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CC BY-NC-ND 4.0 · Geburtshilfe Frauenheilkd 2025; 85(07): 677-693
DOI: 10.1055/a-2612-3790
GebFra Science
Review/Übersicht

Behandlung von Patientinnen mit frühem Mammakarzinom

19. Internationaler St.-Gallen-Konsens vor dem Hintergrund deutscher Therapieempfehlungen diskutiert Article in several languages: English | deutsch
Michael Untch   *
1   Medical School Berlin, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Interdisziplinäres Brustzentrum, HELIOS Klinikum Berlin Buch, Berlin, Germany
,
Maggie Banys-Paluchowski   *
2   Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Brustzentrum, Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck, Germany
,
Sara Y. Brucker   **
3   Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Tübingen, Germany
,
Carsten Denkert   **
4   Institut für Pathologie, Philipps-Universität Marburg und Universitätsklinikum Marburg (UKGM), Marburg, Germany
,
Peter A. Fasching   *
5   Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, Comprehensive Cancer Center Erlangen-EMN, Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Germany
,
Renate Haidinger   P
6   Brustkrebs Deutschland e. V., Hohenbrunn bei München, Germany
,
Nadia Harbeck   *   **
7   Brustzentrum, Frauenklinik, CCC München, LMU Klinikum München, München, Germany
,
Wolfgang Janni   *   **
8   Universitätsfrauenklinik Ulm, Ulm, Germany
,
David Krug   *
9   Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
,
Sibylle Loibl   **
10   German Breast Group (GBG), Neu-Isenburg; Goethe Universität, Frankfurt am Main, Germany
,
Diana Lüftner   *
11   Immanuel Klinik Märkische Schweiz, Buckow & Immanuel Klinik Rüdersdorf, Medizinische Hochschule Brandenburg, Rüdersdorf bei Berlin, Germany
,
Laura Michel   **
12   Gynäkologische Onkologie, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg, Heidelberg, Germany
,
Eva Schumacher-Wulf   P
13   Mamma Mia! Brustkrebsmagazin, Köln, Germany
,
Christine Solbach   **
14   Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe; Brustzentrum, Universitätsmedizin Frankfurt, Frankfurt am Main, Germany
,
Rachel Würstlein   *
15   Brustzentrum, Frauenklinik, LMU Klinikum München, München, Germany
,
Jens Huober   *   **
16   HOCH, Brustzentrum Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland
,
Nina Ditsch   *
17   Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Senologie, Medizinische Fakultät, Universität Augsburg, Brustzentrum, Universitätsklinikum Augsburg, Augsburg, Germany
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Zusammenfassung

Die diesjährige 19. St.-Gallen-(SG-)Konsensus-Konferenz zur Behandlung von Patientinnen mit frühem Mammakarzinom (SGBCC: St. Gallen Breast Cancer Conference) basierte auf zahlreichen fiktiven Fallbeispielen mit jeweils unterschiedlichen Variablen, um der zunehmend personalisierten Therapieentscheidung beim primären – frühen – Mammakarzinom gerecht zu werden. Stärker denn je fließen nicht nur der Mammakarzinom-Subtyp, der Allgemeinzustand und das Lebensalter bzw. die Lebenserwartung als individuelle Faktoren in die Therapieentscheidung ein, sondern auch unterschiedliche molekulare und genetische Variablen. Wie schon in den vergangenen Jahren hat auch dieses Jahr eine deutsche Arbeitsgruppe führender Brustkrebsexpertinnen und -experten die Ergebnisse der internationalen SGBCC 2025 vor dem Hintergrund der deutschen Therapieempfehlungen – speziell der erst kürzlich (2025) aktualisierten Therapieempfehlungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V. (AGO) – für den Klinikalltag in Deutschland diskutiert. Die deutschen Therapieempfehlungen der AGO Mamma 2025 basieren auf der aktuell vorhandenen Evidenz. Der Abgleich mit dem klinischen Vorgehen in Deutschland bewährt sich seit Jahren, da sich das SGBCC-Panel aus Expertinnen und Experten unterschiedlicher Länder und Fachdisziplinen zusammensetzt, weshalb länderspezifische Besonderheiten in die SGBCC-Empfehlungen einfließen können.


 

Schlüsselwörter

St.-Gallen-Konsens 2025 - frühes Mammakarzinom - Genetik - Operation - Strahlentherapie - (neo)adjuvante Systemtherapie - Nachsorge

Einleitung

Rationale der St.-Gallen-(SG-)Brustkrebs-Konferenz (SGBCC: St. Gallen Breast Cancer Conference) zur „Primärbehandlung von Patientinnen mit frühem Mammakarzinom“ (SGBCC) ist es, einen internationalen Konsens für den klinischen Alltag herzustellen. Die 19. SGBCC fokussierte bei den Konsens-Abstimmungen der Panelmitglieder bei zahlreichen Fragestellungen auf fiktive Fallbeispiele mit variierenden klinischen und/oder genomischen Faktoren. Ziel war es, die Bedeutung unterschiedlicher Variablen, wie Lebensalter, Allgemeinzustand der Patientin, Tumorbiologie, inkl. molekularer Marker oder das genomische Risiko für die individuelle Therapieentscheidung auszuloten.

Das international zusammengesetzte Panel des SGBCC-Konsens 2025 bestand aus 76 Brustkrebsexpert*innen, darunter 8 Panelmitglieder aus Deutschland (vgl. [Tab. 1]). Der Konsens basiert auf einem Mehrheitsvotum des SGBCC-Panels. Da die Panelmitglieder aus unterschiedlichen Fachgebieten und Ländern mit verschiedenen Gesundheitssystemen und Ressourcen stammen, kommentiert eine Arbeitsgruppe deutscher Brustkrebsexpert*innen bereits seit vielen Jahren die Abstimmungsergebnisse vor dem Hintergrund der aktuellen Therapieempfehlungen der Kommission Mamma der „Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V.“ (AGO Mamma) [1]. Die Empfehlungen der AGO Mamma werden jedes Jahr aktualisiert und haben eine hohe datenbasierte Evidenz [1], [2]. Die Kommentierung der deutschen Expertengruppe in diesem Manuskript bezieht sich auf die vor Ort diskutierten Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels, welche an anderer Stelle zusammengefasst noch einmal dargestellt sind [3].

Tab. 1 Internationales SGBCC-Panel 2025.

Vorsitz: Harold Burstein (USA)

  • Stephan Aebi (Schweiz)

  • Meteb Al-Foheidi (Königreich Saudi-Arabien)

  • Zsuzsanna Bago-Horvath (Österreich)

  • Francois-Clément Bidard (Frankreich)

  • Judy Boughey (USA)

  • Denisse Bretel Morales (Peru)

  • Sara Y. Brucker (Deutschland)

  • Harold J. Burstein (USA)

  • Maria Joao Cardoso (Portugal)

  • Lisa Carey (USA)

  • Steven Chia (Kanada)

  • Charlotte Coles (GB)

  • Javier Cortes (Spanien)

  • Giuseppe Curigliano (Italien)

  • Shaheena Dawood (Arab. Emirate)

  • Jana de Boniface (Schweden)

  • Angela De Michele (USA)

  • Carsten Denkert (Deutschland)

  • Gerd Fastner (Österreich)

  • Prudence Francis (Australien)

  • Viviana Enrica Galimberti (Italien)

  • Heba Gamal (Ägypten)

  • Armando Giuliano (USA)

  • Michael Gnant (Österreich)

  • Bahadir Gulluoglu (Türkei)

  • Nadia Harbeck (Deutschland)

  • Chiun-Sheng Huang (Taiwan)

  • Jens Huober (Schweiz)

  • Wolfgang Janni (Deutschland)

  • Komal Jhaveri (USA)

  • Zefei Jiang (China)

  • Orit Kaidar-Person (Israel)

  • Virginia Kaklamani (USA)

  • Kevin Kalinsky (USA)

  • Daniela Kauer-Dorner (Österreich)

  • Catherine M. Kelly (Irland)

  • Sung Yong Kim (Südkorea)

  • Marleen Kok (Niederlande)

  • Matteo Lambertini (Italien)

  • Sherene Loi (Australien)

  • Sibylle Loibl (Deutschland)

  • Terry Mamounas (USA)

  • Kelly Metcalfe (Kanada)

  • Laura Michel (Deutschland)

  • Monica Morrow (USA)

  • Anusheel Munshi (Indien)

  • Mafalda Oliveira (Spanien)

  • Shani Paluch-Shimon (Israel)

  • Martine Piccart (Belgien)

  • Shelley Potter (GB)

  • Meredith Regan (USA)

  • Isabel Rubio (Spanien)

  • Hope S. Rugo (USA)

  • Shigehira Saji (Japan)

  • Cristina Saura Manich (Spanien)

  • Elzbieta Senkus-Konefka (Polen)

  • Zhiming Shao (China)

  • Christian Singer (Österreich)

  • Christine Solbach (Deutschland)

  • Christoph Tausch (Schweiz)

  • Beat Thürlimann (Schweiz)

  • Eriko Tokunaga (Japan)

  • Nicholas Turner (GB)

  • Andrew Tutt (GB)

  • Cicero Urban (Brasilien)

  • Marcus Vetter (Schweiz)

  • Cynthia Villarreal-Garza (Mexiko)

  • Marie-Jeanne Vranken-Peeters (Niederlande)

  • Walter Weber (Schweiz)

  • Hans Wildiers (Belgien)

  • Fraser Symmans William (USA)

  • Binghe Xu (VR China)

  • Yongmei Yin (China)

Wissenschaftliches Komitee: Harold Burstein, Boston (USA), David Cameron (GB), Giuseppe Curigliano (Italien), Carsten Denkert (Deutschland), Michael Gnant (Österreich), Sherene Loi (Australien) Sibylle Loibl (Deutschland), Philip Poortmans (Belgien), Meredith Regan (USA), Beat Thürlimann (Schweiz), Walter Weber (Schweiz)

 

Genetik: pathogene Varianten im Fokus

Gemäß AGO Mamma kann bei Patientinnen mit einem neu diagnostizierten primären Mammakarzinom ohne familiäre Anamnese eine genetische Testung auf pathogene Varianten (pV) in der Keimbahn (bekannt als Panel-Testung) bis einschließlich 65 Jahre durchgeführt werden, wobei eine leicht erhöhte Rate an VUS (Varianten unklarer Signifikanz) berücksichtigt werden sollte [1], [2]. Die genetische Testung auf pV in den beiden Breast-Cancer-Genen BRCA1 und 2 in der Keimbahn (gBRCA1/2) wird mit Doppelplus (Evidenz [LoE] 1b, GR [Grade] A, Empfehlung ++) und für gPALB2 mit „Plus“ (3a B +) empfohlen ([Abb. 1]) [1], [2].

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Abb. 1 Aktuelle Empfehlung der AGO Mamma (Version 2025.1) zu den pathogenen Genvarianten mit moderatem/hohem Erkrankungsrisiko.(Quelle: [1] )

Damit entspricht die AGO-Empfehlung im Grundsatz dem Mehrheitsvotum des SGBCC-Panels: Gut zwei Drittel der SGBCC-Panelmitglieder lehnten eine routinemäßige Testung auf pV bei allen Patientinnen unabhängig vom Alter bei Ersterkrankung ab (Mehrheitsvotum: 76,0%). Für eine genetische Testung bei allen Patientinnen mit einem neu diagnostizierten Mammakarzinom bis zum 50. Lebensjahr votierten gut drei Viertel der Panelmitglieder (Mehrheitsvotum: 77,3%). Eine routinemäßige Testung bei Erstdiagnose eines frühen Mammakarzinoms bis zum 70. Lebensjahr wurde abgelehnt (Mehrheitsvotum: 64,0%).

Risikoadaptiertes Vorgehen bei pV-Nachweis

Bei pV-Nachweis stellt sich die Frage, ob bzw. welche risikoreduzierenden Maßnahmen für die kontralaterale Brust ergriffen werden sollten. Bei pV-Nachweis in den gBRCA1- und/oder gBRCA2-Genen empfiehlt das SGBCC-Panel im Fall einer 45-jährigen Frau mit jeweils klarem Mehrheitsvotum eine risikoreduzierende Mastektomie ± Rekonstruktion. Bei Nachweis einer pV im gBRCA2-Gen wurde auch unabhängig vom Östrogenrezeptor-(ER-)Status für die risikoreduzierende Mastektomie votiert. Bei pV im gPALB2-Gen empfehlen 51,43% (Mehrheitsvotum) eine risikoreduzierende Mastektomie ± Rekonstruktion, während gut 40% (Mehrheitsvotum: 41,43%) ein intensiviertes Screening favorisieren. Bei pV-Nachweis in Genen mit moderatem Risiko (ATM, CHEK2 oder CHEK2 del1100c) empfiehlt das SGBCC-Panel mehrheitlich ein intensiviertes Screening.

Die unterschiedlichen Abstimmungsergebnisse spiegeln auch die Diskussionen in Deutschland wider und sind konkordant mit den Empfehlungen der AGO Mamma [1], [2]. Je nach pV muss das individuelle Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom bestimmt werden. Je höher das Risiko, desto eher besteht eine Indikation für eine risikoreduzierende Mastektomie (+/− Rekonstruktion) ([Abb. 1]). Ziel ist es, so die deutsche Expertengruppe, eine maximale Reduktion des erneuten Mammakarzinomrisikos für die Patientin anzustreben. Dies ist eine multifaktorielle Entscheidung, in die auch die Familienanamnese, das Alter der Patientin, die Brustdichte und natürlich auch mögliche Komplikationen durch einen operativen Eingriff einfließen. Je schlechter die Prognose, desto mehr steht die Behandlung der aktuellen Erkrankung im Vordergrund und deswegen rückt die risikoreduzierende Mastektomie eher in den Hintergrund. Die Patientin sollte in die Entscheidung eingebunden werden (sog. „shared decision making“). Steht das Screening im Vordergrund, kann im Rahmen eines intensivierten Früherkennungsprogramms auch das nationale Mammografie-Screening-Programm integriert werden ([Abb. 2]) [1].

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Abb. 2 Aktuelle Empfehlung der AGO Mamma (Version 2025.1) zum multimodalen intensivierten Früherkennungs- und Nachsorgeprogramm.(Quelle: [1] )

 

Altersabhängige Entscheidung

Bei höherem Lebensalter der Patientin (≥ 65 Jahre) sinkt die Zustimmung des SGBCC-Panels für eine Mastektomie bei pV-Nachweis in den Hochrisiko-Genen. Die deutsche Expertengruppe stimmt dem zu. Mit fortgeschrittenem Lebensalter ist das (noch) verbleibende Risiko geringer, am Karzinom zu sterben. Die Beratung Betroffener sollte daher „altersabhängig“ erfolgen. Das Lebensalter ist ein Parameter im Rahmen der multifaktoriellen Entscheidungsfindung (siehe oben).

Erhält eine Patientin mit frühem Mammakarzinom und pV-Nachweis im gBRCA1- oder gBRCA2-Gen eine risikoreduzierende bilaterale Mastektomie, empfiehlt das SGBCC-Panel eine „Nipple Sparing“-Mastektomie (NSM) mit sofortigem Wiederaufbau der Brust (Mehrheitsvotum: 65,2%). Das gilt laut SGBCC-Panel auch dann, wenn eine gesunde Frau mit einer pathogenen Mutation eine bilaterale risikoreduzierende Mastektomie wünscht (Mehrheitsvotum: 78,8%).

Die deutsche Expertengruppe stimmt jeweils zu. Bei der bereits erkrankten Frau ist eine NSM vertretbar, muss aber nicht zwingend angestrebt werden. Bei der Frage der bevorzugten operativen Methode müssen jeweils die individuellen Gegebenheiten berücksichtigt werden. Der Eingriff muss von einem gut ausgebildeten und erfahrenen Operateur durchgeführt werden. Es sollte weniger als 10% residuales Drüsengewebe verbleiben. Auch an dieser Stelle wird nochmals darauf hingewiesen, dass die Entscheidung im Rahmen eines „shared decision making“ erfolgen muss.


 

 

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, dass ein östrogenrezeptorpositives (ER+) duktales Carcinoma in situ (DCIS: Grad 2) mit Mikrokalk unabhängig vom Alter der Patientin und auch bei nur geringem Mikrokalknachweis (< 1 cm) reseziert werden sollte. Das DCIS per se ist bereits ein Risikofaktor für ein invasives Mammakarzinom. Der Nachweis von Mikrokalk in der Stanz- oder Vakuumbiopsie ist ein ungünstiger Marker, der das Risiko zusätzlich erhöht und damit ein weiterer Grund für eine Operation, betont die deutsche Expertengruppe. Eine alleinige engmaschige jährliche Überwachung ist keine Alternative zur Operation [1], [2].

Therapieentscheidung nach BEO in Abhängigkeit vom Alter

Einer 40- oder 55-jährigen Patientin mit ER+ DCIS (Grad 2) empfiehlt das SGBCC-Panel nach brusterhaltender Operation (BEO) eine adjuvante Strahlentherapie gefolgt von endokriner Behandlung mit entweder Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer (AI: Aromatase Inhibitor) (Mehrheitsvotum: 63,77% bzw. 58,83%). Bei einer älteren (z. B. 70-jährigen) Patientin ist das SGBCC-Panel deutlich zurückhaltender und bevorzugt postoperativ entweder die jährliche Nachsorge (Intervention nur bei Bedarf) oder eine alleinige adjuvante Bestrahlung (jeweils: 36,23%).

Laut AGO Mamma muss die adjuvante Therapie auf Basis einer Risiko-Nutzen-Bewertung individuell erörtert werden [1], [2]. Bislang wurde weder durch die adjuvante Bestrahlung noch durch die adjuvante endokrine Therapie ein Überlebensvorteil gezeigt. Die adjuvante Bestrahlung ist nach BEO eine Option (1a A +). Tamoxifen sollte wegen potenzieller Nebenwirkungen eher zurückhaltend eingesetzt werden (20 mg Tamoxifen: 1a A +/−; 5 mg Tamoxifen: 2b B +/−). Ein AI ist ggf. nur bei postmenopausalen Frauen mit einem ER+ DCIS eine Option (1b A +/−) [1], [2]. Allerdings sollte auch der prophylaktische Effekt auf die kontralaterale Brust in die Überlegungen miteinfließen.

Bezüglich älterer Patientinnen zieht die deutsche Expertengruppe einen Analogieschluss zum invasiven Mammakarzinom. Hier gilt, dass ältere Patientinnen grundsätzlich genauso behandelt werden sollten wie jüngere Patientinnen. Empfohlen wird allerdings ein geriatrisches Assessment. Der Nutzen-Risiko-Abwägung kommt bei älteren Patientinnen besondere Bedeutung zu. Die Therapieentscheidung sollte von der Patientin in Abhängigkeit vom körperlichen Gesamtzustand, der Lebenserwartung und unter Berücksichtigung des nicht nachgewiesenen Überlebensvorteils getroffen werden. Die Beratung zur adjuvanten Bestrahlung sollte – in Abhängigkeit von Tumorstadium und Tumorbiologie, Alter, Komorbiditäten und weiteren Therapiemodalitäten – ergebnisoffen erfolgen. Eine Indikation für Tamoxifen lehnt die deutsche Expertengruppe bei der älteren Patientin eher ab.


 

Rolle der Größe der DCIS-Läsion

Je größer die DCIS-Läsion ist, umso mehr SGBCC-Panelmitglieder würden bei einem ER+ DCIS (Grad 2) und einer „non-elderly“ Patientin eine adjuvante Bestrahlung nach brusterhaltender Operation empfehlen, um ein intramammäres Rezidiv zu verhindern. Laut AGO Mamma ist die Größe der DCIS-Läsion ein Risikofaktor für ein ipsilaterales Rezidiv, daher stimmt die deutsche Expertengruppe zu [1], [2]. Einigkeit besteht, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, Genexpressionsanalysen für die Therapieentscheidung zu nutzen [4]. Genomische Signaturen haben keinerlei Indikation beim DCIS.


 

 

Operatives Vorgehen in Brust und Axilla

Wann ist ein Verzicht auf die SLNB möglich?

Vor dem Hintergrund der INSEMA-Studie [5] stimmte das SGBCC-Panel darüber ab, bei welchen Patientinnen mit primärem Mammakarzinom auf eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB: Sentinel Lymph Node Biopsy) verzichtet werden kann. Die Abstimmungen basierten auf fiktiven Patientenfällen mit unterschiedlichen klinischen Variablen.

In INSEMA [5] wurden Patientinnen mit cT1/2-Karzinom (T ≤ 5 cm; G1–3), klinisch unauffälliger Axilla (cN0) sowie brusterhaltender Operation mit geplanter Bestrahlung der Brust eingeschlossen. Gut 90% hatten allerdings eine Tumorgröße ≤ 2 cm bei Studieneinschluss. Zu über 95% handelte es sich um Patientinnen mit einem luminalen Mammakarzinom (ER+/HER2-negativ [HER2−]). Die Anzahl der G3-Tumoren lag < 5%. Bezogen auf das Studienkollektiv würden 17% der SGBCC-Panelmitglieder eine SLNB empfehlen.

Die AGO Mamma hat ihre Empfehlung für einen SLNB-Verzicht beim ER+/HER2− Subtyp (cN0) begrenzt auf die cT1-Karzinome (≤ 2 cm; G1/2) [1], [2]. Einige Panelmitglieder waren etwas restriktiver, wohingegen ein kleiner Teil der Panelmitglieder auch bei einer Tumorgröße bis 3 cm auf die SLNB verzichten würde. Letztlich spielen verschiedene Faktoren bei der individuellen Entscheidungsfindung eine Rolle. Aus Sicht der deutschen Expertengruppe ist daher eine interdisziplinär ausgerichtete Logistik (von der Bildgebung bis zur Behandlung) in den Zentren wichtiger denn je.

Bei Patientinnen mit HER2-positivem (HER2+) oder triple-negativem frühem Mammakarzinom (TNBC) besteht Einigkeit, dass trotz cN0-Situation kein Verzicht auf die SLNB empfohlen wird. Diese Patientinnen waren nicht/kaum in INSEMA [5] vertreten.

Knapp zwei Drittel der SGBCC-Panelist*innen würden die Kriterien der INSEMA-Studie [5] zum SLNB-Verzicht nicht auf das invasive lobuläre Mammakarzinom (ILC) anwenden (Mehrheitsvotum: 59,7%). Dem stimmt die deutsche Expertengruppe eher nicht zu. Die AGO Mamma differenziert bez. der Empfehlung auf die SLNB zu verzichten, nicht zwischen duktalem Mammakarzinom und ILC. Unterstützt wird dies durch eine Forest-Plot-Analyse im Rahmen der INSEMA-Studie. Immerhin hatten mehr als 600 Patientinnen in der INSEMA-Studie ein invasives ILC bzw. duktal-lobuläres Mammakarzinom [5]. Die deutsche Expertengruppe empfiehlt, bei seltenen Karzinomen, wie zum Beispiel dem ILC, die Daten aus klinischen Studien zu sammeln und abzugleichen, um die limitierte Datenlage zu verbessern.


 

Operatives Vorgehen in der Axilla nach neoadjuvanter Systemtherapie

Beim operativen Vorgehen in der Axilla stimmt die deutsche Expertengruppe der Mehrheitsmeinung des SGBCC-Panels zu ([Abb. 3]): Patientinnen mit primär klinisch unauffälliger Axilla (cN0), die auf die neoadjuvante Systemtherapie (NAST) klinisch angesprochen haben, aber laut SLNB noch isolierte Tumorzellen (ITC) in einem Sentinel-Lymphknoten (SLN) aufweisen, benötigen laut SGBCC-Panel unabhängig vom Mammakarzinom-Subtyp zusätzlich zur adjuvanten Bestrahlung der Brust keine ALND. Dies entspricht der Empfehlung der AGO Mamma. Haben die Patientinnen nach NAST noch Mikrometastasen in einem oder 2 SLN, empfiehlt das SGBCC-Panel zusätzlich eine Bestrahlung der Lymphabflussgebiete (± ALND). Auch hier stimmt die deutsche Expertengruppe zu [1], [2].

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Abb. 3 Fiktive Patientin mit gutem klinischem Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie (SLNB). Welches Vorgehen wird in der Axilla – ergänzend zur adjuvanten Strahlentherapie – empfohlen? Die Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels in Abhängigkeit vom Mammakarzinom-Subtyp und Lymphknotenbefall in der Axilla.

 

 

Adjuvante Strahlentherapie

Die Abstimmungen des SGBCC-Panels zur adjuvanten Strahlentherapie fokussierten auf die Dosis und Dauer der Bestrahlung (Fraktionierung) und die Bestrahlungsart. Abgestimmt wurde auch hier zum Großteil anhand fiktiver Fallbeispiele mit unterschiedlichen klinischen Variablen. Aus deutscher Sicht waren die Fallbeispiele wegen zu allgemeiner Angaben nicht immer nachvollziehbar.

Strahlentherapie nach Mastektomie

Bei der Frage, welche adjuvante Strahlentherapie zusätzlich zur Systemtherapie bei einer Patientin mit primärem Mammakarzinom nach Mastektomie eingesetzt werden sollte, wurde über 3 Szenarien abgestimmt.

  • Fast alle SGBCC-Panelmitglieder (Mehrheitsvotum: 94,1%) votierten bei einer 43-jährigen Patientin mit triple-negativem Mammakarzinom (TNBC; G3, Tumorgröße 2,9 cm; 2/3 positive Sentinel-Lymphknoten [SLN]) dafür, zusätzlich zur Systemtherapie eine adjuvante Bestrahlung der Thoraxwand und der Lymphabflusswege (LAW) vorzunehmen. Die deutsche Expertengruppe stimmt aufgrund des erhöhten Rezidivrisikos zu. An dem Fallbeispiel fällt auf, dass trotz des erhöhten Risikos eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) gemacht und auf eine Axilladissektion (ALND) verzichtet wurde. Dieses Votum wird durch die Daten der SENOMAC-Studie [6] abgedeckt und entspricht den AGO-Empfehlungen (Mastektomie mit geplanter adjuvanter RT) [1], [2].

  • Deutlich heterogener war das Meinungsbild des SGBCC-Panels bei 2 Patientinnen mit einem östrogenrezeptorpositiven und HER2-negativen primären Mammakarzinom (ER+/HER2−; G2, Tumorgröße 1,6 cm und 1/3 positiven SLN). Der Fall wurde für eine 66-jährige und für eine 41-jährige Patientin diskutiert.

    (1) Bei der älteren Patientin (66 Jahre) empfiehlt das SGBCC-Panel mit knapper einfacher Mehrheit (Mehrheitsvotum: 49,2%) eine Bestrahlung der Thoraxwand plus der LAW. Keine Indikation für eine Bestrahlung sehen 40,0% der Panelmitglieder.

    (2) Ist die Patientin 41 Jahre alt und hat bei identischer klinischer Situation ein niedriges bzw. intermediäres Multigenrisiko, votierten jeweils 47% der SGBCC-Panelmitglieder für „keine Bestrahlung“ oder für eine „Bestrahlung der Thoraxwand plus LAW“.

Laut AGO Mamma erfordern beide Situationen individuelle Diskussion mit der betroffenen Patientin. Beide Patientinnen befinden sich mit 1 – 3 befallenen Lymphknoten in einer Situation mit mittlerem Risiko, erfüllen aber – da sie keine ALND erhalten haben – nicht die Kriterien der SUPREMO-Studie [7]. Optionen sind entweder „keine Bestrahlung“ oder – da keine ALND erfolgte – eine (alleinige) Thoraxwand-Bestrahlung. Tendenziell würde die deutsche Expertengruppe letztere favorisieren. Eine zusätzliche Bestrahlung der LAW ist aus deutscher Sicht für beide Fälle nicht grundsätzlich empfohlen. Als relevante grundlegende Information fehlt die Angabe zum Tumorsitz. Keine ausreichende Evidenz gibt es für die alleinige Bestrahlung der LAW.


 

Welche Fraktionierung bei Mastektomie?

Die moderate Hypofraktionierung hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen und die konventionelle (historische) Fraktionierung abgelöst [8]. Das verdeutlichen die aktuellen Empfehlungen der AGO Mamma 2025 [1], [2] und zeigte sich auch bei den Abstimmungsergebnissen des SGBCC-Panels. Vorteile der moderaten Hypofraktionierung sind die kürzere Bestrahlungszeit und das reduzierte Risiko für akute und teils auch späte Nebenwirkungen bei vergleichbarer onkologischer Sicherheit.

Die deutsche Expertengruppe stimmt den Mehrheitsvoten des SGBCC-Panels zu, dass die moderate Hypofraktionierung heute Standard ist für die Postmastektomie-Bestrahlung ± Wiederaufbau der Brust (allogen und autolog). Das gilt auch bei höherem Rezidivrisiko. Die moderate Hypofraktionierung ist Standard unabhängig von der Anzahl befallener Lymphknoten [1], [2]. Auffällig ist daher, dass bei höherem Risiko (Stadium III, T3N2 und 8/11 befallenen Lymphknoten) 42,1% der Panelmitglieder eine konventionelle Fraktionierung präferieren würden. Dies ist durch die Datenlage nicht gedeckt.

Die moderate Hypofraktionierung ist auch Standard für Patientinnen nach Mastektomie (± Implantatrekonstruktion der Brust), die eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten haben. Zwar gibt es für diese Situation weniger Daten, aber keinen Grund, warum diese Gruppe nicht profitieren sollte. Die Patientinnen haben keinen prognostischen Vorteil durch eine längere Strahlentherapie. Umso erstaunlicher ist aus deutscher Sicht, dass sich in dieser Situation nur eine knappe Mehrheit des SGBCC-Panels (Mehrheitsvotum: 52,7%) für die moderate Hypofraktionierung entschieden hat und 47,3% für die konventionelle Fraktionierung.


 

Welche Fraktionierung nach brusterhaltender Operation?

Auch für Patientinnen mit kleinem Primärtumor (T1c pN0), die brusterhaltend operiert wurden, ist die moderate Hypofraktionierung bei Indikation einer Strahlentherapie unabhängig vom Tumorsubtyp, vom Rezidivrisiko und/oder vom genomischen Risiko Standard [1], [2], [8]. Die Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels untermauern dies.

  • Im Fall einer 42-jährigen Patientin mit einem kleinen HR+/HER2− primären Mammakarzinom (ER+/PR+, T1c, G2, pN0) und hohem genomischen Risiko erhält sie nach brusterhaltender Operation (BEO) zusätzlich zur adjuvanten Chemotherapie plus endokriner Therapie eine Strahlentherapie mit moderater Hypofraktionierung (Mehrheitsvotum: 70,9%). Knapp 22% des Panels favorisierten bereits die Ultra-Hypofraktionierung in 5 Fraktionen.

  • Ist dieselbe Patientin 10 Jahre älter (52 Jahre), postmenopausal und hat ein G1-Karzinom (ER+/PR+; T1c pN0), würden zusätzlich zur adjuvanten endokrinen Therapie (keine Chemotherapie aufgrund des niedrigen Risikos) bereits 43% des SGBCC-Panels eine Ultra-Hypofraktionierung einsetzen. Eine moderate hypofraktioniere Strahlentherapie bevorzugen 40%.

  • Hat die gerade beschriebene 52-jährige Patientin ein primäres TNBC, Grading 3 (T1c pN0, G3), besteht Einigkeit, dass zusätzlich zur adjuvanten Chemotherapie eine Strahlentherapie mit moderater Hypofraktionierung Standard ist (Mehrheitsvotum: 63,6%).

Die deutsche Expertengruppe empfiehlt derzeit auch bei niedrigem Risiko Zurückhaltung bei der Ultra-Hypofraktionierung. Verwiesen wird auf das eventuell erhöhte Risiko für Spättoxizitäten [8]. Die weiteren Daten der FAST-FORWARD-Studie [9] müssen abgewartet werden. Diese werden 2026 erwartet. Die deutsche Expertengruppe stimmt jeweils der moderaten Hypofraktionierung zu.


 

Teilbrust-Bestrahlung mit Ultra-Hypofraktionierung

Eine etwas anders gelagerte Situation, die im SGBCC-Panel diskutiert wurde, betrifft eine rüstige ältere Patientin (69 Jahre) mit kleinem primären ER+/PR+/HER2− Mammakarzinom (T1c N0; G2), die brusterhaltend operiert wurde und die – wie ihre Mutter – mindestens 86 Jahre alt werden möchte. Zusätzlich zur adjuvanten endokrinen Therapie empfiehlt das SGBCC-Panel (Mehrheitsvotum: 41,1%) eine adjuvante ultra-hypofraktionierte Bestrahlung. Weitere 21,4% favorisieren eine moderate Hypofraktionierung und 35,7% eine Teilbrust-Bestrahlung (PBI: Partial Breast Irradiation).

Aus deutscher Sicht ist in dieser Situation eine PBI die beste Option, die mit einer Ultra-Hypofraktionierung umgesetzt werden könnte (5 × 5,2 Gy). Bei geringerer Toxizität kann eine vergleichbare lokale Kontrolle wie mit der moderaten Hypofraktionierung erreicht werden. Ein Verzicht auf die adjuvante Bestrahlung ist bei einer rüstigen älteren Patientin mit hohem angenommenem Therapiewunsch keine primäre Option. Dies muss auch vor dem Hintergrund der oftmals mangelhaften Adhärenz gegenüber der endokrinen Therapie und dem erhöhten Risiko für ein Lokalrezidiv gesehen werden. Ein Verzicht auf eine adjuvante Strahlentherapie sollte bei älteren Patientinnen vom geriatrischen Assessment und der anzunehmenden Lebenserwartung abhängig gemacht werden.


 

Strahlentherapie in der Axilla

Für eine postmenopausale Patientin, die über 60 Jahre alt ist mit kleinem primärem Mammakarzinom (T1c; cN0, keine SLNB) und niedrigem Risiko empfiehlt das SGBCC-Panel mit einfacher Mehrheit (41%) eine Ganzbrust-Bestrahlung (whole breast radiotherapy, WBRT); jeweils 29% favorisieren eine PBI bzw. eine SLNB mit nachfolgender PBI, so die SLNB keinen Lymphknotenbefall ergibt.

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu. Vor dem Hintergrund der INSEMA- und SOUND-Studie [5], [6] ist die WBRT der empfohlene Standard in dieser Situation [10]. Die SLNB ist in diesem Fall nicht indiziert, so die Kriterien der INSEMA-Studie [5] erfüllt sind. Für die Indikation zur PBI ist im Regelfall ein pN0-Stadium Voraussetzung. Nach sorgfältiger individueller Abwägung und Aufklärung der Patientin kann im Einzelfall eine PBI erwogen werden, wobei Studiendaten hierzu fehlen.


 

Postmastektomie-Bestrahlung nach NAST

Eine 56-jährige Patientin mit ER+/HER2− primären Mammakarzinom (cT2 cN1; G3), die nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) und Mastektomie ein ypT1b (0,9 cm) ypN0-Stadium aufweist, erhält eine endokrine Standardtherapie. Gut die Hälfte des SGBCC-Panels (Mehrheitsvotum: 52,3%) verzichtet in dieser Situation auf eine Postmastektomie-Bestrahlung (PMRT), 47,7% würden sie empfehlen.

Das knappe Votum drückt aus deutscher Sicht aus, dass diese Situation unter Abwägung von Nutzen und Risiko mit der Patientin diskutiert werden muss („shared decision making“). Die AGO Mamma empfiehlt bei einem Tumorrest in der Brust nach NACT eine PMRT (Bestrahlung der Thoraxwand) (1b B +) [1], [2]. Prinzipiell hatte die NSAPB B-51-Studie [11] zwar keinen Vorteil für die adjuvante Radiotherapie gezeigt, wenn nach NAST eine nodale Konversion (cT1–3 cN1 → ypN0) stattgefunden hatte, die überwiegende Mehrheit der Patientinnen hatte jedoch keinen Resttumor in der Brust. In der Gruppe der mastektomierten Patientinnen zeichnete sich weiterhin ein Vorteil der PMRT ab.

Hat obige 56-jährige Patientin ein HER2-positives (HER2+) primäres Mammakarzinom (cT2cN1; G3) und nach NACT, inkl. anti-HER2-gerichteter Therapie plus Mastektomie mit TAD („targeted axillary dissection“), ein ypT0 ypN1a-Stadium (0,4 cm Tumorrest in einem von 2 axillären Lymphknoten, befürwortet das SGBCC-Panel zusätzlich zur etablierten adjuvanten Systemtherapie eine PMRT (Mehrheitsvotum: 82,3%).

Die deutsche Expertengruppe bemerkt kritisch, dass die Patientin trotz befallenem SLN keine ALND erhalten hat, was in Deutschland Standard ist [1], [2]. Bezüglich der operativen Fragestellung verweist die deutsche Expertengruppe auf die laufenden Studien Alliance [12] und TAXIS (Informationen unter: https://www.gbg.de/studien/taxis und/oder https://clinicaltrials.gov/study/NCT03513614), die weitere Klarheit bringen sollten. Unabhängig hiervon besteht bei Lymphknotenbefall nach NAST eine klare Indikation zur adjuvanten Bestrahlung der Thoraxwand und LAW.

Die Diskussion betrifft 2 weitere Fallbeispiele: Eine Patientin mit ER+ (Fall 1) oder HER2+ (Fall 2) Mammakarzinom und klinischem Ansprechen auf die NAST, jedoch Vorliegen eines ypN1a-Stadiums (3 mm in 1/4 SLN). Für das weitere Vorgehen in der Axilla empfahl das SGBCC-Panel eine alleinige Bestrahlung der LAW (Mehrheitsvotum: 58% bzw. 69%).

Die AGO Mamma empfiehlt in dieser Situation (ypN+ nach NACT) unabhängig vom Mammakarzinom-Subtyp (ER+ oder HER2+) eine ALND mit Bestrahlung der LAW, welche die supra- und infraklavikulären Lymphknoten sowie potenziell das Mammaria-interna-Gebiet umfassen sollte [1], [2]. Hinsichtlich des eventuellen Verzichts auf die ALND sei erneut auf die oben zitierten Studien verwiesen. Im Falle eines Verzichts auf die ALND sollten auch Axilla-Level I/II in das Zielvolumen eingeschlossen werden. Im Falle einer ALND sollte aufgrund des erhöhten Lymphödemrisikos hierauf verzichtet werden.


 

Verzicht auf Strahlentherapie im Alter?

Vor dem Hintergrund der EUROPA-Studie [13] diskutierte das SGBCC-Panel, welche adjuvante Therapie eine ältere Patientin mit einem 1,3 cm großem primärem Mammakarzinom mit hoher ER/PR-Expression (ER+/PR+ HER2 0 [IHC], G1–2) nach BEO erhalten sollte. Mehrheitlich empfahl das SGBCC-Panel das derzeitige Standardvorgehen mit adjuvanter Bestrahlung plus adjuvanter endokriner Therapie (Mehrheitsvotum: 59,0%). 27,9% würden nur endokrin behandeln und 13,1% nur bestrahlen.

Dem Votum ist aus deutscher Sicht grundsätzlich zuzustimmen. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass es Patientinnen gibt, bei denen auf eine der beiden Optionen (Bestrahlung oder endokrine Therapie) verzichtet werden kann. Die Entscheidung muss im Einzelfall getroffen werden. Der Verzicht auf eine Strahlentherapie setzt voraus, dass die Adhärenz zur endokrinen Therapie gegeben ist. Besteht Zweifel an der Effektivität der endokrinen Therapie oder liegt der Fokus auf der lokalen Tumorkontrolle, kann eine alleinige Bestrahlung, vorzugsweise als PBI, eine Option sein. Einschränkend muss angemerkt werden, dass in der Fallvignette kein invasives Nodalstadium genannt wurde. Erfolgt eine Behandlung analog der INSEMA-Studie [5], wäre eine WBRT zu empfehlen.


 

 

Medikamentöse Therapie des primären triple-negativen Mammakarzinoms

Bei der medikamentösen Therapie des primären triple-negativen Mammakarzinoms (TNBC) fokussierten die Abstimmungen des SGBCC-Panels auf den Einsatz des Checkpoint-Inhibitors (CPI) Pembrolizumab im neoadjuvanten und post-neoadjuvanten Setting. Zum anderen ging es um die Frage, wann eine Anthrazyklin-basierte Chemotherapie indiziert ist.

Neoadjuvantes Konzept bevorzugt

Die AGO Mamma empfiehlt beim primären TNBC das neoadjuvante Therapiekonzept [1], [2]. Die Kombinationstherapie aus Paclitaxel/Carboplatin gefolgt von Anthrazyklin/Cyclophosphamid, jeweils in Kombination mit Pembrolizumab (TCb/AC[EC]/Pembrolizumab) wird entsprechend der KEYNOTE-(KN-)522-Studie [14] neoadjuvant ab einer Tumorgröße von 2 cm oder bei Nodalbefall (N+) empfohlen. Die deutsche Expertengruppe stimmt daher dem SGBCC-Panel zu, das KN-522-Regime ab dieser Tumorgröße bei einer Patientin mit klinisch unauffälliger Axilla (cN0) neoadjuvant einzusetzen (Mehrheitsvotum: 71,0%).

Beträgt die primäre Tumorgröße bei einer Patientin mit einem „high-grade“ TNBC (cN0) 1,75 cm, besteht daher keine Indikation für die zusätzliche Pembrolizumab-Gabe. Dies muss aus deutscher Sicht auch vor dem Hintergrund potenzieller Nebenwirkungen des CPIs und der Risiko-Nutzen-Abwägung entschieden werden. Gegebenenfalls besteht die Option, die Tumorgröße im Brustzentrum nachzubestimmen. Nur knapp die Hälfte der SGBCC-Panelmitglieder hatte sich in dieser Situation gegen den zusätzlichen neoadjuvanten Einsatz von Pembrolizumab ausgesprochen (Mehrheitsvotum: 53,7%), was aus deutscher Sicht nicht den Einschlusskriterien der KN-522-Studie entspricht und einen „Off Label“-Einsatz darstellen würde.


 

Adjuvante Therapie beim primären TNBC

Bei einem sehr kleinen primären TNBC (cT1a, cN0) empfiehlt die AGO Mamma die primäre Operation (++). Ab dem Stadium cT1c (cN0) wird das neoadjuvante Konzept empfohlen (cT1c/cN0: ++) [1], [2]. Bei cT1b/cN0 kann ein neoadjuvantes Vorgehen in Betracht gezogen werden (cT1b/cN0: +). Die Wertigkeit einer Chemotherapie ist hier nicht eindeutig geklärt, auch nicht, welche Patientinnen insbesondere von einer Chemotherapie profitieren. Aktuelle Studien laufen, um diese Fragestellungen zu beantworten (siehe GBG-Homepage).

Die deutsche Expertengruppe stimmt daher dem SGBCC-Panel zu, dass eine Patientin mit kleinem primären TNBC (cT1a/b) ohne axillären Lymphknotenbefall (cN0) primär operiert werden kann. Die Indikation für eine (neo)adjuvante Chemotherapie steigt mit zunehmender Tumorgröße. Ab einer Tumorgröße von 1 cm stimmten alle Panelmitglieder für den Einsatz einer adjuvanten Chemotherapie. Dies entspricht der Datenlage, wonach ab 1 cm ein Vorteil durch die (neo)adjuvante Chemotherapie zu erwarten ist [15], [16].

Eine adjuvante Chemotherapie-Indikation besteht auch bei einer primär operierten TNBC-Patientin im Stadium 1 (Tumorgröße 1,1 cm) mit hohem Grading (G3) und axillärem Lymphknotenbefall. Wurde die Patientin nicht neoadjuvant behandelt, sind die Kriterien der KN-522-Studie nicht erfüllt. Dies gilt unabhängig davon, ob 1/3 SLN oder 3/5 axilläre Lymphknoten befallen sind. In beiden Situationen favorisiert das SGBCC-Panel das TCb/AC-Regime ohne Pembrolizumab (Mehrheitsvotum: 39,71% bei 1/3 SLN bzw. 50,0% bei 3/5 LK).

Die deutsche Expertengruppe stimmt teilweise zu, favorisiert aber – wie von der AGO Mamma empfohlen – die dosisdichte Gabe mit EC (Epirubicin/Cyclophosphamid, alle 2 Wochen) [1], [2]. Kommt eine Anthrazyklin-haltige Therapie nicht infrage, kann das Anthrazyklin-freie TC-Regime (6 Zyklen Taxan/Cyclophosphamid) eine Option sein.


 

Mit oder ohne Anthrazykline behandeln?

Einen Threshold, ab welcher Tumorgröße ein Anthrazyklin-basiertes Regime eingesetzt werden sollte, gibt es nicht. Die AGO Mamma macht daher keine Empfehlung zu dieser Fragestellung. Das SGBCC-Panel hatte sich als Threshold auf eine Tumorgröße von 1 cm verständigt (einfaches Mehrheitsvotum: 43,9%).

Die deutsche Expertengruppe verweist darauf, dass in Deutschland Anthrazyklin-Taxan-basierte Regime bei axillärem Lymphknotenbefall Standard sind [1], [2]. Bei Patientinnen ohne axillären Lymphknotenbefall sind auch 6 Zyklen des TC-Regimes (Taxan/Cyclophosphamid) eine äquieffektive Option. Eine Metaanalyse aus Deutschland [17] mit den Daten der PlanB- und SUCCESS-C-Studie zeigt erst ab 4 befallenen Lymphknoten in der Axilla einen prognostischen Vorteil zugunsten der Anthrazykline gegenüber dem TC-Regime. Allerdings handelte es sich um konventionell dosierte Anthrazyklin/Taxan-Regime.


 

Neoadjuvante Systemtherapie im Fokus

Die Fragestellungen zur NAST basierten auf einer fiktiven Patientinnenkasuistik mit primärem TNBC im Stadium 2 und axillärem Lymphknotenbefall (cN1), die neoadjuvant mit TCb/AC plus Pembrolizumab behandelt werden soll. Als Chemotherapie favorisiert das SGBCC-Panel die wöchentliche Gabe von Paclitaxel und Carboplatin gefolgt von der 3-wöchentlichen AC(EC)-Gabe (einfaches Mehrheitsvotum: 48,3%). Das entspricht dem Regime der KN-522-Studie [14] und der Empfehlung der AGO Mamma [1], [2]. Die deutsche Expertengruppe zieht auch die Option der dosisdichten AC- bzw. EC-Gabe (alle 2 Wochen) in Betracht.


 

Post-neoadjuvantes Vorgehen bei pCR

Erzielt besagte Patientin (TNBC, Stadium 2, cN+) nach NAST eine pathologische Komplettremission (pCR), empfiehlt das SGBCC-Panel die post-neoadjuvante Weiterbehandlung mit Pembrolizumab analog zur KN-522-Studie [14] (Mehrheitsvotum: 87,7%). Dies entspricht der Empfehlung der AGO Mamma (1b B +) [1], [2].

Die post-neoadjuvante Weiterbehandlung von Patientinnen mit einer pCR wird immer wieder diskutiert. Den potenziellen Nebenwirkungen und Spättoxizitäten scheint ein vergleichsweise geringer Nutzen gegenüberzustehen. In der KN-522-Studie profitierten insbesondere die non-pCR-Patientinnen von der post-neoadjuvanten Weiterbehandlung mit Pembrolizumab [14].


 

Fertilitätserhalt unter Pembrolizumab diskutiert

Bei jüngeren Patientinnen wird beispielsweise diskutiert, ob CPIs die Fertilität ungünstig beeinflussen. Die Datenlage dazu ist derzeit unklar. Für die Kombination Ipilimumab/Nivolumab zeigen Daten beim malignen Melanom einen ungünstigen Effekt auf die Fertilität. Dies wurde bis dato nicht für Pembrolizumab bestätigt. Laut Fachinformation ist ein potenziell ungünstiger Effekt innerhalb eines Jahres reversibel [18]. Aus Sicht der Mehrzahl der deutschen Expert*innen sollte auf die post-neoadjuvante Gabe von Pembrolizumab nicht verzichtet werden, solange die Datenlage nicht gegen den Einsatz von Pembrolizumab bei jungen Frauen spricht. Allerdings müssen die weiteren Daten aus noch laufenden klinischen Studien abgewartet werden.

Bei einer 29-jährigen Patientin mit primärem TNBC (Tumorgröße 2,5 cm; cN0), die sich Sorgen um ihre Fertilität macht, stimmt die deutsche Expertengruppe dem SGBCC-Panel zu (Mehrheitsvotum: 83,1%), dass die Patientin zusätzlich auch Pembrolizumab erhält. Im Rahmen einer Spezialsprechstunde zum Fertilitätserhalt sollten protektive Vorsichtsmaßnahmen mit der Patientin besprochen und umgesetzt werden. Die deutsche Expertengruppe empfiehlt, den möglichen Effekt auf die Fertilität bei jungen Patientinnen proaktiv anzusprechen und fertilitätserhaltende Maßnahmen anzubieten. Weitere Informationen: FertiPROTEKT Netzwerk e. V. (https://fertiprotekt.com).


 

Post-neoadjuvantes Vorgehen bei non-pCR

Erzielt besagte Patientin (TNBC, Stadium 2, N+) keine pCR, steht die post-neoadjuvante Weiterbehandlung mit Pembrolizumab außer Frage. Das gilt auch für die Situation, dass die Axilla tumorfrei ist und der Tumorrest in der Brust < 1 cm beträgt. Das SGBCC-Panel empfiehlt, in dieser Situation zusätzlich zu Pembrolizumab post-neoadjuvant noch Capecitabin einzusetzen (Mehrheitsvotum: 75,8%). Die deutsche Expertengruppe stimmt zu. Laut AGO Mamma ist dies im Einzelfall eine Option, wenn nach neoadjuvanter Pembrolizumab-Gabe (plus Platin-haltiger Chemotherapie) keine pCR erzielt wurde (5 D +/−) [1], [2]. Publizierte wissenschaftliche Daten dazu gibt es nicht.

Bestehen Kontraindikationen gegen den CPI (Pembrolizumab), besteht Einigkeit, dass das TCb/A[E]C-Regime unverändert die Chemotherapie der Wahl ist (SGBCC-Mehrheitsvotum: 87,1%). Die Abstimmung im Auditorium vor Ort bestätigt dies (Mehrheitsvotum: 79%).


 

Pathogene Variante in den BRCA1/2-Genen

Weist besagte Patientin (TNBC, Stadium 2, N+) zusätzlich eine pathogene Variante (pV) in den Brustkrebs-Genen BRCA1 bzw. BRCA2 auf und erreicht unter TCb/A[E]C plus Pembrolizumab eine pCR, besteht keine Indikation für eine zusätzliche adjuvante Olaparib-Gabe. Auch hier stimmt die deutsche Expertengruppe dem SGBCC-Panel (Mehrheitsvotum: 84,8%) zu. Diese Patientinnen wurden nicht in die OlympiA-Studie randomisiert [19]. Auch darüber hinaus gibt es zu dieser Situation keine Daten.

Anders ist die Situation, wenn die Patientin keine pCR erzielt hat und noch einen Tumorrest in der Axilla hat. In dieser Situation sehen die deutsche Expertengruppe und das SGBCC-Panel (Mehrheitsvotum: 66,2%) eine post-neoadjuvante Indikation für Pembrolizumab und Olaparib. Verwiesen wird auf die OlympiA-Studie [19], [20], in der die Kurven zum krankheitsfreien Überleben frühzeitig zugunsten der adjuvanten Olaparib-Gabe auseinanderliefen und zu dem bekannten Gesamtüberlebensvorteil führten [20]. Olaparib sollte daher aus deutscher Sicht zeitnah nach Operation und adjuvanter Bestrahlung eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die BRCA- bzw. Paneltestung am besten bereits bei Beginn der neoadjuvanten Therapie durchgeführt werden sollte, so dass das Ergebnis spätestens zum Operationszeitpunkt vorliegt. Für den zusätzlichen Einsatz von Capecitabin besteht eine unklare Indikation. Immerhin 25% der SGBCC-Panelmitglieder hatten dafür gestimmt.

Die deutsche Expertengruppe ergänzt, dass Karzinome mit gBRCA1/2-pV meist „basal-like“ Karzinome sind, bei denen eine klare Indikation für Olaparib besteht. Zudem wird auf die Sicherheitsdaten der KEYLYNK-009-Studie verwiesen, in der Olaparib erfolgreich und sicher mit Pembrolizumab kombiniert wurde [21], [22].


 

TILs und ctDNA-Bestimmung beim TNBC?

In Deutschland wird weder die Bestimmung von tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL) noch der Nachweis zirkulierender Tumorzell-DNA im Blut (sog. ctDNA-Bestimmung im Blut) für den klinischen Alltag empfohlen [1], [2]. Bislang gibt es noch keine ausreichende klinische Evidenz dafür, dass sich durch eine frühzeitige therapeutische Intervention die Prognose der Patientinnen verbessern lässt. TILs und ctDNA-Nachweis werden zwar in den AGO-Empfehlungen benannt, aber in Deutschland noch nicht zur Therapiesteuerung genutzt.

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, dass bei einer Patientin mit einem 1,2 cm großen primären TNBC (G3; pN0) und hohem Prozentsatz an tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TILs > 50%) eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist. Die adjuvante Chemotherapie-Indikation besteht laut SGBCC-Panel sowohl für eine 50-jährige (Mehrheitsvotum: 87,10%) als auch für eine 68-jährige Patientin (Mehrheitsvotum: 76,67%).

Aus deutscher Sicht ist aber darauf hinzuweisen, dass bei diesen Patientinnen unabhängig vom Prozentsatz der TILs eine postoperative Chemotherapie-Indikation besteht. Die wissenschaftliche Datenlage zu den TILs ist noch nicht reif, um für die Therapieplanung im klinischen Alltag genutzt zu werden. TILs werden daher in Deutschland nicht routinemäßig bestimmt [23].

Auch für die Therapiesteuerung mittels ctDNA-Bestimmung gibt es bislang keine ausreichende Evidenz. Die deutsche Expertengruppe stimmt daher dem SGBCC-Panel zu, das den Einsatz von tumorspezifischen Assays beim frühen Mammakarzinom für den klinischen Alltag ablehnt (Mehrheitsvotum: 91,8%). Entsprechend spielt bei einer Patientin mit kleinem primären TNBC (Stadium 1), die unter TCb/A[E]C eine pCR erzielt hat und bei negativer Bildgebung eine positive ctDNA-Bestimmung aufweist, der ctDNA-Befund keine Rolle für die post-neoadjuvante Therapieempfehlung. Aus deutscher Sicht sollte die ctDNA-Bestimmung außerhalb klinischer Studien nicht durchgeführt werden. In Deutschland läuft dazu die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützte SURVIVE-Studie (Informationen unter: https://www.survive-studie.de/). Die Empfehlung des SGBCC-Panels, in dieser Situation auf eine post-neoadjuvante Systemtherapie zu verzichten, ist korrekt (Mehrheitsvotum: 63,5%).


 

 

Medikamentöse Therapie des HER2-positiven primären Mammakarzinoms

Bei der medikamentösen Therapie für das primäre HER2-positive (HER2+) Mammakarzinom ging es zunächst um eine Patientin nach Mastektomie, die mit einem ausgedehnten „high-grade“ DCIS diagnostiziert worden war. Im Operationspräparat wurde ein mikroinvasives ER-negatives (ER−) und immunhistochemisch HER23+ Mammakarzinom entdeckt. Damit stellte sich die Frage nach einer adjuvanten Systemtherapie. Das SGBCC-Panel sah in dieser Situation keine Indikation für eine adjuvante Behandlung mit Paclitaxel plus Trastuzumab (Mehrheitsvotum: 54,7%). Gut ein Viertel der Panelmitglieder würden ab 3 – 5 mikroinvasiver Läsionen adjuvant Paclitaxel/Trastuzumab einsetzen. Beim sehr kleinen HER2+ invasiven Mammakarzinom ohne Lymphknotenbefall (cT1a/b cN0) sieht das SGBCC-Panel den Threshold für eine adjuvante Paclitaxel/Trastuzumab-Therapie ab 5 mm.

Dem ist aus deutscher Sicht jeweils zuzustimmen. Die AGO Mamma empfiehlt eine adjuvante Chemotherapie, inkl. anti-HER2-gerichteter Therapie ab einer Läsion von 6 mm (≥ T1b: 2b B + bzw. T > 1 cm: 1a A ++). Für cT1a-Karzinome ist dies eine Einzelfallentscheidung (2b B +/−) [1], [2]. Studiendaten zeigen bei Patientinnen mit pT1a/b-Karzinomen einen Nutzen zugunsten der adjuvanten Chemotherapie plus Trastuzumab. Dieser wurde jedoch durch die deutlich größere Kohorte der T1b-Patientinnen getriggert [24].

Welche (neo)adjuvante Therapieempfehlung?

Beim HER2+ primären Mammakarzinom wird in Deutschland der neoadjuvante Therapieansatz favorisiert. Es ermöglicht eine individualisierte neoadjuvante und insbesondere post-neoadjuvante Behandlung und damit eine Verbesserung des Gesamtüberlebens [25]. Das gilt insbesondere für Karzinome ab einer Tumorgröße von mehr als 2 cm [1], [2]. Das Votum des SGBCC-Panels untermauert dies (Mehrheitsvotum: 91,30%).

Für Patientinnen mit neu diagnostiziertem ER+/HER2+ Mammakarzinom mit über 2 cm Tumorgröße und klinisch unauffälliger Axilla (cN0) besteht Konsens, dass zusätzlich zur neoadjuvanten Chemotherapie die Antikörperbehandlung mit Trastuzumab/Pertuzumab (HP) indiziert ist. Hintergrund ist, dass sich präoperativ nicht sicher ausschließen lässt, dass die axillären Lymphknoten nicht doch befallen sind.

Als neoadjuvante Chemotherapie favorisierte das SGBCC-Panel das TCb-Regime (Taxan/Carboplatin) in Kombination mit HP, das auch von der AGO Mamma empfohlen wird (1b B ++). Ein weiteres Standardregime ist in Deutschland die Chemotherapie mit EC(AC)-Taxan plus HP (1b B ++). Eine „kann“-Option ist in Deutschland das THP-Regime (dosisdichte Taxan-Gabe plus HP: 2b B +) [1], [2].

Wurde besagte Patientin (ER+/HER2+, T > 2 cm) primär operiert und weist postoperativ einen pN0-Status auf, waren die Abstimmungen des SGBCC-Panels bezüglich der adjuvanten Therapieempfehlung relativ heterogen. Das Panel favorisierte zusätzlich zur Chemotherapie (TCb oder Taxan-Monotherapie) die Gabe von Trastuzumab (ohne Pertuzumab). In Deutschland wäre bei dieser Patientin (T > 2 cm) ein neoadjuvantes Vorgehen favorisiert worden.

Spricht eine Patientin mit einem primär operablen HER2+ Mammakarzinom (Stadium 3) nur suboptimal auf eine neoadjuvante Standard-Chemotherapie plus Anti-HER2-Therapie an, empfiehlt das SGBCC-Panel ein operatives Vorgehen mit Mastektomie plus ALND (Mehrheitsvotum: 88,9%). Einen sofortigen Wechsel auf Trastuzumab-Emtansin (T-DM1) favorisierten 6,3%. Die deutsche Expertengruppe stimmt dem Mehrheitsvotum (Operation: Mastektomie plus ALND) zu und empfiehlt zusätzlich post-neoadjuvant den Wechsel auf T-DM1 [1], [2].

Befindet sich bei einem ER−/HER2+ Mammakarzinom (Stadium 2) nach neoadjuvanter Standardtherapie (TCbHP) noch Resttumor in der Brust und/oder in den Lymphknoten der Axilla, bestätigte das SGBCC-Panel anhand von 2 fiktiven Patientinnen den Wechsel auf T-DM1 in der post-neoadjuvanten Situation als Standard. Die immunhistochemische HER2-Testung im invasiven residualen Tumor hatte jeweils einen HER22+-Status ergeben. In einem der beiden Fälle erfolgte zusätzlich eine FISH-(Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung-)Analyse, die negativ war.

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, da die Indikation für T-DM1 unabhängig vom HER2-Status im residualen Tumor ist [26]. Ergänzend wird darauf hingewiesen, dass bei einer immunhistochemischen HER22+-Testung immer eine FISH-Analyse anzuschließen ist.


 

Bedeutung der HER2DX-Testung

HER2DX ist ein genomischer Test, der für Patientinnen mit frühem HER2+ Mammakarzinom entwickelt wurde und in den USA an verschiedenen retrospektiven klinischen Studienkohorten getestet wurde. Er besteht aus einem pCR-Score und einem Score zum Rezidivrisiko (sog. Risk Score), für die er jeweils Informationen zum Immun-, Luminal-, Proliferations- und HER2-Status nutzt. Retrospektive Daten weisen darauf hin, dass der HER2DX-pCR-Score mit der Wahrscheinlichkeit korreliert, nach NAST eine pCR zu erreichen. Der „Risk-Score“ zeigte in einzelnen Studien eine Korrelation mit dem Überleben der Patientinnen [27], [28]. In Deutschland wird der HER2DX wegen fehlender prospektiver Evidenz zu therapeutischen Konsequenzen nicht empfohlen.

Das SGBCC-Panel sprach sich mehrheitlich dagegen aus, den HER2DX-Score im klinischen Alltag für die Therapiesteuerung einzusetzen. Dem schließt sich die deutsche Expertengruppe aus den genannten Gründen an. In Deutschland läuft derzeit die von der Europäischen Union geförderte DEFINITIVE-Studie, welche die prospektive Evidenz des HER2DX mit Fokus auf die Therapiedeeskalation untersucht (weitere Informationen: https://www.thedefinitivetrial.eu/).


 

Standardregime im Stadium 2/3 und beim inflammatorischen Karzinom

Bevorzugtes neoadjuvantes Therapieregime ist laut SGBCC-Panel beim lokal fortgeschrittenen HER2+ Mammakarzinom (Stadium 2 oder 3) das TCbHP-Regime (Mehrheitsvotum: 74%). Die Abstimmung vor Ort im Auditorium bestätigte das Votum mit etwas niedrigerem Prozentsatz (Mehrheitsvotum: 54%). Die AGO Mamma empfiehlt sowohl das TCbHP-Regime als auch EC(AC)-Paclitaxel/HP-Regime mit „Doppelplus“ (jeweils 1b B ++) [1], [2].

Auch beim ER−/HER2+ inflammatorischen Mammakarzinom präferiert das SGBCC-Panel neoadjuvant das TCbHP-Regime. Hier stimmt die deutsche Expertengruppe nicht zu und empfiehlt das dosisdichte Anthrazyklin-haltige EC-Paclitaxel/HP-Regime. Patientinnen mit HER2+ inflammatorischen Mammakarzinom haben eine schlechte Prognose, weshalb ein Anthrazyklin-basiertes Regime plus duale Antikörperblockade zu bevorzugen sind.


 

 

Medikamentöse Therapie des hormonrezeptorpositiven primären Mammakarzinoms

Inhaltlicher Schwerpunkt bei der medikamentösen Therapie des hormonrezeptorpositiven und HER2-negativen (HR+/HER2−) primären Mammakarzinoms war die Frage, wann eine Chemotherapie-Indikation besteht, wann bzw. ob diese Anthrazyklin enthalten sollte, welche Rolle Genexpressionsanalysen dabei spielen und wann zusätzlich zur endokrinen Therapie ein CDK4/6-Inhibitor eingesetzt werden sollte.

Laut SGBCC-Panel sollte bei einem erwartbaren absoluten Vorteil beim fernmetastasenfreien Überleben (DRFS: Distant Recurrence free Survival) von mindestens 5% eine Chemotherapie empfohlen werden (Mehrheitsvotum: 63%). Im Auditorium stimmten 64% für diesen Threshold. Aus deutscher Sicht handelt es sich um eine individuelle Entscheidung, die mit der gut informierten Patientin gemeinsam getroffen wird. Die deutsche Expertengruppe verweist auf 2 Publikationen, darunter eine aus Deutschland, wonach im klinischen Alltag bereits ein geringer zu erwartender Vorteil zu einer Chemotherapie-Empfehlung führen kann [29], [30].

Einsatz und Stellenwert von Multigentests

Der Einsatz von Multigentests ist in Deutschland eine Option für Patientinnen mit HR+/HER2− primären Mammakarzinom mit intermediärem Risiko, um die Notwendigkeit einer Chemotherapie besser einschätzen zu können. Multigentests kommen in Deutschland zum Einsatz, wenn sich das Risiko anhand der klinischen Faktoren nicht ausreichend sicher definieren lässt. Ergänzend empfiehlt die AGO Mamma bei bestimmten Patientinnen den Einsatz des dynamischen Ki-67, aber immer im Zusammenhang mit Multigentests [1], [2], [31].

Bei Patientinnen mit ER+/HER2− Mammakarzinomen (T ≤ 1 cm) ohne axillären Lymphknotenbefall ist das Risiko für eine Fernmetastasierung gering. Einigkeit besteht, dass hier kein Multigentest indiziert ist (SGBCC-Mehrheitsvotum: 61,9%). Die deutsche Expertengruppe ergänzt, dass es keinen evidenzbasierten Grenzwert für die Tumorgröße gibt, ab der ein Multigentest eingesetzt werden sollte. Die Entscheidung hängt von klinischen und histopathologischen Faktoren ab.

Die Bestimmung des Ki-67-Wertes kann bei Patientinnen mit HR+ Mammakarzinom und intermediärem Risiko die Multigentests nicht ersetzen [32]. Die deutsche Expertengruppe stimmt dem knappen Mehrheitsvotum (52,4%) des SGBCC-Panels zu. Aus deutscher Sicht ist der Ki-67-Wert ein möglicher Faktor für klinische Szenarien, um anhand des dynamischen Ki-67 die endokrine Sensitivität abzuschätzen [1], [2]. Für den adjuvanten Einsatz einer endokrinen Kombinationstherapie mit einem CDK4/6-Inhibitor ist ein Ki-67-Wert > 20% einer der Entscheidungsfaktoren. In die NATALEE-Studie wurden beispielsweise Patientinnen ohne axillären Lymphknotenbefall und mit einem G2-Mammakarzinom aufgenommen, wenn sie entweder einen Ki-67 > 20% oder einen Multigentest mit hohem Risiko hatten [33], [34].


 

Neoadjuvante Therapieempfehlung

Die neoadjuvante Chemotherapie ist eine Option für Patientinnen mit HR+/HER2− Mammakarzinom und sehr niedriger Hormonexpression. Die Tumorbiologie dieser Karzinome kommt dem TNBC sehr nahe, weshalb die Therapieentscheidung in Analogie zu den Empfehlungen des TNBC getroffen werden kann [1], [2].

Die deutsche Expertengruppe stimmt daher dem SGBCC-Panel (Mehrheitsvotum: 82%) und der Abstimmung des Auditoriums vor Ort (Mehrheitsvotum: 74%) zu, eine 50-jährige Patientin mit niedriger ER- und PR-Expression (ER: 5%, PR < 1%) und immunhistochemisch HER2-negativem Mammakarzinom (T 3 – 4 cm; cN0; G3) neoadjuvant mit dem KN-522-Regime (AC-Taxan + Pembrolizumab) zu behandeln.

Keine Indikation für eine NAST besteht bei einer 63-jährigen Patientin mit einem deutlich ER+/PR+ und HER2− primären cT3N1-Mammakarzinom (G1) mit duktaler und lobulärer Histologie. Die deutsche Expertengruppe stimmt dem einfachen Mehrheitsvotum des SGBCC-Panels zu, die Patientin primär zu operieren (Mehrheitsvotum für Mastektomie: 37,5%). Bestätigt sich bei der gleichen Patientin ein niedriges genomisches Risiko, erhöhte sich der Prozentsatz im SGBCC-Panel für eine primäre Operation (nicht: Mastektomie) auf 54,7%. Die deutsche Expertengruppe ergänzt, dass die Therapieentscheidung in Deutschland auf gar keinen Fall allein auf dem Multigentest basiert. Der Multigentest wird ggf. ergänzend zu den klinischen Faktoren eingesetzt [1], [2].


 

Adjuvante Olaparib-Therapie

Die Frage, ob eine Patientin mit ER+/HER2− primärem Mammakarzinom und Nachweis einer pathogenen Variante im PALB2-Gen adjuvant zusätzlich Olaparib erhalten sollte, wird immer wieder diskutiert. Diese Patientinnen wurden leider in die OlympiA Studie [19] nicht aufgenommen. Klinische Daten dazu gibt es aus der metastasierten Situation [35]. Die deutsche Expertengruppe stimmt dem SGBCC-Panel zu, das die adjuvante Olaparib-Gabe zusätzlich zu einer Standard-Chemotherapie und/oder endokrinen Therapie bei einer 49-jährigen Patientin empfiehlt, welche die Einschlusskriterien der OlympiA-Studie [19] erfüllt (Mehrheitsvotum: 68,3%). Aus deutscher Sicht ist die adjuvante Olaparib-Gabe nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung mit der Patientin und der Kostenübernahme durch die Krankenkasse im Analogieschluss zur metastasierten Situation anzustreben. Voraussetzung ist, dass in dieser Situation die BRCA- bzw. Paneltestung erfolgen sollte.


 

Dauer der adjuvanten Therapie

Die endokrine Therapiedauer beträgt standardmäßig 5 Jahre und wird bei erhöhtem klinischem Risiko auf 7 – 8 Jahre oder 10 Jahre verlängert (sog. erweiterte endokrine Therapie) [1], [2]. Im Fall einer Patientin mit einem 1,8 cm großen ER+/HER2− primären Mammakarzinom (Grad 2) wurde über 3 klinische Szenarien abgestimmt.

  • Ist bei besagter Patientin 1/4 SLN positiv, wird eine erweiterte endokrine Therapie über 7 – 8 Jahre empfohlen.

  • Ist die Axilla klinisch unauffällig bei erhöhtem genomischen Risiko, empfiehlt das SGBCC-Panel mit einfacher Mehrheit eine endokrine Therapiedauer über 7 – 8 Jahre, während gut 37% 5 Jahre bevorzugen. Die deutsche Expertengruppe sieht angesichts der N0-Situation keine Indikation für eine erweiterte endokrine Therapie. Das klinische Risiko und der Wunsch der Patientin entscheiden über die Therapiedauer. Multigentests sind für die Entscheidung der Therapiedauer nicht validiert.

  • Sind 3/8 axilläre Lymphknoten befallen, favorisiert das SGBCC-Panel die erweiterte endokrine Therapie über entweder 10 Jahre (Mehrheitsvotum: 52,38%) oder über 7 – 8 Jahre (Votum: 46,03%). Die deutsche Expertengruppe stimmt der erweiterten endokrinen Therapie zu. Die Dauer hängt vom individuellen klinischen Risiko ab.


 

Adjuvante Chemotherapie mit/ohne Anthrazykline?

Die Abstimmungen zur adjuvanten Chemotherapie fokussierten darauf, welche Chemotherapie eingesetzt werden sollte und welchen Stellenwert die Anthrazykline haben.

Ausgangspunkt ist eine postmenopausale Patientin mit einem ER+/PR+/HER2− 2,4 cm großen Mammakarzinom ohne Nodalbefall (T2N0; G2; hohes Risiko im Multigentest). Als adjuvante Chemotherapie empfiehlt das SGBCC-Panel das Anthrazyklin-freie TC-Regime (Taxan/Cyclophosphamid) (Mehrheitsvotum: 72,9%). Hat besagte Patientin ein T2N1-Karzinom (G2) mit 2/3 befallenen SLN, wird das AC/Taxan-Regime empfohlen (Mehrheitsvotum: 85,0%; TC-Regime: 15%).

Die deutsche Expertengruppe bestätigt jeweils die adjuvante Chemotherapie-Indikation, betont aber, dass die Art der Chemotherapie nicht vom Ergebnis des Multigentests abhängt. Dieser hat keine prädiktive Aussagekraft [1], [2], [36]. Das TC-Regime ist aus deutscher Sicht eine vertretbare Option für Patientinnen ohne Lymphknotenbefall. Je höher das Risiko, desto stärker werden Anthrazyklin-haltige Regime empfohlen, wie das AC(EC)/Taxan-Regime. Anthrazykline werden in Deutschland zum Beispiel bevorzugt bei Patientinnen mit Lymphknotenbefall eingesetzt. Die Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panel sind konform mit den Empfehlungen der AGO Mamma [1], [2].

Hat die Ausgangspatientin (T2N0) ein höheres genomisches Risiko, favorisiert das SGBCC-Panel in der pN0-Situation das Anthrazyklin-haltige AC/Taxan-Regime (Mehrheitsvotum: 71,7%) gegenüber dem TC-Regime. Aus deutscher Sicht sind beide Regime vertretbare Optionen. Die deutsche Expertengruppe verweist nochmals darauf, dass sich die Art der Chemotherapie am klinischen und nicht am Ergebnis des Multigentests allein orientiert.

Hat der primäre Tumor in der Brust besagter Patientin eine Größe von 1,8 cm (T1c N0) bei höherem Grading (G3) stimmt die deutsche Expertengruppe zu, aufgrund des höheren klinischen Risikos das Anthrazyklin-haltige AC(EC)/Taxan-Regime gegenüber dem TC-Regime zu favorisieren (SGBCC-Mehrheitsvotum: 66,1%).


 

Adjuvante endokrine Therapie?

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, dass eine postmenopausale Patientin (60 Jahre) mit einem ER+/PR+/HER2− Mammakarzinom (1 – 2 cm) und 3 befallenen axillären Lymphknoten (T1cN1; 3/11 LK) sowie einem niedrigen Multigenrisiko mit einer adjuvanten endokrinen Therapie gut behandelt ist und keine adjuvante Chemotherapie benötigt (Mehrheitsvotum: 71%). In Deutschland würde diese Patientin mit 3 befallenen Lymphknoten präoperativ ergänzend möglicherweise eine kurze endokrine Induktionstherapie erhalten, um anhand des dynamischen Ki-67 die Frage der Chemotherapie-Indikation bzw. der endokrinen Sensitivität des Tumors noch genauer zu spezifizieren (sog. ADAPT-Konzept) [1], [2], [31]. Allerdings war diese Untergruppe in der Studie sehr klein und es fehlen Langzeitdaten – gerade bei Patientinnen mit 3 befallenen axillären Lymphknoten.

Weist die gleiche Patientin 4 befallene Lymphknoten auf (T1cN2; 4/11 LK; RS13), besteht aus deutscher Sicht eine klare Chemotherapie-Indikation und keine Indikation für einen Multigentest. Die deutsche Expertengruppe empfiehlt das AC/Taxan-Regime. Das SGBCC-Panel favorisierte zu je etwa einem Drittel das AC/Taxan-Regime, das TC-Regime sowie den Verzicht auf eine Chemotherapie. Letzteres ist aus deutscher Sicht keine Option in dieser Situation.


 

Einfluss von Multigentests auf die Therapieentscheidung

Der Einfluss von Multigentests auf die Therapieentscheidung beim ER+/PR+/HER2− primären Mammakarzinom hatte einen hohen Stellenwert bei den Abstimmungen des SGBCC-Panels. In Deutschland werden diese Tests nur ergänzend zu den klinischen und histopathologischen Faktoren eingesetzt [1], [2]. Zurzeit wird beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erneut darüber entschieden, ob die Multigentests von den Krankenkassen erstattet werden sollen oder nicht und wenn ja, bei welchen Patientinnen (N0, 1 – 3 befallene Lymphknoten, prämenopausale versus postmenopausale Patientinnen).

Am Beispiel einer fiktiven prämenopausalen Patientin (42 Jahre) mit ER+/HER2− primärem Mammakarzinom (T1c [1,4 cm] N0; G2) zeigte sich, dass mit steigendem genomischem Risiko die Empfehlung des SGBCC-Panels zugunsten einer Chemotherapie zunimmt. Bei einem niedrigen Multigenrisiko favorisiert das Panel die adjuvante Behandlung mit Tamoxifen (Mehrheitsvotum: 63,93%) und bei einem mittleren bis hohen Multigenrisiko eine adjuvante Chemotherapie mit nachfolgender endokriner Therapie (Mehrheitsvotum: 56,45%).

Die deutsche Expertengruppe verweist auch hier auf das ADAPT-Konzept mit dem dynamischen Ki-67, das bei einem mittleren Multigenrisiko eine Option sein und ggf. hilfreiche Informationen liefern kann, ob auf eine Chemotherapie verzichtet werden könnte [31]. Bei gutem endokrinem Ansprechen ist ein Verzicht auf die Chemotherapie für die Patientin möglich, wenn alle anderen Risikofaktoren auch dafür sprechen.

Hat besagte prämenopausale Patientin einen befallenen Lymphknoten in der Axilla, besteht laut RxPonder-Studie [37] eine Chemotherapie-Indikation. Auch hier empfiehlt die deutsche Expertengruppe das ADAPT-Konzept [31] mit dem dynamischen Ki-67, um ggf. auf eine Chemotherapie verzichten zu können – dies mit dem klaren Hinweis, dass die Ki-67-Bestimmung aus der Tumorbiopsie vor der neoadjuvanten endokrinen Behandlung nur im Zusammenhang mit dem Multigentest zur weiteren Therapieplanung (insbesondere Chemotherapie ja/nein) eingesetzt werden kann. Allerdings gibt es aus der deutschen Expertengruppe auch Kritik: Die Ki-67-Bestimmung an unterschiedlichen Materialien (Biopsie bzw. Tumorexzidat), möglicherweise in unterschiedlichen Pathologien, könnte mit Fehlern behaftet sein, weshalb auch zur Vorsicht gemahnt wird.

Zu beachten ist, dass die Gruppe der prämenopausalen Patientinnen mit 1 – 3 befallenen Lymphknoten in der Axilla in der ADAPT-Studie [31] mit 330 Frauen klein war im Vergleich zur RxPonder-Studie [37]. Dort waren es 1665 Patientinnen (prämenopausal, 1 – 3 befallene Lymphknoten), die durch die zusätzliche adjuvante Chemotherapie eine relative Risikoreduktion um etwa 50% erreichten. Die AGO Mamma empfiehlt, bei diesen Patientinnen (N+) die Frage der adjuvanten Chemotherapie individuell zu diskutieren und zusätzlich eine optimale endokrine Therapie, inkl. GnRH-Analogon plus Aromatasehemmer und CDK4/6-Inhibitor einzusetzen [1], [2]. Verwiesen wird auf eine Metaanalyse aus Deutschland [38] sowie die Zulassungsstudien von Abemaciclib und Ribociclib [33], [34], [39].

Weitere Variablen des fiktiven Beispiels besagter prämenopausaler Patientin betreffen die Anzahl der befallenen axillären Lymphknoten sowie die Höhe des Multigentests in jeweils unterschiedlichen Konstellationen. Die Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels zeigen, dass mit steigendem Risiko – Anzahl der befallenen Lymphknoten und/oder Multigen-Score – die Empfehlung für eine adjuvante Chemotherapie gefolgt von einer endokrinen Therapie plus CDK4/6-Inhibitor ansteigt.

Die deutsche Expertengruppe stimmt diesem Meinungsbild zu. Wichtig ist aus deutscher Sicht, dass die Indikation zur Chemotherapie bzw. zur endokrin basierten Therapie jeweils unabhängig voneinander gestellt werden müssen. In die NATALEE-Studie [34] wurden beispielsweise sowohl nodalnegative Patientinnen mit zusätzlichen Risikofaktoren (definiert über Multigentest, Ki-67-Wert, Grading) als auch Patientinnen mit befallenen Lymphknoten in der Axilla randomisiert. Der Einsatz des CDK4/6-Inhibitors als Option im Rahmen der endokrinen Behandlung sollte mit der Patientin besprochen werden, auch wenn noch keine Daten zum Gesamtüberleben vorliegen. Allerdings gibt es Hinweise aus Metaanalysen in dieser Situation (allerdings ohne Einsatz eines CDK4/6-Inhibitors), wonach ein längeres krankheitsfreies und fernmetastasenfreies Überleben (DFS bzw. DDFS) nach längerer Nachbeobachtungszeit auch ein längeres Gesamtüberleben bedeutet [40].

Eine weitere Variable im Fallbeispiel war das Alter. Ist die Patientin 50 Jahre alt (statt 42 Jahre) mit einem mittleren Multigenrisiko oder alternativ einem Ki-67 von 20%, favorisiert das SGBCC-Panel eine adjuvante Chemotherapie mit nachfolgender endokriner Therapie plus CDK4/6-Inhibitor nur noch mit einfacher Mehrheit. Die endokrine Therapie ± CDK4/6-Inhibitor gewann an Zuspruch.


 

Endokrin basierte Kombinationstherapie

Der post-neoadjuvante Einsatz eines CDK4/6-Inhibitors orientiert sich am präoperativen klinischen oder operativ-pathologischen Tumorstadium. Ist eine Patientin mit einem ER+/HER2− primären Mammakarzinom mit Lymphknotenbefall (T2N1, G2) nach NAST in der Axilla tumorfrei (ypN0), hat aber noch einen Tumorrest (1 cm) in der Brust, kann daher post-neoadjuvant der zusätzliche Einsatz eines CDK4/6-Inhibitors vertretbar sein. Mit steigendem Risiko ist aus deutscher Sicht die Indikation für den CDK4/6-Inhibitor zunehmend gegeben [1], [2]. Die deutsche Expertengruppe stimmt daher dem SGBCC-Votum zu, dass bei präoperativem Lymphknotenbefall auch in der ypN0-Situation eine Indikation für einen CDK4/6-Inhibitor besteht. Das Mehrheitsvotum des SGBCC-Panels von 57,14% ist aus deutscher Sicht zu niedrig.

Bei einer primär operierten postmenopausalen Patientin mit ER+/HER2− primärem Mammakarzinom ohne Lymphknotenbefall in der Axilla (T 2,1 cm; N0; G2) und hohem Risiko im Multigentest besteht nach Chemotherapie eine klare Indikation für eine adjuvante endokrin basierte Kombinationstherapie mit Ribociclib. Die Empfehlung der AGO Mamma für Ribociclib umfasst folgende Situationen: N+ oder N0 T3/T4 oder N0 T2 G3, oder N0 T2 G2 sowie Ki-67 ≥ 20% oder High-Risk-Multigentest [1], [2]. In der NATALEE-Studie [34], [39] waren 1400 Patientinnen ohne Lymphknotenbefall. Diese Patientinnen hatten einen absoluten Vorteil beim krankheitsfreien Überleben von 5% gegenüber der Kontrollgruppe ohne Ribociclib [41].

Das heterogene SGBCC-Votum verdeutlicht, dass es sich hier um eine „Grenzsituation“ handelt: Mit 41% empfiehlt das Panel die adjuvante Gabe eines Aromatasehemmers (AI) und mit 38% zusätzlich zum AI den CDK4/6-Inhibitor. Entsprechend der Datenlage unterstützt die deutsche Expertengruppe den Einsatz des AIs (inkl. CDK4/6-Inhibitor).


 

Luminales Karzinom beim Mann

Einigkeit besteht, dass sich der zusätzliche Einsatz eines CDK4/6-Inhibitors bei Männern mit ER+/HER2− primärem Mammakarzinom nach den gleichen Kriterien richtet wie bei Frauen (Mehrheitsvotum: 91,7%). Die deutsche Expertengruppe weist darauf hin, dass zu wenige Männer im Rahmen klinischer Studien, inkl. Zulassungsstudien, behandelt werden.

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, dass Patientinnen und Patienten mit ER+/HER2− primären Mammakarzinom möglichst lange im Rahmen von klinischen Studien nachbeobachtet werden sollten. Ein Überlebensvorteil zeigt sich meist erst nach 15 Jahren und später [40]. Lange Nachbeobachtungszeiten dienen dem klinischen Fortschritt und sind ein Qualitätskriterium für klinische Studien.


 

 

Survivorship – Nachsorge beim frühen Mammakarzinom

Beim Thema „Survivorship“ fokussierte das SGBCC-Panel auf den Umgang bzw. die Prävention von möglichen Nebenwirkungen und auf die Nachsorge. Im Wesentlichen stimmt die deutsche Expertengruppe den Abstimmungsergebnissen zu.

Polyneuropathie und gynäkologische Beschwerden

Um unter einer Taxan-basierten (neo)adjuvanten Systemtherapie das Risiko für eine Polyneuropathie zu senken bzw. diese im Idealfall zu vermeiden, sind vorbeugende Maßnahmen wie Kühlhandschuhe oder Kompressionshandschuhe heute Standard. Aus deutscher Sicht ist es inakzeptabel, der Patientin kein entsprechendes Angebot zur Prävention zu machen. Eine erfolgreiche Prävention verbessert die Lebensqualität und wirkt sich positiv auf die Therapieadhärenz aus [42]. Zustimmung hierzu gab es auch durch das Auditorium vor Ort im Rahmen einer spontanen Abstimmung.

Ein für Patientinnen relevantes Thema ist die sexuelle Gesundheit unter bzw. nach einer onkologischen Behandlung. Das Thema muss deutlich weiter gefasst werden und auch gynäkologische Beschwerden und Fragestellungen umfassen. Es sollte spätestens im Rahmen der Nachsorge aktiv angesprochen werden. Das deutliche SGBCC-Mehrheitsvotum (93,1%) sowie die Empfehlungen der AGO Mamma unterstützen dies [1], [2].


 

Nachsorgeintervall diskutieren

Für eine Patientin mit einem ER+/HER2− primären Mammakarzinom und niedrigem Risiko empfiehlt das SGBCC-Panel 3 Jahre nach BEO im Rahmen der Nachsorge ein jährliches Mammografie-Screening (Mehrheitsvotum 69,6%). Ein knappes Drittel würde das Intervall auf 2 Jahre ausdehnen. Die spontane Abstimmung des Auditoriums vor Ort ergab ein vergleichbares Ergebnis.

Das jährliche Intervall entspricht auch der Empfehlung der AGO Mamma [1], [2]. Perspektivisch könnte sich die deutsche Expertengruppe auch individualisierte Nachsorgeintervalle in Abhängigkeit von der onkologischen Anamnese, dem individuellen Risiko und/oder der biologischen Aggressivität des Karzinoms bzw. des Tumortyps vorstellen. Bei Patientinnen mit geringem Risiko (z. B. ER+/„low risk“) ist aus deutscher Sicht eine 2-jährliche bildgebende Nachsorge (Mammografie) durchaus denkbar. Ein solche Individualisierung könnte die Patientinnen und die radiologischen bzw. onkologischen Einrichtungen entlasten (Personal-/Terminmangel), ohne dass dies Nachteile für die Patientinnen hat.


 

Dauer der Nachsorge

Ein heterogenes Abstimmungsergebnis gab es bei der Frage nach der Dauer der Nachsorge durch einen sog. „cancer specialist“. In Summe votierte das SGBCC-Panel mehrheitlich für 5 bzw. 10 Jahre (39% bzw. 29%). Ein knappes Drittel (27%) legte sich nicht fest („indefinite“). Die Fragestellung entspricht insofern nicht der klinischen Realität in Deutschland, als die Nachsorge in Deutschland im niedergelassenen Bereich beim Gynäkologen stattfindet. Die AGO Mamma empfiehlt in Anlehnung an die endokrine Therapiedauer eine Nachsorgedauer von (mindestens) 5 Jahren [1], [2]. Mit Blick auf mögliche Rezidive und Langzeitnebenwirkungen ist eine zeitlich unbegrenzte Nachsorge bzw. Begleitung der Patientin sinnvoll. Letztlich müssen sich Ausmaß und Dauer der Nachsorge nach der individuellen Situation richten. Idealerweise wird die „Nachsorge“ im Zeitverlauf zur „Vorsorge“.


 

 

Behandlung der älteren Patientin

Die Behandlung älterer Patientinnen richtet sich in Deutschland nach dem Vorgehen wie bei jüngeren Frauen. Bei älteren Frauen ist es jedoch besonders wichtig, im Vorfeld die körperliche und mentale „Fitness“ einzuschätzen. Es sollte ein geriatrisches Assessment erfolgen [1], [2]. Die deutsche Expertengruppe empfiehlt, die Therapieentscheidung auf Grundlage eines „Shared Decision Making“ zusammen mit der Patientin zu treffen.


 

Vorgehen bei lokoregionärem Rezidiv

Die Therapieentscheidung beim lokoregionären Rezidiv hängt mit Blick auf eine möglicherweise erneute BEO plus Re-Bestrahlung im Sinne einer PBI auch davon ab, wie lange das Intervall nach Erstbehandlung ist. Je länger der Zeitabstand, desto besser verträglich ist eine zweite Strahlentherapie. Zudem stellt das Intervall zwischen Ersterkrankung und Rezidiv auch einen Prognosefaktor hinsichtlich des möglichen zweiten lokoregionären Rezidivs dar.

Für eine erneute BEO plus Teilbrust-Bestrahlung empfiehlt die AGO Mamma einen Abstand von mindestens 5 Jahren [1], [2]. Für einen Abstand < 5 Jahre gibt es keine ausreichende Datenlage. Insofern ist dem SGBCC-Panel zuzustimmen, das einen Abstand von mindestens 5 Jahren favorisiert.

Diskutiert wurde der Fall einer brusterhaltend operierten Patientin mit primärem TNBC (T1cN0), die 3 Jahre nach adjuvanter Bestrahlung plus Chemotherapie (AC/T) ein lokales Rezidiv in der Brust hat (~ 1,5 cm). Das SGBCC-Panel empfiehlt eine Mastektomie plus adjuvante Chemotherapie mit Taxan/Carboplatin (TCb) (Mehrheitsvotum: 37,7%). Knapp 30% (27,5%) würden zusätzlich noch Pembrolizumab einsetzen.

Die deutsche Expertengruppe verweist darauf, dass grundsätzlich neben der Diskussion im multidisziplinären Team bzw. Tumorboard auch ein präoperatives strahlentherapeutisches Konsil hinsichtlich der Option einer Re-Bestrahlung erfolgen sollte. Innerhalb von 3 Jahren und bei ungünstiger Biologie ist eine Re-Bestrahlung im Sinne einer PBI nicht sinnvoll. Ebenfalls abzulehnen ist aus deutscher Sicht die alleinige Mastektomie ohne adjuvante Therapie. Eine Indikation für Pembrolizumab besteht bei dem kleinen TNBC (T1cN0) nicht.

Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, dass bei einer Patientin mit ER+/HER2− primärem Mammakarzinom und lokalem Rezidiv unter endokriner Therapie mit einem Aromatasehemmer keine Indikation für den Einsatz eines Multigentest besteht (SGBCC-Mehrheitsvotum: 70,1%). Dazu gibt es keine Daten und keine Evidenz. Ob eine Chemotherapie-Indikation besteht, entscheidet sich anhand der klinischen Situation.


 

Oligometastasierte Ersterkrankung

Bei der Therapieentscheidung für eine oligometastasierte Patientin geht es unter anderem um die Frage, ob eine kurative Chance besteht und ggfs. eine intensivere Therapie gerechtfertigt ist. In diesem Manuskript werden nicht alle Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels zu „Oligometastasierung“ kommentiert. Einige der fiktiven Fallbeispiele entsprachen nicht dem leitliniengerechten Vorgehen in Deutschland oder es fehlten aus Sicht der deutschen Expertengruppe für die Beantwortung wichtige Informationen.

Rationale für eine kurative Therapie bei Oligometastasierung?

Am Beispiel einer fiktiven Patientin mit ER−/HER2+ primären Mammakarzinom (47 Jahre; T2N1) mit einer solitären, histologisch gesicherten ossären Metastase wurde die Frage kurativ intentionierte Therapie ja/nein von der deutschen Expertengruppe kontrovers diskutiert. Die Patientin hatte auf eine Induktionstherapie mit TCbHP gut angesprochen: Die Axilla war tumorfrei. In der Brust war ein kleiner Tumorrest verblieben bei Sklerosierung der einzigen nachweisbaren Knochenmetastase. Das SGBCC-Panel empfahl ein operatives Vorgehen der Brust und Axilla mit postoperativer Strahlentherapie plus Erhaltungstherapie mit dualer Antikörperblockade (Mehrheitsvotum: 76,5%).

  • Ein kurativer Ansatz mit BEO und SLNB lässt sich aus deutscher Sicht vertreten, da nur eine solitäre Metastase nachweisbar ist und die Patientin auf die Induktionstherapie gut angesprochen hat. Offen ist allerdings die Frage, wie lange die Patientin im kurativen Ansatz systemisch behandelt werden sollte.

  • Der andere Teil der deutschen Expertengruppe würde nicht mehr mit kurativer Intention behandeln und auf eine operative Intervention in Brust und Axilla sowie der Metastase verzichten. Randomisierte Studien zeigen in der metastasierten Situation keinen Überlebensvorteil für eine lokale Therapie der Brust [43]. Auch ergibt sich keine klare Evidenz für die lokale Therapie der Metastase [44]. Favorisiert wird eine systemische Erhaltungstherapie.

Beide Optionen sollten mit der Patientin besprochen werden. Ihr Wunsch muss in die Entscheidung miteinfließen.

Im Fall einer älteren Patientin (63 Jahre) mit ER+/PR+/HER2− primären Mammakarzinom (T2N1; 2,8 cm; 3/3 LK+, G2) und 2 ossären Metastasen (Lendenwirbelsäule, Rippe) stimmt die deutsche Expertengruppe einer systemischen Behandlung mit einem Aromatasehemmer plus CDK4/6-Inhibitor zu. Hier steht bei einem „High-Risk“-Primarius die metastasierte Erkrankung im Fokus. Ergänzend sollte eine antiresorptive Therapie eingesetzt werden [1], [2]. Bei Schmerzen aufgrund der ossären Metastasen und/oder Stabilitätsminderung ist eine lokale Strahlentherapie zu empfehlen. Diskutiert wurde in der deutschen Expertengruppe, ob unabhängig von Schmerzen eine lokale Bestrahlung der beiden Metastasen sinnvoll ist. Dies ist derzeit keine gängige Praxis, wird aber im Rahmen von klinischen Studien geprüft im Sinne einer metastasengerichteten Therapie [44].

Keine Zustimmung zum Mehrheitsvotum des SGBCC-Panels gibt es von deutscher Seite zu der sehr allgemein gefassten Frage, ob bei sehr limitierter Metastasenlast und hoch effektiven Therapieoptionen und/oder initial sehr gutem Therapieansprechen definitive lokoregionäre Therapiemaßnahmen eingesetzt werden sollten. Sowohl das SGBCC-Panel als auch die Abstimmung des Auditoriums vor Ort stimmten mit jeweils hohem Prozentsatz für den lokoregionären Therapieansatz. Die AGO Mamma empfiehlt dies aufgrund fehlender Evidenz nicht grundsätzlich.


 

 

Anmerkung

Das Post-St.-Gallen-Treffen der deutschen Brustkrebsexpertinnen und -experten wurde von ClinSol organisiert. Die Verantwortung für die Manuskripterstellung liegt ausschließlich bei den Autorinnen und Autoren. Für die redaktionelle Unterstützung bei der Erstellung des Manuskriptes danken die Autoren Birgit-Kristin Pohlmann, Nordkirchen.


 

 

Interessenkonflikt

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Prof. Dr. Sara Brucker: Honorare und Reisekostenzuschüsse, Beratungsgremien: Pfizer, AstraZeneca, Lilly, Hologic, MSD, Onkowissen, Gynesonic, Novartis, Thieme, Köhler, Springer. Prof. Dr. Carsten Denkert: Teilnahme an Beratungsgremien: AstraZeneca, Daiichi Sankyo, MSD Oncology. Lizenzgebühren: VmScope digital pathology software. Forschungsförderungen an die Einrichtung: German Breast Group, Myriad. Prof. Dr. Peter A. Fasching: Teilnahme an Datensicherheitsüberwachungsgremien bzw. Beratungsgremien: Novartis, Pfizer, Roche, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Lilly, Eisai, Merck Sharp & Dohme, Pierre Fabre, SeaGen, Agendia, Sanofi-Aventis, Gilead, Mylan. Vortragshonorare, Teilnahme an Speaker Bureaus, Verfassen von Manuskripten und Fortbildungsveranstaltungen: Novartis, Pfizer, Roche, Daiichi Sankyo, AstraZeneca, Lilly, Eisai, Merck Sharp & Dohme, Pierre Fabre, SeaGen, Agendia, Sanofi-Aventis, Gilead, Mylan. 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1 Da mit überwiegender Mehrheit Frauen am Brustkrebs erkranken, wird im Manuskript von „Patientinnen“ gesprochen. So nicht extra erwähnt, gelten die Aussagen auch für Männer mit Brustkrebs.


* Writing Committee


** St.‑Gallen‑Panelmitglieder


P Patientenvertreterin



Correspondence/Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Michael Untch
Medical School Berlin, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, interdisziplinäres Brustzentrum, HELIOS Klinikum Berlin Buch
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
Germany   

Publication History

Received: 29 April 2025

Accepted after revision: 12 May 2025

Article published online:
25 June 2025

© 2025. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

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Fig. 1 Current recommendations of AGO (version 2025.1) on pathogenic gene variants associated with a moderate/high risk of developing disease. Source: [1].
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Fig. 2 Current recommendation of AGO (version 2025.1) for an intensified multimodal early screening and follow-up program. Source: [1].
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Fig. 3 Patient who has shown a good clinical response to neoadjuvant chemotherapy. Which approach is recommended for the axilla in addition to adjuvant radiation therapy to the breast? Voting results of the SGBCC panel depending on the breast cancer subtype and axillary lymph node involvement.
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Abb. 1 Aktuelle Empfehlung der AGO Mamma (Version 2025.1) zu den pathogenen Genvarianten mit moderatem/hohem Erkrankungsrisiko.(Quelle: [1] )
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Abb. 2 Aktuelle Empfehlung der AGO Mamma (Version 2025.1) zum multimodalen intensivierten Früherkennungs- und Nachsorgeprogramm.(Quelle: [1] )
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Abb. 3 Fiktive Patientin mit gutem klinischem Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie (SLNB). Welches Vorgehen wird in der Axilla – ergänzend zur adjuvanten Strahlentherapie – empfohlen? Die Abstimmungsergebnisse des SGBCC-Panels in Abhängigkeit vom Mammakarzinom-Subtyp und Lymphknotenbefall in der Axilla.