Best Practice Guideline – Empfehlungen der DEGUM zur Durchführung und Beurteilung der Mammasonografie

Keywords

breast - ultrasound - mammography - Gynecology - Radiology

1. Mammasonografie in der Nachsorge

1.1 Allgemeines

Definition: Nach der interdisziplinären S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (S3-LL) erfolgt die Nachsorge „im Anschluss an den Abschluss der primären lokalen Therapie“. Sie umfasst strukturierte Untersuchungen „mit Fokussierung auf die frühe Erkennung lokoregionaler bzw. intramammärer Rezidive, des kontralateralen Mammakarzinoms, die gezielte Suche nach Metastasen bei Beschwerden oder begründetem Verdacht und Spätfolgen der Primär- und Langzeittherapien“ [1].

Dauer: Der Zeitraum der Nachsorge wurde in den Leitlinien aufgrund der Tumorbiologie des Mammakarzinoms von 5 Jahren auf 10 Jahre verlängert [1].

Bildgebende Diagnostik in der Nachsorge: Die Mammasonografie ist sowohl in der S3-LL von 2021 als auch in den AGO-Guidelines 2023 neben der Mammografie ein essenzieller Bestandteil der Früherkennung – sowohl lokoregionaler Rezidive als auch kontralateraler Mammakarzinome (S3-LL: EG B, LoE 2), (AGO: LoE 1a, GR A, AGO ++). Eine Patientin nach Mammakarzinom sollte leitliniengemäß nicht mehr in das Mammografie-Screening übernommen werden [1], zumal nicht nur eine Inzidenz lokoregionaler Rezidive von 7–20 % zu berücksichtigen ist, sondern auch das erhöhte relative Risiko für das Auftreten eines kontralateralen Mammakarzinoms mit 2,5–5 % anzunehmen ist [2].

Häufigkeit der Untersuchungen: Gemäß der S3-LL und den AGO-Guidelines soll die Mammasonografie in der Nachsorge in Kombination mit der Mammografie in den ersten 3 Jahren bei der ipsilateralen Brust „mindestens“ einmal jährlich durchgeführt werden. Die erste Mammografie der betroffenen Seite erfolgt frühestens 6 Monate nach Bestrahlungsende. Die kontralaterale Brust wird einmal jährlich mituntersucht, frühestens 12 Monate nach der präoperativen Mammografie. Ab dem 4. Jahr wird sowohl für die ipsi- als auch für die kontralaterale Brust die Mammografie mit ergänzender Sonografie einmal jährlich empfohlen. Bei niedrigem Rückfallrisiko kann nach 10 Jahren Nachsorge die Frequenz der Mammografie auf 2-Jahres-Abstände ausgedehnt werden. Bei durchschnittlichem sowie höherem Risiko wird die Nachsorge in jährlichen Abständen fortgeführt [1]. Bei Unklarheiten in der Mammografie und/oder der Sonografie sollte ein MRT ergänzend durchgeführt werden [2].

Es hat sich gezeigt, dass sich durch die ergänzende Mammasonografie in der Nachsorge die Wieder-Einbestellungs- und Biopsie-Raten erhöht haben [3]. Die meisten Patientinnen (82 %) bewerten dabei die psychischen Aspekte der zusätzlichen Untersuchungen als positiv, da die erhöhte Aufmerksamkeit auch mit einer höheren Sicherheit verbunden wird [3]. Im Gegensatz zur Akzeptanz des Ultraschalls wird eine jährliche Nutzung der Mammografie nach der Primäroperation tatsächlich nur von ca. ⅔ der Patientinnen wahrgenommen [4].

1.2 Spezielle Pathologien

Es sollte eine detaillierte Untersuchung und Dokumentation der Narben erfolgen. Im Bedarfsfall bietet sich hier eine Split-Image-Dokumentation mit und ohne Kompression an ([Abb. 1]). Der Vorteil bei narbig bedingten Hauteinziehungen bzw. Falten ist, dass man mit dem handgeführten Ultraschall diese in der Regel gut darstellen kann. Dabei ist zu beachten, dass mit viel Ultraschallgel gearbeitet wird, um auch bei starken Hauteinziehungen eine ausreichende Ankopplung zu erreichen. Eine Dopplersonografie sollte immer zusätzlich zur B-Bild-Diagnostik durchgeführt werden. Als fakultative Methode kann die 3D-Sonografie, falls verfügbar, Zusatzinformationen wie das Canyon-Zeichen liefern.

Abb. 1 Narbe nach BET mit Flüssigkeit und Kontakt zur Haut, links ohne Kompression, rechts mit Kompression.

In der frühen postoperativen Phase spielen hauptsächlich Hämatome und Serome eine Rolle. Sie können bei Symptomatik, diagnostischer Unklarheit oder, falls vor einer geplanten Strahlentherapie erforderlich, unter Ultraschallsicht punktiert werden.

Fettgewebsnekrosen (Lipoidnekrosen) sind typischerweise in der Nachsorge zu sehen. Ihr Erscheinungsbild ist vielfältig ([Abb. 2]) und meistens ohne mammografische Zusatzinformationen erschwert beurteilbar. Über die Zeit verflüssigen sich diese zunehmend und werden zu sogenannten Ölzysten ([Abb. 3]). Symptomatische Ölzysten können unter sonografischer Kontrolle punktiert und entleert werden. Im Verlauf können Lipoidnekrosen verkalken und dauerhafte Beschwerden verursachen. Die sonografische Beurteilung wird durch Veränderungen der Schallfortleitung beeinträchtigt. Die Korrelation mit einer aktuellen Mammografie ist angezeigt und zu empfehlen.

Abb. 2 Lipoidnekrose im Panoramascan 10 Jahre postoperativ.

Abb. 3 Ölzyste mit plaqueartigen Verkalkungen der Wand 8 Jahre postoperativ.

Sowohl narbig bedingte Architekturstörungen als auch Fettgewebsnekrosen sind von Rezidiven zu differenzieren. Rezidive können sich, ähnlich wie in der Mammografie, durch ein Gewebeplus, aber auch durch eine verstärkte Vaskularisation in der Doppler-Sonografie oder KM-Anreicherung beim Contrast-Enhanced-Ultrasound (CEUS) darstellen. Bei Verdacht auf ein Rezidiv im Narbenareal oder Verdacht auf Zweitkarzinom ist eine histologische Sicherung erforderlich ([Abb. 4], [5], [6], [7]).

Abb. 4 Narbenrezidiv, NST G1. Neu aufgetretener Herdbefund nach BET im ehemaligen Tumorbett.

Abb. 5 Zweitkarzinom, NST G2. Neu aufgetretener Herdbefund nach BET entfernt vom ehemaligen Tumorbett. Harte Darstellung in der Strain-Elastografie.

Abb. 6 a Narbenrezidiv, NST G3. Neu aufgetretener irregulärer, unscharf begrenzter, hypoechogener Herdbefund mit Durchblutung im Randbereich in Angrenzung an eine im Narbenbereich entstandene, große verkalkte Lipoidnekrose. b Narbenrezidiv, NST G3. Gleiche Patientin wie in Abb. 6a, dazugehörige Mammografie, cc-Projektion, mit korrelierender verkalkter Lipoidnekrose und in Angrenzung daran neu aufgetretener Verdichtung.

Abb. 7 Epitheloides High-grade-Angiosarkom. Vaskularisierte Protuberanz der Haut 9 Jahre nach BET mit Radiatio.

Nach ablativen Verfahren ist die Sonografie die bildgebende Methode der ersten Wahl, um Thoraxwand-Rezidive auszuschließen bzw. den Verdacht zu bestätigen ([Abb. 8]). Inspektions- und Palpationsbefund können durch die korrelierende Sonografie weiter abgeklärt werden. Eine histologische Sicherung sollte bei Verdacht erfolgen.

Abb. 8 Thoraxwand-Rezidiv. Hypoechogener Herdbefund in der Thoraxwand 4 Jahre nach Ablatio Mammae.

Auch nach Wiederaufbau mit Eigengewebe oder Implantaten kann es zu Fettgewebsnekrosen oder Rezidiven kommen, die voneinander zu differenzieren sind. Zudem kommt es bei Implantaten darauf an, Dislokationen, Rotationen, Kapselfibrosen oder Rupturen und Hinweise auf einen Silikonaustritt zu erfassen. Hierfür ist die Sonografie das diagnostische Verfahren der ersten Wahl [5].

Wird der Verdacht auf eine Lymphknoten-Metastasierung gestellt, sollte überprüft werden, ob bereits bei der Primärdiagnostik eine Lymphknoten-Metastasierung festgestellt worden war. Die Lymphknoten-Stationen Level I–III sind grundsätzlich beidseits und vergleichend zu untersuchen. Bei auffälligen Lymphknoten ist neben Metastasen des Mammakarzinoms DD auch an ein Lymphom oder LK-Metastasen eines anderen Primärtumors zu denken. Die histologische Sicherung mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie ist anzustreben [2]. Bei Bestätigung sind weitere Staging-Untersuchungen zu veranlassen.

In der Axilla sollte die Aufmerksamkeit des Untersuchers auch auf ein eventuell vorhandenes akzessorisches Drüsenparenchym gerichtet sein. Selbst nach ablativen Verfahren kann sich dort noch Restdrüsen-Parenchym befinden.

Nach Einführung der Sentinel-Lymph-Node-Technik (SLN) ist das Auftreten von Lymphödemen seltener geworden, aber in unterschiedlicher Ausprägung immer noch zu detektieren. Ein starkes Lymphödem kann die Schallenergie soweit schwächen, dass eine Beurteilung tieferliegender Strukturen schwierig sein kann ([Abb. 9]). Ein mit einer Hautverdickung einhergehendes Lymphödem kann von einer kutanen Filialisierung oder einer Lymphangiosis carcinomatosa mitunter durch eine verstärkte Vaskularisation in den beiden Letztgenannten differenziert werden. Wichtige Informationen liefern der klinische Verlauf und der Vergleich mit Voraufnahmen.

Abb. 9 Lymphödem der Haut und der Brust. Hautverdickung und Erweiterung der subkutanen Lymphspalten nach BET mit Radiatio.

Suspekte Hautveränderungen können nach sonografischer Eingrenzung gezielt mittels Punch-Biopsie histologisch abgeklärt werden.

1.3 Conclusio und DEGUM-Empfehlungen

Der Einsatz des Ultraschalls ist, neben der Inspektion und Palpation, ergänzend zur Mammografie, essenzieller Bestandteil der Nachsorge. Das frühzeitige Entdecken von Rezidiven und Zweitkarzinomen, sowohl ipsi- als auch kontralateral, sollte Ziel einer regelmäßigen Nachsorge sein.

• Strukturierte Nachsorgeuntersuchungen sind leitliniengerecht über einen Zeitraum von 10 Jahren vorzunehmen.

• Narbige Veränderungen sollen zusätzlich mittels Dopplersonografie untersucht werden. Als additive Modalität kann die Elastografie und als fakultative Modalität die 3D-Sonografie Zusatzinformationen liefern.

• Eine Bildkorrelation zur Mammografie ist bei Lipoidnekrosen, Narben und Lymphödemen zu empfehlen. Die kombinierte Beurteilung der Mammografie und Sonografie erhöht die Sicherheit der Differenzialdiagnostik bei Narben und Narbenkalk in relevantem Maße.

2. Mammasonografie bei Brustimplantaten

2.1 Allgemeines

Neben der Augmentation in der plastisch-ästhetischen Chirurgie werden Brustimplantate zur Korrektur bei Fehlbildungen der weiblichen Brust und zur Rekonstruktion nach ablativen Operationen nach Mammakarzinom eingesetzt. Weltweit werden ca. 1,5 Mio. Implantate jährlich eingesetzt – in Deutschland sind es ca. 67 000 pro Jahr.

Komplikationen, die mit dem Einsetzen der Implantate auftreten und sonografisch diagnostiziert werden können, sind: Implantat-Rotation, Implantat-Fältelung (wrinkling), intrakapsuläre Flüssigkeit (Serom), Implantat-Ruptur und Silikonmigration.

In einer Zulassungsstudie der FDA zum Einsatz von Implantaten in der Brustchirurgie haben Nachbeobachtungen über einen Zeitraum von 10 Jahren gezeigt, dass Implantate der 5. Generation in 12–14 % einen Defekt aufweisen und Silikon intra- und extrakapsulär migrieren kann. Die FDA empfiehlt in 2-jährigem Abstand eine bildgebende Kontrolle der Implantate mittels MRT, um Komplikationen, besonders Implantat-Defekte, frühzeitig zu erkennen [6].

Aus pragmatischen Gründen (Verfügbarkeit von Geräten, ökonomischen Gründen) wird es nicht möglich sein, diese Untersuchung allen Implantat-Trägerinnen anzubieten. Zudem ist eine MRT-Untersuchung aller Implantat-Trägerinnen weder sinnvoll noch in Deutschland empfohlen, und weder im Leistungskatalog der Krankenkassen abgebildet noch logistisch durchführbar.

Die Sonografie erreicht in der Bildgebung von Implantaten im Vergleich zu anderen Verfahren eine hohe Sensitivität (60–70 %) und Spezifität (80–85 %), welche lediglich durch das MRT (96–100 %, bzw. 94–100 %) übertroffen werden [5] [7] [8]. Daher hat die Sonografie als verbreitete, verfügbare und ökonomisch günstigere Methode in der Primärdiagnostik einen wichtigen Stellenwert.

Mittels Ultraschalluntersuchung sollte die Beurteilung der Ausrichtung des Implantates bei anatomisch geformten Implantaten erfolgen, und ebenso die Suche nach Hinweiszeichen auf Implantat-Defekte und mögliche Silikonome erfolgen [9].

Bei der sonografischen Beurteilung sollte das umliegende Gewebe getrennt vom Implantat untersucht werden. Auf die vollständige Untersuchung des Implantates mit Darstellung der Vorder- und – falls möglich – Hinterwand sollte geachtet werden. Zur vollständigen Abbildung können Panoramaaufnahmen genutzt werden, falls diese Technik zur Verfügung steht.

2.2 Normalbefunde und spezielle Pathologie

Implantat-Ausrichtung

Die Hersteller von Implantaten versehen ihre Produkte meist mit Markierungen wie Streifen oder eine Anordnung von Punkten, die sonografisch erkennbar sind. Die Ausrichtung des Implantates und die korrekte Positionierung lassen sich in der sagittalen Ebene erfassen ([Abb. 10], [11], [12]) [10].

Abb. 10 Punktmarkierung. Die Ausrichtung des Implantates kann mithilfe der beiden ovalen Punkte überprüft werden.

Abb. 11 Streifenmarkierung. In diesem Beispiel leichte Innenrotation des Implantates.

Abb. 12 Punktmarkierung.

Intaktes Implantat

Um physiologische von pathologischen Veränderungen unterscheiden zu können, ist es wichtig, die Darstellung intakter Implantate in der Sonografie zu kennen ([Abb. 13], [14]). In den ersten Jahren nach der Implantation bildet der Körper, als normaler Prozess, eine fibrotische Kapsel um das Implantat. Im Laufe der Zeit können sich aufgrund der Schrumpfung der Kapsel radiäre Falten im Implantat bilden. Diese dürfen nicht als Zeichen einer Kapselruptur interpretiert werden.

Abb. 13 Intaktes Implantat. Gut erkennbare physiologische fibrotische Kapsel (breiter Pfeil) und Implantat-Membran (schmaler Pfeil), keine Serombildung dazwischen, echoleeres Implantat.

Abb. 14 Intaktes Implantat. Diskrete Spiegel-Artefakte.

Die Ausprägung der Spiegel-Artefakte im Implantat wird durch die Schichtdicke und Dichte des Brustgewebes mitbestimmt. Im Seitenvergleich ist bei intakten Impantaten ein symmetrisches Muster zu erwarten ([Abb. 15]).

Abb. 15 Intaktes Implantat. Inhomogene Spiegel-Artefakte in Abhängigkeit der Gewebestrukturen der Brust.

Bei radiärer Schallkopf-Orientierung oben/außen präaxillär kann die prä- oder retropektorale Lage des Implantates bestimmt werden ([Abb. 16]).

Abb. 16 Retropektorale Lage des Implantates. Der M. pectoralis major verläuft oberhalb der Prothese (Pfeil).

Fältelung bei Kapselfibrose/Kapselkontraktur

Mit fortschreitender Schrumpfung der fibrotischen Kapsel kann es zu pathologischen Kapselkontrakturen mit konsekutiver Verformung und zunehmenden Schmerzen kommen.

Klinisch werden nach Baker 4 Grade der Kapselfibrose unterschieden:

• Baker I: Implantat nicht tastbar, nicht sichtbar – weiche Brust, natürliche Form

• Baker II: Implantat tastbar, nicht sichtbar – Brust ist etwas fester, Form normal

• Baker III: Implantat tastbar und sichtbar – Brust fest, Deformierung, keine Schmerzen

• Baker IV: Implantat tastbar, sichtbar, disloziert – Brust hart, Deformierung, Schmerzen

Sonografisch erkennt man Fältelungen (wrinkling) des Implantates unter der fibrotischen Kapsel ([Abb. 17]). Die Diagnose und insbesondere die Einschätzung der Behandlungserfordernis der Kapselfibrose richten sich im Wesentlichen nach den klinischen Befunden.

Abb. 17 Fältelung der Implantat-Membran unter der Kapsel.

Implantat-Rupturen

Es wird zwischen intra- und extrakapsulärer Ruptur unterschieden [11].

Sonografische Zeichen der intrakapsulären Ruptur sind:

• Debris-Sign – Wechselnde Echogenität innerhalb des Implantates (inhomogener Inhalt). Die intrakapsuläre Ruptur führt zu Silikonablagerungen innerhalb der Kapsel. Bedingt durch diese Silikonablagerungen ändert sich das Schallverhalten im Implantat. Das Bild der Spiegel-Artefakte imponiert inhomogener ([Abb. 18], [19]).

• Gel-Bleeding (Ausschwitzen des Implantates) – intrakapsuläre Flüssigkeit (Serom um das Implantat mit unterschiedlicher Echogenität). Durch die Migration von Silikon aus dem Inneren des Implantates durch dessen Membran entsteht intrakapsuläre Flüssigkeit; sonografisch sieht man einen schmalen Saum unterschiedlicher Echogenität zwischen Membran und Kapsel ([Abb. 20], [21]).

• Stepladder-Sign – es kommt zu einer Stufenbildung im Bereich der Abrisskante der Implantat-Membran. Im Ultraschallbild zeigen sich diskontinuierliche, parallele lineare Echos im Lumen des Implantates. Dieses Zeichen entspricht dem „Linguine Sign“ in der MRT und gilt als zuverlässigster Ultraschallbefund bei intrakapsulären Rupturen ([Abb. 22]).

• Sandwich-Sign – freies Silikon zwischen Kapsel und der Implantatmembran ([Abb. 23]).

• Snowstorm-Sign – starke Schallreflexion, hyperechogene Darstellung des Silikons, begleitet von dorsaler Schallschattenbildung ([Abb. 24]).

Abb. 18 Debris-Sign. Inhomogene Spiegel-Artefakte im Implantat. Die fibrotische Kapsel und die Implantat-Membran sind durch Silikon-Ablagerungen in der Kapsel und Änderung des Schallverhaltens im Implantat nicht mehr differenzierbar.

Abb. 19 Debris-Sign. Silikonmigration in die Kapsel, inhomogene Spiegel-Artefakte im Implantat.

Abb. 20 Gel-Bleeding. Serombildung im Randbereich des Implantates (Markierung).

Abb. 21 Gel-Bleeding. Hyperechogener Bereich durch Silikonmigration intrakapsulär (2D-Bild und 3D-Korrelat).

Abb. 22 Stepladder Sign. Die gerissene Implantat-Membran ist als echoreiche unterbrochene Linien zu erkennen.

Abb. 23 Sandwich-Sign. Freies hyperechogen dargestelltes Silikon zwischen Membran und Kapsel.

Abb. 24 Snowstorm-Sign. Hyperechogene Kapsel und Schallauslöschung im Implantat durch Silikonmigration in die Kapsel.

Sonografische Zeichen der extrakapsulären Ruptur sind:

• Bildung von Silikongranulomen – hypo- oder hyperechogene Raumforderungen. Beim Austausch defekter Implantate können Silikonpartikel verbleiben. Es bilden sich Silikongranulome in unterschiedlicher Größe aus, die als hypo- oder auch hyperechogene Raumforderungen im Parenchym erscheinen. Diese können dann fälschlicherweise als sonografischer Hinweis auf einen aktuellen Implantat-Defekt gewertet werden ([Abb. 25]). Eine frühzeitige sonografische Verlaufskontrolle nach Implantat-Wechsel kann dazu beitragen, Fehlinterpretationen zu vermeiden. Anamnestisch ist immer ein vergangener Implantat-Wechsel zu erfragen. Damit wird die Wahrscheinlichkeit für die Fehldiagnose einer Implantat-Ruptur minimiert.

• Migration von Silikon extrakapsulär in das Gewebe – Snowstorm Sign, hyperechogene Darstellung, Verlust des Sonokontrastes. Bei der extrakapsulären Ruptur kommt es zur Silikonmigration durch die fibrotische Kapsel in das umliegende Brustgewebe. Die Ultraschallwellen werden an den Silikonpartikeln aberrierend reflektiert. Dies führt zu einem hyperechogenen Bild mit Verlust des Sonokontrastes, der Sonoanatomie und zum Snowstorm Sign ([Abb. 26], [27]).

• Migration von Silikon in die Lymphknoten – Snowstorm Sign, hyperechogener Hilus, Verlust der Sonoanatomie. Silikon migriert nicht nur in das umliegende Brustgewebe, sondern auch in das Lymphgefäßsystem und wird vom Hilus des Lymphknotens beginnend eingelagert. Typische Hinweiszeichen für eine Silikonmigration in die Lymphknoten sind der hyperreflektive Hilus und das Snowstorm Sign. Die Silikonmigration kann das gesamte Lymphabfluss-System betreffen und über Level III bis parasternal und weiter reichen ([Abb. 28], [29], [30]). Eine operative Entfernung ist nur bei Symptomen indiziert.

Abb. 25 Silikongranulome. Diese entstehen durch verbliebene Silikonpartikel nach Implantat-Wechsel.

Abb. 26 Silikonmigration extrakapsulär in das Gewebe. Beginnender Verlust des Sonokontrastes im Parenchym.

Abb. 27 Silikonmigration in das Gewebe. Nach Implantat-Wechsel im Randbereich des Implantates Verlust der Sonoanatomie.

Abb. 28 Silikonmigration in die Lymphknoten. Snowstorm-Sign, die Sonoanatomie des LK ist nicht mehr erkennbar.

Abb. 29 Silikonmigration in den Lymphknoten-Hilus. Die schmale Rinde des LK ist noch erkennbar.

Abb. 30 Silikonmigration in parasternale Lymphknoten.

Herdbefunde bei Patientinnen mit Implantaten

Durch die Implantat-Einlage retroglandulär oder retropektoral wird typischerweise das Drüsenparenchym gegen den Hautmantel gedrückt. Dadurch können die sonografischen typischen Malignitätskriterien wie die dorsale Schallabschwächung und die vertikale Orientierung verfälscht werden oder nicht deutlich in Erscheinung treten. Achsenverhältnisse bei malignen Befunden können sich ändern, die horizontale Achse kann dann länger als die vertikale Achse erscheinen ([Abb. 31]).

Abb. 31 Indifferentes dorsales Schallverhalten und Verschiebung der Tumorachsen durch den physiologischen Druck des Implantates.

In der hochauflösenden Nahbereich-Sonografie mit Ultraschallfrequenzen von über 12 MHz kann der schmale Drüsenparenchym-Saum in aller Regel differenzierter beurteilt werden als bei niedrigeren Schallfrequenzen.

Lymphadenopathie bei Mammakarzinom bei Implantat-Trägerinnen

Durch Silikonmigration nach Implantat-Ruptur in die regionären Lymphknoten – bis über Level III hinaus in die zervikalen und/oder parasternalen Lymphknoten – kann sonografisch keine ausreichende Dignitätseinschätzung der LK erfolgen. Zur Reduktion der axillären Morbidität sollte der Versuch einer SLN-Entfernung diskutiert werden (SLN: Sentinel Lymph Node). Bei positivem Lymphknoten entscheidet die aktuelle klinische und bildmorphologische Gesamtsituation über das weitere Vorgehen ([Abb. 32]). Dabei muss beachtet werden, dass die Lymphknoten bei Implantat-Trägerinnen auch ohne Silikoneinlagerung und ohne Metastasierung generell schwieriger zu beurteilen sind, da sie oftmals reaktive Veränderungen mit Rindenverbreiterung zeigen können.

Abb. 32 Lymphknoten in Level I bei einer Patientin mit Mammakarzinom. Ein unauffälliger LK und ein LK mit Silikon-Einlagerung, nicht optimal beurteilbar.

Nachsorge bei Implantat-Trägerinnen

Wie bei der Primärdiagnostik erschwert die Silikonmigration auch bei Nachsorgeuntersuchungen die Beurteilung der Lymphabflusswege ([Abb. 33], [34]).

Abb. 33 Silikonmigration in die Lymphknoten in Level II.

Abb. 34 Silikonmigration in die Lymphknoten parasternal.

Brust-Implantat-assoziiertes Großzelliges Anaplastisches Lymphom (Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma/BIA-ALCL)

Das BIA-ALCL wird mit der Einlage von texturierten Silikon-Implantaten in Verbindung gebracht. Bildet sich nach mehreren Jahren nach der Implantat-Einlage ein Serom (sogenanntes spätes Serom), sollte dieses abpunktiert und zytopathologisch auch unter dieser Verdachtsdiagnose untersucht werden [12]. Die in den AGO-Guidelines angegebene Inzidenz für ein BIA-ALCL beträgt aktuell ca. 0,6–1,2 auf 100 000 Fälle ([Abb. 35]) [2].

Abb. 35 BIA-ALCL. Ausgeprägtes Serom in Angrenzung an das Implantat.

2.3 Conclusio und DEGUM-Empfehlungen

Mit Blick auf den Nachweis implantatbedingter Komplikationen erweist sich die Mammasonografie als gut verfügbare, kostengünstige und der Mammografie meist überlegene diagnostische Methode. Sie sollte als primäre diagnostische Methode zur Beurteilung von Implantaten eingesetzt werden.

• Es sollten Komplikationen wie die Rotation der Implantate, Fältelung der Implantate bei Kapselkontrakturen, die intra- und extrakapsulären Rupturen mit Silikonmigrationen in Kapsel, Brustgewebe und LK erkannt werden.

• Zu beachten ist, dass die typischen Dignitätskriterien zur Erkennung von malignen Befunden, sowohl in der Primärsituation als auch in der Nachsorge, durch den Druck der Implantate auf das darüberliegende Gewebe, verfälscht sein können.

• Bei unklarer später Serombildung um die Implantatkapsel sollte auch an seltene Spätkomplikationen wie das BIA-ALCL gedacht und entsprechend diagnostiziert werden.

3. Mammasonografie bei dichtem Drüsenparenchym

3.1 Allgemeines

Das Drüsengewebe ist aus den für die Laktation zuständigen terminalen duktulo-lobulären Einheiten (TDLU, terminal ductal lobular units) und den großen Milchgängen aufgebaut. Bindegewebe und Fettgewebe umhüllen das Drüsengewebe. In der Sonografie stellt sich Drüsen- und Bindegewebe hyperechogen (echoreich) dar, Karzinome hingegen weisen oft hypoechogene (echoarme) Strukturen auf ([Abb. 36]). So entsteht ein Echokontrast, der die Diagnose meist gut ermöglicht. Im Gegensatz hierzu werden bei der Mammografie die Karzinome meist iso- oder hyperdens im Vergleich zum übrigen Drüsen- und Bindegewebe abgebildet und sind möglicherweise von anderen Gewebsstrukturen überlagert oder maskiert [13].

Abb. 36 Hypoechogen dargestelltes kleines Mammakarzinom in dichtem, hypo- bis isoechogen dargestelltem Drüsenparenchym.

Nach Daten des Deutschen Mammografie-Screening-Programms haben 46 % der Frauen ab 50 Jahren heterogen dichte Brüste (Parenchym-Kategorie c) ([Abb. 37]) und 6 % extrem dichte Brüste (Parenchym-Kategorie d) ([Abb. 38]) [14]. Bei dichtem Drüsenparenchym ist aufgrund von Überlagerungen oder geringem Kontrast zwischen Karzinom und umgebendem Gewebe die Sensitivität der Mammografie reduziert [15]. Eine ergänzende Mammasonografie zur Sensitivitätssteigerung wird entsprechend den Leitlinien in dieser Situation empfohlen. Je dichter das Gewebe ist, umso eingeschränkter wird die Beurteilbarkeit und das Erkennen eines Malignoms in der Mammografie – bei gleichzeitig steigendem Risiko [16] [17].

Abb. 37 Parenchym-Kategorie c, überwiegend fibroglanduläres Gewebe.

Abb. 38 Parenchym-Kategorie d, extremes fibroglanduläres Gewebe.

Die Mammasonografie erzielt eine zusätzliche Karzinom-Erkennung mammografisch okkulter Karzinome von ca. 4,4 Karzinomen pro 1000 Untersuchungen [18]. Die Digitale Brust-Tomosynthese (DBT) detektiert ca. 2 zusätzliche Karzinome pro 1000 untersuchten Frauen [19] [20] [21] [22]. Im direkten Vergleich ist, insbesondere in der dichten Brust (Parenchym-Kategorien c und d), die Sonografie der DBT signifikant überlegen ([Tab. 1]) [23] [24]. Die Evidenz für den ergänzenden sonografischen Nachweis mammografisch okkulter Karzinome in der dichten Brust ist in Metaanalysen bereits gut belegt.

Tab. 1 Vergleich bildgebender Verfahren in Ergänzung zur Mammografie bei Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe aus Mundinger A et al. Rolle der Sonografie bei der Früherkennung des Mammakarzinoms. Tumor Diagn u Ther 2019; 40: 417–424.

	Detektionsrate (°/00)	Recall-Rate (%)	Biopsie-Rate (%)	Intervallkarzinom-Rate (°/00)
digitale Mammografie[ 1 ]	4,5–6,3*	2,6–6,1*	1,5–2,3**	2,2–2,5***
	Zusätzliche Detektionsrate (°/00)	Änderung der Recall-Rate (%)	Biopsie-Rate (%)	Intervallkarzinom-Rate (°/00)
handgeführter Ultraschall[ 2 ]	2,5–4,1	+ 5,9–10,1	0,3–8,5	0,5–3
automatisierter Ultraschall[ 2 ]	2,2–2,4	+ 0,9–13	0,7–3,6	keine Daten
digitale Brust-Tomosynthese[ 1 ]	1,9–4,1*	– 17–+ 46	1,1–2,6**	0,5–1,2
abgekürzte MR-Mammografie[ 3 ]	15–36,5***	+ 4,4–16,6	1,9–16,6	0–0,8

¹ *6 europäische prospektive Studien: Skaane 2013, Ciatto 2018, Lang 2016, Pattacim 2018, Caumo 2018, Hofvindh 2018. **6 retrospektive US-Studien: Rose 2013, Destoums 2014, Friedewald 2014, Greenberg 2014, McCarthy 2014, Conant 2016. *** Heidinger 2012.

² Melnikow 2016, Rebolj 2018, Chong 2019, Vourtsis 2019.

³ Kühl 2014, Jam 2016, Chen 2017, Strahle 2017, Pamgrahi 2017, Choi 2018.

Mit der Erhöhung der Detektionsrate durch die Mammasonografie ergeben sich als gewisse Nachteile ein erniedrigter positiver Vorhersagewerte für Recall und Biopsien, die Erhöhung der falsch-positiven Rate sowie eine erhöhte psychische Belastung der betroffenen Frauen gegenüber der alleinigen Mammografie [25] [26].

Unter Berücksichtigung der Zeit-, Material- und Personalressourcen, der Mehrkosten und der Belastung der betroffenen Frauen steht aktuell ein risikoadaptierter individueller Einsatz im Vordergrund. In der laufenden DIMASOS-2-Studie (DIMASOS: Dichte-indiziertes Mammographie-Sonographie-Screening) soll der Stellenwert der ergänzenden Sonografie bei dichtem Drüsenparenchym im Rahmen des Deutschen Mammografie-Screening-Programms untersucht werden.

3.2 Spezielle Fallkonstellationen

Eine Herausforderung für die Sonografie und Mammografie stellt das extreme fibroglanduläre Gewebe (Parenchym-Kategorie d, inhomogen mit eingeschränkter Beurteilbarkeit) dar [27]. In diesen Gewebestrukturen können ausgeprägte mastopathische Veränderungen sowie multiple, teilweise komplizierte Zysten und die von ihnen erzeugten Inhomogenitäten mit Schallauslöschungen die Diagnostik erschweren. Dies kann dazu führen, dass kleine Karzinome maskiert werden. Mithilfe von Kompression, Farbdoppler, Elastografie, 3D-Sonografie und CEUS (contrast enhanced ultrasound) können Zusatzinformationen gewonnen werden [28].

Komplex zystisch solide Läsionen sind nicht immer sicher in dichtem Drüsenparenchym von komplizierten Zysten zu unterscheiden ([Abb. 39], [40]). Auch in diesen Fällen können unterschiedliche Lagerungen, die Kompression sowie die ergänzende Dopplersonografie, Elastografie und ggfs. eine 3-D-Sonografie additiv eingesetzt werden [28].

Abb. 39 Komplizierte Zyste mit schmalem Septum, in der SWE weich dargestellt.

Abb. 40 Komplex zystisch-solide Läsion mit kräftigerem intrazystischem soliden Anteil, in der SWE hart dargestellt – intrazystisches papilläres Mammakarzinom.

Die sonografische Unterscheidung lobulärer Mammakarzinome oder LCIS/DCIS von mastopathischem dichtem Drüsenparenchym erweist sich oft als schwieriger im Vergleich zum NST-Karzinom. Zur genauen Feststellung der Ausdehnung kann eine MRT der Mammae aufschlussreich sein.

Der Nachweis von Multifokalität und Multizentrizität stellt insbesondere beim dichten Drüsenparenchym mit eingeschränkter Beurteilbarkeit eine besondere Herausforderung dar. Die Gerätequalität, eine optimale Einstellung der Gerätefunktionen, die adäquate Ultraschallfrequenz und die Erfahrung des Untersuchers spielen hierbei eine wesentliche Rolle. Auch hier können kontrastmittelgestützte Verfahren wie die MRT und die Kontrastmittel-Mammografie ergänzende Informationen bieten.

3.3 Conclusio und DEGUM-Empfehlungen

Der additive Einsatz der Mammasonografie zur Mammografie erhöht die Detektionsrate für Mammakarzinome, vor allem in dichtem Drüsenparenchym, bis zu 40 % [25] [26] [29]. Eine zusätzliche Rationale ist es, das Karzinom in einem frühen Stadium zu erkennen und behandeln zu können. Je früher und je kleiner das Karzinom bei Diagnose ist, desto besser ist meist die Prognose für das Langzeitüberleben der Patienten.

Die nationalen S3- und AGO-Leitlinien empfehlen außer der Mammografie die ergänzende Sonografie bei erhöhter Brustdichte (LoE 2a) und erhöhtem Brustkrebsrisiko (LoE 1b) [1] [2].

• Eine ergänzende Mammasonografie ist bei mammografisch dichtem Drüsenkörper (Parenchym-Kategorie c und d) zu empfehlen.

• Die Mammasonografie sollte durch einen/eine nach dem DEGUM-Mehrstufenkonzept qualifizierte/n und zertifizierte/n Untersucher*in erfolgen, um die Spezifität zu erhöhen und somit die Zahl unnötiger Biopsien so niedrig wie möglich zu halten.

• Um eine bestmögliche Diagnostik bei schwer beurteilbarem, dichtem Brustdrüsengewebe zu erzielen, sind die eingesetzten Ultraschallgeräte optimal einzustellen und in ihrer Leistungsfähigkeit regelmäßig zu überprüfen. Über das B-Bild hinausgehende additive Modalitäten der Mammasonografie sollten genutzt werden.

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