Neuroradiologische Diagnostik und Therapie von zerebralen Vasospasmen nach Subarachnoidalblutung

Zusammenfassung

Hintergrund Die zerebrale Schädigung nach einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAB) entsteht aus verschiedenen, teils unverbundenen Ursachen. Nach dem initialen Blutungstrauma mit Anstieg des intrakraniellen Drucks kann es im Verlauf zu einer induzierten Vasokonstriktion, aber auch zu Störungen der Mikrozirkulation, Inflammationen und pathologischen elektrophysiologischen Vorgängen (kortikale Streudepolarisation) mit der Folge einer verzögerten zerebralen Ischämie (= Delayed cerebral ischemia [DCI]) kommen. Im neuroradiologischen Kontext bleiben zerebrale Vasospasmen (ZVS) als häufiger Bestandteil der Genese von DCI im Fokus der bildgebenden Diagnostik und endovaskulären Therapie.

Methode Die Menge des bei der Aneurysmaruptur ausgetretenen Blutes (die z. B. durch das CT erfasst werden kann) korreliert mit Auftreten und Ausprägung von ZVS. Die CT-Perfusion ist dann ein wichtiger Baustein für die Indikationsstellung zu endovaskulären Spasmustherapien (EST). Diese beinhalten intraarterielle Medikamentengaben (auch als Mikrokatheterdauerbehandlung) und mechanische Verfahren (Ballonangioplastie, Gefäßerweiterungen durch andere Instrumente wie z. B. Stentretreiver, Stenting).

Schlussfolgerung Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt aus neuroradiologischer Sicht die gegenwärtigen Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie von ZVS nach aneurysmatischer SAB unter Berücksichtigung einer insgesamt komplexen und dabei auch der aktuellsten internationalen Literatur zusammen.

Kernaussagen

• Vasospasmen sind häufiger Bestandteil der multifaktoriellen Genese von verzögerten zerebralen Ischämien nach SAB und bleiben im neuroradiologischen Kontext Fokus von Diagnostik und Therapie.

• Das initiale Ausmaß der SAB im CT ist mit dem Auftreten und der Schwere von Vasospasmen assoziiert.

• Die CT-Perfusion ist ein wichtiger Baustein für die Indikationsstellung zur endovaskulären Spasmustherapie.

• Endovaskuläre Spasmustherapien beinhalten lokale Medikamentengaben (auch als Dauertherapien mit Mikrokathetern) und mechanische Verfahren (Ballonangioplastie, Dilatationen durch andere Devices wie z. B. Stentretreiver, Stenting).

Zitierweise

• Neumann A, Schacht H, Schramm P. Neuroradiological diagnosis and therapy of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Fortschr Röntgenstr 2024; 196: 1125 – 1133

 

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Keywords

subarachnoid hemorrhage - delayed cerebral ischemia - cerebral vasospasm - endovascular rescue treatment - nimodipine - balloon angioplasty

Einleitung

Nach einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung (SAB) können Hirnschädigungen aus verschiedenen, teils unverbundenen Ursachen entstehen. Das initiale Blutungstrauma (Early brain injury [EBI]) kann vor allem zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks mit auch möglichen fatalen Einwirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck führen [1] [2] [3]. Verzögert ab etwa Tag 3 nach SAB tritt eine sekundäre Schädigungsphase auf. Entwickelt aus dem Verständnis einer multifaktoriellen Genese hat sich hierfür der klinisch definierte Begriff der verzögerten zerebralen Ischämie (= Delayed cerebral ischemia [DCI]) etabliert. Die DCI tritt mit einer Häufigkeit von etwa 40 % auf und subsummiert komplexe Vorgänge aus wiederum Folgen von EBI, arteriellen Konstriktionen, mikrozirkulatorischer Dysfunktion mit Verlust der Autoregulation, inflammatorischen Veränderungen, Mikrothrombosen und pathologischen elektrophysiologischen Vorgängen (kortikale Streudepolarisation) [4] [5] [6]. Häufig entstehen daraus als Konsequenz weitere Todesfälle oder potenziell schwere Behinderungen der Patienten.

Trotz multifaktorieller Genese werden zerebrale Vasospasmen (ZVS) weiterhin als häufiger Bestandteil der Genese von DCI gewertet und sind für sich allein als Folge der Einwirkungen subarachnoidal verteilter Blutabbauprodukten mit nachhaltiger Kontraktion von Muskelzellen der Gefäßwände zu verstehen, sie kommen in ca. 50–90 % der Fälle nach SAB und in der Regel noch bis zu 10 Tage nach dem Blutungsereignis vor [7] [8]. Als unabhängiger Faktor sind ZVS signifikant mit Infarkten und schlechterem klinischen Ausgang verbunden [9] [10]. Auf der anderen Seite entwickeln nur etwa 20–30 % der Patienten mit ZVS klinische Symptome [11]. Zur Einordnung der Zusammenhänge ist somit bedeutsam, dass DCI auch unabhängig von ZVS auftreten kann [12]. Im Zusammenhang mit DCI bleiben also ZVS weiterhin der Hauptansatzpunkt sowohl in der bildgebenden Diagnostik als auch bei der endovaskulären Therapie.

Uneingeschränkten Wert hat für die Prävention und Behandlung von ZVS/DCI auch in den zuletzt 2023 aktualisierten Leitlinien der American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) allein die systemische Verabreichung des Kalziumkanalantagonisten Nimodipin. Als mögliche Behandlungsmethode von ZVS wird dort auch das Blutdruck- und Blutvolumenmanagement erwähnt, wobei eine Erhöhung der kardialen Auswurfleistung und die Aufrechterhaltung einer Euvolämie das Fortschreiten und den Schweregrad von DCI zu verringern imstande sind. Eine prophylaktische hämodynamische Augmentation und Hypervolämie sollten jedoch nicht durchgeführt werden, um iatrogene Risiken für den Patienten zu minimieren. [13] Vergleiche der Wirksamkeit der enteralen und intravenösen DCI-Prophylaxe mit Nimodipin sind noch nicht abschließend zu bewerten [14]. Ferner sind auch intrathekale Therapien im Zusammenhang mit ZVS beschrieben und befürwortet worden, wobei neben der Anwendung von z. B. Magnesium der Fokus auf wiederum Nimodipin in Form von sich langsam freisetzenden Mikropartikeln gelegt wird [13] [15] [16].

Jedoch fehlt hierfür ebenso eine klare Empfehlung wie für endovaskuläre Spasmustherapien (EST). Auch dies ist dem Umstand geschuldet, dass bislang keine Evidenzen für einen positiven Einfluss auf den klinischen Ausgang vorliegen, obgleich sich Hinweise auf einen zusätzlichen Nutzen von EST aus zahlreichen, teils aufwändig konzipierten Studien unter Berücksichtigung auch von Metaanalysen ergeben [17] [18] [19] [20] [21]. So mangelt es also auch aktuell an konsentierten Leitlinien für EST, welche jedoch unzweifelhaft ubiquitär durchgeführt werden und dabei intraarterielle Medikamentengaben (auch als Dauertherapien mit Mikrokathetern) und mechanische Gefäßerweiterungen (Ballonangioplastie [BA], Dilatationen durch andere Instrumente wie z. B. Stentretreiver, Stenting) beinhalten.

 

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Computertomografische Graduierung der aneurysmatischen SAB und Einfluss auf Vasospasmen/verzögerte zerebrale Ischämien

Die Fisher-Graduierung aus dem Jahr 1980 basiert generell auf der Annahme eines Zusammenhangs zwischen der Verteilung der SAB in der initialen CT und der Entwicklung von ZVS [22]. In den späten 1980er- und 1990er-Jahren folgten Analysen zum spezifischen Zusammenhang der Blutmengen und ZVS/DCI und in diesem Zusammenhang später auch zum genauen Einfluss der Lokalisation der SAB [23] [24] [25]. Folglich wurde im Verlauf eine modifizierte Einteilung der entsprechenden CT-Befunde vorgestellt, welche zusätzlich ausgedehnte Blutansammlungen der Zisternen und intraventrikulär stärker berücksichtigt und von den Autoren als besser für die Vorhersage von behandlungsbedürftigen ZVS propagiert wurde [26]. In Anbetracht unterschiedlicher Klassifizierungen wurde in jüngerer Vergangenheit ein systematisches Review mit Metanalyse zu diesen radiologischen Einteilungen publiziert, welches die modifizierte Fisher-Graduierung als am besten zur Vorhersage symptomatischer ZVS geeignet herausstellte [27]. Dabei noch unberücksichtigt ist das 2015 vorgestellte Vasograde, welches wiederum die modifizierte Fisher-Graduierung und die initiale klinische Einteilung der World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) kombiniert und dabei farbkodiert 3 Grade für die Abschätzung des DCI-Risikos darstellt [28].

[Tab. 1] zeigt den Vergleich der klassischen und im Verlauf modifizierten computertomografischen Graduierung einer Subarachnoidalblutung zum Zwecke der Vorhersage symptomatischer ZVS.

Tab. 1 Vergleich der klassischen und im Verlauf modifizierten computertomografischen Graduierung einer Subarachnoidalblutung zum Zwecke der Vorhersage symptomatischer zerebraler Vasospasmen. Deren Wahrscheinlichkeit steigt mit zunehmenden Graden an [22] [26].

SAB im CT	IVH	Fisher-Graduierung	Modifizierte Fisher-Graduierung
Diffus dicht	+	3	4
	–	3	3
Lokal dicht	+	3	4
	–	3	3
Diffus flau	+	4	2
	–	2	2
Lokal flau	+	4	2
	–	1	1
Keine	+	4	2
	–	1	0

SAB = Subarachnoidalblutung, IVH = Intraventrikuläres Hämatom.

 

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Indikation zur endovaskulären Spasmustherapie

Generell ist jede Entscheidung für eine EST genau abzuwägen, weil neben der Gefahr periprozeduraler Komplikationen der Organisationsaufwand für die Intensiveinheiten und eventuelle Risiken durch den Transport instabiler Patienten zu berücksichtigen sind [29] [30]. Entsprechend sind Selektionskriterien sorgsam zu prüfen.

Wache Patienten sind prinzipiell einer neurologischen Untersuchung zugänglich und können bei Auftreten entweder einer plötzlichen klinischen Verschlechterung mit Vigilanzminderung und/oder neu aufgetretenen Defiziten oder erhöhten bzw. kurzfristig signifikant steigenden Flussgeschwindigkeiten in der transkraniellen Dopplersonografie (= transcranial doppler [TCD]) der Hirnarterien DCI zugeordnet werden [31]. Im Falle einer Intubation oder Sedierung erfolgt häufig ein multimodales, invasives Neuromonitoring inklusive kontinuierlicher Messung des intrakraniellen und des zerebralen Perfusionsdruckes sowie der regionalen Hirngewebsoxygenation (= Sauerstoffpartialdruck im Gehirn [PBrO₂]). Der refraktäre Abfall des PBrO₂ und/oder Auffälligkeiten im TCD weisen auf DCI hin. Persistieren diese klinischen Zeichen trotz einer intensivierten hämodynamischen Therapie ergänzend zur systemischen Nimodipingabe, ist eine CT-Perfusion oder direkt eine digitale Subtraktionsangiografie (DSA) anzustreben. Einengungen zerebraler Arterien in der Angiografie bestätigen sog. symptomatische ZVS und damit einen endovaskulär behandlungsbedürftigen Befund [8].

In [Abb. 1] ist ein mögliches Schema zur Indikationsstellung von EST zu finden, welches beim Verdacht auf symptomatische zerebrale Vasospasmen vor jeder einzelnen Therapiesitzung erneut geprüft werden sollte. Dies bedeutet auch, dass nach der einzelnen Indikation zur EST während der vulnerablen Spasmusphase weitere intraarterielle Therapien nicht zwingend folgen müssen, sofern sich der Verdacht auf symptomatische ZVS nicht wiederholt.

Abb. 1 Vorschlag zur Indikationsstellung endovaskulärer Spasmustherapien.

 

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Rolle der CT-Perfusion

Als Selektionskriterium für EST spielt die CT-Perfusion eine tragende Rolle und kann als bildgebende Methode gegenüber dem TCD als besser objektivierbar und mit Vorteilen bei der diagnostischen Genauigkeit von ZVS/DCI angesehen werden [32] [33] [34]. Die CT-Perfusion wird im Zusammenhang regelhaft in Kombination mit der CT-Angiografie durchgeführt, sodass Veränderungen der Mikrozirkulation ebenso wie makroskopisch sichtbare Vasospasmen abgebildet werden können [35] [36]. Vergleichsstudien fokussierten in Bezug auf die CT-Perfusion immer wieder die Wertigkeit der einzelnen Parameterkarten, wobei sich die time to drain (TTD), vor allem aber die mean transit time (MTT) als besonders sensitiv für pathologische Abweichungen herausstellten [37] [38] [39] [40]. Gültigkeit besitzt generell die Definition, dass eine prolongierte MTT und ein verminderter zerebraler Blutfluss (= cerebral blood flow [CBF]) für ZVS sprechen [41] ([Abb. 2]).

Abb. 2 Beispiel symptomatischer Vasospasmen der A. cerebri anterior beidseits in der CT-Perfusion mit a verlängerter time to drain (TTD), b verzögertem Blutfluss (cerebral blood flow [CBF]) und c normalem Blutvolumen (cerebral blood volume [CBV]).

Die Notwendigkeit einer initialen CT-Perfusion als Ausgangsbefund scheint widerlegt [39]. Eine früh, d. h. an Tag 1–3 nach SAB akquirierte CT-Perfusion zur Prädiktion von DCI wurde jüngst umfangreich metaanalysiert und dabei in ihrer Bedeutung hervorgehoben, wobei Vereinheitlichungen bei der Datenakquisition empfohlen sind [42]. Eben dies thematisierten auch die Diskussionen in den Arbeiten von Sanelli et al. und Westermaier et al., die in der CT-Perfusion spezifische Abweichungen von Parametern als Selektionskriterium für EST angeben, aber auch explizit auf die Berücksichtigung der Scanner-Abhängigkeit hinweisen [31] [43]. Davon abgesehen besitzt die routinemäßig durchgeführte CT-Perfusion bei intubierten Patienten insbesondere in der Hochrisikophase, d. h. zwischen Tag 6 und 10 nach SAB, unzweifelhaft einen erheblichen diagnostischen Wert, da so in einem relevanten Maße Hypoperfusionen mit endovaskulärer Therapieoption detektiert werden können [44]. Neuere Untersuchungen behandelten zusätzlich subtile Veränderungen der Parameterkarten zwischen den einzelnen Verlaufsuntersuchungen der CT-Perfusion [45] [46]. Dabei wird klar, dass in Zukunft eine noch bessere Selektion für EST anhand der CT-Perfusion das Ziel sein wird. Neben den angesprochenen Standardisierungen sollte insbesondere auch die Frage weiterverfolgt werden, ob subtile Dynamiken der einzelnen Parameter in der CT-Perfusion vielleicht zu stärker individualisierten Behandlungen führen.

In Kenntnis der bereits erwähnten Überlappungen von DCI und ZVS muss darauf hingewiesen werden, dass die CT-Perfusion zwar ZVS und assoziierte Perfusionsdefizite hinreichend anzeigt, jedoch andere Faktoren mit dem Resultat DCI in dieser Bildgebungsmethode ohne Korrelate bleiben können [5].

 

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Endovaskuläre Spasmustherapien

Medikamentös

Im Falle von ZVS ist aus der Gruppe der intraarteriell applizierten Medikamente vor allem der Dihydropyridinblocker Nimodipin zu nennen, welcher an der Gefäßwand die Bewegung von extrazellulärem Kalzium an spannungsabhängigen L-Typ-Ionenkanälen vor allem in glatten Muskelzellen hemmen kann [47] [48]. Dieser Wirkstoff wirkt intraarteriell viel stärker als intravenös und im Rahmen von EST ist für Nimodipin eine temporäre Verbesserung der zerebralen Perfusion beschrieben [49] [50]. Veröffentlichte Studienergebnisse zeigen zudem bei ZVS in der Gegenüberstellung von systemisch und zusätzlich intraarteriell mit Nimodipin behandelten Patienten mit initial schlechterem klinischen Zustand keine wesentlichen Unterschiede, sodass die positive Auswirkung einer solchen intraarteriellen Therapie anzunehmen ist [51]. Wir selbst nutzen Nimodipin regelhaft zur EST. Dabei verabreichen wir das Medikament üblicherweise über einen in den Spasmen vorgeschalteten extrakraniellen Arterien (A. carotis interna und/oder A. vertebralis) platzierten Katheter mit einer Dosierung von 1–5 mg verdünnt über einen Zeitraum von 30–60 min nach systemischer, gewichtsadaptierter Heparinisierung (3000–5000 IE) [52].

Papaverin mit seiner Wirkung als Phosphodiesterasehemmer wird zumindest in Deutschland weniger häufig zur intraarteriellen Vasospasmustherapie verwendet, obwohl es nach Studienergebnissen Hinweise auf Vorteile gegenüber Nimodipin zeigt [53] [54]. Intraarteriell wirksame Medikamente umfassen darüber hinaus die Substanzen Amrinon, Milrinon, Verapamil, Nicardipin, Fasudil Hydrochlorid und Forskolinderivat [55] [56] [57]. Insbesondere die intraarterielle Anwendung von Milrinon und Verapamil ist bereits durchaus suffizient untersucht und zeigt Ergebnisse eines positiven Einflusses auf den Verlauf bei ZVS [58] [59]. Ferner ist auch die intraarterielle Infusion von Prostaglandin E1 (Prostavasin) mit seiner vermuteten Wirkung vor allem auf periphere ZVS bereits systematisch ausgewertet worden [60].

In einzelnen Institutionen kommen für die Vasospasmusbehandlung intraarterielle medikamentöse Dauertherapien unter Verwendung von Mikrokathetern zur Anwendung, wobei dieser Einsatz insbesondere bei schweren, ansonsten therapierefraktären Verläufen auch unter Berücksichtigung potenziell einschneidender Nebenwirkungen wie thrombembolischer Ereignisse empfohlen wird [61] [62] [63]. Es ist naheliegend, dass solche intraarteriellen Dauerbehandlungen mit der Applikation von Vasodilatatoren über mehrere Tage wirksamer als Kurzinfusionen sind, obgleich systematische Untersuchungen für den spezifischen Vergleich dieser beiden endovaskulären Verfahren noch fehlen. Bei den endovaskulären Dauerinfusionen könnten die meisten thrombembolischen Komplikationen durch eine technisch korrekte Durchführung der intraarteriellen Infusion sicher verhindert werden, was jedoch wiederum nicht für einen zum Teil erheblichen Blutdruckabfall durch die intraarterielle Gabe der oben genannten Medikamente gilt.

 

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Mechanische Gefäßerweiterung

Ballonangioplastie

Die BA verspricht aufgrund ihrer direkten Effekte auf die Biomechanik und Struktur der arteriellen Gefäßwand längerfristige Effekte und vermag somit zu einer niedrigeren Rate an vasospastischen Infarkten zu führen [64] [65]. Wir propagieren, die BA nur bei schweren Spasmusbefunden (≥ 50 % Verengung des betroffenen Gefäßes im Vergleich zum Ausgangsbefund in der Katheterangiografie) in großen Hirnarterien (einschließlich des proximalen Teils der 2. Segmente der A. cerebri anterior und der A. cerebri media) durchzuführen. Und zwar entweder primär bei rezidivierenden ZVS nach vorheriger Nimodipin-Instillation oder sekundär als Ergänzung zur intraarteriellen Nimodipingabe, wenn das angiografische Ansprechen allein hierauf nicht ausreichend war (< 50 % Gefäßerweiterung im Vergleich zum ursprünglichen Angiogramm, sofern dort noch keine ZVS vorlagen). Bei der BA kommen zur endovaskulären Behandlung von ZVS sowohl nicht-nachgiebige (non-compliant) als auch nachgiebige (compliant) Ballonkatheter zur Anwendung, an deren systematischen Vergleichen es bislang noch mangelt [52] [66]. Die BA birgt prinzipiell das Risiko für schwere periprozedurale Komplikationen wie thrombembolische Infarkte und – gerade auch im Gegensatz zur rein intraarteriellen medikamentösen Behandlung – Gefäßrupturen, bei allerdings deutlichen Unterschieden in der Angabe zu deren Vorkommen (0–15 %) [52] [66] [67] [68] [69]. Den Ergebnissen eigener Studien nach sind übrigens auch nach BA in einer nicht vernachlässigbaren Rate Rezidive von ZVS zu finden [52].

Eine Gegenüberstellung der beiden in Deutschland am häufigsten angewendeten Arten von EST (intraarterielle Nimodipingabe, BA) ist in [Tab. 2] zu finden.

Tab. 2 Gegenüberstellung von lokaler Nimodipingabe und Ballonangioplastie zur Behandlung zerebraler Vasospasmen unter Berücksichtigung eigener Studienergebnisse. Die Ballonangioplastie erfolgt üblicherweise additiv.

Art der endovaskulären Spasmustherapie (EST)	Lokale Nimodipingabe	Ballonangioplastie
Ansatzpunkt an der Gefäßwand	Pharmakologische Dilatation der glatten Muskulatur	Mechanische Intimadisruption
Zielgefäße	Proximal und distal	Insbesondere proximal
Gutes angiografisches Ansprechen	77 % (89 Patienten, 356 behandelte Gefäßsegmente) [69]	87 % (35 Patienten, 99 Gefäßsegmente [ACI n = 16, ACA n = 33, ACM n = 39, vertebrobasilär n = 11]) [52]
Dauer des Therapieeffektes	Kurzfristig	Längerfristig, in der Spasmusphase jedoch Rezidive möglich (16 %) [52]
Mögliche periinterventionelle Komplikationen	M3-Okklusion (Komplikationsrate insgesamt 2 %; 15 Patienten, 65 EST) [30]	M1-Dissektion (Komplikationsrate insgesamt 2 %; 35 Patienten, 41 EST) [52]

ACI = A. carotis interna, ACA = A. cerebri anterior, ACM = A. cerebri media.

 

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Andere Instrumente

Zur intraarteriellen Behandlung kommen bei ZVS zudem Auflösungen der Gefäßverengungen mit Stentretrievern zur Anwendung [70]. Anders als bei der BA ist dabei keine direkte Intimaschädigung zu erwarten, viel mehr wir nach Freisetzen des Stentretrievers durch Selbstexpansion schrittweise eine mechanische Radialkraft auf die spastische Gefäßwand ausgeübt, ohne dass eine passagere Okklusion erfolgen muss. Zusätzlich werden aktuell auch unterschiedliche neuartige, nicht-okklusive Stents zur Spasmusbehandlung genutzt [71] [72] [73]. Wir selbst haben in unserer Institution mit dem Comaneci-Instrument unter Nutzung einer verstellbaren und dabei gut steuerbaren Radialkraft positive Erfahrungen bei der endovaskulären Behandlung von ZVS gesammelt. Außerdem lassen sich als Ultima Ratio-Option auch Beschreibungen dauerhafter Stentangioplastien zur Behandlung von ZVS finden, die allerdings auf einzelne Zentren beschränkt sind [74].

Eine Darstellung der Häufigkeiten der intraarteriellen Medikamentengaben und generell der Arten der EST anhand der Auswertung der bundesweiten Registerdaten der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) sowie der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) aus den Jahren 2018–2021 zeigen die [Abb. 3], [4] [54].

Abb. 3 Darstellung der Häufigkeiten der intraarteriellen Medikamentengaben bei endovaskulären Spasmustherapien anhand der bundesweiten Registerdaten der DeGIR und DGNR aus den Jahren 2018–2021 mit Auswertung von insgesamt 7628 Interventionen [54].

Abb. 4 Darstellung der Häufigkeiten der generellen Arten der endovaskulären Spasmustherapien anhand der bundesweiten Registerdaten der DeGIR und DGNR aus den Jahren 2018–2021 mit Auswertung von insgesamt 7628 Interventionen [54].

 

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Zusammenfassung

Bei einer noch unvollständig verstandenen, insgesamt komplexen Genese insbesondere von DCI sind ZVS auch weiterhin als ein zentraler Bestandteil der Hirnschädigung nach SAB zu verstehen. Für Neuroradiologen bleiben ZVS nach einer Aneurysmaruptur Hauptansatzpunkt sowohl in der bildgebenden Diagnostik als auch bei der endovaskulären Therapie.

In der initialen CT existieren unterschiedliche Klassifikationen der SAB mit dem Ziel der Prognoseabschätzung, wobei sich die modifizierte Fisher-Graduierung als am besten zur Vorhersage symptomatischer ZVS geeignet herausstellte [27].

Bei der Indikationsstellung zur EST sind zukünftig weitere Standardisierungen für die Patientenselektion anzustreben. Die CT-Perfusion hat dabei ihren Wert vor allem in der mittleren und späten Vasospasmusphase spätestens ab Tag 6 nach dem Blutungsereignis und dies insbesondere bei intubierten Patienten [44]. Als Selektionskriterium wird bei der CT-Perfusion wohl ein besseres Verständnis der Dynamiken quantitativer Parameter zunehmend in den Fokus rücken und damit mutmaßlich auch die Frage nach stärker indiviualisierten Therapieschritten weiterverfolgt werden [45] [46]. In diesem Zusammenhang ist nach wie vor auch die TCD sicher ein hilfreicher zusätzlicher diagnostischer Parameter, erscheint insgesamt aber allein als nicht verlässlich zur Detektion von ZVS: So zeigte eine Metaanalyse unter Berücksichtigung von 18 Studien lediglich bei Spasmen in der A. cerebri media eine Evidenz für dieses Verfahren [75]. In der Angiosuite ist für die Zukunft die stärkere Gewichtung von standardisierten Klassifikationen von ZVS ein interessanter Ansatzpunkt, auch um endovaskuläre Behandlungen für einzelne Gefäße zu optimieren [76] [77].

Konkret in Bezug auf EST dominiert weiterhin die Anwendung medikamentöser intraarterieller Behandlungen, wobei sich anhand der in Deutschland erstmals systematisch ausgewerteten gemeinsamen Registerdaten der DeGIR und DGNR für die intraarterielle Spasmustherapie Hinweise auf einen Vorteil von Papaverin gegenüber Nimodipin herausgestellt haben [54]. Dabei sei jedoch auf das gewiss niedrige Evidenzniveau dieser Ergebnisse hingewiesen, die lediglich einen Überblick über die aktuelle Versorgungssituation mit intraarteriellen Spasmusbehandlungen und damit gewissermaßen ein Stimmungsbild darstellen können. Die Wirkungsprofile der einzelnen intraarteriell verabreichten Substanzen im Rahmen von EST sollten ebenso wie die spezifische Untersuchung der zeitlichen Effekte von neuen Instrumenten für die mechanische Aufweitung von ZVS Thema wissenschaftlicher Untersuchungen in der Zukunft sein.

Was die Therapie des posthämorrhagischen Vasospasmus angeht, ist gerade bei der Durchführung von EST immer noch eine große Heterogenität zu beobachten [47]. Nach wie vor sollten für Vereinheitlichungen natürlich Erkenntnisse aus Metaanalysen, Cochrane Reviews und multinational gespeisten Registerdatenbanken Beachtung finden und groß angelegte randomisierte Studien angestrebt werden [13] [78]. Der Weg hin zur Evidenz von EST ist aber weiterhin lang, was auch wiederkehrend ernüchternden Resultaten aus einzelnen Studien zu diesem Thema zuzuschreiben ist [79] [80]. Interdisziplinär verzahnte Leitlinien zur Standardisierung von Diagnostik- und Therapieabläufen wären aber bereits jetzt hilfreich und unserer Ansicht nach eigentlich auch rasch umsetzbar. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt könnten solche Vorgaben ehrlicherweise aber weiterhin leider nur den Zustand eingeschränkter Behandlungsmöglichkeiten von ZVS/DCI abbilden. Auch gegenwärtig wissen wir einfach nicht zuverlässig, wie man Behinderung oder Tod durch die Sekundärkomplikationen einer SAB verhindern kann. Während die Ergebnisse der mikrochirurgischen und endovaskulären Aneurysmabehandlung in den vergangenen 30 Jahren die Überlebenschancen nach einer intrakraniellen Aneurysmablutung unzweifelhaft deutlich verbessert haben, sind diese primär suffizient behandelten Patienten in der Spasmusphase weiterhin dramatisch gefährdet.

 

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Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publication History

Received: 29 November 2023

Accepted after revision: 30 January 2024

Article published online:
13 March 2024