Frauen im Sport – Geschlechtsspezifische Unterschiede

Frauen sind keine kleinen Männer – besonders in der Sportmedizin und -physiotherapie ist dieser Faktor enorm wichtig. Biologische Unterschiede am Bewegungsapparat zeigen sich vor allem in der Knochendichte, der Muskelmasse und am Bandapparat. Frauen sind zudem häufiger von Knie- und Fußverletzungen, aber auch von Stressfrakturen betroffen.

 

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Obwohl das Interesse an geschlechtsspezifischer Medizin zunimmt, blieb der Anteil weiblicher Teilnehmerinnen an Originalstudien in der Orthopädie, den Sport- und Bewegungswissenschaften und der Physiotherapie über zehn Jahre hinweg weitgehend konstant bei nur 10 % [14]. Dadurch ist unklar, inwieweit Geschlechtsunterschiede Gesundheit und Krankheit beeinflussen. Besonders im Bereich der Medizin des Bewegungsapparates sind Geschlechtsunterschiede wichtig, da sie die anatomischen Grundlagen der körperlichen Leistungsfähigkeit wie das Herz-Kreislauf-System und den Bewegungsapparat wesentlich beeinflussen [12], [18], [20], [24], [34], [42], [66].

Um sich mit dem Thema der geschlechtsspezifischen Medizin auseinanderzusetzen, ist es zunächst wichtig, die Begriffe klar zu definieren. Das Englische unterscheidet zwischen „sex“ (biologische Geschlechterdifferenzen) und „gender“ (soziokulturelle Prägung aufgrund des Geschlechts), während in der deutschen Sprache der Begriff „Geschlecht“ für beides verwendet wird. In diesem Artikel bezieht sich der Begriff „Geschlecht“ auf die biologischen Unterschiede zwischen Mann und Frau.

Biologische Unterschiede des Bewegungsapparates

Nicht nur in Bezug auf die Knochendichte, auch bei der Muskulatur, dem Bandappart und der Biomechanik gibt es Unterschiede zwischen dem männlichen und dem weiblichen Körper. Zudem zeigt sich ein Einfluss durch die hormonellen Schwankungen während des Menstruationszyklus.

Knochendichte

Unterschiede zwischen dem männlichen und weiblichen Geschlecht in Bezug auf Knochendichte, Knochengröße und -geometrie (GLOSSAR, S. 44) manifestieren sich in der Pubertät [53]. Dies ist eine kritische Phase, da in den Jahren des pubertären Wachstumsspurts mehr als 25 % der gesamten Knochenmasse des erwachsenen Körpers gebildet werden [4]. Etwa 80–90 % der Knochendichte bildet sich bis zum späten Jugendalter, anschließend verlangsamt sich der weitere Anstieg und zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr wird die maximale Knochendichte erreicht [4], [28]. Dabei reifen Mädchen im Durchschnitt zwei Jahre früher als Jungen. Sobald diese in der Entwicklung aufgeholt haben, zeigen sie eine größere Knochenmasse und eine stabilere Knochengeometrie (größere Querschnittsfläche und subperiostale Breite) [4], [53].

Die Unterschiede in der Knochenmineralisierung und -geometrie zwischen Jungen und Mädchen hängen vor allem mit den Größenunterschieden zusammen, die sich auf die maximale Knochenmasse im Erwachsenenalter auswirken [4]. Hinzu kommen hormonelle Faktoren und die Reaktion auf mechanische Belastungen, einschließlich körperlicher Aktivität [8], [35], [64]. Im Wachstum reagieren Knochengröße und -dichte besonders empfindlich auf äußere Einflüsse wie körperliche Aktivität, wobei hier sogenannte „High Impact“-Belastungen den größten Einfluss haben [54], 79].

 

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Muskulatur

Die Körpergröße ist ein Faktor, der die Knochendichte zu fast 70 % bestimmt – aber auch die Muskulatur respektive die Magermasse (GLOSSAR, S. 44) spielt eine große Rolle (ca. 26 %), da die mechanische Belastung der Knochen direkt durch die Muskelkraft vermittelt wird [4]. Jungen bauen während des Wachstums mehr Magermasse auf als Mädchen, was zu einer höheren Belastung durch größere Muskelkräfte führt und somit die Knochenentwicklung stimuliert (Mechanostat-Theorie) [4]. Bis zum 5. Lebensjahr zeigen sich keine relevanten Unterschiede in der Muskelmasse [42]. Im Laufe der körperlichen Entwicklung zeigt sich bei Jungen eine deutlichere Zunahme der Magermasse, was schlussendlich in einer um rund 40 % größeren Muskelmasse resultiert [42]. Die absolute Menge der Skelettmuskelmasse bleibt bei beiden Geschlechtern bis zum fünften Lebensjahrzehnt erhalten und nimmt danach deutlich ab. Der Verlust an Ganzkörpermuskelmasse ist unabhängig von Veränderungen der Statur und fällt bei Männern stärker aus als bei Frauen. Die spürbare Abnahme der Skelettmuskelmasse beginnt nach etwa 45 Jahren. Bis zu diesem Alter bleiben die Querschnittsfläche der Muskelfasern sowie die Körperzellmasse und die Kraft weitgehend erhalten [32].

 

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Bandapparat und Biomechanik

Frauen haben eine größere Laxität durch eine Kombination aus mehr Gelenkbeweglichkeit und einer ausgeprägteren muskulotendinösen Flexibilität [16], [60], [62]. Auch die Sehnenanpassungen an regelmäßiges Training sind bei Frauen und Männern verschieden. So zeigt sich bei Männern eine signifikant höhere Kollagensyntheserate sowohl in Ruhe als auch nach Belastung [46]. Regelmäßige Trainingsreize führen bei ihnen zu einer Hypertrophie der Patellarsehne, und isolierte Sehnenkollagenfaszikel zeigen eine höhere mechanische Stabilität [39].

Biomechanisch gesehen scheint bei Frauen die untere Extremität weniger günstig aufgebaut zu sein. Sie haben ein breiteres Becken, eine erhöhte femorale Antetorsion und somit einen größeren Q-Winkel (Quadriceps-femoris-Winkel). Auch eine vermehrte externe Torsion der Tibia (Verdrehung nach außen) und eine erhöhte Mittelfußmobilität können einen verstärkten Knievalgus zur Folge haben [24], [37]. All diese Faktoren führen zu größeren Stabilitätsanforderungen der unteren Extremitäten und sind relevant im Hinblick auf mögliche Verletzungen respektive eine Verletzungsprävention.

 

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Der Menstruationszyklus

Der Stoffwechsel und die Organsysteme von Frauen unterliegen aufgrund der zyklischen Schwankungen der Geschlechtshormone während der reproduktiven Phase ([ABB. 2]) anderen Einflüssen als Männer. In der Literatur wurde dieser Sachverhalt bisher zu wenig beachtet. Die molekularen Mechanismen von Östradiol und Progesteron sind vielfältig und komplex [55].

ABB. 2 Schematische Darstellung der Phasen eines Menstruationszyklus mit dem hormonellen Verlauf von Östradiol und Progesteron

Das Hormonprofil der Frau zeigt während der reproduktiven Phase ohne den Einfluss von hormonellen Verhütungsmitteln zyklische Schwankungen der Geschlechtshormone. Dabei kann die Länge eines eumenorrhöischen Zyklus zwischen 21 und 35 Tagen variieren [22]. Auch bei der Varianz der Zykluslänge ist bei vielen Frauen die Lutealphase stabil mit einer 14-tägigen Dauer [45].

Der erste Tag des Zyklus ist definitionsgemäß der erste Tag der Menstruationsblutung. Die erste Zyklushälfte (Follikelphase) wird durch einen deutlichen Anstieg des Östrogenspiegels mit Dominanz gegenüber dem Progestern charakterisiert. Nach der Ovulation beginnt die Luteal- oder Gelbkörperphase, in der es zu einem Anstieg beider Geschlechtshormone kommt, wobei hier das Progesteron vorherrscht. Es gibt vier endogene Formen des Östrogens (E1–E4), wobei das Östradiol (E2) die potenteste Variante ist [55]. Kombinierte orale Kontrazeptiva (mit exogen zugeführtem Östrogen und Progesteron) regulieren die endogenen Konzentrationen von Östradiol und Progesteron herunter, sodass keine zyklische Fluktuation der Hormone mehr vorhanden ist.

 

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Geschlechtsspezifische Verletzungsmuster

In vergleichbaren Sportarten erleiden Frauen gegenüber Männern mehr Knie- und Fuß- bzw. Knöchelverletzungen sowie Stressfrakturen und sportassoziierte Gehirnerschütterungen [26]. Männer hingegen haben ein erhöhtes Risiko für Verletzungen in der Hüft- und Leistenregion sowie Kniesehnenverletzungen [26].

Kreuzband

Frauen haben gegenüber Männern ein erhöhtes Risiko für „Non-Contact“-Kreuzbandverletzungen [47]. Hierbei scheinen bei Frauen eine ausgeprägtere Hüftbeugung bei der Landung, eine verminderte Kraft der Hüftabduktoren, die verminderte Aktivierung des Vastus medialis sowie eine größere Knieabduktion eine relevante Rolle zu spielen [7], [29], [36], [37], [41]. Auch eine verminderte Rumpfstabilität und neuromuskuläre Kontrolle des Rumpfes haben bei Frauen einen negativen Einfluss auf das Risiko für eine VKB-Verletzung [74]. Die Gründe für diese Unterschiede scheinen vielfältig, darunter anatomische und biomechanische Faktoren, unterschiedliche neuromuskuläre Bewegungsmuster, aber auch verschiedene Trainingspläne [37].

Aus diesen Gründen sind geschlechtsspezifische Präventionsprogramme wichtig. In einer Gruppe von über 1000 14–18-jährigen Sportlerinnen konnte man zeigen, dass ein neuromuskuläres und propriozeptives Training das Risiko für eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes um 74 % über 2 Jahre senken konnte [40].

 

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Stressfrakturen

Stressfrakturen der unteren Extremitäten sind insgesamt häufig und machen bei Läufer*innen etwa 15–20 % aller Verletzungen des Bewegungsapparates aus [38]. In vergleichbaren Sportarten haben Athletinnen ein 1,5–3,5-fach höheres Risiko, eine Stressfraktur zu erleiden [10]. Als Risikofaktoren gelten das weibliche Geschlecht und eine Stressfraktur in der Vergangenheit [72]. Auch eine niedrige Zufuhr von Vitamin D kann bei Sportlerinnen mit einer Stressfraktur zusammenhängen [1].

Bei Zyklusstörungen muss eine funktionelle hypothalamische Amenorrhoe (FHA) aufgrund einer niedrigen Energieverfügbarkeit (LEA = Low Energy Availability) von anderen Ursachen wie von einem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) unterschieden werden. Bei Athletinnen mit einer FHA zeigten sich niedrigere Knochendichtwerte, was darauf hindeutet, dass eine niedrige Energieverfügbarkeit ein kritischer Faktor im Hinblick auf die Knochendichte ist [31].

Bei Athletinnen, die bereits eine Stressfraktur gehabt haben, sollte also einerseits frühzeitig an die Möglichkeit einer erneuten Fraktur gedacht und entsprechend gescreent werden. Andererseits sollte man insbesondere bei Hochrisiko-Stressfrakturen (die häufig eine verzögerte Heilung zeigen) nach einer LEA suchen und ein Energiemangelsyndrom (REDs, s. u.) sowie Ess- oder Zyklusstörungen ausschließen [30]. Präventiv können High-Impact-Belastungen bei niedrigem Energieverbrauch knochenanabol wirken und zu einer Verbesserung der Knochendichte und -stärke sowie der Kortikalisdicke beitragen [31].

 

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Sportassoziierte Gehirnerschütterungen

Auch bei sportassoziierten Gehirnerschütterungen (SRC = Sports-Related Concussion) sind Frauen in vergleichbaren Sportarten häufiger betroffen als Männer. Hier scheinen anatomische, biomechanische und biochemische Faktoren eine Rolle zu spielen [65]. Eine geringere Masse des Kopf-Hals-Bereiches sowie eine geringere isometrische Kraft der Nackenmuskulatur führen bei Frauen zu einer niedrigeren Kopf-Hals-Stabilität und einer erhöhten Kopf-Hals-Beschleunigung, was Frauen für eine SRC prädisponiert [63]. Zudem spielen hormonelle Faktoren eine Rolle. Sowohl bei Frauen als auch bei Männern kann es bei einer Gehirnerschütterung zu einer Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse und zu einer Beeinflussung der Synthese und Freisetzung von Östrogen und Progesteron kommen [33], [63]. Beiden Hormonen wird eine gewisse neuroprotektive Wirkung zugeschrieben, und eine Beeinflussung des Hormongleichgewichts scheint sich negativ auf das Outcome der Betroffenen auszuwirken [5], [63]. Insbesondere bei Frauen, die sich zum Zeitpunkt der Verletzung in der Lutealphase des Menstruationszyklus befanden (Progesteron hoch), zeigten sich ausgeprägtere Symptome und eine schlechtere Lebensqualität nach SRC im Vergleich zu Frauen in der Follikelphase oder unter der Einnahme von synthetischem Progesteron [63], [73]. Die initialen Symptome einer SRC sind bei Frauen stärker ausgeprägt, hinsichtlich der Zeit bis zur Rückkehr in den Sport zeigen sich bei Männern und Frauen aber vergleichbare Werte [61].

Bezüglich der Evaluation präventiver Maßnahmen wie Aufwärmprogramme mit Inhalten eines neuromuskulären Trainings, Verbesserung der Nackenstärke und Implikationen hinsichtlich einer hormonellen Therapie sind weitere hochqualitative Studien insbesondere auch mit Athletinnen notwendig [57], [63].

 

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Beckenboden

Beckenbodendysfunktionen, beispielsweise eine Harninkontinenz, sind – auch in der Sportmedizin – ein unterschätztes, aber belastendes Beschwerdebild, welches die Lebensqualität negativ beeinflussen kann [3], [48]. Die Prävalenz ist je nach Sportart hoch und betrifft bis zu 80 % der nicht schwangeren Sportlerinnen [9]. Athletinnen berichten häufiger über Beschwerden mit zunehmender Dauer der sportlichen Aktivität – bei Ermüdung des Beckenbodens [13]. Beckenbodendysfunktionen scheinen ein Tabuthema zu sein, da betroffene Sportlerinnen oft keinen ärztlichen Rat suchen, sondern Binden tragen, vor sportlicher Aktivität Wasser lassen oder die Flüssigkeitszufuhr einschränken [13], [44]. In einer Studie mit Athletinnen der rhythmischen Sportgymnastik wurde von betroffenen Athletinnen über eine Einschränkung ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit berichtet. Ein Teil der Probandinnen reduzierte oder sistierte ihre Aktivität aufgrund der Symptome [23].

Dabei kann eine Urininkontinenz – insbesondere eine Stressinkontinenz – gut behandelt werden. Studien konnten zeigen, dass Beckenbodentraining allein oder in Kombination mit Biofeedback oder Elektrostimulation die Symptome einer Urininkontinenz reduziert und die Funktion der Beckenbodenmuskulatur verbessert [2], [21].

Die häufigsten Beckenbodendysfunktionen nach einer Geburt sind eine Urin- bzw. Stuhlinkontinenz oder ein Beckenorganprolaps [6]. Wissenschaftliche Arbeiten zeigten, dass ein Aufbautraining des Beckenbodens während der Schwangerschaft einer Urininkontinenz während oder nach der Schwangerschaft vorbeugen kann [71]. Bei Verletzungen des Beckenbodens unter der Geburt (bei Zangen- oder Vakuumgeburten und/oder Dammschnitten) kann das Risiko für einen Beckenorganprolaps um bis zu 50 % erhöht sein [19], [25]. Wie sich der Zeitpunkt der Rückkehr zu anstrengender körperlicher Aktivität respektive zum Leistungssport nach der Geburt auf Beckenbodendysfunktionen auswirkt, ist unklar [6].

Glossar

Knochengeometrie: Der Begriff bezieht sich auf die strukturelle Festigkeit der Knochenmasse, die mithilfe der DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) an Schenkelhals und Schaft des proximalen Femurs sowie pQCT-Scans (periphere qualitative Computertomografie) von Tibia und Radius gemessen wird [4].

Magermasse: der Anteil des Körpergewichts, der aus nicht fettigem Gewebe besteht. Dazu zählen vor allem Muskeln, Knochen, Organe und das Wasser im Körper. Die Messung der Magermasse kann durch verschiedene Methoden erfolgen, darunter Bioimpedanzanalyse, DEXA-Scans oder anthropometrische Messungen.

Athletinnen, Betreuer*innen und medizinisches Personal sollten über die Häufigkeit, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten einer Beckenbodendysfunktion aufgeklärt und mögliche Probleme sollten in sportmedizinischen Untersuchungen oder von Thera-peut*innen aktiv abgefragt werden.

 

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Eisenmangel

Sportler*innen haben aufgrund diverser Faktoren (Schwitzen, Hämolyse, Hämaturie, gastrointestinale Blutung, Entzündungsprozesse, geringe Energiezufuhr, restriktive Ernährungsformen wie z. B. vegetarische oder vegane Ernährung) einen erhöhten Eisenbedarf [15], [58]. Eisen hat neben dem Sauerstofftransport auch wichtige Funktionen für das Immunsystem und den Energiestoffwechsel, und die Leistungsfähigkeit kann auch ohne eine vorliegende Anämie bereits beeinträchtigt sein.

Eisenmangel bei Sportler*innen ist ein häufiges Problem, wobei Frauen signifikant häufiger betroffen sind als Männer: 15–35 vs. 3–10 % [43]. Der regelmäßige Blutverlust aufgrund der Menstruationsblutung, aber auch die zyklischen Veränderungen der Geschlechtshormone scheinen einen Einfluss auf den Eisenstatus von Athletinnen zu haben [58]. Dies könnte vor allem auch bei einer Substitutionstherapie und einer möglichen zyklischen Eisengabe eine Rolle spielen. Weitere Studien sind allerdings notwendig, um hier eine evidenzbasierte Empfehlung geben zu können [58].

In aktuellen Studien zeigt sich bei Athlet*innen eine optimale Eisenabsorption aus einer Mahlzeit innerhalb von 30 Minuten vor oder nach dem Training, während 2 Stunden nach dem Training die Eisenaufnahme durch einen erhöhten Hepcidinspiegel reduziert sein kann [58]. Das in der Leber gebildete Hepcidin reguliert den Eisenstoffwechsel. Auch eine alternierende Eisensubstitution jeden 2. Tag zeigt eine bessere Resorption und eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit [49]. Zudem sollte auf eine ausreichende Kalorienzufuhr mit einer ausgeglichenen Energiebilanz geachtet werden [11], [50].

Bei unerklärtem rezidivierendem Eisenmangel muss eine Zöliakie, von der Frauen häufiger betroffen sind, aktiv ausgeschlossen werden [15].

 

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Relatives Energiedefizit (REDs)

Eine ausgeglichene Energiebilanz spielt nicht nur in Bezug auf den Eisenspiegel eine wichtige Rolle. Das relative Energiedefizit im Sport (REDs) kann durch einen erhöhten Kalorienverbrauch und/oder eine erniedrigte Kalorienzufuhr (insbesondere auch eine erniedrigte Kohlenhydratzufuhr) entstehen und weitreichende Auswirkungen auf die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit von Athlet*innen haben. Die niedrige Energieverfügbarkeit (LEA) steht dabei im Zentrum der Erkrankung. Die Prävalenz variiert in der Literatur und wird bei Athletinnen zwischen 23 und 79,5 % angegeben, während 15–70 % der Athleten betroffen sind [50].

Das REDs wurde aus dem ursprünglichen Syndrom der „Female Athlete Triad“ mit Essstörungen, Zyklusstörungen und Knochendichteminderung adaptiert [52]. Die weiteren Symptome sind vielfältig und umfassen eine Beeinträchtigung des gastrointestinalen und des Immunsystems, weitere endokrinologische Störungen, Beeinträchtigung von Wachstum und Entwicklung bei jungen Athletinnen, kardiovaskuläre Probleme und Störungen der mentalen Gesundheit [50], [69]. Der Prävention des REDs sollte eine große Bedeutung beigemessen werden, um langfristige negative Folgen auf die Gesundheit zu vermeiden [69]. Hierbei gilt es ein gut informiertes und unterstützendes Umfeld von Sportlerinnen zu schaffen und Symptome frühzeitig zu erkennen [69].

Bei bereits vorliegendem REDs kann eine Schweregrad-/Risikobewertung mittels REDs Clinical Assessment Tool (IOC REDs CAT2) erfolgen [50]. Zur Behandlung eines REDs ist ein multidisziplinäres Team mit Spezialist*innen aus den Bereichen Sportmedizin, Sporternährung, Sportpsychologie und Gynäkologie/Endokrinologie notwendig, die in engem Austausch mit Athletenbetreuer*innen agieren [51]. Ziel ist die Wiederherstellung eines ausgeglichenen Energieniveaus durch eine erhöhte Energiezufuhr und/oder eine Reduktion des Energieverbrauchs [50]. Von der Schweregrad-/Risikobewertung kann das Behandlungsteam Richtlinien für die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten ableiten [50].

 

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Kardiale Anpassungen und plötzlicher Herztod

Funktionelle Anpassungen des linken Ventrikels auf ein Ausdauertraining, die z. B. echokardiografisch nachgewiesen werden können, sind bei Männern und Frauen unterschiedlich. Während eine Hypertrophiereaktion des linken Ventrikels bei beiden Geschlechtern ähnlich ausgeprägt ist, sind andere Anpassungen (erhöhte Füllung und erhöhtes Schlagvolumen des linken Ventrikels) bei Frauen um 2/3 geringer ausgeprägt [17], [18]. Pathologische Veränderungen sind in der Anfangsphase oft subtil, und bei der linksventrikulären Hypertrophiereaktion im Sinne eines Athletenherzens sind physiologische Veränderungen schwieriger von pathologischen zu unterscheiden (sogenannte „Grey Zone“) [56].

Männer haben ein 7,5-fach erhöhtes Risiko gegenüber Frauen für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes. Diese Unterschiede manifestieren sich bereits im jüngeren Lebensalter (ab ca. dem 14. Lebensjahr) [59], [67]. Die Ursachen und Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod sind bei Frauen aber weniger gut definiert [27]. So sind Frauen zum Zeitpunkt eines plötzlichen Herztodes tendenziell älter, und die Ursache ist häufiger nichtischämischer Genese (keine Minderdurchblutung durch einen Gefäßverschluss) [27]. Screeninguntersuchungen bei Frauen sind anspruchsvoller, da sie häufiger ein normales EKG aufweisen und auch Echokardiografie und Belastungs-EKG unauffällig sind [27].

Nora Wieloch und Johannes Scherr

 

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Zitierweise für diesen Artikel

Sportphysio 2025; 13: 7–12. DOI: 10.1055/a-2468-4423

 

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Dr. med. Nora Wieloch

ist Fachärztin für Innere Medizin sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation. Sie ist stellvertretende Leiterin des Universitären Zentrums für Prävention und Sportmedizin an der Universitätsklinik Balgrist und leitet die Säule „Frau und Sport“. Neben ihrer klinischen Tätigkeit und Betreuung von Sportler*innen verschiedener Disziplinen (u. a. Kunstturnen, Frauenfußball, Winteruniversiade) forscht sie im Bereich „Schwangerschaft und Sport“ sowie in weiteren frauenspezifischen Themen.

Prof. Dr. med. Johannes Scherr

ist seit 2019 Chefarzt des Universitären Zentrums für Prävention und Sportmedizin an der Universitätsklinik Balgrist. Er ist Facharzt für Innere Medizin und trägt die Zusatzbezeichnungen Sportmedizin, Ernährungsmedizin und Präventivmedizin. Sportmedizinisch betreut er als CMO den Schweizer Turnverband und hat mehrfach Sportler*innen bei den Olympischen Spielen, letztmalig in Paris 2024, betreut. Seine Forschungsschwerpunkte sind Auswirkungen von anstrengender körperlicher Aktivität sowohl auf das Herz-Kreislauf- als auch auf das Immunsystem, Prähabilitation und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Medizin.

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Publication History

Article published online:
22 April 2025