Evidenzbasierte und patientenorientierte Indikationsstellung zur Knieendoprothese – Update der Leitlinie

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Implantation einer Knieendoprothese zählt mit ca. 170000 Eingriffen pro Jahr zu den am häufigsten stationär durchgeführten Operationen in Deutschland. Eine einheitliche, angemessene und patientenorientierte ärztliche Indikationsstellung ist bei einem solchen Eingriff unerlässlich. Das Update der S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ beinhaltet auf aktueller Evidenz basierende und im breiten Konsens abgestimmte Empfehlungen und eine Checkliste im praxistauglichen Format.

Methodik

Für dieses Leitlinien-Update wurde eine systematische Literaturrecherche nach (inter-)nationalen Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten zur Gonarthrose und Knieendoprothetik durchgeführt, um klinisch relevante Fragestellungen zu Diagnostik, Prädiktoren für das Outcome, Risikofaktoren und Kontraindikatoren zu beantworten.

Ergebnisse

Eine Knieendoprothese soll nur bei radiologisch nachgewiesener fortgeschrittener Gonarthrose (Kellgren-Lawrence-Grad 3 oder 4), nach vorangegangener konservativer Therapie über mindestens 3 Monate sowie bei hohem subjektivem Leidensdruck hinsichtlich der kniebezogenen Beschwerden und nach Ausschluss möglicher Kontraindikationen (Infektionen, Begleiterkrankungen, BMI ≥ 40 kg/m²) erfolgen. Modifizierbare Risikofaktoren (wie Rauchen, Diabetes mellitus, Anämie) sollen zuvor adressiert und ggf. optimiert werden. Die Ziele der Patient*innen sollen erfragt und deren Eintrittswahrscheinlichkeit gemeinsam besprochen werden. Schließlich ist die Entscheidung zur Knieendoprothese von Patient*in und Operateur*in gemeinsam zu treffen, wenn der zu erwartende Nutzen die möglichen Risiken überwiegt.

Schlussfolgerungen

Das Update der S2k-Leitlinie wurde um die unikondyläre Knieendoprothese erweitert, die präoperative Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren ergänzt sowie Konkretisierungen der Hauptindikationskriterien vorgenommen.

 

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Schlüsselwörter

Knieendoprothese - unikondyläre Knieendoprothese - Gonarthrose - Leitlinie - Indikation

Einführung

Knieendoprothesen zählen mit zuletzt ca. 170000 Eingriffen im Jahr 2021 zu den hierzulande am häufigsten durchgeführten stationären Operationen [1]. Die Versorgung erfolgt in Deutschland zu 87% als Totalendoprothese (Knie-TEP) und zu 13% als unikondyläre Knieendoprothese (Hemischlitten) [2].

Zur Behandlung der Gonarthrose gibt es eine Vielzahl an konservativen und operativen Therapieoptionen, die stadienabhängig zum Einsatz kommen [3]. Im Anfangsstadium stehen Patientenedukation, Lifestyleadaptationen, Bewegungstherapie und Gewichtsreduktion im Vordergrund. Es sollte auch geprüft werden, ob rekonstruktive Eingriffe (z. B. Achskorrekturen) infrage kommen. Bei Fortschreiten der Symptome kommen medikamentöse (vor allem nicht steroidale Antirheumatika [NSAR] topisch und systemisch unter Beachtung der Kontraindikationen) und nicht medikamentöse Maßnahmen (z. B. Physiotherapie, Rehasport, Hilfsmittel) zur Anwendung. In einer kürzlich erschienenen Netzwerk-Metaanalyse wurde anhand einer großen Fallzahl dargelegt (152 randomisierte Studien [RCT], n = 17431 Patient*innen mit Hüft- oder Kniearthrose), dass Bewegungstherapie im Vergleich zu NSAR/Paracetamol gleichwertige Ergebnisse bez. Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung innerhalb eines 6-monatigen Therapiezeitraumes aufwies [4]. Auf Basis dieser Ergebnisse sollte – gerade im Hinblick auf die nie ganz auszuschließenden medikamentösen Nebenwirkungen – der Bewegungstherapie ein hoher Stellenwert innerhalb der konservativen Therapie beigemessen werden.

Bei fortgeschrittener Gonarthrose und nicht ausreichender Linderung der Symptome durch die konservative Therapie zählt die Knieendoprothese zu den erfolgreichsten und effektivsten Therapieoptionen [5] [6] [7]. Die patientenberichteten Ergebnisse des Englischen Endoprothesenregisters (NHS Digital) verdeutlichen, dass 95% der Patient*innen eine Verbesserung hinsichtlich Knieschmerz und -funktion (im Durchschnitt um 17 Punkte im Oxford Knee Sore) erreichen [8]. Einer Metaanalyse von 2019 zufolge ist eine Haltbarkeit einer Knie-TEP von 93,0% nach 15 Jahren, von 90,1% nach 20 Jahren und von 82,3% nach 25 Jahren zu erwarten [9]. Auch ist das Komplikationsrisiko der Operation im Rahmen der stationären Versorgung (für allgemeine 1,26% bzw. für spezifische Komplikationen 0,97%) wie auch das Mortalitätsrisiko mit 0,04% als äußerst gering einzuschätzen [10].

In Deutschland werden Knieendoprothesen regional mit sehr unterschiedlicher Häufigkeit durchgeführt – um den Faktor 3,2 zwischen einzelnen Bundesländern – mit höheren Raten in Süddeutschland [11]. Eine mögliche Ursache für diese Variabilität wurde dem Fehlen standardisierter Entscheidungskriterien zugeschrieben, anhand derer die Indikation zur Knieendoprothese transparent und einheitlich gestellt wird [11]. Daher wurde unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) das Leitlinien-Projekt „Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Knieendoprothese (EKIT-Knie)“ initiiert [12] und als Leitlinie etabliert. Dafür erfolgte jetzt ein Update [7]. Ziel war es, die Empfehlungen anhand der aktuellen Evidenz zu prüfen und der S3-Leitlinie „Evidenz- und konsensbasierte Indikationskriterien zur Hüfttotalendoprothese bei Coxarthrose (EKIT-Hüfte)“ [13] anzugleichen.

 

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Methodik

An der Leitlinie waren 16 Vertreter*innen von 14 Fachgesellschaften/Organisationen und 4 Patientenvertreter*innen beteiligt ([Tab. 1]). In Ergänzung zu den systematischen Recherchen nach (inter-)nationalen Leitlinien und systematischen Reviews/Metaanalysen im Rahmen der S3-Leitlinie EKIT-Hüfte (die häufig Coxarthrose-/Hüft-TEP- wie auch Gonarthrose-/Knieendoprothese-Patient*innen adressierten), erfolgte ein Update für den Suchzeitraum 2018–2023 mit den Schlagwörtern Gonarthrose und Knieendoprothese zu den Themenschwerpunkten modifizierbare Risikofaktoren und Assoziation zwischen radiologischem Schweregrad und Outcome nach Knieendoprothese. Auf Basis der identifizierten Evidenz erfolgte die Erarbeitung der Abstimmungsunterlagen, die den Vertreter*innen 6 Wochen vor der Konsenskonferenz zur Kommentierung zugesandt wurden.

Tab. 1 Mitglieder der Leitliniengruppe (beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Patientenvertreter*innen).

Vertreter*innen	Fachgesellschaft/Organisation
Prof. Dr. med. Martin Aringer	Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
Prof. Dr. rer. medic. Hendrik Berth	Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie
Dr. med. Hartmut Bork	Sektion Rehabilitation – Physikalische Therapie (DGOU)
Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer	Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung (DNVF)
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther	Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) – Vertreter S3-Leitlinie EKIT-Hüfte
Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller	Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)
Prof. Dr. med. Robert Hube	Deutsche Kniegesellschaft (DKG)
PD Dr. med. Stephan Kirschner	Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE)
Prof. Dr. med. Bernd Kladny	Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)
Prof. Dr. rer. medic. Christian Kopkow	Deutsche Gesellschaft für Physiotherapiewissenschaft (DGPTW)
Prof. Dr. med. Jörg Lützner	Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) – Leitlinienkoordinator
PD Dr. med. Anne Postler	AG Evidenzbasierte Medizin der DGOU
Prof. Dr. med. Rainer Sabatowski	Deutsche Schmerzgesellschaft
Prof. Dr. med. Johannes Stöve	Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) – Vertreter S2k-Leitlinie Gonarthrose
Dr. med. Richard Wagner	Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh)
beteiligter Kostenträger
Dr. med. Jürgen Malzahn	AOK-Bundesverband
beteiligte Patientenvertreter*innen
Corinna Elling-Audersch	Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V., Forschungspartnerin
Ute Garske	Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V., Forschungspartnerin
Marianne Korinth	Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V., Forschungspartnerin
Prof. Dr. med. Niklaus Friederich	Deutsche Arthrose-Hilfe e. V.

 

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Ergebnisse

Folgende Änderungen und Ergänzungen wurden konsentiert:

1. Der Geltungsbereich wurde konkretisiert und bezieht sich jetzt explizit auch auf unikondyläre Knieendoprothesen.

2. Die Hauptkriterien wurden in objektive und subjektive Kriterien unterteilt.

   • Das objektive Kriterium Strukturschaden wurde konkretisiert mit einer zusätzlichen Empfehlung für die OP-Indikation bei fortgeschrittener Gonarthrose ab Kellgren-Lawrence-Grad 3 bzw. bei osteonekrotisch verursachten Deformierungen/Defekten der Gelenkfläche.

   • Die subjektiven Kriterien wurden um eine Empfehlung zur Erhebung des Leidensdruckes mittels validierter Instrumente des patientenberichteten Outcomes ergänzt.

3. Risikofaktoren: Als modifizierbare Risikofaktoren mit jeweils separaten Empfehlungen zu vorbeugenden Maßnahmen vor einer Knieendoprothese wurden aufgenommen: Diabetes mellitus, BMI ≥ 30 kg/m², Rauchen, Anämie, intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden, Verdacht auf eine nicht ausreichend therapierte psychische Erkrankung und aktive entzündlich-rheumatische Erkrankungen.

4. Partizipative Entscheidungsfindung: Eine Empfehlung zur partizipativen Entscheidungsfindung wurde ergänzt, wobei die individuellen Therapieziele der Patient*innen vor einer Knieendoprothese erfragt, hinsichtlich Realisierbarkeit besprochen und anschließend dokumentiert werden sollen.

 

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Leitlinienempfehlungen

Unverändert sollen für die Indikation zur Knieendoprothese die 5 Hauptkriterien erfüllt sein: Strukturschaden, Knieschmerzen, nicht ausreichende konservative Therapie, Einschränkung der Lebensqualität und subjektiver Leidensdruck.

Strukturschaden

Der Strukturschaden gilt als gesichert, wenn röntgenologisch ein Arthrosegrad nach Kellgren und Lawrence 3 (moderat) oder 4 (schwer) vorliegt oder wenn bei einer Osteonekrose eine dadurch bedingte Deformierung oder ein Defekt der Gelenkfläche vorliegt. Dabei ist eine p.–a. Aufnahme unter Belastung (Rosenberg-Aufnahme) zu empfehlen, da dadurch der Gelenkspaltverlust in den posterioren femoralen Anteilen und insbesondere bei der Valgusgonarthrose besser beurteilt werden kann.

Aus der Unumkehrbarkeit des Eingriffs und den potenziellen Risiken ergibt sich, dass die Operation i. d. R. erst bei fortgeschrittener Gonarthrose indiziert ist. Zwei aktuelle Metaanalysen zeigten, dass bei fortgeschrittener Gonarthrose signifikant größere prä-/postoperative Verbesserungen von Schmerz, Kniefunktion und Zufriedenheit im Vergleich zur milden Gonarthrose erzielt werden konnten (n = 8542 Knieendoprothesen) [14] und dass eine Operation bei milder oder moderater Gonarthrose signifikant häufiger mit chronischen Schmerzen und Unzufriedenheit assoziiert war (n = 12723 Knieendoprothesen) [15]. Es gibt aber auch Grenzfälle, bei denen nur im MRT erkennbar ist, dass trotz röntgenologisch geringerem Arthrosegrad ein vollschichtiger Knorpelschaden vorliegt und eine Indikation zur Knieendoprothese besteht. Daher soll eine weiterführende Bildgebung mittels MRT nur bei Diskrepanz zwischen klinischem und röntgenologischem Befund erfolgen. Gleiches gilt für die Osteonekrose, für die auch ohne fortgeschrittene Arthrosezeichen eine Knieendoprothese indiziert sein kann. Durch das MRT können insbesondere vollschichtige großflächige Knorpelschäden erkannt werden sowie das Ausmaß der Osteonekrose und ein evtl. vorhandenes Knochenmarködem eingeschätzt werden.

 

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Knieschmerzen

Über Knieschmerzen berichten viele Patient*innen mit fortgeschrittener Gonarthrose. Kurzzeitige Schmerzen können meist medikamentös gut behandelt werden. Wenn Knieschmerzen durch leitliniengerechte konservative Therapiemaßnahmen [16] über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten nicht ausreichend gebessert werden, ist davon auszugehen, dass dies auch durch weitere konservative Therapiemaßnahmen nicht gelingt. Dann kann den Patient*innen eine Knieendoprothese angeboten werden. Schmerzen sind bei fast allen Patient*innen vor einer Knieendoprothese vorhanden und ein wichtiges Kriterium für die Entscheidung zur Operation [17]. Ebenso erwarten fast alle Patient*innen eine Schmerzlinderung durch die Knieendoprothese und diese Erwartung wird auch bei den meisten Patient*innen erfüllt bzw. sogar übertroffen [18].

 

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Nicht ausreichende leitliniengerechte konservative Therapie

Die Empfehlung der Kombination aus medikamentösen und nicht medikamentösen Therapiemaßnahmen für die konservative Behandlung von Patient*innen mit Gonarthrose stützt sich international auf einen breiten Konsens [6] [19] [20] [21]. Dabei sollen Patient*innen mindestens diese Kernelemente der nicht medikamentösen konservativen Therapie durchgeführt bzw. empfohlen bekommen haben:

• Patientenedukation (Information, Aufklärung und Beratung zur Erkrankung)

• Bewegungstherapie und Förderung der körperlichen Aktivität

• Gewichtsreduktion bei Patient*innen mit Übergewicht und Adipositas

Die Evidenzbasis für die 2 erstgenannten Kernelemente ist umfassend und hochwertig. Es gibt signifikante Effekte erkrankungsspezifischer Informationen (Therapieprogramme, Selbstmanagementprogramme, Schulungen, Booklets) in Bezug auf Schmerzlinderung, Reduktion der Schmerzmedikation, verbesserte Lebensqualität und Selbsthilfe [20]. Die Leitlinie der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) berichtet über 8 RCTs mit signifikanten Effekten von Bewegungstherapie bez. Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung [6].

Wenn dann trotz leitliniengerechter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens 3 Monate keine ausreichende Verbesserung erzielt wurde und ein hoher subjektiver Leidensdruck persistiert, kann die Indikationsstellung zur Knieendoprothese erfolgen. Die Analyse von 77 RCTs (Vergleich von Interventionsgruppen mit zusätzlichen Bewegungstherapien mit Kontrollgruppen ohne Zusatztherapie) von Goh et al. [22] verdeutlichte, dass die positiven Effekte hinsichtlich Schmerzlinderung, Funktions- und Aktivitätsverbesserung und Steigerung der Lebensqualität durch eine zusätzliche Bewegungstherapie ihren Höhepunkt nach 8 Wochen erreichten und dann wieder abnahmen. Nach ca. 9–18 Monaten war kein Unterschied mehr zur Kontrollgruppe festzustellen. Insofern kann davon ausgegangen werden, dass falls eine leitliniengerechte konservative Therapie innerhalb von 3 Monaten zu keinem ausreichenden Erfolg führt, ein Effekt auch später nicht mehr eintritt.

 

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Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und subjektiver Leidensdruck

Neben der klinischen und röntgenologischen Beurteilung des Schweregrades der Gonarthrose ist auch eine Einschätzung der dadurch bedingten Beeinträchtigungen und des Leidensdruckes notwendig. Dies betrifft neben Schmerzen die Einschränkungen der Funktion und der Aktivitäten des täglichen Lebens sowie der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [19] [23] [24].

Diese Erhebungen sind nicht nur für die Beurteilung von Behandlungsergebnissen relevant, sondern auch in der gemeinsamen Entscheidungsfindung für oder gegen eine Knieendoprothesenoperation. Deshalb sollen dafür validierte Instrumente zu patientenberichteten Outcomes (sog. Patient-reported Outcome Measures, PROMs) genutzt werden. Die AE hat konsensbasierte Empfehlungen für die Ergebnismessung in der Hüft- und Knieendoprothetik veröffentlicht [24]. Die Empfehlung für den Oxford Knee Score (OKS) bzw. alternativer Messinstrumente (WOMAC, KOOS bzw. KOOS-PS) sowie zusätzlich eines generischen Scores (z. B. EQ-5D, SF-12, SF-36) gilt zwar primär für die Durchführung klinischer Studien, kann aber auch auf den Einsatz in der Versorgungspraxis übertragen werden. Für die genannten PROMs sind deutsche Übersetzungen vorhanden [24].

Letztendlich stellen ein hoher Leidensdruck mit kniebezogenen Beschwerden (Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens) und Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Vorhandensein der übrigen Indikationskriterien (fortgeschrittene Gonarthrose Kellgren-Lawrence-Grad 3 oder 4, leitliniengerechte konservative Therapie über mindestens 3 Monate ohne ausreichende Besserung) eine starke Rechtfertigung für eine Knieendoprothese dar [7] [20].

Falls nicht alle Hauptkriterien erfüllt sind, können Nebenkriterien die Indikation zur Knieendoprothese dennoch rechtfertigen. So kann z. B. eine ausgeprägte Fehlstellung oder Instabilität bei Gelenkdestruktion trotz geringer Schmerzen eine gute Indikation zum Gelenkersatz darstellen. Dies soll im Einzelfall geprüft und dokumentiert werden.

 

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Kontraindikationen

Der Anteil an Patient*innen, die eine absolute Kontraindikation für eine Knieendoprothese aufweisen, ist vergleichsweise gering. Aufgrund des erhöhten Infektions-, Revisions- und Mortalitätsrisikos soll bei folgenden Faktoren die Indikation zur Knieendoprothese nicht gestellt oder besonders kritisch überprüft werden:

Absolute Kontraindikationen:

• aktive, noch nicht ausgeheilte Infektion

• akute oder chronische Begleiterkrankungen, die eine Kontraindikation für einen elektiven Eingriff darstellen (z. B. akutes kardiovaskuläres Ereignis)

Relative Kontraindikationen:

• deutlich verkürzte Lebenserwartung aufgrund von Begleiterkrankungen (hier sind der Nutzen und die Risiken der Operation besonders sorgfältig abzuwägen)

• Adipositas permagna (BMI ≥ 40 kg/m²)

Während die meisten Kontraindikationen unstrittig sind, führt die Adipositas permagna immer wieder zu Diskussionen. Die Assoziation zwischen BMI ≥ 40 kg/m² und einem stark erhöhten Risiko für periprothetische Infektionen ist gesichert [25] [26]. Der Zusammenhang zwischen höherem BMI und Endoprothesenversagen ist auch im Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) eindeutig nachgewiesen [2]. Andererseits ist bei einem BMI ≥ 40 kg/m² eine relevante Gewichtsreduktion nur sehr schwierig zu erzielen. Inwiefern diese Gewichtsreduktion durch z. B. bariatrische Eingriffe dann tatsächlich zu einer Reduktion des Risikos bei einer Knieendoprothese führt, ist aktuell unklar. Insofern soll bei diesen Patient*innen eine besonders kritische Nutzen-Risiko-Abwägung des Eingriffs erfolgen. Eine Vorstellung in einer Adipositasambulanz soll in jedem Fall empfohlen werden. Es sollte bei diesen Patient*innen auch beachtet werden, dass es sich ggf. um einen Off-Label-Use – also einen Einsatz außerhalb der Zulassung des Implantates handelt – da in den Gebrauchsanleitungen (Instructions for Use, IFU) verschiedener Knieendoprothesensysteme Adipositas oder Adipositas permagna Kontraindikationen darstellen. Gegebenenfalls müssen die Patient*innen über diesen Off-Label-Use aufgeklärt werden [27]. Da der funktionelle Gewinn und die Zufriedenheit durch eine Knieendoprothese bei adipösen und normalgewichtigen Patient*innen vergleichbar ist, erscheint es trotz des erhöhten Risikos ethisch nicht vertretbar, diesen Patient*innen eine Knieendoprothese generell vorzuenthalten [28] [29] [30].

 

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Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren

Patient*innen haben individuelle Risikofaktoren, welche die peri- und postoperative Komplikationsrate, wie auch das Behandlungsergebnis und die Implantatstandzeiten negativ beeinflussen können [2] [31]. Für die Behandlungsplanung ist wichtig, ob vorliegende Risikofaktoren modifizierbar sind und das individuelle Komplikationsrisiko reduziert werden kann. Zu den modifizierbaren Risikofaktoren gehören schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Adipositas, Rauchen, Anämie, intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden, psychische Erkrankungen sowie aktive entzündlich-rheumatische Erkrankungen.

• Bei Patient*innen mit Diabetes mellitus sollen die Blutzuckerwerte vor einer Knieendoprothese bestmöglich eingestellt sein. Ein HbA_1c-Wert unter 8% sollte angestrebt werden.

• Bei einem BMI ≥ 30 kg/m² sollte Patient*innen empfohlen werden, ihr Gewicht zu reduzieren.

• Raucher*innen soll empfohlen werden, den Nikotinkonsum mindestens 1 Monat vor der geplanten Operation zu beenden.

• Vor einer Knieendoprothesenoperation soll eine Anämiediagnostik erfolgen und im Falle einer behandlungsbedürftigen Anämie eine Therapie eingeleitet werden.

• Nach einer intraartikulären Injektion von Glukokortikoiden sollte eine Operation frühestens nach 6 Wochen erfolgen, zu empfehlen jedoch erst nach 3 Monaten.

• Bei Verdacht auf eine nicht ausreichend therapierte psychische Erkrankung sollte den Patient*innen vor einer Knieendoprothesenoperation eine fachspezifische Abklärung empfohlen werden.

• Aktive entzündlich-rheumatische Erkrankungen sollen zur Knieendoprothesenoperation adäquat medikamentös kontrolliert sein. Wenn Glukokortikoide zum Operationszeitpunkt erforderlich sind, dann sollte eine Glukokortikoiddosis von nicht mehr als 7,5 mg Prednisolon pro Tag angestrebt werden.

Die Evidenz für die jeweiligen Empfehlungen ist in der Leitlinie dargelegt [7].

 

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Weitere Risikofaktoren

Es bestehen weitere Risikofaktoren für ein erhöhtes Komplikationsprofil oder schlechtes patientenrelevantes Outcome, welche jedoch häufig nicht optimiert werden können. Diese Risikofaktoren sollen bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden:

• abgelaufene Infektion im Kniegelenk

• erhöhtes Infektionsrisiko

• erhöhtes perioperatives Risiko (ASA 3 und 4)

• sonstige körperliche oder psychische Komorbiditäten bzw. Medikamente, die das Operationsrisiko erhöhen

• Suchtmittelabhängigkeit und -missbrauch (inkl. Nikotin, Alkohol)

• unrealistische patientenseitige Erwartungen

 

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Partizipative Entscheidungsfindung

Die partizipative Entscheidungsfindung verbessert das Outcome nach Knieendoprothesen [32], wird jedoch noch nicht generell praktiziert [33]. Die Erfüllung der Erwartungen an eine Knieendoprothese ist ein wesentlicher Faktor für die Zufriedenheit [18] [34]. Insofern sollen im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung die individuellen Erwartungen und Ziele der Patient*innen erhoben und dokumentiert werden und anschließend deren Realisierbarkeit durch die Knieendoprothesenoperation besprochen werden. Dazu gehören die zu erwartenden Effekte bez. des postoperativen Outcomes (Schmerzlinderung, Verbesserung von Funktion, Aktivität und Lebensqualität), die allgemeinen Operationsrisiken wie auch das individuelle Risikoprofil sowie die Wahrscheinlichkeit der Erfüllung individueller Ziele. Patientenverständliche Informationsmaterialien sollen die Aufklärung unterstützen. Letztendlich mündet das Arzt-Patienten-Gespräch in einer gemeinsam getroffenen Entscheidung für oder gegen die Operation. Es sollte Einigkeit darüber vorliegen, dass der zu erwartende Nutzen der Operation die möglichen Risiken überwiegt.

Der Inhalt der S2k-Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ wurde in einer Checkliste für eine möglichst einfache Übertragung der Empfehlungen in die tägliche Praxis zusammengefasst ([Abb. 1] ).

Abb. 1 Checkliste für die Indikationsstellung zur Knieendoprothese.

 

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 06 October 2023

Accepted after revision: 12 March 2024

Article published online:
29 May 2024