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DOI: 10.1055/a-2637-3098
Versichertenbezogene ambulante Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung – Teil 1: Grundlagen und Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung
Outpatient billing data from private health insurance – Part 1: Basics and requirements for scientific useAuthors
- Zusammenfassung
- Abstract
- Einleitung
- Untersuchungsgegenstand
- Gemeinsamkeiten, Unterschiede und ergänzende Merkmale von GKV und PKV
- Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung der Rechnungsdaten
- Fazit und Ausblick
- Literatur
Zusammenfassung
Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung (PKV) werden, im Unterschied zu Daten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), in der gesundheits- und versorgungsbezogenen Forschung und der Epidemiologie bislang kaum für wissenschaftliche Zwecke genutzt. Aktuell lassen sich für 87,3% der Krankenversicherten in Deutschland anhand von Analysen mit GKV-Daten Erkenntnisse gewinnen. Somit sind Aussagen über die überwiegende Mehrheit der versicherten Bevölkerung möglich. Projektbezogen werden allerdings oft nur Ausschnitte aus dem gesamten Leistungsspektrum der GKV abgebildet, je nach Datenbereitstellung der jeweils kooperierenden Krankenkassen. Die verbleibenden rund 10% privat Krankenvollversicherten blieben jedoch bisher weitgehend unberücksichtigt, so dass bis dato keine Allgemeingültigkeit für die Gesamtheit der Bevölkerung erreicht werden konnte. Mit der bisherigen Studienanalytik war es zudem nur eingeschränkt möglich, empirische Forschung auf der Grundlage von Rechnungsdaten zu den Krankenversicherten durchzuführen, die entweder eine private Krankenvoll- oder Zusatzversicherung eingegangen sind. Indem die Routinedaten der gesetzlich Krankenversicherten um Rechnungsdaten der privat Krankenversicherten ergänzt werden, kann eine Annäherung an diese Allgemeingültigkeit erfolgen. Dementsprechend sollen auch im Forschungsdatenzentrum (FDZ) Gesundheit perspektivisch Rechnungsdaten der PKV einbezogen werden. Allerdings besteht im Vergleich zu GKV-Daten eine Reihe von Unterschieden (insbesondere für den ambulant-ärztlichen Sektor), deren Kenntnis Voraussetzung für die fachgerechte Analyse und Interpretation der PKV-Rechnungsdaten ist. Der vorliegende erste Beitrag einer dreiteiligen Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von ambulant-ärztlichen und Arzneimitteldaten der PKV gibt anhand bisher gewonnener Erkenntnisse einen systematischen Überblick über die methodisch und analytisch relevanten Gemeinsamkeiten, Unterschiede und ergänzende Merkmale der beiden Versicherungssysteme. Zudem werden die für den Bereich der PKV wichtigsten Begrifflichkeiten in Form eines Glossars eingeführt sowie die administrativen und pragmatischen Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung der PKV-Daten erläutert.
Abstract
In contrast to statutory health insurance (SHI) data, private health insurance (PHI) billing data have scarcely been used for scientific purposes in health and healthcare-related research and epidemiology. To date, findings can be obtained for 87.3% of people with health insurance in Germany based on analyses of SHI data. Often, however, only parts of the entire range of services covered by the SHI are depicted on a project-specific basis, depending on the data provided by the various cooperating health insurance funds. This means that statements can be made about the vast majority of the insured population. Nevertheless, a substantial proportion of the insured population is missing, meaning that no general validity for the entire population has been achieved to date. In addition to the 10% of people with comprehensive PHI, it has not been possible with the previous study focus on SHI data to conduct empirical research on the approximately 29 million people who have statutory health insurance and supplementary private insurance. This gap can be closed by supplementing the data on those with SHI with data on those with PHI. Accordingly, the research data center (FDZ) for health is planning to include private health insurance billing data. Yet there is a number of differences between SHI and PHI data, especially regarding the outpatient physician data, knowledge of which is a prerequisite for the proper analysis and interpretation of PHI data. This first article in a three-part series on the scientific use of PHI data on outpatient care and pharmaceutical prescriptions provides a systematic overview of the methodologically and analytically relevant similarities and differences between the two insurance systems based knowledge gained to date. In addition, the most important terms for the PHI sector are listed in the form of a glossary and the administrative and pragmatic requirements for the scientific use of PHI data are explained.
Schlüsselwörter
Sekundärdaten - Rechnungsdaten - Prozessdaten - Erstattung - Private KrankenversicherungKeywords
secondary data - claims data - billing data - administrative data - reimbursement - private health insuranceEinleitung
Nach Jahrzehnten der wissenschaftlichen Nutzung von Sekundärdaten ist ihr Stellenwert inzwischen unbestritten. Routinedaten der GKV als Sekundärdatenquelle sind eine bewährte Ausgangsbasis der bevölkerungsbezogenen Versorgungsforschung und Epidemiologie. Sie dienen als Inputgeber für gesundheitsökonomische Analysen, sie unterstützen die Nutzenbewertung in der Beurteilung der Effekte von Interventionen auf die Bevölkerung und sie bilden die Grundlage für datenbasierte informierte Entscheidungen über die Allokation und Steuerung von Versorgungsstrukturen und -prozessen [1]. Zudem bieten Sie gerade im Rahmen von Kohortenstudien unterschiedlichster Ausrichtung ein hohes Potenzial, den Gesundheitsverlauf von Teilnehmer*innen zu vervollständigen und zu beobachten. Die Entwicklung der Sekundärdatenforschung konzentrierte sich dabei bisher auf Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV), wofür es im Wesentlichen drei Gründe gibt, die gleichzeitig auch auf entsprechende Limitationen hinweisen. Es sei an dieser Stelle bereits vorweggenommen, dass der dritte Grund den ausschlaggebenden Anstoß für die Artikelserie und den vorliegenden Beitrag geliefert hat.
Erstens gehören aktuell (Stand 2024) ca. 87,3% der Versicherten in Deutschland einer GKV an – entsprechend lassen sich anhand von Analysen mit GKV-Daten Erkenntnisse gewinnen, die für die überwiegende Mehrheit der versicherten Bevölkerung in Deutschland gelten. Gleichwohl fehlen in dieser Betrachtung 10,3% der Bevölkerung, aus privat Krankenvollversicherten (weitere 2,4% Sonstige). Zudem besitzen 29,1 Millionen mehrheitlich gesetzlich und auch privat krankenversicherte Bürger*innen eine private Zusatzversicherung [2] [3]. Gerade die Auswirkung der Zusatzversicherungen auf Gesundheits- und Versorgungsverläufe findet bisher kaum Berücksichtigung in der Forschung.
Zweitens ermöglichen die Daten der GKV aufgrund des großen Versichertenanteils an der Gesamtpopulation die Beurteilung von populationsbezogenen Effekten gesundheitsbezogener Interventionen, des dadurch errungenen Nutzens sowie der damit erzielten Outcomes, ohne zwangsläufig auf aufwändige Primärdatenerhebungen angewiesen zu sein. Dabei sind populationsbezogene Effekte im Sinne einer Gesamtperspektive auf die gesetzlich Krankenversicherten streng genommen nur dann beurteilbar, wenn die gesamte GKV als Datenbasis genutzt werden kann, zumal auch Unterschiede hinsichtlich sozioökonomischer Parameter zwischen den Krankenkassen einer Generalisierbarkeit von Ergebnissen, die auf Basis einzelner Krankenkassen gewonnen wurden, entgegenstehen [4]. Eine Datenbasis ist umso wertvoller, je authentischer sie diejenige Population abbildet, über die Aussagen gemacht und für die Entscheidungen getroffen werden sollen. Dies ist jedoch unter Nutzung von GKV-Daten allein nicht gegeben, da die Eigenschaften der privat Krankenvollversicherten nicht berücksichtigt sind, was wiederum die Frage der Repräsentativität und der Validität aufwirft.
Drittens sind die Prozesse der Datengewinnung und -verarbeitung in der GKV durch zahlreiche Regelwerke, operative Vorgaben und methodische Konventionen – auch im Zusammenwirken mit anderen relevanten Instanzen des Gesundheitswesens – seit langem definiert und etabliert; sie verlaufen für die verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen im Großen und Ganzen gleich. Es lassen sich somit einmal entwickelte analytische Vorgehensweisen auf eine Vielzahl der GKV-Daten in sehr ähnlicher Form immer wieder anwenden. Zudem stehen mittlerweile Methodenstandards und Grundlagenliteratur zur Verfügung, die bei der Planung, Durchführung und Bewertung von sekundärdatenbezogenen Projekten helfen [5] [6] [7] [8]. Vergleichsweise wenig ist hingegen bisher darüber bekannt, ob die methodischen und rechtlichen Aspekte sowie Vorgehensweisen für die Datengewinnung und Analyse ebenso auf Rechnungsdaten privater Krankenversicherungen übertragen werden können. Auch hinsichtlich der Datenvollständigkeit und -inhalte kann bisher nicht in gleichem Umfang wie für GKV-Daten auf Erfahrungswissen zurückgegriffen werden.
Damit wird eine Lücke der bisherigen Sekundärdatenanalytik in Deutschland erkennbar, da ein rund zehnprozentiger Anteil der Versichertenpopulation fehlt. Analysen von Surveydaten weisen bereits auf gesundheitliche und sozioökonomische Unterschiede zwischen den beiden Versichertenpopulationen hin. So finden sich im Vergleich zu GKV-Versicherten unter den privat Versicherten weniger rauchende und weniger adipöse Personen. Die Diabetesprävalenz ist ebenfalls niedriger, und bedingt dadurch, dass der Zugang zur PKV stark einkommensabhängig ist, sind in der privaten Krankenversicherung (PKV) häufiger Menschen mit hohem sozioökonomischem Status versichert [4] [9] [10]. Stauder & Kossow (2017) konnten zeigen, dass bedingt durch die spezifischen Zugangsvoraussetzungen der Wechsel in eine PKV abhängig vom Alter und von der Versicherungsdauer mit einer besseren Aufrechterhaltung der individuellen Gesundheit einhergeht [11]. Kriwy & Mielck plädierten deshalb bereits 2006 dafür, dass den gesundheitlichen Unterschieden von gesetzlich und privat Krankenversicherten mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden muss [12].
Um einen vertiefenden Erkenntnisgewinn hinsichtlich der Gesundheit und Versorgung privat Versicherter zu erlangen, aber auch Unterschiede zwischen beiden Versichertenpopulationen besser zu beschreiben, sollte man sich nicht allein auf Befragungsdaten berufen müssen. Für komplexe und vor allem längsschnittliche Analysen bieten sich Rechnungsdaten der PKV-Unternehmen an, die ähnlich den GKV-Daten eigenständige Analysen ermöglichen. Diese Daten können jedoch auch, bspw. im Rahmen eines Datenlinkage, um Befragungsdaten für detailliertere Informationen zum Gesundheitsgeschehen ergänzt werden, wie dies generell bei allen Sekundärdaten möglich ist. Auch potenzielle Unterschiede in der Versorgungsqualität, beginnend bei Angeboten der Prävention bis hin zur Wirksamkeit innovativer Leistungen und Arzneimitteln, können so perspektivisch beschrieben werden.
Werden also Aussagen über die Gesamtheit der krankenversicherten Menschen und die Gesundheitsversorgung in Deutschland basierend auf Ergebnissen von Sekundärdatenanalysen angestrebt, müssen die Daten der gesetzlich Krankenversicherten um Daten der privat Krankenvollversicherten sowie bestenfalls auch um Daten der privaten Zusatzversicherungen ergänzt werden.
Diese aus drei Teilen bestehende Artikelserie der Special Interest Group PKV-Rechnungsdaten der AGENS (Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekundärdaten) [13] verfolgt das Ziel, anhand der bisher bestehenden Expertise einen systematischen Überblick über die Entstehung ambulanter PKV-Rechnungsdaten und deren Potenziale sowie Besonderheiten und Herausforderungen für eine wissenschaftliche Nutzung zu geben. Es werden Faktoren aufgezeigt, die bei der Interpretation der Daten beachtet werden sollten. Erfahrung aus bisherigen Projekten mit PKV-Rechnungsdaten sowie Erkenntnisse von PKV-Unternehmen fließen ein.
In diesem Artikel werden (i) Gemeinsamkeiten, Unterschiede und ergänzende Merkmale von PKV und GKV beschrieben, gefolgt von einer Darstellung der (ii) vornehmlich datenschutzrechtlichen Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung der Rechnungsdaten sowie einem abschließenden (iii) Fazit und Ausblick. Für die mit den Begrifflichkeiten und Terminologien der GKV vertrauten Wissenschaftler*innen bietet darüber hinaus das Glossar eine Einführung in relevante Begriffe der PKV, die im Kontext der PKV-Rechnungsdaten zum Verständnis der Inhalte dieser Artikelreihe beitragen (s. Box am Ende des Beitrags). Im zweiten Teil der Artikelreihe wird die Entstehung der ambulanten Rechnungs- und Arzneimitteldaten, die für eine spätere Sekundärdatenanalyse potenziell verwendet werden können, beschrieben. Der Entstehungsprozess wir anhand eines Datenflusses von den Versicherten bis hin zum PKV-Unternehmen ausgeführt. Der dritte Teil beschreibt die Konsequenzen für die Nutzung von PKV-Daten in der Forschung, beginnend bei der Studienplanung, über die Datenaufbereitung bis hin zur Interpretation der Daten.
Untersuchungsgegenstand
Das duale Gesundheitssystem in Deutschland ist charakterisiert durch das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Kranken- und Pflegeversicherung, bei dem die Versicherten mehrheitlich auf ein gemeinsames Versorgungssystem zugreifen. Die daraus resultierenden Leistungsausgaben von GKV und PKV finanzieren die jeweiligen Versichertenpopulationen jedoch auf unterschiedliche Weise. Dies begründet sich durch Unterschiede bei den rechtlichen Grundlagen und durch eine andere Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses für Privatversicherte. Diese Unterschiede hinterlassen zudem andere „Muster“ in den Sekundär- bzw. Inanspruchnahmedaten im Vergleich zu denen von GKV-Versicherten. Daher stehen im Folgenden weniger die Details der Finanzierungsseite der privaten Krankheitsvollversicherung im Mittelpunkt, sondern die Ausgaben- und Leistungsseite und die damit einhergehenden datenbezogenen Besonderheiten. Prinzipiell gelten diese Besonderheiten auch bei Zusatzversicherungen, die sowohl gesetzlich als auch privat Versicherte zusätzlich abschließen können. Das Themenfeld der Zusatzversicherungen ist jedoch aufgrund der großen Unterschiede der individuellen Versicherungspolicen sehr umfangreich, sodass einzelne Aspekte hierzu nur skizziert seien.
Gemeinsamkeiten, Unterschiede und ergänzende Merkmale von GKV und PKV
Eine Gegenüberstellung von GKV und PKV (siehe [Tab. 1]) hilft zu verstehen, in welchen Aspekten sich die beiden Versicherungssysteme gleichen, unterscheiden und ergänzen. Die Ausgestaltung des Versicherungssystems der PKV unterscheidet sich in einigen wenigen, aber wesentlichen Punkten, die datenbezogene und methodische Besonderheiten hervorrufen. Diese zu erkennen, hilft dabei wissenschaftliche Forschungsvorhaben zu planen sowie empirische Ergebnisse zu verstehen, zu interpretieren und zu bewerten.
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Unterthema |
GKV |
PKV |
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Versicherte |
Status der versicherten Personen |
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Versichertenkreis |
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Identifikation von Versicherten |
Krankenversichertennummer (KVNR) |
Versichertennummer bzw. Vertragsnummer |
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Versicherungs-verhältnis |
Gesetzliche Grundlagen (Auswahl) |
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Leistungsumfang |
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Zusätzliche Leistungen |
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Versicherungsfremde Leistungen (Auswahl) |
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Finanzierung |
Verfahren |
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Beitragsverfahren |
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Höhe der Beiträge bzw. der Prämien |
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Eigenbeteiligung („out-of-pocket“-Zahlung) |
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Inanspruchnahme |
Prozedere der Erstattung nach Inanspruchnahme |
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Beitragsrückerstattung |
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Formelle Vorgaben für Rechnungen, Rezepte/Verordnungen |
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Leistungssektoren und Entgeltsysteme |
Stationär |
Fallpauschalenkatalog nach |
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Ambulant-ärztlich |
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Zahnheilkunde, Kieferorthopädie |
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Heilmittel |
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Psychotherapie |
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Präventionsleistungen |
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Selektivverträge und strukturierte Behandlungsprogramme |
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Versicherte
Seit 2009 sind alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland gesetzlich dazu verpflichtet, krankenversichert zu sein. Zwar ist das Krankenversicherungssystem in Deutschland in eine gesetzliche und eine private Versicherung unterteilt, jedoch werden alle Versicherten – unabhängig von ihrem Versicherungsverhältnis – größtenteils durch dasselbe Gesundheitssystem mit seinem ambulanten und stationären Sektor (niedergelassenen Ärzt*innen, Apotheken, Krankenhäusern) versorgt. Die medizinischen Versorgungsleistungen werden grundsätzlich in gleicher Form erbracht, auch wenn die Abrechnungssysteme sich teilweise voneinander unterscheiden. Der Versichertenkreis der GKV umfasst Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte und Familienversicherte [14]. Zu den Pflichtversicherten zählen Arbeitnehmer*innen mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (VPG) und oberhalb der Geringfügigkeitsgrenze sowie weitere in § 5 SGB V definierte Personengruppen [15]. Arbeitnehmer*innen mit einem Einkommen oberhalb der VPG, Selbstständige, Freiberufler*innen und Studierende unterliegen nicht der Versicherungspflicht in der GKV und können sich entweder freiwillig gesetzlich oder privat versichern. Aktive und pensionierte Beamt*innen sowie ihre Familienangehörigen erhalten von ihren Dienstherren einen Zuschuss von 50 bis teilweise 90% zu den Behandlungskosten (siehe Glossar: Beihilfe). Zur Absicherung des restlichen Kostenrisikos kann sich diese Personengruppe für den Abschluss einer Krankenversicherung in der GKV oder eines Beihilfetarifes in einer PKV entscheiden [14] [16]. Kinder, Ehepartner*innen und eingetragene Lebenspartner*innen sind in der GKV unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei familienversichert [15]. In der PKV hingegen gibt es keine kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen. Stattdessen muss für jede mitgenannte Person – „Mitversicherte“ wie in der GKV gibt es in der PKV nicht – eine gesonderte Prämie gezahlt werden [17]. Die Prämienkalkulation folgt dem Äquivalenzprinzip (siehe Glossar).
Der Zugang zur GKV ist durch einen Kontrahierungszwang gekennzeichnet. In der PKV hingegen kann eine interessierte Person einen angebotenen Vertrag ablehnen, oder ein PKV-Unternehmen kann den Versicherungsabschluss verwehren (für Ausnahmen s. Glossar: Vertragsfreiheit). Je nach Versichertengruppe hängt der Zugang zu einer PKV von den individuellen Voraussetzungen wie Einkommen (infolge der VPG), dem Berufs- oder Ausbildungsstatus (Beamt*innen, Selbstständige, Freiberufler*innen, Studierende), dem Alter, dem Gesundheitsstatus und der Einwilligung der Versicherten und PKV-Unternehmen ab. Jedes PKV-Unternehmen hat daher ein spezifisches Risiko- bzw. Morbiditätsprofil von gesunden und erkrankten Versicherten.
Ein Wechsel ist für Privatversicherte v. a. innerhalb einer PKV zwischen den angebotenen Tarifen möglich (s. u.). Dabei bleiben die Alterungsrückstellungen i. d. R. erhalten. Bei einem Wechsel von einem PKV-Unternehmen zu einem anderen sind Alterungsrückstellungen erst bei Neuverträgen ab dem 1. Januar 2009 portabel. Allerdings sind PKV-Unternehmen nur zur Mitgabe der Alterungsrückstellungen im Umfang des Basistarifs (siehe Glossar: Tarife) verpflichtet. Zudem sieht ein Wechsel zu einem anderen PKV-Unternehmen eine erneute Gesundheitsprüfung vor und führt i. d. R. zu einer höheren Prämie als zuvor, da die Alterungsrückstellungen in der verbleibenden, kürzeren Erwerbszeit aufgebaut werden müssen. Ein Wechsel zurück in die GKV ist unter besonderen Bedingungen bis zu einem Alter von 55 Jahren möglich (§ 6 Abs. 3a SGB V). Nach Vollendung des 55. Lebensjahres hingegen ist eine Versicherungspflicht in der GKV ausgeschlossen, wenn eine Person in den letzten fünf Jahren vor (Wieder-)Eintritt der Versicherungspflicht in der GKV nicht gesetzlich versichert war und mindestens die Hälfte dieses Zeitraums versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht in der GKV befreit oder hauptberuflich selbstständig erwerbstätig war.
GKV-Mitglieder und Familienversicherte haben eine lebenslang gültige Krankenversichertennummer (KVNR), die auch bei einem Krankenkassenwechsel bestehen bleibt und über die Kassenzugehörigkeit sowie den Bezug zum GKV-Mitglied informiert [18]. In der PKV erfolgt die Identifikation des (Haupt-)Versicherungsnehmers anhand der Versichertennummer, die unternehmensspezifisch ist und sich somit beim Wechsel des PKV-Unternehmens ändert. Mitgenannte Personen haben i. d. R. keine eigene Versichertennummer, was eine eindeutige Zuordnung in Rechnungsdaten erschwert. Einige PKV-Unternehmen vergeben zusätzlich Personennummern. Zudem existieren Vertragsnummern, die je nach Vertrag variieren und sich somit ebenfalls bei einem Tarifwechsel ändern können. Weder Versichertennummer noch Personen- oder Vertragsnummer sind identisch mit der KVNR [19].
Die KVNR stellt somit bereits heute eine wegweisende Identifikationsmöglichkeit von Versicherten im deutschen Gesundheitssystem dar. Auch für Privatversicherte besteht seit 2024 die Möglichkeit, eine KVNR zu beantragen, was zur Vereinheitlichung der Identifikationsprozesse beitragen kann. Derzeit ist jedoch noch nicht absehbar, welche langfristigen Konsequenzen sich aus dieser Entwicklung für das System ergeben werden. Eine potenzielle Weiterentwicklung könnte die Einführung eines verpflichtenden, bundeseinheitlichen Unique Identifiers für alle Versicherten sein. Ein solcher Identifikator könnte die Interoperabilität zwischen den Datensätzen verschiedener Akteure im Gesundheitswesen verbessern, administrative Prozesse vereinfachen und die Datennutzung für Forschung und Versorgungssteuerung optimieren. Dabei müssten jedoch Fragen des Datenschutzes, der technischen Umsetzung sowie der Akzeptanz durch die Versicherten sorgfältig berücksichtigt werden. Zukünftige Entwicklungen und gesetzliche Regelungen in diesem Bereich werden maßgeblich bestimmen, inwiefern eine solche Lösung realisierbar ist und welche Auswirkungen sie auf das Gesundheitssystem insgesamt haben wird.
Versicherungsverhältnis
In der GKV ist das Sozialgesetzbuch (SGB) V konstitutiv. In der PKV hingegen spielt das SGB V nahezu keine Rolle. Hier bildet im Allgemeinen das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) die Grundlage für Privatverträge zwischen zwei oder mehreren Vertragspartnern. Speziell für die PKV regelt das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) die Rechte und Pflichten für Versicherungsnehmer und Versicherung. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) (siehe Glossar) bauen auf den brancheneinheitlichen Musterbedingungen (siehe Glossar) auf und bilden zusammen mit dem gewählten Tarif und den Tarif- sowie Versicherungsbedingungen (siehe Glossar) die Vertragsgrundlage ab.
Der Leistungsumfang in der GKV wird auf politischer Ebene ausgehandelt und kollektiv für alle gesetzlich Versicherten im sogenannten Leistungskatalog festgelegt. Diese Leistungen können jederzeit ausgeweitet oder gekürzt werden und sind zwischen Krankenkassen zu 90 bis 95% identisch. Die Abweichungen von 5 bis 10% ergeben sich durch Satzungs- und Ermessensleistungen, die jede Krankenkasse für sich festlegen kann (§ 11 Abs. 6 SGB V). Jede relevante Änderung des Leistungsumfangs (z. B. Einschränkungen bei Zahnersatz, geringere Zuschüsse für Behandlungen, Wegfall von Zusatzleistungen), die eine Erhöhung des Zusatzbeitrages mit sich bringt, räumen gesetzlich Versicherten ein Sonderkündigungsrecht ein, über das sie informiert werden müssen (§ 175 Abs. 4 SGB V). Dadurch kann ein Krankenkassenwechsel ausgelöst werden. Gesetzlich Versicherte können zudem die Kostenübernahme von medizinischen Sach- und Dienstleistungen durch eine Zusatzversicherung mit einem PKV-Unternehmen vereinbaren, wenn diese Leistungen nicht durch das SGB V oder die Satzungs- und Ermessensleistungen der Krankenkasse abgedeckt sind.
In der PKV hingegen wird ein individueller Leistungsumfang vereinbart, der innerhalb einer Tarifgruppe (z. B. den Beihilfetarifen) identisch ist und i. d. R. unveränderbar ist. Der Leistungsumfang kann infolge der AVB durch ein PKV-Unternehmen nur schwer geändert werden. Ausnahmen (i. d. R. Ausweitungen) ergeben sich dann, wenn Veränderungen im Gesundheitswesen Anpassungen im Leistungsumfang nahelegen. Beispielhaft zu nennen ist hier die Kostenübernahme von Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden. Informationspflichten für die PKV-Unternehmen oder Sonderkündigungsrechte für Privatversicherte ergeben sich hierdurch nicht. Privatversicherte können ihren Leistungsumfang dennoch im Laufe der Zeit durch einen Wechsel in eine andere Tarifgruppe oder durch den Abschluss von (weiteren) Zusatzversicherungen verändern. Insgesamt sind die Tarife sowohl innerhalb eines PKV-Unternehmens als auch zwischen den PKV-Unternehmen sehr unterschiedlich. Davon ausgenommen sind die Standard- und Basistarife (siehe Glossar: Tarife), die einen Leistungsumfang auf GKV-Niveau beinhalten und brancheneinheitlich geregelt sind. Gleiches gilt für den sogenannten Notlagentarif, dieser Tarif ist von den Versicherten nicht frei wählbar; sie werden automatisch vom PKV-Unternehmen in den Notlagentarif überführt, wenn sie in Zahlungsverzug sind.
Finanzierung
Die GKV finanziert sich über das Umlageverfahren, das Einnahmen und Ausgaben zwischen den Generationen nach dem Solidaritätsprinzip umverteilt. Die GKV-Einnahmen basieren auf Beiträgen von Versicherten und Arbeitgebern, die den allgemeinen Beitragssatz sowie einen kassenspezifischen Zusatzbeitrag zahlen. Die Höhe der Beiträge sind einkommensabhängig, jedoch nur bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Bundeszuschüsse dienen der Finanzierung von versicherungsfremden Leistungen, zu denen alle gesetzlich Versicherten ggf. Zugang haben.
Die PKV hingegen basiert auf dem Kapitaldeckungsverfahren, nach dem die Versicherten risikoäquivalente Prämien (siehe Glossar: Äquivalenzprinzip) zahlen. In den Prämien sind Alterungsrückstellungen eingepreist, um die zukünftigen Ausgaben einer Tarifgruppe finanzieren zu können (intragenerationale Umverteilung). Im Unterschied zur GKV hängt die Prämienhöhe u. a. vom Leistungsumfang ab. Je mehr Leistungen eingeschlossen sind und je kürzer die Kapitalakkumulationsphase für die Alterungsrückstellungen ist, desto höher ist die monatliche Prämie. Die brancheneinheitlichen Standard- und Basistarife sind davon ausgenommen. Die Höchstprämie dieser beiden Tarife darf den paritätischen Höchstbeitrag der GKV nicht überschreiten (§ 204 Abs. 1 Satz 2 VAG). Da der GKV-Höchstbeitrag wiederum von der BBG abhängt, ist die Prämienhöhe nicht fixiert. Sie erfährt eine jährliche Anpassung wie BBG und GKV-Höchstsatz.
Bei allen PKV-Tarifen und bei der Prämienkalkulation spielt das Geschlecht seit Dezember 2012 für neu abgeschlossene Versicherungsverträge keine Rolle mehr. Nach aktuariellen Methoden führten die Kalkulationen systematisch zu höheren Prämien für Frauen als bei Männern, weil Frauen eine höhere Lebenserwartung aufwiesen. Mit Änderung des Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes (AGG) sind alle Versicherungsunternehmen und -sparten bei Vertragsneuabschlüssen dazu verpflichtet, geschlechtsneutrale bzw. Unisex-Tarife und -Prämien anzubieten (§ 19 Abs. 1 Satz 2 AGG).
Sowohl in der GKV als auch in der PKV gibt es unterschiedliche Formen der Eigenbeteiligung („out-of-pocket“-Zahlungen), zu denen man Zuzahlungen (GKV) und Selbstbehalte (PKV) als zwei zentrale Elemente zählen kann.
Inanspruchnahme
GKV-Versicherte können alle im Leistungskatalog der GKV enthaltenen medizinische Leistungen sowie verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gegen Vorlage ihrer Versichertenkarte in Anspruch nehmen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen. Es gilt das Sachleistungsprinzip. Die Abrechnung erfolgt mittels elektronischer Datenübertragung, die in Bezug auf die inhaltlichen und technischen Vorgaben gesetzlich geregelt ist (§§ 301a, 302 SGB V) [20]. Gesetzlich Versicherte haben sich lediglich in Form von Zuzahlungen (z. B. für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausaufenthalte) direkt an den Kosten zu beteiligen [21].
Privatversicherte bezahlen in Anspruch genommene ambulante Leistungen sowie verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel zunächst selbst und können die Rechnungen anschließend zur (ggf. anteiligen) Erstattung bei ihrem PKV-Unternehmen einreichen (Kostenerstattungsprinzip, Rechnungsbetrag). Rechnungen werden Privatversicherten vorwiegend in Papierform ausgehändigt oder per Post an die Wohnadresse oder ggf. per E-Mail zugestellt und können beim PKV-Unternehmen postalisch oder auf elektronischem Weg per App oder Web-Kund*innen-Portal eingereicht werden (siehe dazu Teil 2 der Artikelreihe). In der PKV gibt es die Besonderheit tariflich vereinbarter Selbstbehalte, d. h. Rechnungen werden vom Versicherten bis zum vereinbarten Selbstbehalt zunächst in Eigenverantwortung beglichen. Erst wenn dieser ausgeschöpft ist, erfolgt die Erstattung eingereichter Rechnungen (siehe Glossar: Selbstbehalt). Zudem sind Tarife mit Beitragsrückerstattung (siehe Glossar) üblich, bei denen Versicherte einen Teil ihrer Prämien zurückerhalten können, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres keine Rechnungen einreichen. Eine Frist bzw. eine Pflicht für die Rechnungseinreichung gibt es nicht [22]. Je nach Höhe des Selbstbehalts oder anderen Tarifbedingungen können Rechnungen daher gesammelt und zeitverzögert oder gar nicht zur Erstattung beim PKV-Unternehmen eingereicht werden. Diese Rechnungsdatensätze erreichen die PKV dann entweder verspätet oder gar nicht (siehe dazu auch Teil 2 der Artikelreihe). Im stationären Bereich ist damit nicht zu rechnen, da Krankenhäuser allgemeine Krankenhausleistungen und häufig auch die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer (Wahlleistung Unterkunft) direkt mit dem PKV-Unternehmen abrechnen. Für wahlärztliche Behandlungen (Wahlleistung Chefarzt) gilt wie im ambulanten Bereich das Kostenerstattungsprinzip mit ähnlichen Konsequenzen für die Rechnungsdatenanalyse [23].
Gesetzlich Versicherte können die oben genannten Elemente zur Verhaltenssteuerung wie Kostenerstattung, Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung im Rahmen von GKV-Wahltarifen nach § 53 SGB V ebenfalls wählen, sofern ihre Krankenkasse diese anbietet. Die Logik dieser Tarife ist den PKV-Tarifen nachempfunden, weshalb diese im Rahmen wissenschaftlicher Analysen auch methodisch auf gleiche Weise behandelt werden können (siehe hierzu Teil 3 der Artikelserie).
Der Erstattungsbetrag der PKV ist vom Tarif abhängig. Grundsätzlich ergibt sich aus der Differenz zwischen Rechnungsbetrag und Erstattungsbetrag – unter Berücksichtigung des Tarifs sowie möglicher Anteile, die die Beihilfe trägt – der Selbstbehalt der Versicherten [24]. Werden Rechnungen, die (noch) nicht erstattungsfähig sind beim PKV-Unternehmen eingereicht, werden diese Daten trotzdem erfasst und stehen damit für Analysen zur Verfügung.
Für nicht eingeschlossene Leistungen treten gesetzlich und privat Versicherte als Selbstzahler auf. Gesetzlich Versicherte werden meist durch Zahlungsaufforderungen durch den Leistungserbringer über ausgeschlossene Leistungen informiert, z. B. bei Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) oder im Rahmen von Wahltarifen nach § 53 SGB V. Privatversicherte hingegen erfahren dies i. d. R. nach Ablehnung der Kostenerstattung durch das PKV-Unternehmen, was auf den gewählten Tarif und/oder den vereinbarten Selbstbehalt zurückzuführen sein kann.
Leistungssektoren und Entgeltsysteme
Alle gesetzlich und privat Versicherten haben prinzipiell Zugang zum gleichen medizinischen Versorgungssystem. Da in Deutschland grundsätzlich die freie Arztwahl gilt, stehen alle Leistungserbringenden allen Patient*innen zur Verfügung. Unterschiede ergeben sich innerhalb der Leistungssektoren bezüglich der Abrechnung über das Entgeltsystem (d. h. Preise) und der Kostenübernahme bzw. Erstattung von Leistungsaufwänden. Im Folgenden seien v. a. die Regelungen im ambulant-ärztlich niedergelassenen Bereich erwähnt.
In der GKV wird im ambulant-ärztlichen Bereich der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen herangezogen. Dieser Katalog ordnet jeder medizinischen Leistung eine EBM-Ziffer zu, die auf eine bestimmte Punktzahl verweist. Diese Punkte werden mit einem ausgehandelten Punktwert multipliziert, um den Basisbetrag für den Leistungserbringenden zu bestimmen. Der Punktwert in Euro wird regional und regelmäßig zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen verhandelt. Die jeweilige Vergütung hängt dann weiter von der Qualifikation des Arztes, von Regelleistungsvolumina (RLV) sowie von sogenannten Praxisbesonderheiten ab [25].
Die Abrechnung für privat Versicherte erfolgt hingegen auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), welche der Gesetzgeber verabschiedet und die seit 1982 (abgesehen von einer Teilnovellierung im Jahre 1996) keine grundlegende Aktualisierung erfahren hat. Aktuell arbeiten PKV-Verband und Bundesärztekammer gemeinsam an einem Vorschlag für eine neue GOÄ. In diesem Falle ergäben sich ggf. neue Voraussetzungen für die Entstehung und Analyse von Rechnungsdaten [26].
Die GOÄ dient der Vergütung von Einzelleistungen. Jede Gebührenziffer hat eine Punktzahl und aus dem Produkt von Punktzahl und Punktwert ergibt sich der Gebührensatz in Euro (sogenannter Einfachsatz). Im Gegensatz zur EBM ist der GOÄ-Punktwert fixiert und ändert sich nicht. Allerdings hat auch die GOÄ ein dynamisches Element, das sich gemäß § 5 GOÄ nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und Ausführungsumständen bemisst und als Steigerungssatz bezeichnet wird. Für persönliche ärztliche Leistungen können die Steigerungssätze ohne Begründung zwischen dem 1,0-fachen und 2,3-fachen und mit schriftlicher Begründung zwischen dem 2,3-fachen und 3,5-fachen des Einfachsatzes liegen. Alle höheren Steigerungssätze sind nach Ermessen der Ärzt*innen möglich, bedürfen jedoch einer Honorarvereinbarung sowie einer schriftlichen Begründung. Für medizinisch-technische Leistungen und für Laboratoriumsuntersuchungen gelten andere Wertebereiche für die Steigerungssätze. Variationen in den Wertebereichen der Steigerungsfaktoren ergeben sich zudem in den Sozialtarifen. Demnach berechnet sich das ärztliche Honorar aus dem Einfachsatz multipliziert mit dem Steigerungsfaktor je Leistung [27]. Die Festlegung des Steigerungssatzes nach GOÄ liegt in der Hand der niedergelassenen, zugelassenen und privaten Leistungserbringenden für jede Einzelleistung.
Reiseentschädigungen, Wegegeld, Materialkosten und sonstige Auslagen können gemäß §§ 8 bis 10 GOÄ separat abgerechnet werden. Die GOÄ bestimmt außerdem, welche Vorgaben bei der Abrechnung der jeweiligen GOÄ-Ziffer zu beachten sind, beispielsweise wenn die Berechnung nur einmal je Behandlungsfall möglich ist oder Ziffern nicht nebeneinander berechnet werden dürfen.
Falls eine GOÄ-Ziffer für neue medizinische Leistungen oder seltene und spezielle Verfahren nicht verfügbar ist, darf der Leistungserbringende eine Analogbewertung bzw. Analogabrechnung vornehmen (§ 6 Abs. 2 GOÄ). Darunter ist zu verstehen, dass eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus der GOÄ angesetzt werden darf. Dieses Vorgehen ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft und erfordert eine kurze Beschreibung (siehe dazu auch Artikel 2 der Artikelreihe).
Für zahnärztliche Leistungen wird in der GKV der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und in der PKV die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) herangezogen. Die GOZ hat im Aufbau die gleiche Funktionsweise wie die GOÄ. Zahnärzt*innen können zudem Leistungen aus der GOÄ abrechnen, weshalb ein paralleles Auftreten von GOÄ- und GOZ-Ziffern auf einer Zahnarztrechnung durchaus gängig ist.
Leistungen aus GOÄ und GOZ können auch für gesetzlich Versicherte als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) berechnet werden. Diese Selbstzahlerleistungen bedürfen der schriftlichen Zustimmung der Versicherten und kommen den Honorarvereinbarungen in der PKV sehr nah.
Alle anderen, nicht detailliert aufgeführten Leistungsbereiche sind entweder zu komplex (z. B. Arzneimittel, Pflege), zu weitläufig oder bislang wenig öffentlich in der wissenschaftlichen Literatur dokumentiert. Besonders offensichtlich wird dies anhand des Punktes „Selektivverträge und strukturierte Behandlungsprogramme“ (siehe [Tab. 1]). Diese sind auch in der PKV vorhanden, fußen nur nicht auf Regelungen des SGB V und wählen meist andere Bezeichnungen als die in der GKV. Als Beispiel lassen sich Rahmenverträge des PKV-Verbands mit Leistungserbringenden anführen, denen die Mitgliedsunternehmen beitreten können, wie der Kooperation mit der Deutschen Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter (DAGNÄ), die zum Dezember 2020 in Kraft trat [28]. Aber auch andere Modellvorhaben (z. B. Genomsequenzierung) oder Regelungen (z. B. § 130a SGB V) spielen in der PKV eine Rolle. Schließlich verdeutlicht das Beispiel der strukturierten Behandlungsprogramme sehr gut, dass diese Programme in der PKV ebenso – nur mit einer anderen infrastrukturellen Intensität und auf anderen Wegen – vorhanden sind. Allerdings sind die Lösungen nicht brancheneinheitlich, sondern weitläufiges Wettbewerbsfeld und aktuell noch Studiengegenstand [29].
Voraussetzungen für die wissenschaftliche Nutzung der Rechnungsdaten
Die im Folgenden beschriebenen Schritte und Aussagen beziehen sich auf den Umgang mit pseudonymisierten Rechnungsdaten für den Fall, dass diese von PKV-Unternehmen an Forschende herausgegeben werden. Analogien zum Vorgehen bei der GKV sind vorhanden, es gibt jedoch auch Spezifika, die nur für die Daten der PKV zutreffen. Die Anforderungen können zwischen Projekten sowie aufgrund der Granularität oder der Form der erforderlichen Daten (personalisiert, pseudonymisiert, anonymisiert) divergieren. Ebenfalls ist zu beachten, dass Unterschiede bei den aktuell 46 PKV-Unternehmen, von denen 12 nicht als Vollversicherer agieren, bestehen können [30].
Weitergabe von Daten an wissenschaftliche Einrichtungen
Die Weitergabe von Rechnungsdaten der PKV-Unternehmen an wissenschaftliche Institutionen unterliegt stets den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen und muss daher zweckgebunden erfolgen. Der Verwendungszweck muss sich somit aus dem Studiendesign bzw. der Forschungsfrage der geplanten Untersuchung ergeben. Personenbezogene (personalisierte oder pseudonymisierte) Daten fallen in den Anwendungsbereich des Datenschutzrechts sowie der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) [31], anonymisierte Daten jedoch nicht. Werden im Rahmen der Forschungsfrage Rechnungsdaten von einem PKV-Unternehmen benötigt, greift Art. 6 DSGVO. Von den betroffenen Versicherten ist daher eine Einwilligung einzuholen. Weiterhin legt Art. 7 DSGVO dazu ergänzend fest, unter welchen Bedingungen die Verarbeitung personenbezogener Daten auf der Grundlage der Einwilligung der betroffenen Versicherten rechtmäßig ist. Zudem werden Personen, welche von der Datenverarbeitung betroffen sind, durch die DSGVO verschiedene Betroffenenrechte eingeräumt (Art. 12-23). Zum anderen müssen für einen Datenaustausch sichere Verschlüsselungsverfahren genutzt werden und die Mitarbeiter*innen des jeweiligen PKV-Unternehmens von ihrer Schweigepflicht nach § 203 StGB entbunden werden [32]. Ein wesentlicher Unterschied zur wissenschaftlichen Nutzung der PKV-Daten außerhalb der PKV-Unternehmen zeigt sich im Vergleich zu den GKV-Daten darin, dass es sich nicht um Sozialdaten im Sinne der Sozialgesetzgebung handelt. Eine Antragstellung für die Nutzung der Daten für die Forschung bei der zuständigen Aufsichtsbehörde nach § 75 Sozialgesetzbuch X ist damit nicht erforderlich.
In diesem Zusammenhang bleibt die Frage zu beantworten, ob Einwilligungserklärung und/oder Schweigepflichtentbindung die einzig gangbaren Wege sind, den Zugang zur wissenschaftlichen Nutzung der Rechnungsdaten der PKV zu ermöglichen. Weiterer Bedarf an Forschung mit PKV-Daten, die sich nicht allein auf Einwilligungserklärungen stützen sollte, ergibt sich aus dem intrinsischen Interesse der PKV an Eigenforschung [33]. Zudem dürfte die Verpflichtung, einen Gruppennutzen für die Bevölkerung zu schaffen, Gefahren aufzudecken und Schaden, etwa durch unerwünschte Nebenwirkungen, abzuwenden, die Freiheit der Forschung befördern und die einwilligungsfreie Beforschung von Gesundheitsdaten zum Nutzen der Population legitimieren. Für GKV-Versicherte ist dies den Krankenkassen inzwischen erlaubt, und das Gesundheitsdatennutzungsgesetz (GDNG) ermöglicht unter bestimmten Voraussetzungen die Nutzung von Versichertendaten für Forschungszwecke ohne die explizite Einwilligung der Betroffenen. Die Daten der PKV sollten hier nicht ausgeklammert werden.
Abhängig vom Forschungsdesign kann es ggf. erforderlich sein, mithilfe geeigneter Maßnahmen eine Re-Identifizierung von Personen in den pseudonymisierten Daten zu unterbinden. Bspw. kann die Region vergröbert werden, durch lediglich die Angabe der ersten drei Ziffern der Postleitzahl, oder das Alter der Versicherten kann in 5-Jahres-Intervallen aggregiert werden. Ebenso gilt der Grundsatz der Datenminimierung. Sollen PKV-Rechnungsdaten mit weiteren Daten verknüpft werden, so können die Daten vor der Weitergabe dahingehend geprüft werden, ob Informationen enthalten sind, die bereits auf anderem Wege erhoben wurden. Wenn bspw. bei der beteiligten wissenschaftlichen Einrichtung bereits das Alter oder Geschlecht der Versicherten vorliegt, muss dieses nicht zwingend noch einmal in den Rechnungsdaten enthalten sein. Bevor jedoch entschieden wird, auf eine erneute Bereitstellung von Daten zu verzichten, sollte abgewogen werden, ob derartige doppelt erhobene Merkmale nicht für die Validierung des Datensatzes sinnvoll genutzt werden könnten [34]. Sofern der Personenbezug keinem wissenschaftlichen Zweck dient, ist dieser stets zu entfernen, sodass mit anonymisierten Daten gearbeitet wird.
Für die Übermittlung und Analyse von Sekundärdaten existieren bereits umfangreiche Datenschutzkonzepte aus der Versorgungsforschung und Medizininformatik. Diese ermöglichen eine sichere Weitergabe von Daten unter Wahrung der Betroffenenrechte und können als Orientierung auch für zukünftige Forschungsvorhaben mit PKV-Rechnungsdaten dienen [35] [36].
Vertrag
In der Regel ist ein individueller Vertrag zwischen der wissenschaftlichen Einrichtung und dem PKV-Unternehmen erforderlich, in denen u. a. der Vertragsgegenstand, die Pflichten sowie die Zusammenarbeit der Vertragsparteien, die (datenschutz-)rechtlichen Bestimmungen, der Datentransfer und die Vertragslaufzeit festgelegt sind. Die Art des Vertrags (z. B. Werkvertrag gem. § 631 BGB, Dienstvertrag gem. § 611 BGB) ist stets abhängig vom Datenschutzniveau (Pseudonymisierung vs. Anonymisierung).
Projektbeschreibung
Um eine Anfrage bei einem oder mehreren PKV-Unternehmen zu stellen, ist eine schriftliche Projektbeschreibung erforderlich, damit a) das PKV-Unternehmen den Nutzen und Zweck des Forschungsvorhabens für sich und/oder seine Versicherten erkennen kann, b) geeignete fachliche Ansprechpersonen sowie Datenverantwortliche identifiziert werden können und c) die Aufwände auf Seiten des PKV-Unternehmens für die Datenbereitstellung sowie -verarbeitung eingeschätzt und bewertet werden können. Diese Projektbeschreibung sollte u. a. den wissenschaftlichen Hintergrund sowie das Ziel des Forschungsvorhabens beschreiben und zwingend den konkreten Zweck der Verarbeitung der Rechnungsdaten erkennen lassen. Ebenfalls erforderlich sind ein Studien- und Analyseprotokoll, ohne welche sich der Aufwand und der Umfang des Variablensets vom PKV-Unternehmen nur schwer beurteilen lassen. Je detaillierter das Anforderungsprofil an die zu übermittelnden Daten ist, desto geringer ist die Gefahr, dass diese unvollständig sind oder eine gewisse Irrelevanz für die Studie aufweisen. Eine ausführliche Datensatzbeschreibung ist daher von Vorteil. Somit sind das Datenminimierungs- und -vermeidungsgebot sowie der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit stets zu wahren.
Ansprechpersonen und Rechnungsdaten
Idealerweise stehen beim PKV-Unternehmen für die Bearbeitung des Variablenkatalogs analytisch und statistisch versierte Ansprechpersonen zur Verfügung, die die Datenabfrage durchführen und die Daten aufbereiten bzw. bereitstellen können. Sobald das Anforderungsprofil seitens der wissenschaftlichen Institution erstellt ist, sollte mit den Ansprechpersonen beim PKV-Unternehmen abgestimmt werden, wie die Anforderung mittels PKV-Rechnungsdaten umsetzbar ist. So können beispielsweise tarifliche Besonderheiten, Wahlleistungen etc. aus den Rechnungsdaten ausgeschlossen werden, um Vergleiche zwischen den Versicherten einer Stichprobe zu ermöglichen. Regelmäßige Feedback-Schleifen in Form von Tests der Datenselektion durch die wissenschaftliche Institution und ggf. Anpassungen durch das PKV-Unternehmen sind ratsam. Des Weiteren ist es wünschenswert, dass die Ansprechpersonen auch nach der Erstellung und Übergabe des Datensatzes für die wissenschaftliche Institution verfügbar sind, damit Rückfragen gezielt und effizient beantwortet werden können.
Datentransfer
Unabhängig vom Datenschutzniveau muss im Sinne des Geheimnisschutzes gewährleistet werden, dass ausschließlich der festgelegte Empfängerkreis die Rechnungsdaten erhält. Technische Übergabepunkte und/oder Treuhänder sollten vertraglich fixiert werden. Sofern es sich um einen geringen Datenumfang handelt, kann bei a-nonymisierte und aggregierten Daten bspw. eine verschlüsselte Datei, die per E-Mail versendet wird, ausreichend sein, wohingegen bei personenbezogenen Daten grundsätzlich auf Sicherheitszertifikate (z. B. Secure / Multipurpose Internet Mail Extensions – S/MIME) oder Verschlüsselungsverfahren (z. B. Pretty Good Privacy – PGP) im E-Mail-Verkehr gesetzt werden sollte. Unabhängig vom Datenumfang sollten die zu übermittelnden Daten mittels eines Packprogrammes komprimiert und ebenfalls verschlüsselt werden. Beide Parteien sollten sich über die Beschreibung und Struktur des Datensatzes sowie das bereitgestellte Datenformat (z. B. SAS, .xml oder .csv) verständigen.
Löschfristen
Ist der Zweck der Datenverarbeitung erloschen, müssen personenbezogene Daten anonymisiert werden. Wenn sie keinen Personenbezug mehr aufweisen, dürfen solchermaßen verdichtete, d. h. a-nonymisierte Daten länger aufbewahrt werden, als die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen (in der Regel 10 Jahre) gemäß Handelsgesetzbuch (HGB) und Abgabenordnung (AO) dies gemeinhin vorsehen. Die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen sind von besonderer Bedeutung für die Datenlöschung, da personenbezogene Daten nach Ablauf dieser Fristen gemäß Art. 5 Abs. 1 lit. e DSGVO gelöscht werden müssen, sofern keine anderen rechtlichen Gründe für eine weitere Aufbewahrung bestehen. Über diese gesetzlichen Vorgaben hinaus sind die Leitlinien zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis zu berücksichtigen [37].
Fazit und Ausblick
GKV-Daten sind aufgrund der Authentizität, mit der sie das alltägliche Versorgungsgeschehen des überwiegenden Teils der Bevölkerung abbilden, inzwischen als Datenquelle für die Versorgungsforschung, die Epidemiologie, die Gesundheitsökonomie und die Nutzenbewertung anerkannt. Um die Gesamtheit der krankenversicherten Bevölkerung in Deutschland abdecken zu können, müssen die bereits seit langem genutzten Sekundärdaten der gesetzlichen Krankenversicherung mit Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung komplettiert werden. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über die methodisch und analytisch relevanten Gemeinsamkeiten und Unterschiede der beiden Versicherungssysteme. Er ist der erste Beitrag einer dreiteiligen Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von ambulant-ärztlichen und Arzneimitteldaten der PKV.
Werden die hier herausgearbeiteten Voraussetzungen und prozessbedingten Besonderheiten der Entstehung von PKV-Rechnungsdaten angemessen berücksichtigt, so kann die Verwendung der PKV-Daten die wissenschaftliche Nutzung der GKV-Abrechnungsdaten sinnvoll ergänzen. Die bisher mit diesen Daten betriebenen und teils noch laufenden Projekte lassen erkennen, dass die methodische Vorgehensweise nicht 1:1 aus der GKV-bezogenen Sekundärdatenanalyse übernommen werden kann. Gleichwohl begründen sie einen Erfahrungsschatz, der beginnenden Forschungsvorhaben zugutekommen wird. Zukünftige Projekte mit Daten einzelner PKV-Unternehmen, aber auch mögliche Datenlinkage-Projekte mit Daten mehrerer PKV-Unternehmen sowie mit anderen Primärdaten werden das Erfahrungswissen ebenfalls bereichern. Dies gilt insbesondere auch für Validierungsstudien, die sich u. a. der Prüfung von erfassten Diagnosen widmen. In diesem Zusammenhang spielen auch die zukünftigen Entwicklungen im PKV-System, wie die Einführung des E-Rezepts oder die freiwillig an privat Krankenversicherte vergebene lebenslange Versichertennummer (analog zur GKV), eine entscheidende Rolle. Auch die potenzielle Einbeziehung von PKV-Rechnungsdaten in das Datenrepertoire des Forschungsdatenzentrums Gesundheit kann die Wissensbasis erweitern.
Die Autorinnen und Autoren möchten diese Artikelreihe als Statusbestimmung verstanden wissen, die zukünftig auf weitere Sektoren der PKV-Rechnungsdaten ausgedehnt werden soll. Zudem sollen die aktuellen und zukünftigen Entwicklungen unter Einbeziehung der wissenschaftlichen Community sowie der Versicherungsunternehmen diskutiert und daraus ableitbare Erkenntnisse bei den weiteren Aktivitäten der Special Interest Group PKV-Rechnungsdaten der AGENS berücksichtigt werden.
Analogziffer
Die → Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) enthalten Gebührenziffern, die seit 1996 bzw. 2012 keine Aktualisierung erfuhren. Die Entwicklung medizinischer Innovationen ist jedoch ungebrochen. Um diese angemessen zu vergüten, können Leistungserbringer auf sogenannte Analogabrechnungen zurückgreifen. Diese bilden Art, Kosten- und Aufwand neuer Leistungen in geldwerten Beträgen ab, die „analog“ mit bisher vorhandenen gleichwertigen Leistungen und bestehenden Gebührenziffern abgerechnet werden können (vgl. § 6 Abs. 2 GOÄ u. § 6 Abs. 1 GOZ).
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind das Fundament des Versicherungsvertrags. Sie definieren die Rechte und Pflichten beider Vertragsparteien – des Versicherers und des Versicherungsnehmers – und variieren je → Tarif. Dazu zählen v. a. die folgenden Regelungsbereiche:
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Vertragsinhalt (Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes)
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Beitrag (Beitragszahlung, Beitragsberechnung und mögliche Beitragsänderungen, → Beitragsrückerstattung)
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Leistungen (Bedingungen für die Erstattung von Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarten Leistungen)
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Verhalten im Versicherungsfall
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Beginn und Laufzeit des Vertrags sowie Kündigungsfristen.
Äquivalenzprinzip
Das Äquivalenzprinzip ist ein grundlegendes versicherungsmathematisches Prinzip, das die Kalkulation der → Prämie leitet. Es besagt, dass die individuelle Prämienhöhe eines Versicherten gleichwertig zu den vereinbarten Versicherungsleistungen sein muss. In der Prämienhöhe bemessen sich u. a. die Einflüsse von Risikofaktoren wie Alter, Gesundheitszustand und Umfang individueller Versicherungsleistungen. Dieses Prinzip greift nur bei Vertragsabschluss, danach erfolgt keine erneute Kalkulation. Anpassungen des Versicherungsumfangs nach Vertragsabschluss führen nach dem Äquivalenzprinzip zu Risikozuschlägen/-abschlägen. Ziel des Äquivalenzprinzips ist das Gleichgewicht zwischen zu zahlenden Prämien und den voraussichtlich in Anspruch genommenen Leistungen herzustellen.
Alterungsrückstellung
Diese Rückstellungen resultieren aus dem → Äquivalenzprinzip und dienen der Glättung der → Prämien über die gesamte Versicherungsdauer. Da die Gesundheitskosten mit zunehmendem Alter ansteigen, zahlen Versicherte in jungen Jahren höhere Prämien als notwendig, um in späteren Lebensphasen, wenn die Kosten überproportional steigen, stabile Beiträge mittels der Alterungsrücklagen gewährleisten zu können. Die gebildeten Rückstellungen werden durch das PKV-Unternehmen verzinslich angelegt und wachsen kontinuierlich, sodass sie im Alter zur Reduzierung bzw. Stabilität der erforderlichen Prämien herangezogen werden. Alterungsrückstellungen sind somit ein wesentliches Instrument zur Sicherstellung der langfristigen Beitragsstabilität und Finanzierbarkeit.
Beihilfe
Die Beihilfe ist ein finanzielles Unterstützungssystem im öffentlichen Dienst, das die Krankheits- und Pflegekosten teilweise erstattet. Sie ist in erster Linie für Beamt*innen und ihre Angehörigen vorgesehen und stellt eine Ergänzung zur PKV dar. Zu den Angehörigen zählen Ehepartner*innen, eingetragene Lebenspartner*innen sowie grundsätzlich Kinder bis zum 25. Lebensjahr. Der Umfang der Beihilfe wird vom Dienstherrn (Kommune, Bundesland, Bund) bestimmt. In der Regel übernimmt die Beihilfe für Beamt*innen 50 Prozent der Kosten. Für Ehepartner*innen oder Lebenspartner*innen von Beamt*innen beträgt dieser Anteil in der Regel 70 Prozent und für Kinder 80 Prozent. Pensionär*innen erhalten eine Beihilfe in Höhe von 70 Prozent der Krankheitskosten.
Die Beihilfe basiert auf dem Dienstverhältnis und seit 2009 sind Beihilfeempfänger*innen gesetzlich verpflichtet, sich für den von der Beihilfe nicht abgedeckten Anteil ihrer Krankheitskosten zu versichern.
Unter bestimmten Voraussetzungen ermöglicht die PKV folgenden Personengruppen einen erleichterten Zugang zur PKV: Beamt*innen auf Widerruf (z. B. Referendar*innen), Beamtenanfänger*innen (darunter auch Dienstordnungsangestellte der Sozialversicherungsträger und Kirchenbeamte*innen), gesetzlich versicherte Beamt*innen, die vor 2005 verbeamtet wurden, sowie Angehörige, die erstmalig bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig werden. Dieser erleichterte Zugang im Rahmen der sogenannten „Öffnungsaktionen“ ist insbesondere für Personen mit schwereren oder chronischen Vorerkrankungen interessant, die zu hohe Risikozuschläge zahlen müssten oder sonst keinen Versicherungsschutz erhielten. Durch die Öffnungsaktion zahlen sie maximal einen Risikozuschlag von 30 Prozent auf die Prämie.
Beitrag („Prämie“)
Der Beitrag bzw. die monatlich zu zahlende Prämie in der PKV richtet sich nach dem → Äquivalenzprinzip. Zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses sind die Faktoren Alter, Gesundheitszustand und Leistungsumfang maßgeblich. Die Prämienhöhe kann mit einer → Selbstbeteiligung und der Berufsgruppe (→ Beihilfe) variieren.
Prämienanpassungen erfolgen, wenn individuelle Ausweitungen des Versicherungsschutzes erfolgen. Unter der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) und eines unabhängigen Treuhänders kann es zudem dazu kommen, dass es gegenüber der Ausgangssituation bei Vertragsabschluss zu stärker steigenden Behandlungskosten oder kränker und länger lebenden Versicherten in Tarifgruppen kommt als erwartet. Diesen Entwicklungen folgen Risikozuschläge bzw. Prämienanpassungen für die gesamte → Tarifgruppe. Die Veränderung des Gesundheitszustands hat hingegen keine Erhöhung der Prämie für einzelne Personen zur Folge.
Beitragsrückerstattung
Die PKV kennt verschiedene Arten der Beitragsrückerstattung. Am bekanntesten ist die Folgende: Die versicherte Person reicht ein Jahr lang keine Rechnungen zur Erstattung bei dem PKV-Unternehmen ein und erhält deshalb von der Versicherung einen festen Betrag oder einen (bis zu) mehreren Monatsbeiträgen entsprechenden Betrag zurück. Je länger die versicherte Person keine Versicherungsleistungen in Anspruch nimmt, desto höher fällt in der Regel die Beitragsrückerstattung aus. Vorsorgeuntersuchungen sind tariflich oft ausgenommen und gefährden die Beitragsrückerstattung nicht. Zudem zahlen manche PKV-Unternehmen einen kleineren Teil der Beiträge zurück, wenn eine versicherte Person nur ein bis maximal zwei Mal im Jahr Rechnungen einreicht. Schließlich gibt es noch die Beitragsrückerstattungen, die die versicherte Person nicht direkt als solche wahrnimmt. In diesem Fall setzt das PKV-Unternehmen die sogenannten → Alterungsrückstellungen ein, um eine Beitragserhöhung zu mindern, zu verhindern oder sogar den → Beitrag zu senken. Diese Verrechnung ist unabhängig vom Verhalten der einzelnen versicherten Person, hier sind die Ausgaben für die Gesamtheit der Versicherten bei dem jeweiligen PKV-Unternehmen entscheidend.
Erstattungsbetrag
Der Erstattungsbetrag (auch: Leistungsbetrag) ist der finanzielle Betrag, den das PKV-Unternehmen an die Versicherten zurückzahlt oder direkt an die Leistungserbringenden (z. B. bei Krankenhausbehandlungen) ausbezahlt, um die Kosten für medizinische Behandlungen, Medikamente, Hilfsmittel, Verbandmittel, Psychotherapie oder andere versicherte Leistungen abzudecken. Die Höhe des Erstattungsbetrags richtet sich nach den vertraglich vereinbarten Leistungen des jeweiligen → Tarifs sowie den eingereichten Rechnungen und Belegen (→ Kostenerstattungsprinzip). Versicherte erhalten den Erstattungsbetrag nach Prüfung der eingereichten Rechnungen durch das PKV-Unternehmen, wobei der Erstattungsbetrag abhängig von → Selbstbeteiligungen, Leistungsgrenzen und eventuell anwendbaren Ausschlüssen oder Einschränkungen ist und nicht (zwangsläufig) dem → Rechnungsbetrag entspricht. Der Erstattungsbetrag stellt somit die finanzielle Unterstützung durch die PKV dar, die im Krankheitsfall die entstandenen Kosten ganz oder teilweise kompensiert. Im Fall von → Beihilfeversicherten (z. B. 70% Beihilfe) bezieht sich die Höhe des PKV-Erstattungsbetrags auch nur auf den Anteil des PKV-Versicherungsschutzes (z. B. 30%). Vom Erstattungsbetrag ist der → Rechnungsbetrag (100 % Forderung) zu unterscheiden.
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)
Im GebüH sind die berechnungsfähigen Leistungen sowie ein Rahmen für das üblicherwiese berechnete Honorar aufgeführt. Zu jeder einzelnen Leistung ist eine Gebührenspanne angegeben. Sie stellt praktisch eine Vergütungsempfehlung dar, die das üblicherweise berechnete Honorar beschreibt.
Heilpraktiker*innen sind nicht dazu verpflichtet, sich bei der Abrechnung an GebüH zu orientieren, und PKV-Unternehmen sind nicht verpflichtet, diese Rechnungen zu akzeptieren (tarifabhängig). Hintergrund ist, dass es sich um ein Gebührenverzeichnis und nicht um eine Gebührenordnung handelt.
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Die GOÄ ist ein gesetzlich festgelegtes Regelwerk, das die Abrechnung ärztlicher Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) regelt. Sie legt die Honorare, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und den Ersatz von Auslagen fest, die Ärzt*innen für ihre medizinischen Leistungen von Privatpatient*innen und anderen Kostenträgern wie Beihilfestellen oder privaten Kranken(zusatz-)versicherungen verlangen dürfen. Außerdem dient sie der Abrechnung von Selbstzahler*innen (z. B. individuelle Gesundheitsleistungen, ausländische Patient*innen) und zur Abrechnung von einigen ambulanten Behandlungsfällen der Gesetzlichen Unfallversicherung. Die GOÄ dient dazu, die Transparenz und Vergleichbarkeit von ärztlichen Abrechnungen sicherzustellen und basiert auf einem Gebührenverzeichnis, das die einzelnen Leistungen mit spezifischen Ziffern und entsprechenden Gebührensätzen aufführt. Neben den Gebührenziffern und Leistungsbeschreibungen gehören → Steigerungssätze, → Analogziffern und -abrechnungen sowie Abrechnungsregeln zu den zentralen Merkmalen. Die GOÄ dient der Einzelleistungsvergütung.
Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP)
Die Berechnung einer Psychotherapie erfolgt auf Basis der GOP. Die GOP gilt nur für psychologische Psychotherapeut*innen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut*innen. Anders als die GOÄ enthält die GOP allerdings kein Gebührenverzeichnis, sondern verweist lediglich auf die in der GOÄ hinterlegten Regelungen. Daher erfolgt die Rechnungsstellung in diesem Leistungssektor ebenfalls nach der GOÄ. Nicht-ärztliche Psychotherapeut*innen dürfen nur nach den Abschnitten B (Grundleistungen und Allgemeine Leistungen) und G (Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie) der GOÄ abrechnen. Die Leistungen anderer Abschnitte sind ausgeschlossen. Die PKV erstattet die → Rechnungsbeträge von psychotherapeutischen Leistungen gemäß dem individuellen → Tarif, was auch eine Teilerstattung bedeuten kann.
Heilpraktiker*innen dürfen psychotherapeutische Leistungen nicht nach der GOP abrechnen; sie nutzen stattdessen das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH).
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Die GOZ ist ein gesetzlich festgelegtes Regelwerk, das die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) regelt. Sie legt die Honorare, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und den Ersatz von Auslagen fest, die Zahnärzte für ihre medizinischen Leistungen von Privatpatient*innen und anderen Kostenträgern wie Beihilfestellen, Selbstzahler*innen oder privaten Krankenversicherungen verlangen dürfen.
Außerdem regelt sie bei gesetzlich Versicherten die Abrechnungshöhe für zahnärztliche Leistungen, die nicht im BEMA (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) enthalten sind oder über die Richtlinien und Regelungen des Sozialgesetzbuches V (SGB V) hinausgehen. Die GOZ dient dazu, die Transparenz und Vergleichbarkeit von ärztlichen Abrechnungen sicherzustellen und basiert auf einem Gebührenverzeichnis, das die einzelnen Leistungen mit spezifischen Ziffern und entsprechenden Gebührensätzen aufführt. Neben den Gebührenziffern und Leistungsbeschreibungen gehören → Steigerungssätze, → Analogziffern und -abrechnungen sowie Abrechnungsregeln zu den zentralen Merkmalen. Die GOZ dient der Einzelleistungsvergütung.
Honorarvereinbarung
Nach § 1 Abs. 2 → GOÄ bzw. GOZ können Verlangensleistungen vereinbart werden, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen. § 2 GOÄ bzw. GOZ konkretisiert, wie (zahn)ärztliche Leistungserbringende mit Patient*innen eine Honorarvereinbarung/abweichende Vereinbarung treffen können, wenn höhere Honorare als in der GOÄ/GOZ abgerechnet werden sollen. Diese ist in schriftlicher Form zu fixieren und zu begründen. Ob eine PKV solche → Rechnungsbeträge übernimmt, ist tarifabhängig. Eine solche Honorarvereinbarung kann vor Leistungserbringung mit der jeweiligen PKV geklärt werden (sog. Abbedingung).
Kostenerstattungsprinzip
Das Kostenerstattungsprinzip ist ein grundlegendes Abrechnungsverfahren in der PKV, das die finanzielle Interaktion zwischen Versicherten, Leistungserbringenden und Versicherungsunternehmen regelt. Gemäß diesem Prinzip erhalten Versicherte zunächst eine Rechnung für die in Anspruch genommene Leistung. Diese bezahlen Versicherte direkt an den Leistungserbringenden. Anschließend haben Versicherte die Möglichkeit, die (gesammelten) Rechnung(en) bei ihrer PKV einzureichen. Diese prüft die entstandenen Kosten und erstattet gemäß den vertraglich vereinbarten Leistungen einen → Erstattungsbetrag.
Die Bezahlung kann direkt und unmittelbar erfolgen, die Rechnungseinreichung, -prüfung und -erstattung kann jedoch auch zeitverzögert und in Teilen erfolgen, je nach Höhe des → Selbstbehalts und/oder anderen Tarifbedingungen. Damit können jahresbezogene Daten einer Berichtsperiode erst nach 2 oder mehr Jahren vollzählig sein.
Es kann in der PKV jedoch zu sogenannten Direktabrechnungen zwischen Leistungserbringenden und PKV kommen, ohne dabei die privat Krankenversicherten einzubeziehen (z. B. bei stationären Behandlungen, ausgenommen Wahlleistungen). Seltener ist die Direktabrechnung in Apotheken anzutreffen, wenn die Arzneimittel- und Zubereitungskosten sehr hoch sind. Die gelebte Praxis kann hier zwischen einzelnen PKV-Unternehmen stark variieren.
Krankheitskostenvollversicherung
Eine Krankheitskostenvollversicherung ist eine Form der PKV, der einen umfassenden Schutz gegen die finanziellen Folgen von Krankheitskosten bietet. Diese Versicherungsart verpflichtet sich im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten (§ 192 Abs. 1 VVG). Das schließt die Kostenerstattung für ambulante Behandlungen, stationäre Krankenhausaufenthalte, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel sowie zahnärztliche Behandlungen mit ein. Je nach → Tarif können auch alternative Heilmethoden, Vorsorgeuntersuchungen und zusätzliche Präventionsmaßnahmen eingeschlossen sein. Der Umfang des Versicherungsschutzes kann je nach Versicherungsvertrag (siehe → Tarif) variieren. Die vereinbarten Leistungen gelten ein Leben lang und sind vor einseitigen Kündigungen wegen Alters oder Krankheit geschützt.
Im Gegensatz zu Teilversicherungen, die nur spezifische Risiken abdecken (→ Zusatzversicherungen), bietet die Krankheitskostenvollversicherung einen vollständigen Versicherungsschutz. Sie ist damit substitutiv, indem sie den Krankenversicherungsschutz der GKV ersetzt.
Musterbedingungen
Die vom PKV-Verband verfassten Musterbedingungen (MB) sind grundlegende Regelwerke, die ein ausgewogenes Vertragswerk gewährleisten sollen. Es handelt sich bei den Musterbedingungen um unverbindliche Empfehlungen, über deren Verwendung die Versicherungsunternehmen frei entscheiden können. In der Regel beziehen sich die PKV-Unternehmen in ihren Versicherungsbedingungen auf die Musterbedingungen. Zusammen mit den Tarifbedingungen und dem jeweiligen → Tarif bilden diese dann die → Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Aktuell liegen die folgenden unverbindlichen Musterbedingungen vor:
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Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009)
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Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009)
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Musterbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (MB/EPV 2017) Musterbedingungen für die Pflegekrankenversicherung (MB/PV 2009)
Die folgenden Versicherungsbedingungen sind gemäß den Vorgaben des Gesetzgebers brancheneinheitlich, ohne dass es hierzu unternehmensindividuelle Versicherungsbedingungen gibt:
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Basistarif (AVB/BT 2009)
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Standardtarif (MB/ST 2009)
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT 2013)
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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die → Private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2024)
Die Verwendung der Musterbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (MB/GEPV 2022) ist Voraussetzung für die Förderfähigkeit der Pflege-Zusatzversicherung (sogenannter Pflege-Bahr). Die Jahreszahlen in den Titeln gibt jeweils das Jahr der letzten umfassenden Änderung an.
Private Pflegepflichtversicherung (PPV)
Die private Pflegepflichtversicherung ist eine gesetzlich vorgeschriebene Versicherung für privat → Krankenvollversicherte. Sie wurde im Rahmen der Einführung der Pflegeversicherung im Allgemeinen in Deutschland 1995 etabliert, um privat wie gesetzlich Krankenversicherten einen vergleichbaren Schutz gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu geben. PPV wie Soziale Pflegeversicherung (SPV) decken nur einen Teil der Pflegekosten ab (d.h. keine Vollversicherung).
Privat Krankenversicherte erhalten sowohl bei ihrem PKV-Unternehmen als auch bei einem anderen PKV-Unternehmen Zugang zu einer PPV. Der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ gilt auch für privat Krankenversicherte. Der Umfang des Versicherungsschutzes von PPV und SPV ist gleich und adressiert die Kosten von Leistungen wie häusliche Pflege, stationäre Pflege, Pflegehilfsmittel und weitere Pflegeleistungen. Die Leistungen orientieren sich an den gesetzlich festgelegten Pflegegraden. Den Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt MedicProof, ein Tochterunternehmen des PKV-Verbandes. Eine individuelle Pflegeberatung bietet ein weiteres Tochterunternehmen des PKV-Verbands (Compass) an.
In der Finanzierung unterscheiden sich die PPV (Kapitaldeckungsverfahren) und SPV (Umlageverfahren) analog wie die PKV und GKV. Die grundlegenden Prinzipien wie → Äquivalenzprinzip, → Prämienhöhe, → Kostenerstattungsprinzip oder → Beitragsrückerstattung gelten auch in der PPV. Die Prämienhöhe der PPV errechnet sich nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand bei Vertragsbeginn. Es gilt ein Höchstbeitrag zur PPV, der den Höchstbeitrag zur SPV nicht übersteigen darf.
Private Vrechnungsstellen (PVS)
PVS sind Dienstleister im Gesundheitswesen, die für (Zahn-)Ärzte, Kliniken, Medizinische Versorgungszentren, Labore oder Pflegeeinrichtungen die Rechnungsstellung und -übersendung übernehmen. Sie fungieren im Rahmen der Abrechnung medizinischer Leistungen als Schnittstelle zwischen den Leistungserbringern und den Patienten und übernehmen ggf. das Forderungsmanagement, sofern die Bezahlung der erbrachten Leistungen ausbleibt.
Rechnungsbetrag
Privatversicherte erhalten von Leistungserbringenden eine Rechnung, auf der die Menge und der dazugehörige Preis gemäß der jeweiligen Gebührenordnung (z. B. → GOÄ, GOZ, Arzneimittelpreisverordnung, etc.) enthalten ist. Der Rechnungsbetrag ist vom → Erstattungs- bzw. Leistungsbetrag zu unterscheiden, da anderen Faktoren (z. B. Umfang des → Tarifs, → Beihilfe, → Zusatzversicherung, etc.) die Höhe der tatsächlichen Kostenerstattung beeinflussen können. Der Preis, den Privatversicherte für medizinische Sach- und Dienstleistungen entrichten, kann je nach Leistungssektor vom Preis für gesetzlich Versicherte erheblich variieren (z. B. ambulant medizinische Leistungen, Arzneimittel, etc.). Die Unterschiede in den regulatorischen Rahmenbedingungen zwischen privat und gesetzlich Versicherten sind zu beachten (z. B. Budgetierung in der GKV).
Selbstbehalt/Selbstbeteiligung
Ein Selbstbehalt kann freiwillig vereinbart werden und bezeichnet den absoluten oder prozentualen Eigenanteil, den Versicherte im Versicherungsfall selbst tragen, bevor ein PKV-Unternehmen in die Leistungsprüfung und -erstattung geht. Die Kostenbeteiligung dient dazu, die Kosten einer Tarifgemeinschaft zu senken und Versicherte zu einem sorgfältigeren Umgang mit medizinischen Dienstleistungen zu motivieren. Der Selbstbehalt kann jährlich oder pro Schadensfall anfallen und variiert je nach → Tarif und Versicherungsvertrag. Die Selbstbeteiligung pro Jahr und Person darf 5.000 Euro nicht übersteigen.
Steigerungssatz/Steigerungsfaktor
Der Steigerungssatz für die → GOÄ/GOZ-Positionen bezeichnet den Multiplikationsfaktor, mit dem die Gebühren für (zahn)ärztliche Leistungen berechnet werden und der geldwerte Betrag der Rechnung festgelegt wird. Dieser Satz variiert typischerweise zwischen dem 1,0-fachen und dem 3,5-fachen des Basiswertes und berücksichtigt den Schwierigkeitsgrad, den Zeitaufwand und die Umstände der Erbringung der jeweiligen medizinischen Leistung. Am häufigsten wird der 2,3-fache Satz für (zahn-)ärztliche Leistungen angewendet. Eine Abweichung davon muss medizinisch begründet und in der Rechnung dokumentiert werden. Neben (zahn-)ärztlichen Leistungen gibt es Steigerungsfaktoren für technische und Laborleistungen. Im Zusammenspiel mit unterschiedlichen → Tarifen (Notlagen-, Basis-, Standardtarif) alternieren die Steigerungssätze.
Tarif
Tarife legen fest, welche konkreten Leistungen vom Versicherungsvertrag abgedeckt / erfasst werden und sind maßgeblich für den Umfang der Kostenerstattung durch das PKV-Unternehmen. Es gibt in der PKV eine Vielzahl unterschiedlicher (unternehmensspezifischer) Tarife und Tarifmodelle, so dass der Versicherungsschutz jeweils nach den individuellen Bedürfnissen der Versicherten vereinbart werden kann. Ausgangspunkt aller Überlegungen sind die → Musterbedingungen, die das Fundament für Premium-, Normal- und/oder Beihilfetarife und ihre individuellen Erweiterungen bilden. Diese können sich auf das Krankenhaustagegeld (bei stationären Leistungen), Krankentagegeld (bei Verdienstausfall) oder Kur- und Rehabilitationsleistungen ausweiten und müssen eine Absicherung in der → Privaten Pflegepflichtversicherung vorsehen.
Daneben gibt es PKV-brancheneinheitliche Tarife, die vor allem für Menschen ab 55 Jahren mit Bedarf eines preiswerten Versicherungsvertrages vorgesehen sind. Der dazu entwickelte Standardtarif (PKV-Verträge bis zum 31.12.2008) wurde vom sogenannten Basistarif (PKV-Verträge ab dem 1.1.2009) abgelöst. Beide Tarife orientieren sich am Leistungsumfang der GKV, wobei der Basistarif nahezu identisch mit den Pflichtleistungen der GKV ist. Die Prämien beider Tarifarten begrenzen sich auf den Höchstbeitrag der GKV. Sind Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts oder würden dies durch die Zahlung der Versicherungsprämie, reduziert sich im Basistarif die Prämie auf die Hälfte des Höchstbeitrags. Besteht trotz der Prämienhalbierung weiterhin Hilfebedürftigkeit, zahlt der zuständige Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) einen Zuschuss zur Versicherungsprämie in der Höhe, dass Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Gegebenenfalls übernimmt der zuständige Träger auch die gesamte hälftige Prämie. Die bestehende oder drohende Hilfebedürftigkeit wird durch den zuständigen Sozialhilfeträger geprüft, der den Versicherten eine entsprechende Bescheinigung für die Versicherung ausstellt. Der Zugang darf nicht von der PKV verwehrt werden und eine erneute Gesundheitsprüfung ist nicht vorgesehen. Ein späterer Wechsel zurück in den ursprünglichen Tarif ist möglich.
Seit 2013 gibt es zudem den sogenannten Notlagentarif für Menschen, die ihre Prämien (trotz Standard- bzw. Basistarifs) nicht zahlen können. Die betroffenen Menschen können den Notlagentarif nicht frei wählen; sie werden automatisch vom PKV-Unternehmen in den Notlagentarif überführt, wenn sie in Zahlungsverzug sind. Ihnen steht ein reduzierter Leistungsumfang zur Verfügung, der eine Akutversorgung bei Notfällen, Schmerzzuständen und akuten Erkrankungen sowie die notwendigen Dauerbehandlungen bei chronisch Kranken abdeckt. Die Standard-, Basis- und Notfalltarife werden oft als PKV-Sozialtarife bezeichnet. Derzeit sind ca. 2% der PKV-Versicherten in den PKV-Sozialtarifen (Stand 2023).
Vertragsfreiheit
In der PKV herrscht grundsätzlich Vertragsfreiheit, d. h. ein PKV-Unternehmen darf grundsätzlich entscheiden, ob es einen Versicherungsvertrag mit einer Person abschließt oder nicht (auch Abschlussfreiheit genannt).
Allerdings gibt es Ausnahmen für bestimmte Personengruppen. Im Rahmen der Kindernachversicherung und bei Personen älter als 55 Jahren kann eine PKV den Zugang nicht verwehren. Ebenso kann die Privatperson entscheiden, ob bzw. mit welchem PKV-Unternehmen sie einen Vertrag schließt (oder nicht).
Zusatzversicherung
Eine private Krankenzusatzversicherung ist eine ergänzende Versicherung, die gesetzlich wie privat Versicherte zusätzlich abschließen können. Sie deckt zusätzliche Gesundheitsleistungen ab, die von der GKV oder einem in der PKV bestehenden → Tarif nicht oder nur teilweise übernommen werden. Zusatzversicherungen decken u. a. die Bereiche Zahn-, Krankenhaus-, Pflegezusatzversicherungen sowie ambulante Zusatzversicherungen und Auslandsreisekrankenversicherungen ab. Diese Versicherungen sind einerseits supplementär und beziehen sich auf zusätzliche (Wahl-)Leistungen oder komplementär und bieten somit einen Schutz vor zusätzlichen Gesundheitskosten bzw. Zuzahlungen bei Leistungen, die nicht oder nur teilweise in der GKV enthalten sind. Sowohl bei gesetzlich als auch auch privat Versicherten beziehen sich die Zusatzversicherungen auf die Deckungslücke des vorhandenen Versicherungsschutzes der GKV bzw. des gewählten PKV-Tarifs. Je nach Tarifumfang kann der zusätzliche Deckungsbeitrag bis zu 100% betragen, sodass Versicherte ihren zu zahlenden Eigenanteil vollständig zurückerstattet bekommen. In Deutschland gibt es rund 29,2 Mio. Verträge für Zusatzversicherungen (Stand 2023).
Hinweis: Verwendung der Glossarbegriffe mit freundlicher Genehmigung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V.
Ergänzende Begriffe und Dokumente zur Privaten Krankenversicherung inkl. der Gebührenordnungen und → Musterbedingungen sind dem im PKV-Serviceportal hinterlegten Lexikon zu entnehmen: https://www.privat-patienten.de/lexikon.
Zu empfehlen ist darüber hinaus: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/a.html.
Das Glossar wird zusätzlich auf der Webseite der AGENS eingestellt und bei Bedarf erweitert: https://agens.group.
Interessenkonflikt
Tatjana Begerow, Julia Schaarschmidt und Christian Jacke erklären, dass sie in den vergangenen drei Jahren Zahlungen von den Privaten Krankenversicherungen erhalten haben.
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Literatur
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Korrespondenzadresse
Publication History
Received: 07 September 2024
Accepted: 25 February 2025
Article published online:
29 August 2025
© 2025. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution License, permitting unrestricted use, distribution, and reproduction so long as the original work is properly cited. (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
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- 36 Reng C-M, Debold P, Specker C, Pommerening K. Generische Lösungen der TMF zum Datenschutz für die Forschungsnetze in der Medizin. Berlin: Med. Wiss. Verl.-Ges; 2006
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