Bildgebende Diagnostik bei Verletzungen des Lisfranc-Gelenks

Zusammenfassung

Hintergrund

Bei Lisfranc-Verletzungen handelt es sich um Traumen des Tarsometatarsalgelenks, welche von einfachen Kapselrupturen bis zu komplexen Luxationsfrakturen reichen. Insgesamt handelt es sich hierbei um seltene Verletzungen, die aufgrund oft nur subtiler Veränderungen in der initialen Bildgebung möglicherweise unterdiagnostiziert werden und daher eine erhöhte Aufmerksamkeit erfordern.

Methode

Dieses Review gibt einen Überblick bezüglich Anatomie, Traumamechanismen, Klassifikation und Diagnostik von Lisfranc-Verletzungen anhand von Fallbeispielen und relevanter Literatur.

Ergebnisse

Das Lisfranc-Gelenk verbindet Vor- und Mittelfuß und stabilisiert das Fußgewölbe. Es wird durch mehrere Ligamente gesichert, wobei dem Lisfranc-Ligamentkomplex zwischen Os cuneiforme mediale und Os metatarsale II eine tragende Rolle zukommt. Hochenergetische Traumen verursachen oft Luxationsfrakturen, während niedrigenergetische Verletzungen meist zu subtilen Bandläsionen führen, die unbehandelt zu chronischer Instabilität, Schmerzen und posttraumatischer Arthrose führen. Röntgenaufnahmen in drei Ebenen dienen als Erstdiagnostik, bei unauffälligem Befund und klinischem Verdacht sind weiterführend belastete Röntgenaufnahmen, CT- oder MRT-Untersuchungen erforderlich.

Schlussfolgerungen

Lisfranc-Verletzungen sind selten und oft schwer zu diagnostizieren, können unbehandelt jedoch langfristige Funktionseinschränkungen verursachen und zu einer Arthrose der Lisfranc-Gelenkreihe führen, weshalb eine gezielte Diagnostik essenziell ist.

Kernaussagen

• Lisfranc-Verletzungen umfassen ein breites Spektrum an Tarsometatarsalgelenksverletzungen, von einfachen Kapselrupturen bis zu komplexen Luxationsfrakturen. Insbesondere subtile Verletzungen bedürfen einer sorgfältigen Diagnostik, um Spätfolgen wie Arthrose zu vermeiden.

• Als Standarddiagnostik dienen Röntgenuntersuchungen in drei Ebenen, wobei subtile, meist ligamentäre Verletzungen oft übersehen werden.

• Röntgenaufnahmen unter Gewichtsbelastung und CT-Untersuchungen können helfen, subtile Verletzungen des Bandapparats zu detektieren.

• Bei persistierenden Beschwerden ermöglicht eine MRT-Untersuchung zudem die direkte Visualisierung der Ligamente.

Zitierweise

• Freppon FN, Lammers OP, Kaul MG et al. Imaging Diagnostics of Lisfranc Joint Injuries. Rofo 2025; DOI 10.1055/a-2648-9756

 

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Einleitung

Jacques Lisfranc de Saint-Martin (1787–1835), französischer Chirurg und Gynäkologe, beschrieb Amputationen in dem nach ihm benannten Tarsometatarsalgelenk (TMT) während der Napoleonischen Kriege [1]. Dabei wird der Begriff Lisfranc-Verletzung heutzutage für ein breites Spektrum an Verletzungen des TMT-Gelenks verwendet und bezieht sich auf einfache Mittelfußdistorsionen mit diskreter Ruptur der Gelenkkapsel, bis hin zu komplexen Luxationsfrakturen. Je nach Unfallhergang kann hierbei zwischen hochenergetischen Traumamechanismen, wie sie bei Verkehrsunfällen, Quetschverletzungen oder Stürzen aus großen Höhen vorkommen, oder niedrigenergetischen Mechanismen, meist im Rahmen von Sportverletzungen, unterschieden werden [2] [3] [4] [5] [6] [7]. Hierbei machen nach neueren Studien insbesondere die niedrigenergetischen Traumamechanismen mit 60–69% einen Großteil der Lisfranc-Verletzungen aus [5] [6] [8]. Insgesamt sind Lisfranc-Verletzungen jedoch sehr selten und betreffen nach einer Studie von Stødle et al. (2020) nur 14 von 100000 Personen pro Jahr [6]. Allerdings wird von einer höheren Dunkelziffer ausgegangen, da entsprechende Verletzungen insbesondere auf den initialen Röntgenbildern häufig übersehen werden [9], was bei Fehl- oder späterer Diagnose zu arthrotischen Veränderungen führt und mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen einhergeht [10] [11] [12]. Somit bedarf insbesondere die Befundung niedrigenergetischer Mittelfußverletzungen eine erhöhte Aufmerksamkeit.

 

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Anatomie

Das Lisfranc-Gelenk, auch als Tarsometatarsalgelenk (TMT-Gelenk; lat. Articulationes tarsometatarsales) bezeichnet, stellt die amphiarthrotische Verbindung zwischen Vor- und Mittelfuß dar und liegt zwischen den Ossa cuneiformia bzw. dem Os cuboideum und den Ossa metatarsalia I–V. Es bildet die Grundlage des Drei-Säulenmodells des Mittelfußes ([Abb. 1] a–c) [13]. Die mediale Säule beginnt an der Artikulation zwischen Os cuneiforme mediale (C1) und der Basis von Os metatarsale I (M1) und wird von einer eigenen Gelenkkapsel umschlossen[13] [14] [15]. Die Verbindung zwischen Os cuneiforme intermedium (C2) und der Basis von Os metatarasle II (M2) bildet zusammen mit der Artikulation zwischen Os cuneiforme laterale (C3) und der Basis von Os metatarsale III (M3) den Ausgangspunkt des mittleren Mittelfußstrahls und wird von einer gemeinsamen Gelenkkapsel umschlossen [13] [14] [15]. Der laterale Mittelfußstrahl beginnt an den Artikulationen des Os cuboideums (Cub) zu den Basen von Os metatarsale IV und V (M4, M5) und besitzt ebenfalls eine gemeinsame Gelenkkapsel [13] [14] [15]. Wichtig ist, dass die Stabilität des TMT-Gelenks vor allem durch die mediale und mittlere Säule gewährleistet wird, während die laterale Säule durch ihre erhöhte Beweglichkeit in der sagittalen Ebene und Rotationsfähigkeit die Anpassung an unebenes Terrain erleichtert [16]. Zusätzlich trägt die trapezförmige, sich plantar verjüngende Konfiguration von C1, C2, C3 und der Basen von M1, M2 und M3 zur Ausbildung des Fußquergewölbes im Sinne eines römischen Bogens bei, welcher durch die Ligamente des TMT-Gelenkes stabilisiert wird ([Abb. 1]d) [13]. Als Besonderheit ist hier die zapfenartige Einbettung der M2-Basis zwischen C1 und C3 zu nennen, welches die Stabilität zusätzlich erhöht [17]. So zeigten Peicha et al. (2001), dass die Tiefe des „Zapfenloches“ mit dem Risiko für eine Lisfranc-Verletzung bei niedrigenergetischen Traumamechanismen negativ korreliert [17].

Abb. 1 Knöcherne Anatomie des Lisfranc-Gelenks. Drei-Säulenmodell des Vorfußes (a): mediale Säule (hellgrau) basierend auf Os cuneiforme mediale (C1) und Os metatarsale I (M1); mittlere Säule (gestreift) basierend auf Os cuneiforme intermedium und laterale (C2 und M3) sowie Os metatraslae II und Os metatarsale III (M2 und M3); laterale Säule (dunkelgrau) basierend auf Os cuboideum (Cub) und Os metatarsale IV und Os metatarsale V (M4 und M5). (b) Fußskelett in dorsaler Ansicht mit „zapfenlochartiger“ Einbettung der M2-Basis (*) zwischen C1 und der Basis von M3; (c) Fußskelett in plantarer Ansicht; (d) CT in koronaler Schichtführung mit Darstellung des Fußquergewölbe (weißer Bogen) basierend auf der trapezartigen Konfiguration der Basen von M1 bis M3 und C1 bis M3.

Die ligamentäre Verstärkung des TMT-Gelenks kann grundsätzlich in dorsale, interossäre und plantare Bänder unterteilt werden ([Abb. 2] a–c), welche entsprechend ihrem Verlauf zwischen den Knochen benannt sind. Die Ligamenta tarsometatarsalia verlaufen typischerweise longitudinal zwischen den Ossa cuneiforma beziehungsweise dem Os cuboideum und den Basen der Ossa metatarsalia und können dorsal typischerweise in sieben einzelne Ligamente aufgeteilt werden, wobei meist ein schräg verlaufendes Band zwischen C1M2 (dorsales Lisfranc-Ligament) und C3M2 existiert [18] [19] [20] Auch interossär und plantarseitig gibt es verschiedene Bandvariationen, wobei plantarseitig meist ein zusätzlich schräger Verlauf zwischen C1 zu M2 und M3 (plantares Lisfranc-Ligament) und zwischen C3M4 zu beobachten ist [18] [21]. Zwischen den tarsalen Knochen C1, C2, C3 und Cub befindenden sich die transversal verlaufenden Ligamenta intertarsalia, welche wie die erstgenannten dorsal, interossär und plantar verlaufen. Gleiches gilt für die transversal verlaufenden Ligamenta metatarsalia zwischen den Basen von M2 bis M5, wobei anzumerken ist, dass kein Ligamentum metatarsale zwischen der Basis von M1 und M2 existiert. Stattdessen befindet sich in dieser Lokalisation der Lisfranc-Ligamentkomplex, welcher als der wichtigste Stabilisator im TMT-Gelenk fungiert. Wie bereits bei der Beschreibung der dorsalen und plantaren Ligamenta tarsometatarsalia erwähnt, verläuft der dorsale Anteil des Lisfranc-Ligamentkomplexes schräg zwischen C1 und der Basis von M2 ([Abb. 2]a), während der plantare Anteil V-förmig mit einem tiefen Anteil zwischen C1 und der Basis von M2 beziehungsweise mit einem oberflächlichen Anteil zwischen C1 und der Basis von M3 verläuft ([Abb. 2]b) [18] [20] [22] [23]. Der interossäre Anteil des Lisfranc-Ligamentkomplexes, welcher häufig auch nur als das Lisfranc-Ligament bezeichnet wird, verläuft von der Außenseite von C1 zur medialen M2-Basis und ist mit einer Länge von 8–10 mm und einer Breite von 5–6 mm das stärkste Band im TMT-Gelenk ([Abb. 2]c) [7] [18] [19] [22] [23] [24].

Abb. 2 Ligamentäre Anatomie des Lisfranc-Gelenks. Schematische Darstellung der dorsalen (a) und plantaren Bänder (b) mit longitudinalem Verlauf der Ligamenta tarsometatarsalia (schwarz) sowie des schräg verlaufenden dorsalen Lisfranc-Ligaments (dunkelgrau) zwischen Os cuneiforme mediale (C1) und der Basis von Os metatarsale II (M2) beziehungsweise des schräg verlaufenden plantaren Lisfranc-Ligaments (hellgrau) zwischen Os cuneiforme mediale (M1) und den Basen von Os metatarsale II und III (M2 und M3). Transversaler Verlauf der Ligamenta intertarsalia (gestreift) zwischen den Ossa cuneiformia und dem Os cuboideum sowie der Ligamenta metatarsalia (weiß) mit der Besonderheit, dass es kein Metatarsalband zwischen M1 und M2 gibt. Schematischer Verlauf des Lisfranc-Ligamentkomplexes (c) zwischen C1 und M2 (dorsal (grau), interossär (schwarz), plantar (gestreift).

 

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Traumamechanismus

Bezüglich des Mechanismus bei Lisfranc-Verletzungen sollte grundsätzlich zwischen hoch- und niedrigenergetischen Ursachen unterschieden werden.

Hochenergetische Traumen entstehen entweder durch direkte oder indirekte Krafteinwirkungen. Eine direkte Krafteinwirkung führt je nach Auftreffen des Kraftvektors auf den Mittelfuß zu einer Dislokation der Metatarsalia nach dorsal oder plantar im TMT-Gelenk und ist häufig mit multiplen Frakturen und ausgedehnten Weichteilverletzungen assoziiert [25]. Ein klassisches Beispiel hierfür sind Quetschverletzungen [3]. Indirekte hochenergetische Mechanismen hingegen resultieren meist aus starken longitudinalen Kräften auf den plantarflektierten Vorfuß, wie sie bei Stürzen aus großer Höhe oder Verkehrsunfällen, beispielsweise durch das Durchdrücken des Bremspedals bei einem Auffahrunfall, auftreten und resultieren oft in Frakturen der Metatarsalbasen sowie Rupturen der Gelenkkapseln und Ligamente [6]. Zusätzlich treten häufig Frakturen des Tarsus auf [26].

Niedrigenergetische Lisfranc-Verletzungen beruhen in der Regel auf indirekten Traumamechanismen [6] [27]. Eine weniger stark ausgeprägte longitudinale Krafteinwirkung auf den plantarflektierten Vorfuß, zum Beispiel bei Krafteinwirkung auf die Ferse in Spitzfußstellung, kann primär zu einer Ruptur der schwächeren dorsalen Bänder im TMT-Gelenk führen [19]. Alternativ können Rotationsbewegungen im fixierten, plantarflektierten Vorfuß eine Ruptur sämtlicher Bänder verursachen, inklusive der stabileren interossären und plantaren Bänder [2] [19]. Ein typisches Beispiel hierfür sind Pferdestürze, bei denen der Fuß im Steigbügel gefangen bleibt [2]. Weitere Sportartdisziplinen, bei denen es gehäuft zu Mittefußdistorsionen mit Lisfranc-Verletzungen kommt, sind American Football, Rugby, Basketball, Windsurfen oder Wakeboarding [2] [3] [4].

 

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Einteilung von Lisfranc-Verletzungen

Bereits im Jahr 1909 entwickelten Quénu und Küss eine erste einfache Klassifikation von Luxationsfrakturen im Bereich des Mittelfußes. Sie unterschieden zwischen homolateralen, isolierten und divergenten Dislokationen [28]. Auf Grundlage dieser Einteilung entstanden weitere Klassifikationssysteme, darunter jene von Hardcastle et al. (1982) und die bis heute gebräuchliche Klassifikation von Myerson et al. aus dem Jahr 1986. Die Myerson-Klassifikation teilt Lisfranc-Luxationsfrakturen in drei Haupttypen (a–c) ein, wobei alle Lisfranc-Luxationsfrakturen als instabil gelten und chirurgisch versorgt werden sollten [10].

Eine Typ-A-Verletzung liegt vor, wenn das gesamte Metatarsalgelenk eine vollständige Inkongruenz in mindestens einer Ebene oder Richtung aufweist (lateral, medial, dorsal oder plantar) ([Abb. 3]a) [25].

Abb. 3 Lisfranc-Luxationsfrakturen nach Myerson (Beispiele). 3D VRT-CT-Rekonstruktionen: (a) Myerson-A-Fraktur mit homolateraler, dorsaler Dislokation im Lisfranc-Gelenk; (b) Myerson-B1-Fraktuir mit medialer Dislokation im C1M2-Gelenk; (c) Myerson-B2-Fraktur mit lateraler Dislokation im C2M2-Gelenk; (d) Myerson-C1-Fraktur mit medialer Dislokation im C1M1-Gelenk und lateraler Dislokation im C2M2 bis CubM4-Gelenk.

Typ-B-Verletzungen beschreiben hingegen eine partielle Inkongruenz. Hierbei wird zwischen einer medialen Dislokation (Typ B1) und einer lateralen Dislokation (Typ B2) differenziert. Typ-B1-Verletzungen betreffen in der Regel den ersten Strahl, der isoliert nach medial disloziert ist, während die übrigen Strahlen kongruent zum Mittelfuß stehen ([Abb. 3]b). Typ-B2-Verletzungen zeichnen sich durch eine Dislokation von mindestens einem der vier lateralen Strahlen nach lateral bei regelrechtem Alignement zwischen C1 und der Basis von M1 aus ([Abb. 3]c) [25].

Typ-C-Verletzungen sind durch eine Divergenz der Strahlen charakterisiert. Dabei kommt es zu einer medialen Dislokation des ersten Strahls sowie einer partiellen (Typ C1) oder totalen (Typ C2) lateralen Dislokation der übrigen vier Strahlen ([Abb. 3]d) [25].

Die Klassifikationen von Quénu und Küss sowie von Myerson unterscheiden nicht explizit zwischen hoch- und niedrigenergetisches Traumen, eignen sich aber grundlegend mehr für hochenergetische Verletzungsmechanismen. Subtile Verletzungen, wie sie bei niedrigenergetischen Mittelfußdistorsionen auftreten, werden in den Klassifikationen von Quénu und Küss, Hardcastle und Myerson schlechter repräsentiert, sodass Nunley und Vertullo (2002) ein eigenes Klassifikationssystem basierend auf klinischen Beschwerden, belastungsabhängigen Röntgenaufnahmen und Skelettszintigrafie eingeführt und in drei Stadien unterteilt [27]:

Stadium I beschreibt eine Ruptur der Gelenkkapsel ohne Elongation des Lisfranc-Ligaments. Klinisch zeigt sich dies durch Schmerzen im TMT-Gelenk, während das Belastungsröntgen keine Auffälligkeiten zeigt. Eine vermehrte Traceraufnahme in der Skelettszintigrafie ist typisch [27]. Hierbei handelt es sich um die einzige Kategorie von Lisfranc-Verletzungen, welche als stabil eingestuft werden kann und keiner operativen Therapie bedarf [10] [27] [29].

Bereits ab Stadium II, welches eine stärkere Elongation oder Ruptur des Lisfranc-Ligaments bei intakten plantaren Strukturen repräsentiert und sich im belastungsabhängigen Röntgen in einer Diastase von 2–5 mm zwischen den Basen von M1 und M2, jedoch ohne Höhenverlust des Fußgewölbes in der Seitaufnahme widerspiegelt, sollte eine chirurgische Therapie unter Herstellung des anatomischen Alignments und Fixierung erfolgen [7] [27].

Stadium III umfasst zusätzlich zur Diastase zwischen den Basen von M1 und M2 einen Höhenverlust des Fußgewölbes in der seitlichen Aufnahme. Dieser wird durch den Vergleich der plantaren Begrenzung von C1 und der plantaren Basis von M5 gemessen. Dieses Stadium spiegelt eine Ruptur der dorsalen Kapsel, des Lisfranc-Ligaments sowie der plantaren kapsuloligamentären Strukturen wider und wird wie Stadium II zu den instabilen Lisfranc-Verletzungen gezählt [27].

 

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Diagnostik

Schwere Mittelfußtraumen sind aufgrund von Schwellung und Deformität meist schnell diagnostiziert. Besonders wichtig ist hier die frühzeitige Erkennung eines möglichen Kompartmentsyndroms als schwerwiegende Komplikation [7] [19].

Bei niedrigenergetischen Traumata sind die klinischen Zeichen oft unspezifischer. Eine plantare Ecchymose gilt als nahezu pathognomonisch [30]. Instabilität bei Gewichtsbelastung, Schwellung, Schmerzen beim Klaviertasten-Test oder bei passiver Abduktion und Pronation des Vorfußes können auf eine Verletzung des TMT-Gelenks hinweisen [2] [31]. Zur Sicherung der Diagnose ist eine weiterführende bildgebende Diagnostik erforderlich.

 

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Bildgebung

Röntgen

Bei Verdacht auf eine Lisfranc-Verletzung sollte initial eine nicht belastungsabhängige Röntgenaufnahme des betroffenen Fußes in drei Ebenen (dorsoplantar, in einer 30°-Schrägaufnahme und in streng seitlicher Projektion) erfolgen [7]. Während hier grobe Frakturen und Luxationen bereits gut diagnostizierbar sind, können subtile Verletzungen, zum Beispiel bei Spontanrepositionen und niedrigenergetischen Traumen, übersehen werden. Bei unklaren Befunden im Initialröntgen oder bei hohem klinischem Verdacht auf eine Lisfranc-Verletzung sollten ergänzende belastungsabhängige Röntgenaufnahmen in dorsoplantarer und seitlicher Projektion angefertigt werden, da hierbei kleinere Frakturen und minimale Diastasen besser zur Darstellung kommen können [32]. Bezüglich der dorsoplantaren Aufnahmen ist anzumerken, dass der Patient hierfür mit beiden Füßen über beziehungsweise auf dem Detektor steht, während die Röhre um 15° nach posterior gekippt wird [33]. Zudem sollte, um geringe Asymmetrien im Tarsometatarsalgelenk abgrenzen zu können, auch der gesunde Fuß zum Vergleich mitabgebildet werden [7].

Bei der Befundung der Initialröntgenaufnahmen als auch der Belastungsaufnahmen sollten spezifische anatomische Ausrichtungen und Abstände evaluiert werden. In der dorsoplantaren Aufnahme ist ein harmonisches Alignment der lateralen Grenzen von M1 und C1 sowie der medialen Grenzen von M2 und M3 zu C2 beziehungsweise C3 von zentraler Bedeutung ([Abb. 4]a). Ähnliche Kriterien gelten für die Schrägaufnahme, bei der das Alignment der lateralen Grenzen von M2 und M3 zu C2 beziehungsweise C3 sowie der medialen Grenze von M4 zum Cub beachtet werden sollte ([Abb. 4]b). In seitlichen Belastungsaufnahmen ist insbesondere ein harmonisches Alignment der dorsalen Grenzen des TMT-Gelenks und der tarsometatarsale Winkel entscheidend ([Abb. 4]c). Letzterer wird zwischen den Längsachsen von Talus und M2 gemessen und sollte unter 10° liegen. Darüber hinaus sollte das Fußgewölbe beurteilt werden, wobei sich die plantare Grenze von C1 dorsal der plantaren Grenze von M5 projizieren sollte [7].

Abb. 4 Unauffällige nicht-gewichtsbelastete Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen. Dorsoplantare Röntgenaufnahme (a) mit regelrechtem lateralem Alignment von C1M1 (durchgezogene Linie) beziehungsweise medialem Alignment von C2M2 (gepunktete Linie) und C3M3 (gestrichelte Linie). Schräge Röntgenaufnahme (b) mit regelrechtem lateralem Alignment von C2M2 (schwarze Linie), C3M3 (gepunktete Linie) und medialem Alignment von C4M4 (gestrichelte Linie). Seitliche Röntgenaufnahme (c) mit eingezeichnetem tarsometatarsalem Winkel und regelrechter Projektion der plantaren Basis von C1 dorsal der Basis von M5 (gestrichelte Linien).

Für Lisfranc-Verletzungen sprechen gemäß einer großen Metastudie von Sripanich et al. (2019): (1) ein vergrößerter Abstand zwischen den M1- und M2-Basen in der dorsoplantaren Aufnahme von >4 mm im Röntgenbild ohne Gewichtsbelastung beziehungsweise >5 mm unter Gewichtsbelastung oder ein erhöhter Abstand im Seitgenvergleich von >1 mm. (2) Ein vergrößerter Abstand zwischen C1 und der M2-Basis >3 mm ohne Gewichtsbelastung beziehungsweise >5 mm unter Gewichtsbelastung oder eine Zunahme um >1 mm im Seitenvergleicht [34]. (3) Zudem ist auch auf einen lateralen oder medialen Versatz des knöchernen Alignments im Tarsometatarsalgelenk zu achten [7].

Ein nahezu pathognomonisches Zeichen in der dorsoplantaren Aufnahme ist das Fleck-Zeichen ([Abb. 5]a). Hierbei handelt es sich um ein kleines Knochenfragment, welches sich in den Gelenkspalt zwischen der Basis von M1 beziehungsweise C1 und der Basis von M2 projiziert und einem knöchernen Ausriss des interossären Lisfranc-Bandes, meist an der medialen Basis von M2 entspricht [7] [25]. Es darf nicht mit dem randsklerosierten akzessorischen Os intermetatarseum verwechselt werden, welches bei 1,2–10% der Bevölkerung vorkommt ([Abb. 5]b) [35] [36].

Abb. 5 Fleck-Zeichen und Os intermetatarseum. Dorsoplantare Röntgenaufnahme einer Myerson-B2-Verletzung (a) mit aufgehobenem medialem Alignment von C2M2, erweitertem M1M2- beziehungsweise C1M2-Abstand und pathognomonischem Fleckzeichen (Pfeil). Das Fleck-Zeichen darf jedoch nicht mit einem akzessorischen, randsklerosiertem Os intermetatarseum (Pfeilspitze) wie in der transversalen CT-MPR (b) abgebildet, verwechselt werden.

In der seitlichen Aufnahme sprechen ein vermindertes Fußgewölbe, repräsentiert durch einen reduzierten Abstand zwischen der plantaren Grenze von C1 und der Basis von M5, eine dorsale Subluxation des TMT-Gelenks, ersichtlich durch gestörtes Alignment und eine Vergrößerung des talometatarsalen Winkels über 10° für eine Lisfranc-Verletzung [7] [25].

 

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Computertomografie

Röntgenaufnahmen sind Summationsbilder, deren Qualität durch Überlagerungen und suboptimale Aufnahmewinkel beeinträchtigt werden kann, was die Wahrscheinlichkeit subtile Frakturen zu übersehen erhöht [37] [38]. Im Gegensatz dazu ermöglicht die Computertomografie (CT) eine Darstellung des Fußskeletts in mehreren Ebenen und bietet damit eine deutlich bessere diagnostische Genauigkeit [39]. Preidler et al. (1999) konnten zeigen, dass mittels CT 60% mehr Metatarsal- und fast doppelt so viele Tarsalfrakturen bei Mittelfußdistorsionen diagnostiziert werden konnten als in konventionellen Röntgenaufnahmen [38]. Darüber hinaus sind Belastungsröntgenaufnahmen oft schmerzbedingt nicht suffizient durchführbar, sodass, insbesondere bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für eine Lisfranc-Verletzung und unauffälligem Röntgenbefund, die Indikation für eine ergänzende CT gestellt werden sollte [8] [40].

Zusätzlich können aus den CT-Datensätzen mittels Volumen-Rendering-Technik 3D-Rekonstruktionen des Fußskelettes angefertigt werden, die im Vergleich zu den 2D-CT-Schnittbildern eine höhere Sensitivität bezüglich Gelenkinkongruenzen und Subluxationen aufweisen [40] und zusätzlich für die Operationsplanung herangezogen werden können ([Abb. 6] a–c).

Abb. 6 Lisfranc-Verletzung in Röntgenaufnahme und Computertomografie. Myerson-B2-Verletzung im dorsoplantaren Röntgen (a), koronare CT-MPR (b) und 3D VRT-Rekonstruktion (c) mit erweitertem C1M2- und M1M2-Abstand, Fleck-Zeichen (Pfeilspitze) und Fraktur der M3-Basis (Pfeil).

Eine Weiterentwicklung ist die Belastungs-CT mittels speziellen Cone-Beam-CT-Scannern, die den Vergleich beider Füße unter physiologischer Last erlaubt. Dabei wird insbesondere der Abstand zwischen M1M2 beziehungsweise zwischen C1M2 evaluiert, welcher im Falle einer Lisfranc-Verletzung eine höhere Distanz im Vergleich zur gesunden Seite aufweist [41] [42].

 

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Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist aufgrund ihres hohen Weichteilkontrasts im Vergleich zu Röntgen- und Computertomografie die bevorzugte Bildgebungsmodalität zur Visualisierung ligamentärer Verletzungen im Rahmen von subtilen Mittelfußdistorsionen und sollte bei hohem klinischem Verdacht auf eine Lisfranc-Verletzung und unauffälliger Röntgen- oder CT-Diagnostik angewendet werden [34] [43]. Sie ermöglicht eine direkte Darstellung der Bänder im Tarsometatarsalgelenk, insbesondere des Lisfranc-Ligament-Komplexes zwischen C1 und der M2-Basis ([Abb. 7]) [7] [34]. Zur optimalen Diagnostik werden sagittale, koronare (kurze Achse) und transversale (lange Achse) Protonen-gewichtete Sequenzen beziehungsweise fettgesättigte T2-gewichtete Sequenzen und eine koronare T1-gewichtete Sequenz empfohlen ([Tab. 1]) [14] [15] [44] [45]. Zudem sollten möglichst spezifische Fußspulen, alternativ Flex- oder Kniespulen verwendet werden [15] [44]. Bei Rücklage ist zudem auf eine besonders stabile Lagerung zu achten, alternativ bietet sich auch eine Bauchlagerung an, welche neben Bewegungsartefakten auch mögliche Magic Angle-Effekte reduziert [15] [44].

Abb. 7 Magnetresonanztomografische Darstellung des intakten Lisfranc-Ligamentkomplexes. Fettgesättigte koronare T2-Wichtung (a) mit Darstellung des interossären Lisfranc-Ligaments (geschlossener Pfeil) und des plantaren Lisfranc-Ligamentes (Pfeilspitze) zwischen C1 und M2 (tiefer Anteil) beziehungsweise M3 (oberflächlicher Anteil) sowie nicht fettgesättigte koronare T2-Wichtung (b) mit Darstellung des dorsalen oberflächlichen Lisfranc-Ligaments (offener Pfeil) und des interossären Lisfranc-Ligaments (geschlossener Pfeil). 3D PD-Wichtung mit MPR in transversaler Schichtführung (c und d) mit Markierung des interossären Lisfranc-Ligaments zwischen C1 und M2 (c; geschlossener Pfeil) und plantaren Lisfranc-Ligaments zwischen C1 und M3 (d; Pfeilspitze).

Tab. 1 Empfohlene MRT-Sequenzen zur Diagnostik von Lisfranc-Verletzungen. Modifiziert nach den Protokollempfehlungen der AG Bildgebende Verfahren des Bewegungsapparats der Deutschen Röntgengesellschaft [44] und Siddiqui et al. (2014) [45].

Sequenz	Planung
Sagittale PD/T2 fs	An der Längsachse von M2 ausrichten
Koronale (Kurzachse) PD/T2 fs	Planung an der sagittalen Sequenz und Ausrichtung am ersten und zweiten TMT-Gelenk
Transversale (Langachse) PD/T2 fs	Planung an der koronalen Sequenz und Ausrichtung an den Metatarsalbasen
Koronale (Kurzachse) T1	Planung an der sagittalen Sequenz und Ausrichtung am ersten und zweiten TMT-Gelenk

Gesunde Bänder erscheinen in der T1-Wichtung hypointens [38] und zeigen in der PD-Wichtung ein niedriges bis intermediäres Signalverhalten [23] [46]. Verletzte Bänder weisen hingegen in der akuten Phase paraligamentäre Flüssigkeitsansammlungen, einen welligen oder irregulären Verlauf und bei Totalrupturen eine vollständige Unterbrechung auf ([Abb. 8]) [7] [15]. Indirekt können isolierte Knochenmarködeme, Frakturen, vor allem im zweiten Cuneometatarsalstrahl, die Verlagerung der Musculus tibialis anterior-Sehne in ein erweitertes Spatium interosseum I und Weichteilödeme in der interossären Muskulatur auf eine Bandverletzung des Lisfranc-Ligament-Komplexes hinweisen [15] [47], was eine sorgfältige Begutachtung der einzelnen Bänder innerhalb des Ligamentkomplexes erfordert. Kleinere Avulsionsfrakturen können gelegentlich als Knochenmarködeme fehlinterpretiert werden, sodass diese gegebenenfalls durch eine ergänzende CT ausgeschlossen werden sollten [7] [34]. Zur besseren Bandbeurteilung können auch isotrope 3D-MRT-Sequenzen mit multiplanaren Reformationen im Bandverlauf verwendet werden [46].

Abb. 8 Magnetresonanztomografische Darstellung eines rupturierten Lisfranc-Ligamentkomplexes. Dorsoplantares Projektionsröntgen ohne Gewichtsbelastung (a) mit erweitertem M1M2- und C1M2-Abstand, Dislokation im C2M2-Gelenk und Fleck-Zeichen (schwarzer Pfeil). MRT vom selben Patienten in transversaler (b) und koronarer (c) fettgesättigter PD-Wichtung mit Darstellung des rupturierten dorsalen (offener weißer Pfeil), interossären (geschlossener weißer Pfeil) und plantaren (weiße Pfeilspitze) Lisfranc-Ligaments zwischen C1 und der Basis von M2.

In der chronischen Phase gestaltet sich die Abgrenzung rupturierter Ligamente durch fibrotischen Umbau und den Verlust des intraligamentären Fettgewebes oftmals schwieriger. Hinweise auf eine stattgehabte Ruptur umfassen einen irregulären Verlauf verdickter Ligamente und das Vorliegen einer begleitenden TMT-Gelenksarthrose [15] [46].

 

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Dynamische Stressuntersuchung mittels Bildverstärker

Bei persistierendem klinischem Verdacht auf eine Lisfranc-Verletzung trotz unauffälliger bildgebender Befunde kann letztendlich eine dynamische Stressuntersuchung mittels Bildverstärker durchgeführt werden [2] [29]. Im Falle einer Instabilität kommt es hier insbesondere durch die forcierte Abduktion des Vorfußes bei fixiertem Rückfuß zu einem Malalignment in der Lisfranc-Gelenkreihe, was eine operative Therapie indiziert [48] [49].

 

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Zusammenfassung der Bildgebung und diagnostisches Schema

Die Metaanalyse von Sripanich et al. (2019) zeigt, dass Sensitivität und Spezifität in Abhängigkeit von der Bildgebungsmodalität und der jeweiligen Studie stark variieren, sodass keine einzelne Modalität als optimal für die Diagnostik von Lisfranc-Verletzungen identifiziert werden kann. Vielmehr ist eine fallbezogene Differenzierung erforderlich [34]. Insbesondere subtile Lisfranc-Verletzungen, die häufig durch niedrigenergetische Traumamechanismen verursacht werden, werden oft übersehen oder unterschätzt und erfordern daher eine besondere Aufmerksamkeit. Sripanich et al. (2019) empfehlen hierzu ein spezifisches Vorgehen wie folgt ([Abb. 9]):

1. Initiale Bildgebung: Als erster Schritt sollten nicht-gewichtsbelastende Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes in drei Ebenen durchgeführt werden. Ziel ist es, knöcherne Pathologien zu identifizieren oder auszuschließen.

2. Belastungsröntgenaufnahmen: Falls die initialen Röntgenaufnahmen unauffällig sind, sollten – sobald der Patient dazu in der Lage ist – gewichtsbelastete Röntgenaufnahmen angefertigt werden, um ein mögliches Malalignement in der Lisfranc-Gelenkreihe sichtbar zu machen.

3. Computertomografie: Bei unauffälligen Belastungsröntgenaufnahmen oder schmerzbedingt nicht durchführbarer Belastung, jedoch hohem klinischem Verdacht, ist eine CT-Bildgebung der nächste diagnostische Schritt und eignet sich insbesondere zur Detektion subtiler Subluxationen und knöcherner Avulsionen im TMT-Gelenk.

4. Magnetresonanztomografie: Persistieren die Beschwerden trotz unauffälliger CT-Befund oder dauern die Symptome länger als sechs Wochen nach dem Initialtrauma an, ist die MRT die Methode der Wahl. Sie ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der ligamentären Strukturen.

5. Abschließende Diagnose: Bei durchgehend negativen Befunden in allen diagnostischen Modalitäten kann von einer Mittelfußverstauchung ausgegangen werden. Im Falle eines positiven Befundes sollten dynamische Stressuntersuchungen zur Beurteilung der Instabilität und Operationsplanung in Betracht gezogen werden.

Abb. 9 Diagnostikschema bei Lisfranc-Verletzungen. Flussdiagramm modifiziert nach Sripanich et al. (2019) bezüglich der radiologischen Diagnostik von Lisfranc-Verletzungen.

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Fischer L-P. Jacques Lisfranc de Saint-Martin (1787–1847). Hist Sci Med 2005; 39: 17-34
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Publication History

Received: 13 April 2025

Accepted after revision: 25 June 2025

Article published online:
11 August 2025