Die sonografische Anatomie – oder: Wie die diagnostische Sonografie zum Therapeuten wird

Viele Ärztinnen und Ärzte sind immer noch der Meinung, es sei Lege artis, infiltrative Schmerztherapien blind nach „ärztlichem Gespür“ durchzuführen. Die dabei erwartbaren Effekte sind meist überschaubar [1], haben wohl dominant mit Placebo-Effekten zu tun [2] und ähneln oft mehr „Kunst“ als Präzision; nebenbei sind vergleichsweise häufiger Komplikationen wie (transiente) neurologische Ausfälle, Blutungen, aber auch schwere Ischämien (selten sogar mit spinalem Querschnitt) oder Infektionen zu erwarten [3]. Daher stammt offenbar auch die nachrangige Einordnung dieser fokalen Instillationen in schmerztherapeutische Algorithmen und Leitlinien: meist anderen Prozeduren und Therapien nachgereiht – als wenig verlässliche „Letztoptionen“ [4] [5].

Der wichtigste Qualitätsschritt war deshalb die Entwicklung der bildgesteuerten Navigation, zuerst durchleuchtungs-, später CT-gesteuert: Beide Möglichkeiten brachten (allerdings unter Anwendung ionisierender Strahlung auf Knochenpunkte, als Landmarken zentriert) eine eklatante Verbesserung der Präzision und Verlässlichkeit fokaler Instillationen – und damit auch berechenbare Effekte [6]. Durch die Realisierung dieses Potenzials wurden fokal-interventionelle Schmerztherapien zu dem, wofür sie geschätzt werden sollten: präzise Prozeduren, welche mit fokal hohen Therapeutika-Dosen Schmerzen und dadurch provozierte klinische Effekte behandelten, ohne wesentliche systemische Nebeneffekte (wie z. B. durch Kortikoide) zu provozieren.

Knochenpunkte als Landmarken bedeuten (schlussendlich auch in der Sonografie; siehe unten) – und hier jedenfalls im Vergleich zu blinden Injektionen – einen erheblichen Qualitätssprung: Sie sind eindeutig definierbar, gut nachvollziehbar und erzeugen damit hohe Konfidenz; in Fällen von z. B. periradikulären Schmerztherapien (PRT) am Achsenskelett sind sie weiterhin ausreichend präzise für eine verlässliche Navigation [7]. Auch diese Landmarken bedeuten allerdings immer nur eine relative Näherung an einen therapierelevanten Focus, wobei die eigentlichen Zielstrukturen – wie Nerven bzw. Nervenwurzeln – damit nur indirekt erfasst werden. Dies wird standardisiert so bei segmentalen Neuroforamina gehandhabt, da diese eben segmentale Nervenwurzeln definieren und somit 1:1-Indikatoren für eine präzise Zielung darstellen [7].

Pioniere begannen schon vor vielen Jahren mit der – im Vergleich zu heute – noch schlechteren Darstellungskapazität der Sonografie damit, knöcherne Landmarken, auch im B-Bild, zu definieren und zu reproduzieren – und damit entsprechende, jedoch strahlungsfreie Führungskontrollen in Echtzeit zu entwickeln: Die Qualität und Effektivität des Goldstandards „CT“ konnte damit erreicht und nachgewiesen werden [8] [9] [10] [11], um dadurch eine ebenso sichere, aber unvergleichbar schnellere und banalere, d. h. effizientere Zielführung, z. B. für PRTs und fokale Facettengelenk-Instillationen, an allen relevanten Abschnitten der Wirbelsäule anzubieten. Der recht große Geräte-Aufwand (Fluoroskopie, CT) kann damit einfach umgangen werden, und sonografisch geführte, fokale Schmerztherapien wurden dadurch mit Standard-Equipment und -Presets direkt am Krankenbett, oder in Spitalsambulanzen in hoher Güte als First-Line-Prozeduren durchführbar [8] [9] [10] [11] [12].

Die technischen Entwicklungen und somit das fast galoppierende sonografische Darstellungspotential (über-/)forderten über die Jahre die Anwender*innen der Sonografie am Bewegungsapparat grundlegend. Dies führte dazu, dass (mikro-)anatomische Kenntnisse erstmals ausgesprochen relevant wurden: (Mikro-)anatomische Strukturen – bzw. jetzt erstmals abbildbare (Mikro-)Topografien kleinster Strukturen wie Nerven(äste), Bänder, Sehnen, Muskeln und Faszien, inkl. deren funktionelle Interaktionen, – wurden eindeutig darstellbar und müssen dem Anwender und der Anwenderin seither immer genauer bekannt und bewusst sein. Das Zusammenspiel exakter Kenntnisse mit ehemals ungeahnter sonomorphologischer Präzision änderte die Ansprüche, sogar bis hin zu den Begrifflichkeiten, sowie den vermeintlichen „Stand des Wissens“ nachhaltig: Ehemals fatal als „vielleicht funktionell“ abgetane Schmerzen oder „Störungen“ konnten erstmals mittels hochfrequenter Sonografie als morphologische Veränderungen lokalisiert und somit nachvollzogen werden und Funktionelles konnte als in seiner Funktion Pathologisches provoziert und dargestellt werden: Besonders beim „Beobachten von Funktionen“ im Bewegungsapparat ist die sonografische Bildgebung weiterhin konkurrenzlos [13] [14].

Offenbar ist aktuell damit aber noch nicht das Ende der Fahnenstange erreicht: Die Sonografie maßt es sich zunehmend an, nicht nur in ungeahnter Präzision zu diagnostizieren und Schmerzen fokussiert zu therapieren, sondern neuerdings auch primär chirurgisch zu agieren. Da auch die Führung von Werkzeugen jenseits von Instillationsnadeln in Echtzeit – bei entsprechend robusten anatomischen Kenntnissen einer „OP-Region“ – kein größeres Problem mehr darstellt, waren diese Entwicklungen grundsätzlich ohnehin abzusehen, der durchschlagende Erfolg trotzdem aber durchaus überraschend: Dort, wo reine Spaltungen, z. B. von krankhaft veränderten und strangulierenden Bandsystemen bzw. Faszien, bekanntlich eine nachhaltige therapeutische Lösung darstellen, kann die sonografische Bildgebung nur mithilfe kleinster Stich-Inzisionen als Zugang in ein OP-Areal, mithilfe spezieller Werkzeuge, zumindest dieselbe Leistung erbringen wie eine eröffnende OP durch eine/n Chirurg*in. Außerdem wird der weitere Heilungsverlauf optimiert, damit die postoperative Arbeitsunfähigkeit reduziert wird. Anders als bei ihren entsprechenden chirurgischen OP-Pendants ist die jeweilige Funktion des operativen Areals so gut wie unmittelbar wiederhergestellt und zumindest für Alltagstätigkeiten prompt wieder einsetzbar. Sonografisch geführte Karpaltunnel- und Cubitaltunnel-OPs, sonografisch geführte Ringband-Spaltungen bzw. die Sanierung spezifischer Sehnenscheiden-Entzündungen sind damit wohl nur erste Schritte, welche auf Weiteres hoffen lassen [15] [16] [17] [18] [19]. Jedenfalls konnten schon diese Prozeduren das Spektrum der sonografisch geführten interventionellen Therapien maßgeblich erweitern.

Was wird aber aus der gezielten Schmerztherapie? Auch deren Entwicklung steht nicht still: Selbst an feinsten Hautnerven [14] können Schäden nachgewiesen bzw. Beschwerden eindeutig morphologisch zugeordnet werden [20] [21] und natürlich gelingt es, diese auch hochspezifisch mit unvergleichbar niedrigem Risiko zu blockieren und/oder fokal zu therapieren [22] [23] [24]. Neben solchen, meist kortikoidbasierten Instillationstherapien [25] eröffnen aktuell feinste Thermo-Ablationssonden (mit Dimensionen > 20 Gauge), welche kleinstflächige Ablationen an Nervenästen erlauben [26], wiederum neue Optionen: Dabei sind neue Entwicklungen zum Verständnis der Schmerzphysiologie und -verarbeitung maßgeblich, was eine Optimierung bzw. Neuausrichtung von nachhaltigeren Ablationstherapien (i. e. Thermoablationen, pRFA) bei entsprechender Präzision in Aussicht stellt und somit eine Verbesserung der therapeutischen Optionen für Schmerzpatient*innen verspricht [27] [28] [29].

Dennoch: Auch hier ist das Ende der Fahnenstange sicher noch nicht erreicht! Wir denken, wir können alle neugierig sein, wie diese spannende Reise mit der „therapierenden Sonografie“ weitergeht!

Univ. Prof. Dr. Hannes Gruber

OÄ Dr. Elisabeth Skalla-Oberherber

Ass.-Prof. PD Dr. Alexander Loizides

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• References

• 1 Theodoridis T, Krämer J. Injektionstherapie an der Wirbelsäule. 3. Vollständig überarbeitete Ausgabe. Stuttgart: Thieme, Georg, Verlag KG; 2016. ISBN: 978-3-13-141043-6
• 2 Kunkel A, Bingel U. Placeboeffekt in der Schmerztherapie. Schmerz 2023; 37: 59-71
• 3 Vorobeychik Y, Sharma A, Smith C. et al. The Effectiveness and Risks of Non-Image-Guided Lumbar Interlaminar Epidural Steroid Injections: A Systematic Review with Comprehensive Analysis of the Published Data. Pain Medicine 2016; 17: 2185-2202
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Publication History

Article published online:
02 April 2025