Empfehlungen der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) zum Umgang mit Anämie in der Schwangerschaft – Teil 1 (Eisenmangelanämie)

Zusammenfassung

Zielsetzung

Ziel dieser von der AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion Maternale Erkrankungen) entwickelten Empfehlungen zur Behandlung der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft ist, die Diagnostik und Behandlung der Eisenmangelanämie während der Schwangerschaft zu verbessern.

Methoden

Die im Folgenden aufgeführten Empfehlungen und Statements der Arbeitsgruppe basieren auf einer Durchsicht der aktuellen Literatur. Die Empfehlungen wurden nach einem Konsensverfahren der Arbeitsgruppe angenommen.

Empfehlungen

Es werden hier Einblicke in die Diagnose und den Umgang mit Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft sowie Empfehlungen zur deren Behandlung gegeben.

 

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Schlüsselwörter

Anämie - Eisenmangel - Eisenmangelanämie

Einleitung

Eine manifeste Anämie liegt vor, wenn die Anzahl der roten Blutkörperchen (und damit ihre Sauerstofftransportkapazität) nicht ausreicht, um die physiologischen Bedürfnisse des Körpers zu erfüllen [1]. Während einer physiologischen Schwangerschaft vermehrt sich das Plasmavolumen um 40–50%, die Anzahl der roten Blutkörperchen nimmt jedoch um lediglich 20–50% zu mit der Folge einer physiologischen Verdünnungsanämie, die nicht mit Symptomen einhergeht [2]. Daher unterscheiden sich die Normalwerte von schwangeren und nicht schwangeren Frauen signifikant ([Tab. 1]) [1].

Tab. 1 Hämoglobinwerte zur Diagnose einer Anämie auf Meereshöhe nach WHO, Daten aus [1] [3] [4] im Rahmen der Schwangerschaft und im Wochenbett (4–6 Wochen postpartal).

			Anämie
Population	Hb-Wert Normalbereich g/dl (mmol/l)	niedrigster normaler Wert g/dl (mmol/l)	mild g/dl (mmol/l)	moderat g/dl (mmol/l)	ausgeprägt g/dl (mmol/l)
nicht schwangere Frauen über 15 Jahre alt	12–15 (7,4–9,4)	12 (7,4)	11–11,9 (6,9–7,4)	8–10,9 (5–6,8)	< 8 (< 5)
Schwangerschaft und Wochenbett
1. Trimenon (< 14 Wochen)	11–14 (6,9–8,7)	11 (6,9)	10–10,9 (6,3–6,8)	7–9,9 (4,4–4,9)	< 7 (4,4)
2. Trimenon (14–28 Wochen)	10,5–14 (6,6–8,7)	(10,5)	10–10,4 (6,3–6,5)	7–9,9 (4,4–4,9)	< 7 (4,4)
3. Trimenon (> 28 Wochen bis Geburt)	11–14 (6,9–8,7)	11 (6,9)	10–10,9 (6,3–6,8)	7–9,9 (4,4–4,9)	< 7 (4,4)
Wochenbett	10–14 (6,3–8,7)	10 (6,3)		7–9,9 (4,4–4,9)	< 7 (4,4)

Der untere Grenzwert des Hämoglobingehalts sinkt und liegt im ersten Trimenon bei 11 g/dl, im zweiten bei 10,5 g/dl und im dritten Trimenon wieder bei 11 g/dl [3]. Die postpartale Anämie wird nach internationaler Übereinkunft mit 10 g/dl als unterem Grenzwert definiert [4] [5] [6].

 

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Methodik

Wir führten eine MEDLINE-Literaturrecherche unter Verwendung der Suchbegriffe „pregnancy AND anemia“, „pregnancy AND iron deficiency“, „pregnancy AND iron deficiency anemia“ und der Filter „Meta-Analysis“, „systematic review“ and „5 years“ durch. Die Abstracts wurden auf ihre Relevanz geprüft und die entsprechenden Studien für die Publikation verwendet. Zu einzelnen spezifischeren Fragestellungen wurden themenbezogene Literaturrecherchen angeschlossen. Die formulierten Empfehlungen wurden mit der Sektion „Mütterliche Erkrankungen“ der Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe und Pränatalmedizin (AGG) und mit dem Vorstand der AGG der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) abgestimmt.

Prävalenz

Karami et al. führten eine Metaanalyse zur Prävalenz der Anämie bei schwangeren Frauen weltweit durch [7]. Sie konnten 52 Artikel zwischen 1991 und 2021 identifizieren. Demnach lag die Gesamtprävalenz der Anämie bei Schwangeren bei 37% (95%-Konfidenzintervall: 32–42%). Hiervon fielen 71% der Fälle (95%-KI 58–81%) in die Kategorie der leichten Anämie. Besonders häufig wurde die Anämie im dritten Trimenon festgestellt (49% [95%-KI 39–59%]). Besonders hoch war die Prävalenz der Anämie bei schwangeren Frauen auf dem afrikanischen Kontinent. Sie lag dort bei 42% (95%-KI 32–49%). Die höchste Prävalenz wurde jedoch mit 93% in Pakistan dokumentiert [8], die niedrigste in Belgien mit 7,7% [9]. Unter den Anämieursachen ist der Eisenmangel dominierend und wurde bei Frauen zum Geburtszeitpunkt mit 87% beziffert [10].

Weltweit sind die Hauptursachen für Anämie während der Schwangerschaft der Mangel an Eisen, Folsäure oder Vitamin B₁₂. Dieser wird insbesondere durch den Verbrauch aus aufeinanderfolgenden Schwangerschaften begünstigt, aber auch durch parasitäre Infektionen, z. B. Hakenwurm oder Malaria. Weitere Ursachen können in hämolytischen Erkrankungen, Knochenmarksuppression und bösartigen Erkrankungen begründet sein [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]. Dabei beeinflussen auch soziale Faktoren wie Arbeitsstatus, Bildung, Zugang zur Gesundheitsversorgung sowie Ernährung neben den medizinischen Faktoren die Prävalenz der Anämie bei schwangeren Frauen [7] [18].

In Deutschland lag im Jahr 2011 der mittlere Hb-Wert bei Schwangeren bei 11,8 g/dl; 24% (95%-KI, 12–45%) der schwangeren Frauen in Deutschland hatten einen Hb-Wert < 11 g/dl, und 0,2% (95%-KI, 0,0–1,0%) einen Hb-Wert < 7 g/dl [19]. Basierend auf der nationalen Perinatalerhebung wurde in Deutschland jedoch nur bei 2% der Schwangeren eine präpartale Anämie berichtet, postpartal jedoch bei 21% [20]. Diese Diskrepanz kann sich durch eine unzureichende Detektion in der präpartalen Versorgung oder durch eine unzureichende Anamnese beziehungsweise Unterdokumentation in den Geburtskliniken erklären.

 

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Screening

In der Mutterschaftsrichtlinie wird in § 2 Absatz 6 [21] eine Hämoglobinkontrolle entsprechend den internationalen Leitlinien empfohlen [5] [6] [22] [23]. Falls diese bei der Erstuntersuchung im Normbereich ist, erfolgt sie im Regelfall ab dem sechsten Monat bei jeder präpartalen Untersuchung sowie innerhalb der ersten Woche nach Geburt (MuSchR § 7 Absätze 1 und 3). Sechs bis acht Wochen nach der Geburt wird im Rahmen der Allgemeinuntersuchung „falls erforderlich“ auf eine Hb-Bestimmung hingewiesen [21]. Bedauerlicherweise werden keine Vorschläge unterbreitet, wie bei Unterschreiten der Hb-Grenzwerte oder sich anbahnender Anämie gehandelt werden soll.

In dem vorliegenden Positionspapier der AGG Sektion Maternale Erkrankung werden Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Eisenmangel und Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft und im Wochenbett gegeben, um perspektivisch die Anämieprävalenz zu senken und die Frauengesundheit zu fördern.

 

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Eisenmangelanämie

Definition

Bei einer Eisenmangelanämie handelt es sich um eine hypochrome, mikrozytäre und hyporegeneratorische Anämie, die mit einer signifikanten Anisozytose einhergeht [24].

 

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Eisenmangel in der Schwangerschaft

Der Eisenbedarf steigt mit dem Schwangerschaftseintritt, bleibt jedoch im ersten Trimenon aufgrund des Ausbleibens des menstruationsbedingten Eisenverlusts niedrig. Der Tagesbedarf liegt bei etwa 0,8 mg Eisen im ersten, 4 bis 5 mg im zweiten und mehr als 6 mg im dritten Trimenon. Hieran angepasst ändert sich die Physiologie bei der Eisenresorption aus dem Darm. Diese verringert sich zu Beginn der Schwangerschaft. Später kommt es zu einem fortschreitenden Anstieg der Resorptionskapazität im weiteren Verlauf der Schwangerschaft [25].

 

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Prävalenz, Ätiologie und Risikofaktoren

Die Hauptursache für einen Eisenmangel außerhalb der Schwangerschaft weltweit ist die Mangelernährung. In wirtschaftlich stabileren Regionen wie Europa ist der Eisenmangel häufig auf eine unausgewogene Ernährung mit reduzierter Eisenzufuhr zurückzuführen. Selbst bei ausreichendem Angebot an Nahrungseisen können jedoch weitere Faktoren wie eine verringerte Resorption im Duodenum, chronische Blutverluste oder chronische entzündliche Erkrankungen zu Eisenmangel führen [24].

Die Gründe einer Eisenmangelanämie außerhalb der Schwangerschaft werden folgendermaßen zusammengefasst [26]:

1. verminderte Eiseneinnahme: Vegetarier, Veganerinnen ohne ausreichende Supplementation oder andere Diäten mit wenig Eisengehalt

2. verminderte Eisenaufnahme:

   • Medikamente, die den Magensäuregehalt einschränken

   • Zöliakie

   • atrophische oder Autoimmungastritis

   • bariatrische Chirurgie

   • genetische Abnormalität, z. B. eisenrefraktäre Eisenmangelanämie oder Iron Refractory Iron Deficiency Anemia (IRIDA)

3. vermehrter Blut- oder Eisenverlust:

   • Poly-/Metro-/Hypermenorrhö

   • häufige Blutspende

   • chronische obere gastrointestinale Blutung durch Reflux, Gastritis, Varizen und Ulzera

   • chronische entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa/Morbus Crohn)

   • iatrogen, z. B. vermehrte Blutabnahme

   • Blutverlust im Rahmen einer Operation

   • Hämodialyse

   • gastrointestinale Parasiten

   • Gerinnungsstörung, z. B. Von-Willebrand-Syndrom

   • Dünndarmblutungen durch Angiektasien und selten Tumoren

   • gastrointestinale oder hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT)

   • kolorektales Karzinom

Circa 27–58% aller Frauen im gebärfähigen Alter haben bereits präkonzeptionell und unabhängig von einer Anämie einen Eisenmangel [27] [28] [29] [30]. Gründe hierfür liegen oft in

1. einem niedrigen sozioökonomischen Status und insuffizienter Eisenaufnahme in der Ernährung,

2. einem Blutverlust im Rahmen der Menstruation,

3. einem vermehrten Blutverlust im Rahmen vorheriger Schwangerschaften/Geburten,

4. einem kurzen Schwangerschaftsintervall und

5. einer verminderten Eisenaufnahme wegen Übelkeit, Erbrechen, chronischen Darmentzündungen, bariatrischen Operationen und anderen chronischen Erkrankungen, die mit einem Eisenverlust- oder einer -Malabsorption einhergehen.

 

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Klinische Zeichen, Symptome eines Eisenmangels mit/ohne Anämie

Einige Symptome des Eisenmangels sind spezifisch, aber selten, so z. B. das Plummer-Vinson-Syndrom, der Pikazismus und die Koilonychie. Blässe der Haut, Bindehaut und Nagelbetten sind häufig. Falls neu aufgetreten, können diese Anzeichen den diagnostischen Nutzen erhöhen. Andere Symptome und Anzeichen resultieren aus hypoxischen Funktionen: Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Schwindel, Kopfschmerzen, Tachykardie und ein systolisches Flussgeräusch des Herzens [31]. In schweren Fällen können Patientinnen Dyspnoe im Ruhezustand, Angina pectoris und hämodynamische Instabilität haben [32]. Eine detaillierte Auflistung der Symptome mit deren Häufigkeiten ist in [Tab. 2] zu finden.

Tab. 2 Auflistung der Symptome bei einer Eisenmangelanämie nach Lopez et al. Daten aus [31].

Symptom	Häufigkeit (%)
Hautblässe	sehr häufig (45–50)
Müdigkeit	sehr häufig (44)
Dyspnoe	sehr häufig
Kopfschmerzen	sehr häufig (63)
diffuse und mittelschwere Alopezie	häufig (30)
atrophische Glossitis	häufig (27)
Restless-Legs-Syndrom	häufig (24)
trockene und raue Haut	häufig
trockenes und strapaziertes Haar	häufig
Herzgeräusche	häufig (10)
Tachykardie	häufig (9)
neurokognitive Dysfunktion	häufig
Angina pectoris	häufig
Schwindel	häufig
hämodynamische Instabilität	selten (2)
Koilonychie	selten
Plummer-Vinson-Syndrom	selten (< 1)
Pikazismus	selten (< 1)

 

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Einfluss der Anämie auf die Schwangerschaft

Eine unbehandelte Anämie kann die Schwangerschaft negativ beeinträchtigen. Anämische Schwangere haben ein höheres Risiko für eine schwere Komplikation zum Geburtszeitpunkt, einschließlich höherer Raten von Kaiserschnittgeburten, postpartalen Blutungen, Thrombosen, intra- und postpartalen Transfusionen, Hysterektomie, Aufnahme auf der Intensivstation, Infektionen, hypertensive Erkrankungen der Schwangerschaft und mütterliche Sterblichkeit. Die Wahrscheinlichkeit von fetomaternalen Komplikationen korrelierte mit dem Schweregrad der Anämie [33] [34]. In [Tab. 3] werden fetomaternale Morbiditäten, die in Assoziation mit Anämie auftreten, dargestellt.

Tab. 3 Adjustierte Odds Ratios für maternale und fetale Komplikationen im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Anämie während der Schwangerschaft (Daten aus [33]).

	milde Anämie (Hb 10–10,9 g/dl) aOR (95%-KI)	mäßige Anämie (Hb 7,0–9,9 g/dl) aOR (95%-KI)	schwere Anämie (Hb < 7,0 g/dl) aOR (95%-KI)
Abkürzungen: aOR = adjustierte Odds Ratio; FGR = Fetal Growth Restriction (deutsch: fetale Wachstumsrestriktion); Hb = Hämoglobin; ICU = Intensivstation; KI = Konfidenzintervall; N/S = nicht signifikant; PPH = postpartale Blutung; THE = hypertensive Schwangerschaftserkrankungen * Diese Komplikationen werden unabhängig vom Schweregrad der Anämie aufgeführt.
maternale Komplikationen
Plazentalösung	1,36 (1,34–1,38)	1,98 (1,93–2,02)	3,35 (3,17–3,54)
Frühgeburt	1,08 (1,07–1,08)	1,18 (1,17–1,19)	1,36 (1,32–1,41)
schwere PPH	1,45 (1,43–1,47)	3,53 (3,47–3,6)	15,65 (15,1–16,22)
mütterlicher Schock	N/S	1,5 (1,41–1,6)	14,98 (13,91–16,13)
Aufnahme auf ICU	N/S	1,08 (1,01–1,16)	2,88 (2,55–3,25)
Kaiserschnitt	1,13 (1,13–1,14)	1,16 (1,15–1,17)	N/S
Thrombosen*	20,8 (1,94–2,24)
Bluttransfusion*	1,84 (1,66–2,05)
Hysterektomie*	7,66 (4,57–12,85)
HTE*	1,33 (1,18–1,5)
mütterliche Mortalität*	18,1 (2,48–131,61)
fetale Komplikationen
FGR	N/S	N/S	1,08 (1,00–1,17)
Fehlbildungen	1,15 (1,14–1,17)	1,19 (1,16–1,21)	1,62 (1,52–1,73)
Totgeburt	N/S	N/S	1,86 (1,75–1,98)

Die Raten an vorzeitiger Plazentalösung, Frühgeburt und schweren postpartalen Blutungen nehmen mit dem Ausmaß der Anämie zu [33] [34]. Bei einigen Komplikationen, einschließlich mütterlichem Schock, Aufnahme auf die Intensivstation sowie mütterlicher Mortalität, FGR und Totgeburt, wurden erhöhte Risiken bei Patientinnen mit mittelschwerer oder schwerer Anämie festgestellt, nicht aber bei leichter Anämie [33] [35]. Einige Autoren empfehlen daher eine Intervention nur bei mittelschwerer bis schwerer Anämie und lediglich die Kontrolle des Hämoglobinspiegels bei milder Anämie [33].

Auch postnatale Auswirkungen bei Kindern aus einer anämischen Schwangerschaft konnten beobachtet werden, wie eine neonatale Hypoferritinämie (< 20 µg/dl) in 87% und eine Anämie (< 13 d/dl) in immerhin 5,6% [36]. Neugeborene, die von anämischen Müttern geboren wurden, wiesen eine höhere Rate an Atemnotsyndrom (aOR 1,15; 1,02–1,3 95%-KI) und eine häufigere Aufnahme auf die Neugeborenen-Intensivstation (aOR 1,16; 1,07–1,25 95%-KI) auf [35]. In einigen neueren Studien werden Verbindungen zwischen der langfristigen kognitiven kindlichen Entwicklung und mütterlicher Anämie gestellt [37] [38]. Es handelt sich hier um Beobachtungsstudien, die keinen endgültigen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Eisenmangel und den genannten Komplikationen nachweisen.

 

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Labordiagnostik im Rahmen der Schwangerschaft

Bei Schwangerschaftsnachweis erfolgt in der Regel ein Screening, darunter eine Hämoglobinbestimmung, praktikablerweise mittels des sogenannten kleinen Blutbildes. Im weiteren Schwangerschaftsverlauf erfolgen regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen, die in den Mutterschaftsrichtlinien vorgeschrieben sind [21]. Aufgrund der hohen Prävalenz des Eisenmangels in der Schwangerschaft und der Effizienz dessen frühzeitiger Behandlung wird auch die Bestimmung des Ferritins international empfohlen. Da es nicht in der Mutterschaftsrichtlinie beinhaltet ist, somit Kosten bei der Patientin entstehen könnten, und da sich die Ferritinwerte im weiteren Schwangerschaftsverlauf verschlechtern können, sollte die Patientin in Deutschland darüber aufgeklärt werden [26].

Laborchemisch zeigt sich eine mikrozytäre (niedriges MCV), hypochrome (niedriges MCH) Anämie (niedriges Hämoglobin, je nach Schwangerschaftswoche, siehe [Tab. 4]) mit Anzeichen erschöpfter Eisenspeicher (Serumferritinkonzentration < 15–30 µg/dl) [5] [6]. Die Bestimmung des Ferritins im Serum zur Feststellung einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft ist derzeit der Goldstandard [39]. Ferritin kann falsch zu hoch gemessen werden, wenn eine Akute-Phase-Reaktion vorliegt, so auch bei normaler Schwangerschaft leicht erhöht sein [40] [41]. Daher wird durch einen normalen Ferritinwert ein Eisenmangel im Rahmen der Schwangerschaft nicht absolut ausgeschlossen [5] [6] [39]. Während die amerikanischen und britischen Leitlinien 30 µg/l als unteren Grenzwert definieren [5] [6] [24] [42], sehen die WHO und CDC 15 μg/l als unteren Grenzwert vor [43] [44]. Die aktuell veröffentlichte Literatur, einschließlich Leitlinien und Primärstudien zu Eiseninterventionen, zeigt Unterschiede bei der Definition der Ferritinschwelle für Eisenmangel in der Schwangerschaft. Die Spannbreite des unteren Grenzwerts reicht von 6–60 μg/l [45].

Tab. 4 Laborchemische Klassifikation des Eisenmangels gemäß der AWMF-Leitlinie. Daten aus [24].

Phasen	latenter Eisenmangel	klinisch manifester Eisenmangel mit vermindertem Gesamtkörpereisen	klinisch manifester Eisenmangel mit normalem oder erhöhtem Gesamtkörpereisen
CRP = C-reaktives Protein; MCV = Mean corpuscular Volume; MCH = Mean corpuscular Hemoglobin; sTfR = löslicher Transferrinrezeptor
Hämoglobin	normal	vermindert	vermindert
MCV	normal	vermindert	vermindert
MCH	normal	vermindert	vermindert
Retikulozyten	normal	vermindert	vermindert
Ferritin	vermindert	vermindert	normal oder erhöht
sTfR	normal	erhöht	nicht erhöht
CRP	normal	normal	erhöht

Eine weitere Abklärung kann einen niedrigen Eisenspiegel im Serum, eine hohe Gesamteisenbindungskapazität (löslicher Transferrinrezeptor, sTfR), und einen erhöhten Spiegel des freien Erythrozyten-Protoporphyrin ergeben [6] [24] [42]. Die Differenzialdiagnose je nach Blutbild wird in [Tab. 4] aufgeführt. Die letzteren Parameter werden in der Schwangerschaft nicht in der Routine verwendet [5].

Die Patientinnen sollten daher darüber aufgeklärt werden, dass die Kosten durch die Krankenkasse evtl. nicht übernommen werden.

Je nach Laborkonstellation lässt sich ein Eisenmangel in 3 Phasen einteilen (siehe [Tab. 4]) [24]. Eine Mikrozytose kann bei einer Eisenmangelanämie vorhanden sein, ist aber ein später Befund eines Eisenmangels und kann auch durch Thalassämie verursacht werden. Das Ausbleiben einer Mikrozytose schließt die Möglichkeit eines Eisenmangels nicht aus, das Vorhandensein bestätigt dies nicht [26].

Neue Daten deuten darauf hin, dass das vollständige Blutbild unzureichend ist zur Diagnose von Eisenmangel in der Schwangerschaft. Aufgrund der damit verbundenen geburtshilflichen und pädiatrischen Erkrankungen ist es besonders wichtig, Eisenmangel während der Schwangerschaft zu erkennen. Zwei neue Studien verdeutlichen, wie wichtig die Verwendung von Ferritin für das Screening auf Eisenmangel ist, da eine Anämie erst spät festgestellt wird. In einer Studie mit 345 Personen, bei denen während des ersten Schwangerschaftstrimenons sowohl ein vollständiges Blutbild (CBC) als auch ein Ferritintest durchgeführt wurde, hatte ein Hämoglobin < 11 g/dl oder ein mittleres korpuskuläres Volumen < 80 fl nur eine Sensitivität von 30 Prozent, um Eisenmangel zu erkennen [46]. In einer anderen Studie, an der 629 Schwangere teilnahmen, die bei ihrem ersten präpartalen Besuch keine Anämie aufwiesen, wiesen 21 Prozent in der 15. Woche und 84 Prozent in der Woche 33 einen Ferritinspiegel < 30 µg/l auf [47]. Diese Studien unterstützen unsere Praxis des Screenings auf Eisenmangel mit Ferritin als Ergänzung zum Blutbild.

 

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Prophylaxe eines Eisenmangels in der Schwangerschaft

Die meisten Leitlinien empfehlen eine Erhöhung der Eiseneinnahme um etwa 15 mg/Tag, d. h. auf etwa 27–30 mg/d; eine Menge, die von den meisten Nahrungsergänzungsmitteln ohne Weiteres erreicht werden kann [6] [39]. Das Ziel ist die Reduktion einer fetomaternalen Morbidität/Mortalität [32] [34] [35]. Eine regelmäßige präpartale Eisensupplementierung verringert zwar das Risiko einer mütterlichen Anämie, jedoch bleibt es unklar, ob und in welchem Ausmaß fetomaternale Komplikationen vermieden werden können [48] [49]. Eine Eisensupplementation wird daher von amerikanischen Leitlinien empfohlen [6] [22], während britische Leitlinien wegen fehlender Evidenz davon abraten [5]. Die AWMF-Leitlinie (025/021, Eisenmangelanämie) empfiehlt eine „Gewährleistung eines ausreichenden Eisenstatus bei Schwangeren mit Eisenmangel zur Vermeidung des Eisenmangels des Kindes“ [24]. Ein guter Kompromiss ist eine Eisensupplementation, z. B. durch Nahrungsergänzungsmittel, da die Nebenwirkungen gering sind. Sollte die Schwangere Eisenunverträglichkeiten erleiden, so können Nahrungsergänzungsmittel ohne Eisen verschrieben werden. In solchen Fällen eignet sich im Falle eines Eisenmangels die parenterale Verabreichung (s. u.).

Der Eisenbedarf steigt in der Schwangerschaft durch die Zunahme der maternalen Erythropoese, durch das fetale Wachstum und den zu erwartenden Blutverlust während der Geburt [26]. Deshalb sollte die Schwangere bereits zu Beginn der Schwangerschaft darüber informiert werden, wie wichtig eine ausgewogene Ernährung ist.

Hierzu sollte die Patientin über die Bioverfügbarkeit von Eisen in unterschiedlichen Nahrungsmitteln, fördernde und hemmende Faktoren aufgeklärt werden. Die Daten sind auf deutscher Sprache auf der Website des Bundesinstituts für Risikobewertung und hier in [Tab. 5] zusammengefasst [50].

Tab. 5 Zusammenfassung der wesentlichen Fragen und Antworten zu Eisen in Lebensmitteln des Bundesinstituts für Risikobewertung. Daten aus [50].

Frage	Antwort
pflanzliches oder tierisches Eisen?	Hämeisen (aus tierischen Lebensmitteln) werden besser als Nichthämeisen (aus pflanzlichen Nahrungsmitteln) aufgenommen.
Faktoren, die Eisenaufnahme hemmen	pflanzliche Nahrungsmittel: Chylus wie Phytate (Getreide, Nüsse, Hülsenfrüchte), Polyphenole (Gemüse, Tee, Hülsenfrüchte), Galactane und Kalzium (Milch, Käse) Tannin aus schwarzem Tee, Kaffee oder Rotwein, Kalziumsalze und einige Medikamente Tierische Nahrungsmittel: Die Aufnahme von Hämeisen wird durch andere Nahrungsbestandteile nicht beeinflusst.
Faktoren, die Eisenaufnahme fördern	Pflanzliche Nahrungsmittel: Vitamin C, organische Säuren, z. B. Zitronen- oder Milchsäure und die Aminosäuren Methionin und Cystein. Tierische Nahrungsmittel: Die Aufnahme von Hämeisen wird durch andere Nahrungsbestandteile nicht beeinflusst.
eisenreiche Nahrungsmittel	Fleisch liefert am besten Eisen. Pflanzliche Lebensmittel: Rote Beete, Hülsenfrüchte, Getreideprodukte aus Vollkornmehl, Gemüse, Obst, sowie Nüsse, Samen und Soja
Besonderheiten bei Vegetariern	Aufnahme von viel Vitamin C und organische Säuren (Zitronensäure, Milchsäure) mit der Nahrung Möglichst viel Getreideprodukte aus Vollkorn (bei Brot möglichst Sauerteigbrot) Einweichen oder Keimen von Getreide und Hülsenfrüchten. Somit werden eisenhemmende Stoffe verringert.

 

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Behandlung eines Eisenmangels

Die Standardbehandlung für einen unkomplizierten Eisenmangel ist die Verabreichung von Eisen in Dosierungen, die höher sind als in üblichen Substitutionspräparaten für die Schwangere oder die üblicherweise mit ausgeglichener Ernährung aufgenommen werden. Die Wahl zwischen oraler und intravenöser Verabreichung von Eisen hängt von einer Reihe von Faktoren ab [26]. Der Behandlungsplan ist in [Abb. 1] zusammengefasst.

Abb. 1 Eisenmangeldiagnostik und Therapie in der Schwangerschaft. Bei Infektzeichen (z. B. CRP-Erhöhung): Retikulozyten, Transferrinsättigung bestimmen (Eisenmangel bei TSAT < 20%). Algorithmus zur Diagnostik und Behandlung einer Eisenmangelanämie. * Normales CRP bzw. Ausschluss einer akuten Phase wird vorausgesetzt. Hierzu kann TSAT/Ret Hb mitbestimmt werden. Sollten diese Werte erniedrigt sein (< 20–30%), dann sollte substituiert werden.

Orale Eisensubstitution

Die meisten Schwangeren mit Eisenmangel, insbesondere diejenigen im ersten Trimenon, können kostengünstig mit oralem Eisen behandelt werden. Orales Eisen ist sicher, leicht verfügbar und, wenn es vertragen wird, wirksam [5] [6] [24] [31] [39].

Präparate

Präparate der Wahl sind folgende [6] [24]:

• Eisen-II-Salze:

  • Eisen-(II)-Sulfat (Ferrous sulfate)

  • Eisen-(II)-Fumarat (Ferrous fumarate)

  • Ferrous-(II)-Gluconat (Ferrous gluconate)

• Eisen-(III)-Salze: sind besser verträglich mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen. Eisen-(III)-Präparate wie Eisen-(III)-Hydroxid-Polymaltose können alternativ verwendet werden, insbesondere, wenn Eisen-(II)-Präparate nicht vertragen werden.

Die Vorteile der Eisen-(III)-Salze sind zum einen das günstige Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu Eisen-(II)-Salzen aufgrund der langsamen Freisetzung und zum anderen, dass die Präparate zu den Mahlzeiten eingenommen werden können [39] [51].

 

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Dosierung

Bisher lag die empfohlene Dosis von elementarem Eisen zur Behandlung von Eisenmangel bei 100–200 mg täglich [5] [42].

 

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Nebenwirkungen

Im Zusammenhang mit der oralen Einnahme wurden einige Nebenwirkungen beschrieben [26] [52] [53]:

1. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind häufig (metallischer Geschmack, Magenreizungen, Übelkeit, Durchfall und/oder Verstopfung).

2. Die Adhärenz wird durch diese Nebenwirkungen gefährdet. Es wird berichtet, dass nur 36–42% der Patientinnen ihre orale Eisenpräparate regelmäßig einnehmen [39].

Daher können orale Eisenpräparate insbesondere bei schwerem oder anhaltendem Blutverlust unzureichend sein, eine Verabreichung von mehreren Monaten erfordern und in den Gesamtkosten höher sein als die sonst teureren intravenösen Präparate.

 

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Folgende Zustände sind mit einem geringen oder eingeschränkten Ansprechen auf orale Eisenpräparate assoziiert [39]:

• mangelnde Adhärenz

• schwere gastrointestinale Nebenwirkungen

• eingeschränkte Resorption, (z. B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen)

• postoperative Phase (Tage bis Wochen)

• gesteigerte Freisetzung von Hepcidin für begrenzte Zeit, z. B. bei Niereninsuffizienz

• chronische Entzündungen (z. B. rheumatoide Arthritis)

• schwere Eisenmangelanämie oder länger bestehender Eisenmangel

• Eisenpräparat mit geringen pharmakologischen Eigenschaften

 

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Überprüfung des therapeutischen Effektes

Wenn schwangere Frauen mit mittelschwerer Eisenmangelanämie eine adäquate Eisentherapie erhalten, kann 7–10 Tage nach der Eisentherapie eine Retikulozytose beobachtet werden, gefolgt von einem Anstieg des Hämoglobins in den folgenden Wochen [24]. Das Nichtansprechen auf die Eisentherapie sollte weitere Untersuchungen veranlassen und kann auf eine falsche Diagnose, eine koexistierende Erkrankung, eine Malabsorption (manchmal verursacht durch die Verwendung von magensaftresistenten Tabletten oder gleichzeitiger Anwendung von Antazida) oder Blutverlust hindeuten [6].

 

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Parenterale Eisensubstitution

Als Alternative für eine orale Eisensubstitution kann die intravenöse Variante verwendet werden [5] [6] [24].

 

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Vorteile der parenteralen gegenüber der oralen Eisensubstition

In [Tab. 6] werden die Vor- und Nachteile einer parenteralen gegenüber einer oralen Eisentherapie dargestellt.

Tab. 6 Vorteile der Eiseninfusion gegenüber der oralen Eisensubstitution gemäß 3 Metaanalysen. Daten aus [54] [55] [56].

Vorteil
GMD = gewichtete mittlere Differenz; KI = Konfidenzintervall; MD = mittlere Differenz; pOR = pooled Odds Ratio; RR = relatives Risiko
höhere Hämoglobinwerte zum Zeitpunkt der Geburt (Daten aus [54])	GMD 0,66 g/dl (95%-KI 0,31–1,02 g/dl)
niedrigere Interaktion mit anderen Medikamenten (Daten aus [54])	RR 0,34% (95%-KI: 0,20–0,57)
höheres Geburtsgewicht (Daten aus [54])	GMD 58,25 g (95%-KI: 5,57–110,94 g)
höhere Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs, dargestellt durch das Erreichen des Zielhämoglobins (Daten aus [55])	pOR 2,66 (95%-KI: 1,71–4,15), p < 0,001
höherer Hämoglobinspiegel nach 4 Wochen (Daten aus [55])	pGMD 0,84 g/dl (95%-KI: 0,59–1,09), p < 0,001
niedrigeres Nebenwirkungsprofil (Daten aus [55])	pooled OR 0,35 (95%-KI: 0,18–0,67), p = 0,001
höhere Hämoglobinwerte 6 Wochen post partum (Daten aus [56])	MD 0,9 g/dl; 95%-KI, 0,4–1,3; p = 0,0003
weniger gastrointestinale Nebenwirkungen (Daten aus [56])
Obstipation	OR, 0,08; 95%-KI, 0,03–0,21; p < 0,00001, I2 = 27%
Dyspepsie	OR, 0,07; 95%-KI, 0,01–0,42; p < 0,004; I2 = 0%

 

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Indikationen

Folgende Indikationen für eine parenterale Eiseninfusion wurde in unterschiedlichen Leitlinien und Literaturstellen bei Schwangeren mit einem Eisenmangel oder einer Eisenmangelanämie beschrieben [5] [6]:

1. mäßige bis schwere Anämie

2. länger bestehender Eisenmangel

3. Nebenwirkungen der oralen Eisensubstitution

4. mangelnde Adhärenz in der oralen Behandlung

5. ineffektive orale Eisensubstitution

6. Eisenmangelanämie im dritten Trimenon

7. anatomische Anomalien wie bariatrische Operationen in der Vorgeschichte, z. B. chronische Darmerkrankungen oder andere Erkrankungen, die die orale Eisenabsorption beeinträchtigen

 

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Kontraindikationen

Derzeit raten die meisten Expertenbriefe, Leitlinien und wissenschaftlichen Arbeiten von einer parenteralen Eiseninfusion im ersten Trimenon ab [5] [6] [39].

Zu den weiteren Kontraindikationen gehören eine Bakteriämie, eine dekompensierte Lebererkrankung und eine Anaphylaxie oder schwerwiegende Reaktionen auf eine parenterale Eiseninfusion [5] [6]. Hierzu existiert ein Roter-Hand-Brief von 2013, der sich hauptsächlich auf ältere Dextranpräparate bezieht [57]. Allerdings sind diese Folgerungen nicht auf die modernen Präparate übertragbar.

In folgenden Fällen ist mit einem erhöhten Anaphylaxierisiko zu rechnen [57]:

• Patientinnen mit einer bekannten Allergie, einschließlich Arzneimittelallergie

• Patientinnen mit immunologischen oder inflammatorischen Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis)

• Patientinnen mit bekanntem schwerem Asthma, Ekzemen oder weiteren atopischen Allergien

Aktuell werden Eisen-Carboxymaltose und -Isomaltose aufgrund niedriger immunogener Reaktionen bevorzugt, wobei neuere Studien klarstellen, dass Dextranpräparate bezüglich anaphylaktischer Reaktionen ein ähnliches Sicherheitsprofil haben. Eisen-Carboxymaltose erscheint weniger immunreaktiv als Eisen-Isomaltose [58]. Eine Testdosis ist insbesondere vor dextranhaltigen Präparaten vorgeschrieben.

 

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Verabreichung

Intravenöses Eisen wird in einer überwachten Umgebung und ohne Prämedikation verabreicht. Dosierung und Verabreichung bestimmter Produkte sind in [Tab. 7] zusammengefasst [26]. Ausgewählte Patientinnen mit allergischen Reaktionen in der Vorgeschichte, chronisch entzündlichen Erkrankungen können gemäß dem Rote-Hand-Brief eine Dosis eines Glukokortikoids, Prednisolonäquivalents und Histaminrezeptorblocker (H1 und H2) zur Eiseninfusion erhalten, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Infusionsreaktionen zu verringern.

Tab. 7 Eigenschaften verschiedener i. v. Eisenformulierungen. Daten aus [26] [59]. Kindliche Daten gibt es nur zu Eisencarboxymaltose, Eisensucrose. Daten aus [39].

Medikament	Handelsname	Konzent. des Eisens (mg/ml)	maximale erlaubte Dosierung pro Gabe pro Woche (mg)	Anzahl der Dosierungen	Verabreichungsdauer (min)	Vorteile	Nebenwirkungen
* Die Berechnung des totalen Eisenbedarfs kann durch die Ganzoni-Formel ermittelt werden.
Eisenderisomaltose	MonoFer	100	1500	1	15	Infusion mit Gesamtdosis; keine Testdosis erforderlich	ähnlich wie andere häufig verwendete Produkte
Eisencarboxymaltose	Ferinject oder Injectafer	50	1000	2	15	mehrere klinische Studien in der Schwangerschaft	Selten. Möglicherweise höhere Raten von Hypophosphatämie, dann andere Produkte.
niedrigmolekulare Eisendextrane	INFeD	50	1000	1	60	Infusion mit Gesamtdosis; kostengünstig	Selten. Ähnliches Sicherheitsprofil wie bei anderen gängigen Produkten.
Eisengluconat	Ferrlecit	12,5	125	8	60	sicher bei dextraninduzierter Anaphylaxie in der Vorgeschichte	Selten. Hypotonie, Hitzewallungen, Kopfschmerzen
Eisensucrose	Venofer	20	200–300, 1000 total	3–5	15	sicher bei dextraninduzierter Anaphylaxie in der Vorgeschichte	Selten. Durchfall, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Hypotonie
Ferumoxytol	Feraheme	30	510	2	15	Gesamtdosis in 2 Infusionen	Durchfall, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Hypotonie

 

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Vorgehen bei allergischen Reaktionen

Bei einer Reaktion auf eine Eiseninfusion ist es wichtig, schnell und angemessen zu handeln. Im Folgenden sind die Schritte, die im Falle einer allergischen Reaktion oder einer Nebenwirkung auf eine Eiseninfusion beachtet werden sollten, aufgeführt [57]:

1. Folgende Symptome zählen zu den häufigsten Nebenwirkungen und sollten während der Verabreichung beobachtet werden: Kopfschmerzen, Übelkeit, Hautrötungen, Brustschmerzen, Schwindel oder Ohnmacht, Atembeschwerden und allergische Reaktionen wie Hautausschläge, Juckreiz oder Schwellungen.

2. Nach Auftreten der o. g. Symptome soll die Infusion sofort gestoppt werden.

3. Medizinisches Vorgehen:

   • Verabreichung von Antihistaminika, Kortikosteroiden oder anderen Medikamenten zur Behandlung einer allergischen Reaktion.

   • Überwachung des Blutdrucks, Pulses und anderer Vitalzeichen.

   • In schwereren Fällen könnte eine Notfallbehandlung wie die Gabe von Epinephrin (Adrenalin) erforderlich sein.

4. Nachbeobachtung: Auch bei weniger schweren Reaktionen sollte der Patient weiterhin überwacht werden, um sicherzustellen, dass keine weiteren Komplikationen auftreten.

Es ist ratsam, dem behandelnden Arzt alle Symptome vor der Infusion zu melden, insbesondere, wenn bereits bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten bestehen. Wenn eine Reaktion auf die Infusion auftritt, wird der Arzt die weitere Vorgehensweise entsprechend anpassen, z. B. mit einer anderen Form der Eisenbehandlung.

 

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Präparate, Dosierung, Verabreichungsform

Die parenterale Eisensubstitution hat sich in mehreren Studien an schwangeren Personen als sicher und wirksam erwiesen [59] [60] [61] [62]. Die Dosierung ist ähnlich wie bei nicht schwangeren Personen und die Medikamente scheinen in der Schwangerschaft gleich gut verträglich und sogar mit einer höheren Zufriedenheit verbunden zu sein [26] [59]. Für die Berechnung des Eisenbedarfs kann die Ganzoni-Formel verwendet werden. Sie berücksichtigt den aktuellen Hämoglobinwert des Patienten und berechnet, wie viel Eisen erforderlich ist, um das Defizit auszugleichen und den Hämoglobinspiegel wieder in den normalen Bereich zu bringen [63].

Die Formel lautet:

Eisenbedarf (mg) = (Ziel-Hb − aktuelles Hb) × Körpergewicht (kg) × 2,4 + Speichereisen

Erklärung der Variablen:

• Ziel-Hb: Das angestrebte Hämoglobin-Level, das im Normalbereich liegt (in g/dl). Das Ziel-Hb ist üblicherweise 15 g/dl.

• Aktuelles Hb: Das tatsächliche Hämoglobin-Level des Patienten.

• 2,4: Ein Konversionsfaktor, der die Menge des benötigten Eisens pro Gramm Hämoglobin anzeigt.

• Speichereisen: Dieser zusätzliche Betrag stellt das Eisen dar, das notwendig ist, um die Eisenspeicher des Körpers vollständig aufzufüllen, da Eisen nicht nur für die Blutbildung, sondern auch für den Speichervorrat benötigt wird. Bei Schwangeren ist das Speichereisen üblicherweise 500 mg.

Eine Zusammenfassung aller bekannten Präparate wird in [Tab. 7] aufgeführt.

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir möchten uns bei der AGG, insbesondere bei der Sektion Maternale Erkrankungen, für ihre Unterstützung bei der Erstellung dieses Werks bedanken.

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Publication History

Received: 08 May 2025

Accepted after revision: 02 June 2025

Article published online:
12 August 2025