Die Detektion von Nabelschnurumschlingungen durch ein spezifisches CTG-Muster unter der Geburt – ein Mythos?

Schlüsselwörter

Nabelschnurumschlingung - CTG-Interpretation - Qualitätsindikatoren

Einleitung

Eine Nabelschnurumschlingung (NU) um den Hals des Fetus ist im klinischen Alltag während einer Geburt eine häufige Beobachtung, wobei die klinische Relevanz einer NU bei der Geburt in der Literatur nach wie vor kontrovers diskutiert wird. Einige Studien berichten über eine erhöhte Rate an Geburtskomplikationen, wie etwa sekundäre Kaiserschnitte und vaginal-operative Entbindungen, fetalen Stress und neonatale Anpassungsstörungen [1] [2] [3]. Andere Studien kommen zu dem Schluss, dass keine schwerwiegenden kurz- oder langfristigen Schädigungen der Neugeborenen im Fall einer NU unter der Geburt zu erwarten sind [4] [5] [6] [7].

Die Überwachung des Fetus während einer Geburt ist von essenzieller Bedeutung, um die Geburt eines lebensfrischen Neugeborenen in einem optimalen Zustand zu gewährleisten. Die Kardiotokografie (CTG) stellt seit Jahrzehnten die Methode der Wahl zur Überwachung des Fetus während des gesamten Geburtsprozesses dar [8]. Allerdings ist diese Methode auch anfällig für Interpretationsfehler, da die visuelle Befundung der CTG-Muster einen subjektiven Charakter besitzt und die Gefahr der Variabilität der Interpretation zwischen verschiedenen Untersuchern birgt [9]. Der exakte Einfluss einer NU um den Hals des Fetus auf die fetale Herzfrequenz während der Geburt und auf das perinatale Outcome ist bisher ungeklärt. Untersuchungen zu diesem Thema haben unterschiedliche Ergebnisse geliefert [2]. Im CTG werden bei Vorhandensein einer NU oft variable Dezelerationen beobachtet [2] [6]. Die Mehrheit der Studien zu diesem Thema hat ein vermehrtes Vorkommen von variablen oder auch von späten Dezelerationen subpartal bei Vorliegen einer NU angegeben [2] [3] [10].

In der Literatur wird der Geburtsmodus bei vorliegender NU kontrovers diskutiert. Eine retrospektive Analyse von 11748 geplanten Vaginalgeburten ergab keine erhöhte Rate an vaginal-operativen Entbindungen oder sekundären Schnittentbindungen in der Gruppe mit vorliegender NU, unabhängig von der Anzahl der NU. Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen von Schäffer et al., die abnormale Veränderungen des fetalen Herzfrequenzmusters unter der Geburt in der Gruppe mit vorliegender NU häufiger beobachteten [10]. Larson et al. hingegen konnten eine erhöhte Rate an vaginal-operativen Entbindungen bei vorliegender mehrfacher NU nachweisen. Die Rate an notwendigen Kaiserschnittentbindungen war jedoch nicht erhöht [11]. Die Studie von Mastrobattista et al. verzeichnete eine signifikant verminderte Rate an Kaiserschnitten in der Gruppe mit mehrfachen NU [12]. Eine andere Arbeitsgruppe konnte dagegen eine erhöhte Rate an Kaiserschnitten bei Vorhandensein einer ein- oder mehrfachen NU nachweisen [13].

Bislang liegen keine Studien vor, die spezifische CTG-Veränderungen bedingt durch eine NU belegen. Die aktuelle Studienlage präsentiert ein heterogenes Bild mit kontrovers diskutierten Ergebnissen. Die vorwiegend beschriebenen variablen Dezelerationen in CTGs sind nicht spezifisch der NU zuzuordnen, da diese auch ohne eine vorhandene NU auftreten. Eine randomisiert verblindete CTG-Studienauswertung, die das Ziel verfolgt, eine NU anhand von CTG-Veränderungen zu erkennen, ist bislang nicht publiziert. Die vorliegende Studie hat daher zum Ziel, mittels einer randomisiert und verblindeten CTG-Auswertung zu prüfen, ob sich im Fall einer NU unter der Geburt ein CTG-Muster erkennen lässt, das spezifisch auf das Vorhandensein einer NU zuverlässig hinweist. Ziel der vorliegenden Studie ist es, zu untersuchen, ob anhand des CTG-Musters auf eine NU unter der Geburt geschlossen werden kann.

Methoden

Studienkollektiv

Der Gesamtdatensatz entstammt der geburtshilflichen Datenbank der Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Der Datensatz umfasst Geburten, die zwischen 2014 und 2017 in der Klinik stattfanden und in einem Spontanpartus, einer vaginal-operativen Geburt oder einer sekundären Sectio nach 37 vollendeten Schwangerschaftswochen endeten. Primäre Sectiones, Frühgeburten, Mehrlingsgeburten, Geburten von Neonaten mit intrauteriner Wachstumsrestriktion und pathologischen Doppler-Werten, angeborenen Fehlbildungen oder Nabelschnurpathologien wurden ausgeschlossen. Akute geburtshilfliche Notfälle, wie eine Schulterdystokie, die während der Kindsentwicklung auftraten, wurden ebenfalls nicht berücksichtigt.

CTG-Auswertung

Für die retrospektive CTG-Auswertung wurden aus diesem Kollektiv zufällig 150 Geburten mit vorhandener NU und 150 Geburten ohne NU ausgewählt und die CTG-Aufzeichnungen ab den Zeiträumen 60 Minuten vor Geburt und 30 Minuten vor Geburt zur Auswertung zur Verfügung gestellt. Die Differenzierung zwischen vorhandener und fehlender NU wurden durch Durchsicht der Partogramme detektiert. Hierbei handelte es sich um Einlinge mit Spontanpartus aus Schädellage mit komplett elektronischer CTG-Aufzeichnung zu den o. g. Messzeitpunkten. Die NU-Gruppe setzte sich aus 120 Spontangeburten mit einfacher NU und 30 Geburten mit zweifacher NU zusammen. Fälle mit höhergradigen NU wurden im Studienkollektiv nicht eingeschlossen.

Die Auswertung der CTGs erfolgte durch einen Facharzt mit einer Berufserfahrung von mehr als 3 und weniger als 5 Jahren (Proband A) und 2 Fachärzten mit langjähriger Berufserfahrung von über 5 Jahren (Proband B und Proband C). Die analysierenden Probanden erhielten keine Informationen zu Outcomeparametern der Neonaten. Zur Auswertung der CTG-Registrierungen wurden die FIGO-Kriterien aus dem Jahr 2015 herangezogen [14]. Ein aus 5 Multiple-Choice-Fragen bestehender Auswertungsfragebogen (Abb. S1) (Zusatzmaterial, online) wurde erstellt und jedem Untersucher zur Verfügung gestellt. Die Länge der CTGs betrug jeweils 30 Minuten (Szenario 1: 60 Minuten vor Geburt bis 30 Minuten vor Geburt; Szenario 2: 30 Minuten vor Geburt bis zur Geburt). Die CTG-Begutachtungen erfolgten durch die Untersucher unabhängig voneinander in einem Zeitraum von 4 Monaten.

Statistische Analyse

Zum Test auf statistisch unterschiedliches Antwortverhalten der Probanden wurden Äquivalenztests (Two-sided t-tests [TOST]) für jeden einzelnen Untersucher und für alle Untersucher zusammen durchgeführt. Ergänzend wurde mittels logistischer Regression untersucht, ob ausgewählte Antwortoptionen in Zusammenhang mit dem Vorkommen einer NU unter der Geburt standen. Um die Übereinstimmung der Antworten der 3 Untersucher zu prüfen, wurde die Berechnung der Proportion of Agreement (Pa) mit 95%-Konfidenzintervallen für jede Frage und für jedes Probandenpaar herangezogen. Um eine solide und qualitätsvolle Prüfung der Übereinstimmung der 3 Probanden bei der CTG-Befundung sicherzustellen, wurde ergänzend die Kappa-Statistik hinzugezogen, die den Teil der Übereinstimmung zwischen den Untersuchern (Interobserver Agreement) berechnet, der nicht durch Zufall erklärbar ist [15]. Die deskriptive Statistik der demografischen Merkmale und der Geburtsmerkmale des Gesamtkollektivs erfolgte mittels Microsoft Excel Version 16.61. Zur statistischen Analyse der CTG-Auswertungsdaten wurde die Software R in der Version 4.1.0 herangezogen. Statistische Signifikanz wurde bei einem p-Wert kleiner als 0,05 erzielt.

Ethik

Diese Studie wurde von der lokalen Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover genehmigt und gemäß den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki durchgeführt (Genehmigungsnummer: 7768_BO-K_2018).

Ergebnisse

Beschreibung des Studienkollektivs

Bei 89,03% des Gesamtkollektivs lag keine Nabelschnurumschlingung vor (N = 6742). Eine einfache NU fand sich in 9,3% (N = 704) der Fälle, eine zweifache NU wurde in 1,45% (N = 110) und eine mehrfache NU in 0,22% (N = 22) der Fälle gefunden. Die deskriptiven Charakteristika des Studienkollektiv sind in [Tab. 1] zusammengefasst. Bei keinem der untersuchten demografischen und geburtsbezogenen Kriterien ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen Gesamt- (N = 7573) und Studienkollektiv (N = 300).

Tab. 1 Inzidenz der Nabelschnurumschlingungen im Gesamt- und Studienkollektiv.

Nabelschnurumschlingung und Charakteristik	Gesamtkollektiv (N = 7573)	Studienkollektiv (N = 300)
maternales Alter (Jahre)
keine NU	31,5	31,1
einfache NU	31,3	31,7
zweifache NU	31,2	31,1
BMI (kg/m2)
keine NU	29,9	29,5
einfache NU	30,1	30,2
zweifache NU	30,1	33,2
Gestationsalter bei Geburt (in SSW)
keine NU	39,73	39,88
einfache NU	39,89	39,92
zweifache NU	39,94	39,84
Geburtsgewicht (in Gramm)
keine NU	3447,11	3592,90
einfache NU	3429,91	3502,11
zweifache NU	3390,41	3436,00
Geschlecht des Kindes
männlich
keine NU	50,61%	50,67%
NU	53,43%	52,00%
weiblich
keine NU	49,39%	49,33%
NU	46,57%	48,00%

CTG-Auswertungen in Abhängigkeit vom Vorhandensein einer Nabelschnurumschlingung

Alle Probanden zeigten ein ähnliches Antwortverhalten sowohl bei Geburten mit vorhandener NU als auch bei Geburten ohne NU. Dies betraf sowohl den Zeitraum 30 bis 60 Minuten vor Geburt als auch die letzten 30 Minuten vor der Geburt. Der Äquivalenztest konnte die Hypothese, dass sich die Antworten bei CTGs mit und ohne NU unterscheiden, in allen Fällen und zu jedem Niveau statistisch signifikant verwerfen. Es konnte somit kein Unterschied im Antwortverhalten zwischen CTGs mit und ohne NU beobachtet werden konnte.

Ergänzend hierzu wurde mittels logistischer Regression untersucht, ob sich eine NU anhand des Typs der im CTG vorliegenden Dezelerationen erkennen lässt. Die Ergebnisse dieser logistischen Regression von NUs abhängig von den Ausprägungen der Dezelerationen sind in der Supplement-Tab. S1 (Zusatzmaterial, online) dargestellt. Eine statistische Signifikanz ergab sich ausschließlich für die Antwortoption „keine Dezelerationen“ für den Probanden B im Zeitraum 30–60 Minuten vor der Geburt.

Wird der Zusammenhang zwischen suspektem oder pathologischem CTG und dem Vorliegen einer NU unter Geburt mittels logistischer Regression betrachtet, so fand sich in mehreren Fällen eine Relation zwischen abnormalen CTGs und dem Vorhandensein einer NU ([Tab. 2]). Zusammenfassend konnte kein spezifisches CTG-Muster im Fall einer NU unter der Geburt gefunden werden.

Tab. 2 Koeffizienten der logistischen Regression mit NU als abhängige Variable und suspekten oder pathologischen CTGs als erklärende Variable für jeden Probanden A, B oder C.

Zeitraum	Intercept	Proband A: suspektes CTG	Proband A: pathologisches CTG	Proband B: suspektes CTG	Proband B: pathologisches CTG	Proband C: suspektes CTG	Proband C: pathologisches CTG
*: zum 10%-Niveau statistisch signifikant **: zum 5%-Niveau statistisch signifikant ***: zu jedem Niveau statistisch signifikant
60–30 min vor Geburt	1,454 (1,06)	−0,1397 (0,3530)	0,3769 (0,6047)	0,5252 (0,3264)	1,297*** (0,4552)	−0,2714 (0,3223)	−2,321* (1,267)
30 min vor Geburt	1,5191 (1,0722)	0,1834 (0,3011)	0,6302* (0,3469)	0,5784* (0,3468)	0,4507 (0,4073)	−0,2995 (0,3285)	−1,1394 (0,7075)
60–30 min vor Geburt	1,352 (1,192)	−0,0041 (0,3654)	0,238 (0,6307)	0,2994 (0,3415)	1,083** (0,4657)	−0,1603 (0,3334)	−2,003 (1,271)
30 min vor Geburt	1,3912 (1,213)	0,1871 (0,3101)	0,5459 (0,3599)	0,4285 (0,3538)	0,3278 (0,4146)	−0,3499 (0,334)	1,1861 (0,7766)

Interobservervariabilität in der CTG-Auswertung

Da das Maß der Übereinstimmung der 3 Probanden bei der vorgenommenen CTG-Beurteilung die Ergebnisse der Studie maßgeblich beeinflussen kann, wurde die Übereinstimmung der CTG-Befundung überprüft. Für jeden erfragten Parameter und für jedes Probandenpaar wurden Übereinstimmungswerte und Pa-Werte errechnet. Um eine solide und qualitätsvolle Prüfung der Übereinstimmung der 3 Probanden bei der CTG-Befundung sicherzustellen, wurde ergänzend die Kappa-Statistik hinzugezogen [16].

Interobservervariabilität: Baseline

Bei allen Probandenpaaren bestand eine sehr gute Übereinstimmung bei normaler Baseline. Bei abnormaler Baseline war die Übereinstimmung ausgesprochen niedrig. Proband A tendierte deutlich häufiger zu einer Bradykardie als Proband B und Proband C, insbesondere 30 Minuten vor der Geburt (31 Fälle in 300). In 22 und in 26 dieser 31 Fällen gaben Proband B und Proband C eine normale Baseline an. Proband C tendierte deutlich häufiger zu einer Tachykardie, sowohl 30 bis 60 Minuten als auch in der letzten 30 Minuten vor Geburt. Proband C gab 30 Minuten vor der Geburt in 14 von 300 Fällen eine Tachykardie an, während Proband A und Proband B dies nur in 4 und in 6 von 300 Fällen taten.

Interobservervariabilität: Oszillation

Bei allen Probandenpaaren bestand eine sehr gute Übereinstimmung bei normaler Oszillation. Bei abnormaler Oszillation war die Übereinstimmung signifikant niedriger. Proband B und C tendierten deutlich häufiger zu einer reduzierten Oszillation als Proband A, der in den meisten dieser Fälle die Oszillation als normal einstufte. Im Zeitraum 30–60 Minuten vor der Geburt beobachtete Proband A in 15,33%, Proband B in 20,33% und Proband C in 28,67% aller Fälle eine reduzierte Oszillation.

Interobservervariabilität: Dezelerationen

Die Übereinstimmung bei abnormalen Befunden war sehr niedrig. Proband A tendierte deutlich häufiger zu einem normalen Befund, sowohl 30–60 Minuten als auch in den letzten 30 Minuten vor Geburt, während die anderen beiden Probanden, insbesondere Proband B, meistens frühe Dezelerationen sahen. Proband A klassifizierte die interpretierten Dezelerationen meistens als typisch variable, weniger als späte Dezelerationen. Proband B hingegen gab am häufigsten frühe Dezelerationen an. Hierdurch fanden sich die meisten CTGs mit Dezelerationen bei Proband B, CTGs ohne klassifizierte Dezelerationen definierte Proband B am wenigsten. Proband C wies ein gleichmäßigeres Antwortverhalten auf, insofern dass kein präferenziell klassifizierter Dezelerationstyp gehäuft angegeben wurde.

Für alle Dezelerationstypen und bei allen 3 Probandenpaaren lag demnach eine ungenügende Übereinstimmung vor. Die höchste Übereinstimmung ergab sich für das Probandenpaar AC bei typischen variablen Dezelerationen 30 Minuten vor Geburt und Probandenpaar BC bei frühen Dezelerationen 30–60 Minuten vor Geburt. Hier lagen die unteren 95%-KI-Grenzen bei jeweils 0,2079 und 0,2813. Die Ergebnisse demonstrieren eine unzureichende Übereinstimmung bei der Interpretation von Dezelerationen bei allen 3 Untersuchern.

Interobservervariabilität: CTG-Klassifikation

Proband A tendierte, analog zur Angabe der Dezelerationen, deutlich häufiger zu einem nach FIGO normalen CTG im Vergleich zu den anderen beiden Probanden, sowohl 30–60 als auch 30 Minuten vor Geburt. Proband B interpretierte generell mehr suspekte und pathologische CTGs. Die Übereinstimmung zwischen den Probanden war hier mehrheitlich unzureichend. Einzig bei Kategorisierung in ein nach FIGO normales CTG und nur im Zeitraum 30–60 Minuten vor Geburt lag die untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls der Pa bei > 0,5 bei allen 3 Probandenpaaren. Zwischen Proband B und C fand sich eine etwas bessere Übereinstimmung bei allen Antwortoptionen, verglichen mit Probandenpaaren AB und AC.

[Tab. 3] fasst die Übereinstimmungswerte zwischen den verschiedenen Probandenpaaren in Form der unteren Grenzen der 95%-Konfidenzintervalle der Pa für normale und pathologische Befunde zusammen.

Tab. 3 Untere Grenzen der 95%-Konfidenzintervalle der Pa für Normalbefunde und Pathologien; a = 60–30 Minuten vor Geburt; b = 30 Minuten vor Geburt.

Probanden	ABa	ABb	ACa	ACb	BCa	BCb
normale Baseline	0,917	0,797	0,872	0,786	0,898	0,836
normale Oszillation	0,760	0,652	0,725	0,599	0,724	0,663
keine Dezelerationen	0,685	0,448	0,800	0,611	0,729	0,491
normales CTG	0,584	0,366	0,620	0,415	0,629	0,498
fetale Bradykardie	0	0	0	0	0	0
reduzierte Oszillation	0,281	0,217	0,305	0,188	0,401	0,378
späte Dezelerationen	0	0,024	0,043	0,017	0,027	0,039
pathologisches CTG	0,114	0,201	0,019	0,018	0	0,032

Einschätzung des Vorliegens einer Nabelschnurumschlingung

Die Angaben zum Vorliegen einer Nabelschnurumschlingung nach erfolgter CTG-Interpretation sind heterogen. Proband B interpretierte häufiger das Vorliegen einer NU, während Proband A mehrheitlich keine NU erwartete. So gibt 30–60 Minuten vor Geburt Proband B in 20% aller Fälle an, eine NU anhand der vorliegenden CTGs zu erwarten, während Proband A und Proband C dies nur in 9% aller Fälle angaben. Die [Tab. 4] stellt die Übereinstimmungswerte zwischen den verschiedenen Probandenpaaren in Form der unteren Grenzen der 95%-Konfidenzintervalle der Pa für die beiden Antwortoptionen „keine NU“ und „vorliegende NU“ dar. Insgesamt zeigte sich eine gute Übereinstimmung zwischen allen Probandenpaaren nur für Antwort b (keine NU), mit sowohl Pa-Werten als auch unteren Grenzen der 95%-KI der Pa-Werte deutlich größer als 0,5 (Wertebereich 0,6545 bis 0,7476), sowohl 30–60 Minuten als auch 30 Minuten vor Geburt.

Tab. 4 Untere Grenzen der 95%-Konfidenzintervalle der Pa für die Frage nach eventuell vorliegender NU; a = 60–30 Minuten vor Geburt; b = 30 Minuten vor Geburt.

	ABa	ABb	ACa	ACb	BCa	BCb
keine NU	0,736	0,655	0,733	0,687	0,748	0,657
NU	0,157	0,236	0,125	0,143	0,142	0,205

Im Hinblick auf das tatsächliche Vorliegen oder Nichtvorliegen einer NU wird deutlich, dass alle 3 Probanden das Vorliegen einer NU anhand des CTGs nicht sicher erkannt haben.

Proband B erkannte 37 von 150 und 36 von 150 vorliegenden NUs 30–60 Minuten und in den letzten 30 Minuten vor Geburt. Proband A und Proband C zeigten noch niedrigere, völlig insuffiziente Erkennungsraten einer NU anhand des CTGs. Die Sensitivität und Spezifität der Probanden ist in [Tab. 5] abgebildet. Im Mittel lag die Sensitivität der Methode bei allen 3 Probanden bei 14,7% im Zeitraum 30 bis 60 Minuten vor der Geburt und bei 18,9% in den letzten 30 Minuten vor der Geburt. Die Spezifität lag entsprechend bei 85,1% und 77,8%.

Tab. 5 Sensitivität und Spezifität der CTG-Methode im Einzelnen für jeden Probanden.

Proband	30–60 Minuten vor Geburt	30 Minuten vor Geburt
Sensitivität
A	9,3%	16,0%
B	24,7%	24,0%
C	10,0%	16,7%
Spezifität
A	82,7%	78,0%
B	80,7%	70,0%
C	92,0%	85,3%

Diskussion

Spekulationen über das Vorhandensein einer NU aufgrund eines subpartal auffälligen CTGs sind häufig. Diese können sowohl betreuendes Personal als auch die Schwangeren selbst verunsichern, letztendlich das Management einer Geburt beeinflussen und damit zum Beispiel zu einer Erhöhung der Rate an vaginal-operativen Geburten führen [2] [6] [17].

Die aktuelle Studienlage zeigt, dass eine Gefährdung des Fetus allein durch das Vorhandensein einer einfachen NU unter der Geburt eher unwahrscheinlich ist. Die Mehrheit der Studien konnte keine signifikanten Unterschiede bei Geburten mit und ohne NU im neonatalen Outcome feststellen. Insbesondere erhöht sich auch die Langzeitmorbidität durch eine NU mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nicht [5] [6] [7] [17] [18].

Wir konnten in unserer Arbeit kein spezifisches CTG-Muster beim Vorliegen einer NU detektieren. Es ergaben sich bei allen Probanden ein ähnliches Antwortverhalten bei der CTG-Auswertung sowohl bei Vorliegen als auch bei Nichtvorliegen einer tatsächlichen NU. Auch die Regressionsanalyse von NU in Abhängigkeit von den Dezelerationstypen ergab keinen Unterschied für den Zeitraum der letzten 30 Minuten vor Geburt. Im Zeitraum 30 bis 60 Minuten vor Geburt war lediglich ein statistisch signifikanter positiver Zusammenhang zwischen „keine NU“ und „keine Dezelerationen“ zu verzeichnen. Dies erscheint plausibel, da eine vorliegende NU laut der einschlägigen Literatur zu Dezelerationen unter der Geburt führen kann [2]. Eine genaue Differenzierung der Dezelerationstypen für eine etwaige Detektion einer NU war allerdings nicht möglich.

Die in der Literatur mehrfach erwiesene Häufung von variablen Dezelerationen in subpartalen CTGs bei Vorhandensein einer NU konnte in dieser Studie nicht bestätigt werden. Die kleine Stichprobengröße von 300 Geburten könnte ein Grund dafür sein. Die Arbeitsgruppe von Carter et al. konnten erst an einem Kollektiv von über 8500 Geburten eine Assoziation zwischen wiederholten späten und variablen Dezelerationen in den letzten 30 Minuten vor Geburt und vorliegender NU zeigen [2]. Die Arbeitsgruppe von Tagliaferri et al. konnte bei einem mittleren Kollektiv von 808 Geburten ebenfalls eine statistisch signifikante Häufung von variablen Dezelerationen subpartal in der NU-Gruppe jenseits der 37. SSW aufzeigen, dies allerdings mithilfe der computerisierten und nicht der visuellen Analyse von CTGs [19].

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie konnten eine Korrelation zwischen NU und suspektem oder pathologischem CTG demonstrieren. Dieser Zusammenhang war allerdings nicht bei allen 3 Probanden gleichzeitig nachweisbar. Dieses Ergebnis untermauert die bereits bekannte Studienlage, dass suspekte oder pathologische CTGs, im englischsprachigen Raum als „non-reassuring“ CTGs zusammengefasst, signifikant häufiger im Fall einer vorhandenen NU vorlagen [2] [5] [13] [20] [21]. Die verzeichneten CTG-Auffälligkeiten waren auch hier unspezifisch, beispielsweise in Form wiederholter später oder variabler Dezelerationen, in Form einer fetalen Brady- oder Tachykardie, oder auch eines nicht anders erklärbaren Oszillationsverlustes. Miser et al. haben in ihrer retrospektiven Untersuchung von insgesamt 690 Geburten eine Verdoppelung von CTG-Pathologien einschließlich fetaler Bradykardien und variabler Dezelerationen während der Geburt in der Gruppe der NU nachweisen können [21].

Auch wenn CTG-Auffälligkeiten bei vorhandener NU signifikant häufiger zu finden sind, ist die CTG-Methode nicht in der Lage, die NU als Ursache der beobachteten Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz zu identifizieren. Es lassen sich keine NU-spezifischen Veränderungen der fetalen Herzfrequenz identifizieren. Ein CTG kann aus verschiedenen Gründen pathologische Muster aufweisen, beispielsweise aufgrund einer fetalen Azidose, der Einnahme von Medikamenten oder einer Infektion [14] [22]. Demnach sind die Ursachen von CTG-Auffälligkeiten meistens multifaktoriell. Offensichtlich sind die CTG-Auswertungskriterien der FIGO nicht geeignet, die Ursachen der verschiedenen Pathologien zu spezifizieren.

Ein pathologisches CTG kann mit großer Wahrscheinlichkeit eine fetale Gefährdungslage aufdecken. Ekengård et al. haben gezeigt, dass die FIGO-Kriterien eine Sensitivität von 71% bis 97% für die fetale Azidose unter der Geburt aufwiesen [23] [24]. Im Gegensatz hierzu zeigt die CTG-Methode eine niedrige Spezifität, da ein pathologisches CTG auch mit fetalem Wohlbefinden einhergehen kann [25]. Hinzu kommt die hohe Interobservervariabilität in der CTG-Befundung trotz definierter Kriterien, die sich in den Resultaten der vorliegenden Studie widerspiegelt und zudem in einer Reihe von Studien gut untersucht ist [9] [15] [26].

Eine Limitation dieser Studie liegt in ihrem retrospektiven Charakter. Der Anteil möglicher nicht korrekt dargelegter Roh-Informationen, zum Beispiel in Bezug auf das tatsächliche Vorliegen einer NU unter der Geburt, kann retrospektiv nicht genau geschätzt werden. Die 1:1-Verteilung des Vorliegens und Nichtvorliegens von NU wurde den Probanden nicht mitgeteilt, dennoch könnte die höhere Prävalenz von NU in unserem Studienkollektiv, als in der Realität zu erwarten wäre, einen Selektionsbias bedingen. Das Risiko der Verzerrung der Studienergebnisse durch den subjektiven Charakter der CTG-Auswertung kann nicht ausgeschlossen werden, obwohl die international festgelegten ausreichend validierten FIGO-Kriterien aus dem Jahr 2015 zur Befundung zum Einsatz kamen. Visuelle CTG-Analysen liefern nicht immer wiederholbare und zuverlässige Ergebnisse. Insbesondere ist hier die herabgesetzte Übereinstimmung der Auswertungen bei suspekten und pathologischen CTGs zu nennen, eine Tatsache, sie sich im Einklang mit den Ergebnissen aus zahlreichen vorangegangenen Studien befindet [9] [15] [26]. Da die fetale Herzfrequenz subpartal durch multiple Faktoren beeinflusst werden kann, ist es unmöglich, alle Einflussparameter vorher auszuschließen oder statistisch herauszurechnen. Gerade dies scheint jedoch eine wichtige Voraussetzung zu sein, um ein scheinbares Kriterium zu identifizieren, welches gehäuft bei einer NU vorliegen könnte. Zwar wurden alle Geburten mit bekannten Risikofaktoren, die einen eventuellen Einfluss auf das fetale Herzfrequenzmuster unter der Geburt haben können, aus dem Gesamtkollektiv konsequent ausgeschlossen, etwaige mögliche Einflussparameter unbekannter Natur verbleiben jedoch. Weitere Limitationen in der Interpretation sind bedingt durch die Limitation der CTG-Befundung als Methode. CTG-Registrierungen, die aus den letzten Minuten vor Geburt stammen, weisen häufiger komplexe, teilweise pathologische Veränderungen auf. Gerade die Beurteilung solcher subpartaler CTGs ist herausfordernd und oft mit einer Befundungsdiskrepanz zwischen verschiedenen Kollegen vergesellschaftet [27]. Dieser multifaktorielle Einfluss auf das fetale Herzfrequenzmuster ist einer der Hauptgründe, warum die CTG-Methode mit ihren Klassifikationskriterien scheinbar nicht in der Lage ist, die Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz zuverlässig einer zugrunde liegenden Ursache zuzuordnen.

Diese Arbeit kann einen wichtigen Beitrag zur fortwährenden medikolegalen Diskussion leisten. Nicht selten finden sich Hebammen und Ärzte in juristischen Auseinandersetzungen wieder, die eine Fehlinterpretation des CTGs und einer daraus resultierenden Falschbehandlung zur Grundlage haben. Hier können die Ergebnisse dieser Studie im Einklang mit diversen weiteren publizierten Studien herangezogen werden, um darzulegen, dass das CTG alleine keine sichere Interpretation auf den fetalen Zustand und das geburtshilfliche Outcome liefern kann [9] [15] [26]. Gleichzeitig kann mit diesen Daten den oft überhöhten Erwartungen an die Bedeutung und Aussagekraft des CTGs, mit denen die werdenden Eltern die Geburtshelfer konfrontieren, entgegengetreten werden. Eine ehrliche und fundierte Aufklärung der Eltern ist die wesentliche Basis für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit und letztendlich auch ein sicheres und positives Geburtserlebnis.

Wäre die CTG-Methode in der Lage, die CTG-Auffälligkeiten aufgrund einer vermeintlich harmlosen NU von Auffälligkeiten aufgrund einer fetalen Azidose zu unterscheiden, könnte es dem geburtshilflichen Team gelingen, unnötige Interventionen, wie etwa Geburtseinleitung, vaginal-operative Geburten oder Kaiserschnittentbindungen, zu vermeiden. Diese Differenzierung ist offensichtlich mittels CTG allein nicht möglich, wie die Ergebnisse der vorliegenden Studie demonstrieren konnten. Zukünftigen Studien ist es daher vorbehalten, ein geeignetes Instrument und Kriterium zu finden, um CTG-Pathologien genauer differenzieren zu können, ein neues CTG-spezifisches Kriterium zu entdecken oder andere Untersuchungen zu etablieren, um eine NU sicher detektieren zu können und somit etwaige unnötige Intervention möglichst zu vermeiden.

Supplementary Material

• Supplement-Tab. S1: Koeffizienten der logistischen Regression mit NU als abhängige Variable und den Ausprägungen der Dezelerationen als erklärende Variablen.

• Supplement-Abb. S1: Fragebogen zur CTG-Auswertung der 300 Geburten mit und ohne Nabelschnurumschlingung.

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