1 Informationen zum Leitlinienreport
Dieser Leitlinienreport dokumentiert die Erstellung der Leitlinie von August 2016
bis April 2023.
1.1 Herausgeber
1.2 Federführende Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankrankheiten
(DGVS)
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV)
1.3 Geltungsbereich und Zweck
Die Lebertransplantation stellt häufig eine lebensrettende Therapieoption eines akuten
oder chronischen Funktionsausfalls der Leber dar und zählt nach der Niere zu den zweithäufigsten
Organtransplantationen. Da hierbei nicht nur der operative Eingriff, sondern auch
die lebenslange Nachsorge und mögliche Komorbiditäten abgewogen werden müssen, handelt
es sich bei der Transplantationsmedizin um ein Querschnittsfach mit hoher interdisziplinärer
Vernetzung, welches auf die fachliche Expertise in der Gastroenterologie und Hepatologie
zurückgreift [1].
Ziel der Leitlinie ist, die Diagnostik und Therapie der Lebertransplantation zu standardisieren
und zu verbessern Darüber hinaus sollen mit der Leitlinie diagnostische und therapeutische
Herausforderungen sowie neue Therapieoptionen und Perspektiven dargestellt werden.
1.4 Zielorientierung der Leitlinie
Ziel der Leitlinie ist, in der internistischen, chirurgischen, gastroenterologischen,
nephrologischen, ernährungsmedizinischen, pathologischen, infektiologischen, kardiologischen,
anästhesiologischen, bildgebenden, psychosomatischen und psychologischen Praxis Empfehlungen
zu geben, die die Versorgung der Patienten verbessern. Darüber hinaus soll die Leitlinie
einen Handlungskorridor für häufige Entscheidungen liefern.
Patientenzielgruppe sind erwachsene Patienten mit Leberversagen.
1.5 Versorgungsbereich
Ambulant und stationär
1.6 Anwenderzielgruppe/Adressaten
Die Leitlinie richtet sich an alle an der Diagnostik und Therapie beteiligten Berufsgruppen
(Internisten, Gastroenterologen, Chirurgen, Nephrologen, Ernährungsmedizinern, Pathologen,
Infektiologen, Kardiologen, Anästhesisten, Radiologen, Psychosomatikern, Psychologen),
Patientenvertreter sowie Betroffene und Angehörige. Sie dient zur Information für
Pädiater und Leistungserbringer (Krankenkassen, Rentenversicherungsträger).
1.7 Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessensgruppen
Die Leitlinie wurde federführend durch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein-
und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV) erstellt, die als Koordinatoren Herrn Prof. Thomas
Berg (DGVS), Leipzig, Herrn Prof. Christian Trautwein (DGVS), Aachen, Herrn Prof.
Thomas Becker (DGAV), Kiel und Herrn Prof. Wolf O. Bechstein (DGAV), Frankfurt am
Main, beauftragte. Methodisch verantwortlich waren Frau PD Dr. Petra Lynen Jansen
und Frau Pia Lorenz, DGVS-Geschäftsstelle, Berlin. Frau Dr. Monika Nothacker, Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), Berlin, stand
zur methodischen Beratung zur Seite und moderierte als neutrale Leitlinienexpertin
die Konsensuskonferenz. Herr Torsten Karge stand für das Leitlinienportal zur Verfügung
und übernahm die technische Betreuung der Konsensuskonferenz.
Das Leitlinienvorhaben wurde in der Zeitschrift für Gastroenterologie ausgeschrieben
und auf der Webseite der AWMF veröffentlicht, so dass weitere Fachgesellschaften/Vertreter
sich zur Mitarbeit melden konnten. Die für das Fachgebiet relevanten Fachgesellschaften
und Patientengruppen wurden angeschrieben und um die Benennung von Mandatsträgeren
gebeten.
1.8 Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften
-
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e. V. (DGAV)
W. Bechstein (Frankfurt am Main), T. Becker (Kiel), M. Glanemann (Homburg), M. Guba[*] (München), I. Klein (Würzburg), H. Lang (Mainz), S. Manekeller (Bonn), A. Mehrabi
(Heidelberg), U. Neumann (Essen), A. Pascher[*] (Münster), J. Pratschke[*] (Berlin), F. Rauchfuß (Jena), P. Schemmer (Bern), H. Schlitt (Regensburg), M. Schmelzle
(Hannover), H. Schmidt (Essen), A. Schnitzbauer (Frankfurt am Main), W. Schöning (Berlin),
D. Seehofer (Leipzig), U. Settmacher* (Jena), M. Sterneck (Hamburg), R. Sucher (Leipzig)
-
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e. V. (DGCH)
P. Schemmer (Bern)
-
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (DGEM)
M. Plauth (Dessau)
-
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e. V. (DGfN)
Gäckler (Essen), A. Kribben (Essen)
-
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)
R. Günther (Kiel)
-
Deutsche Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP)/Bundesverband Deutscher Pathologen
(BDP)
H. Baba (Essen), C. Flechtenmacher (Heidelberg)
-
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e. V. (DGI)
C. Lübbert (Leipzig), O. Witzke (Essen)
-
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK)
C. Jung (Düsseldorf)
-
Deutsche Röntgengesellschaft, Gesellschaft für Medizinische Radiologie e. V. (DRG)
K. Ringe (Hannover), A. Schreyer (Brandenburg an der Havel)
-
Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V. (DGKL)
T. Kaiser (Leipzig),
-
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI)
T. Schürholz (Aachen), B. Sinner (Regensburg), R. von Haken (Heidelberg), M. Weigand
(Heidelberg)
-
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde
e. V. (DGPPN)
Batra (Tübingen), D. Eser-Valeri (München)
-
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie e. V.
(DGPM)
Y. Erim (Erlangen)
-
Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin e. V. (DKPM)
Y. Erim (Erlangen)
-
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V.
(DGIIN)
V. Fuhrmann (Duisburg)
-
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (DG-Sucht)
A. Batra (Tübingen)
-
Deutsche Transplantationsgesellschaft (DTG)
F. Braun[*] (Kiel), Y. Erim (Erlangen), S. Nadalin (Tübingen), K. Staufer (Wien)
-
Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)
A. Barreiros (Mainz)
-
Bundesverband der Organtransplantierten e. V. (BDO)
H. Wohn (Wiesbaden)
1.9 Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung von Patienten
-
Gastro-Liga Deutschland
A. Geier (Würzburg)
-
Selbsthilfe Lebertransplantierte Deutschland e. V.
J. Riemer (Bretzfeld)
-
Deutsche Leberhilfe
H. Wohn (Wiesbaden)
Neben der Steuergruppe ([Tab. 1]) wurden 13 Arbeitsgruppen (AGs) gebildet, die jeweils von zwei AG-Leitenden geleitet
wurden ([Tab. 2]). In den AG arbeiteten neben Gastroenterologen und Chirurgen, Internisten, Nephrologen,
Ernährungsmediziner, Pathologen, Infektiologen, Kardiologen, Anästhesisten, Radiologen,
Psychosomatiker, Psychologen und Patientenvertreter mit.
Tab. 1
Steuergruppe.
|
Name
|
Ort
|
Zuständigkeit
|
|
N. Aehling
|
Leipzig
|
DGVS
|
|
W. Bechstein
|
Frankfurt am Main
|
DGAV
|
|
T. Becker
|
Kiel
|
DGAV
|
|
T. Berg
|
Leipzig
|
DGVS
|
|
T. Bruns
|
Aachen
|
DGVS
|
|
C. Trautwein
|
Aachen
|
DGVS
|
Tab. 2
Mitglieder der Leitliniengruppe.
|
AG 1 A: Akutes Leberversagen
|
AG-Leitung
|
A. Canbay, Bochum (DGVS)
J. Pratschke, Berlin (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
N. Aehling, Leipzig (DGVS)
C. Lange, München (DGVS)
M. Schmelzle, Hannover (DGAV)
W. Schöning, Berlin (DGAV)
T. Schürholz, Aachen (DGAI)
R. von Haken, Heidelberg (DGAI)
|
|
AG 1 B/C: Indikation bei Leberzirrhose und ACLF
|
AG-Leitung
|
D. Seehofer, Leipzig (DGAV)
J. Trebicka, Münster (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
S. Beckebaum, Essen (DGVS)
M. Berres, Aachen (DGVS)
A. Geier, Würzburg (Gastro-Liga)
A. Gerbes, München (DGVS)
C. Jansen, Bonn (DGVS)
C. Ripoll, Jena (DGVS)
P. Schemmer, Bern (DGAV, DGCH)
|
|
AG 1 D/E: Spezielle Indikationen bei anderen Lebererkrankungen und sekundären hepatischen
Malignomen
|
AG-Leitung
|
M. Guba, München (DGAV)
T. Weismüller, Berlin (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
V. Fuhrmann, Duisburg (DGIIN)
I. Kabar, Münster (DGVS)
A. Potthoff, Hannover (DGVS)
E. Roeb, Gießen (DGVS)
M. Wörns, Dortmund (DGVS)
|
|
AG 2: Kombinierte und Multiviszeral-Transplantation
|
AG-Leitung
|
F. Lammert, Hannover (DGVS)
A. Pascher, Münster (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
A. Gäckler, Essen (DGFN)
G. Lamprecht, Rostock (DGVS)
A. Mehrabi, Heidelberg (DGAV)
F. Rauchfuß, Jena (DGAV)
|
|
AG 3: Evaluation zur Lebertransplantation und Patienten auf der Warteliste
|
AG-Leitung
|
F. Braun, Kiel (DTG)
E. Schott, Berlin (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
D. Eser-Valeri, München (DGPPN)
C. Jung, Düsseldorf (DG für Kardiologie)
T. Kaiser, Leipzig (DGKL)
A. Kribben, Essen (DGFN)
A. Schreyer, Brandenburg an der Havel (DRG)
H. Wohn, Wiesbaden (Dt. Leberhilfe, BDO)
|
|
AG 4: Welche Untersuchungen sind bei Patienten auf der Warteliste notwendig?
|
AG-Leitung
|
M. Glanemann, Homburg (DGAV)
F. Tacke, Berlin (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
M. Cornberg, Hannover (DGVS)
D. Eser-Valeri, München (DGPPN)
R. Günther, Kiel (DGIM)
H. Hinrichsen, Kiel (DGVS)
A. Kribben, Essen (DGFN)
R. Taubert, Hannover (DGVS)
|
|
AG 5: Transplantation
|
AG-Leitung
|
G. Kirchner, Regensburg (DGVS)
S. Manekeller, Bonn (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
C. Flechtenmacher, Heidelberg (DG für Pathologie/BDP)
H. Heinzow, Trier (DGVS)
B. Sinner, Regensburg (DGAI)
|
|
AG 6: Immunsuppression nach Lebertransplantation
|
AG-Leitung
|
H. Schmidt, Essen (DGAV)
A. Schnitzbauer, Frankfurt am Main (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
E. Jaeckel, Hannover (DGVS)
|
|
AG 7: Diagnostik und Management von postoperativen Komplikationen
|
AG-Leitung
|
C. Engelmann, Berlin (DGVS)
I. Klein, Würzburg (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
J. Albert, Stuttgart (DGVS)
H. Baba, Essen (DGPathologie/BDP)
K. Ringe, Hannover (DRG)
M. Weigand, Heidelberg (DGAI)
|
|
AG 8: Nachsorge – Der Patient im Langzeitverlauf nach Transplantation
|
AG-Leitung
|
H. Schlitt, Regensburg (DGAV)
M. Sterneck, Hamburg (DGAV, DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
T. Bruns, Aachen (DGVS)
C. Lübbert, Leipzig (DGI)
J. Riemer, Bretzfeld (Selbsthilfe Lebertransplantierte)
C. Rupp, Heidelberg (DGVS)
A. Schreyer, Brandenburg an der Havel (DRG)
K. Staufer, Wien (DTG, DGVS)
|
|
AG 9: Rezidiv der Grunderkrankung – Therapie und Prophylaxe
|
AG-Leitung
|
C. Berg, Tübingen (DGVS)
U. Neumann, Essen (DGAV)
|
|
AG-Mitglieder
|
H. Baba, Essen (DG für Pathologie/BDP)
A. Batra, Tübingen (DGPPN, DG-Sucht)
D. Eser-Valeri, München (DGPPN)
G. Moog, Kassel (DGVS)
J. Vermehren, Wiesbaden (DGVS)
O. Witzke, Essen (DGI)
|
|
AG 10: Retransplantation im Langzeitverlauf
|
AG-Leitung
|
H. Lang, Mainz (DGAV)
P. Strnad, Aachen (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
B. Appenrodt, Köln (DGVS)
M. Sterneck, Hamburg (DGAV, DGVS)
R. Sucher, Leipzig (DGAV)
|
|
AG 11: Leberlebendspende
|
AG-Leitung
|
U. Settmacher, Jena (DGAV)
M. Welker, Groß-Umstadt (DGVS)
|
|
AG-Mitglieder
|
Y. Erim, Erlangen (DTG, DKPM, DGPM)
S. Nadalin, Tübingen (DTG, DGAV)
K. Ringe, Hannover (DRG)
H. Tautenhahn, Jena (DGVS)
C. Wilms, Münster (DGVS)
|
|
AG übergreifend
|
A. Barreiros, Mainz (DSO)
M. Plauth, Dessau (DGEM)
|
|
Koordinatoren
|
W. Bechstein, Frankfurt am Main (DGAV)
T. Becker, Kiel (DGAV)
T. Berg, Leipzig (DGVS)
C. Trautwein, Aachen (DGVS)
|
2 Methodologisches Vorgehen
2.1 Evidenzsynthese
2.1.1 Grundlagen der Methodik
Literaturrecherche und Schema der Evidenzbewertung
Ursprünglich wurde die Leitlinie als S2k-Leitlinie geplant. Nach Gesprächen mit der
AWMF und der Bundesärztekammer sollte die Erstellung einer S3-Leitlinie mit einer
systematischen Recherche und einer Literaturbewertung nach der Evidenzklassifizierung
des Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 geprüft werden. Dazu wurden zunächst
9 PICO-Fragen definiert, zu denen eine systematische Recherche und eine Literaturbewertung
nach der Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011
durchgeführt wurde ([Tab. 3]). Da die systematische Recherche ergab, dass eine ausreichende Evidenzbasierung
aufgrund fehlender höherwertiger Evidenz sowohl in Bezug auf die formulierten PICO-Fragen
als auch in Bezug auf den Gesamtumfang der Leitlinie nicht durchführbar war, wurde
nach Rücksprache mit der AWMF die Klassifizierung der Leitlinie als S2k beibehalten.
Die weitere Literaturrecherche erfolgte individuell in den einzelnen Arbeitsgruppen.
Die Details zur Suche der Evidenz sowie die individuelle Literaturrecherche sind unter
2.1.2 Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz dargestellt.
Tab. 3
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence [2].
|
Question
|
Step 1
(Level 1
[*]
)
|
Step 2
(Level 2[*])
|
Step 3
(Level 3[*])
|
Step 4
(Level 4[*])
|
Step 5
(Level 5)
|
|
How common is the problem?
|
Local and current random sample surveys (or censuses)
|
Systematic review of surveys that allow matching to local circumstances[**]
|
Local non-random sample[**]
|
Case-series[**]
|
n/a
|
|
Is this diagnostic or monitoring test accurate?
(Diagnosis)
|
Systematic review of cross sectional studies with consistently applied reference standard
and blinding
|
Individual cross sectional studies with consistently applied reference standard and
blinding
|
Non-consecutive studies, or studies without consistently applied reference standards[**]
|
Case-control studies, or “poor or non-independent reference standard[**]
|
Mechanism-based reasoning
|
|
What will happen if we do not add a therapy?
(Prognosis)
|
Systematic review of inception cohort studies
|
Inception cohort studies
|
Cohort study or control arm of randomized trial[*]
|
Case-series or casecontrol studies, or poor quality prognostic cohort study[**]
|
n/a
|
|
Does this intervention help?
(Treatment Benefits)
|
Systematic review of randomized trials or n-of-1 trials
|
Randomized trial or observational study with dramatic effect
|
Non-randomized controlled cohort/follow-up study[**]
|
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies[**]
|
Mechanism-based reasoning
|
|
What are the COMMON harms?
(Treatment Harms)
|
Systematic review of randomized trials, systematic review of nested case-control studies,
nof-1 trial with the patient you are raising the question about, or observational study
with dramatic effect
|
Individual randomized trial or (exceptionally) observational study with dramatic effect
|
Non-randomized controlled cohort/follow-up study (post-marketing surveillance) provided
there are sufficient numbers to rule out a common harm. (For long-term harms the duration
of follow-up must be sufficient.)[**]
|
Case-series, case-control, or historically controlled studies[**]
|
Mechanism-based reasoning
|
|
What are the RARE harms?
(Treatment Harms)
|
Systematic review of randomized trials or n-of-1 trial
|
Randomized trial or (exceptionally) observational study with dramatic effect
|
|
Is this (early detection) test worthwhile?
(Screening)
|
Systematic review of randomized trials
|
Randomized trial
|
Non -randomized controlled cohort/follow-up study[**]
|
Case-series, case-control, or historically controlled studies[**]
|
Mechanism-based reasoning
|
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”.
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
*OCEBM Table of Evidence Working Group = Jeremy Howick, Iain Chalmers (James Lind
Library), Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan
Moschetti, Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard and Mary Hodgkinson.
* Level may be graded down on the basis of study quality, imprecision, indirectness
(study PICO does not match questions PICO), because of inconsistency between studies,
or because the absolute effect size is very small; Level may be graded up if there
is a large or very large effect size.
** As always, a systematic review is generally better than an individual study.
Schema der Empfehlungsgraduierung
Die Stärke der Empfehlung ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann)
entsprechend der Abstufung in [Tab. 4]. Die Konsensusstärke wurde gemäß [Tab. 5] festgelegt.
Tab. 4
Schema zur Graduierung von Empfehlungen.
|
Beschreibung
|
Syntax
|
|
starke Empfehlung
|
soll
|
|
Empfehlung
|
sollte
|
|
Empfehlung offen
|
kann
|
Tab. 5
Einteilung der Konsensstärke.
|
Konsens
|
% Zustimmung
|
|
Starker Konsens
|
> 95
|
|
Konsens
|
> 75–95
|
|
Mehrheitliche Zustimmung
|
> 50–75
|
|
Kein Konsens
|
≤ 50
|
Statements
Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten
oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden
entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens
verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen
beruhen.
2.1.2 Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz
Ein erstes Treffen (Kickoff-Treffen) der Koordinatoren, Mandatsträger und der Arbeitsgruppenleiter
fand im November 2016 in Berlin statt. Dort wurden die Inhalte und das methodische
Vorgehen festgelegt. Nach mehreren koordinierenden Gesprächen mit der AWMF und der
Bundesärztekammer wurde die Leitlinienarbeit im September 2018 fortgesetzt und zunächst
die Erstellung einer S3-Leitlinie geplant. Auf einem Treffen der AG-Leiter und der
Steuergruppe wurden die Besetzung der Arbeitsgruppen, die Themengebiete sowie die
Schlüsselfragen nach dem PICO-Schema festgelegt.
Anschließend erfolgte die systematische Recherche durch die CGS-Usergroup. Nach Durchsicht
und Bewertung der Literatur und mehreren weiteren Treffen mit den AG-Leiter und der
Steuergruppe und nach Sichtung der verfügbaren Evidenz wurde entschieden, die Klassifizierung
als S2k beizubehalten und die Literaturrecherche individuell in den Arbeitsgruppen
vorzunehmen.
Systematische Recherche
Die systematische Literaturrecherche wurde in der Medline Datenbank über die PubMed
Suchoberfläche https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/, sowie in der Cochrane Library und Central https://www.cochranelibrary.com/ durchgeführt.
Die Ergebnisse der drei Recherchen wurden im Anschluss zusammengeführt und von Duplikaten
bereinigt.
Der Recherchezeitraum berücksichtigt die Literatur der letzten 10 Jahre, rückdatiert
vom Zeitpunkt der Suche. Die Suchen wurden zwischen dem 12. November 2018 und 20.
November 2018 durchgeführt.
Insgesamt wurden 9 de novo Recherchen durchgeführt. Die Treffer der einzelnen Recherchen
sind in [Tab. 1] aufgeführt.
Die Suchstrings sowie detaillierte Darstellungen der Recherchen und PICO-Schemata
werden in den Evidenztabellen zur jeweiligen Schlüsselfrage dargestellt (siehe Supplement).
Tab. 6
Übersicht über die erhaltenen Suchtreffer in den Recherchen.
|
AG
|
PubMed
|
Cochrane Library
|
Cochrane Central
|
Summe
|
without duplicates
|
|
01 A
|
88
|
486
|
115
|
689
|
672
|
|
01 B
|
111
|
139
|
143
|
393
|
343
|
|
01 C/D
|
123
|
396
|
374
|
893
|
855
|
|
03
|
129
|
47
|
24
|
200
|
194
|
|
05
|
159
|
156
|
90
|
405
|
383
|
|
06
|
472
|
241
|
636
|
1349
|
1232
|
|
08
|
311
|
74
|
122
|
507
|
443
|
|
10
|
110
|
21
|
29
|
160
|
140
|
|
11
|
409
|
66
|
227
|
702
|
619
|
Auswahl der Evidenz
Die Literaturarbeit wurde über das Leitlinienportal der CGS Clinical Guideline Services
GmbH (https://www.guideline-service.de) durchgeführt. Die in den Suchen identifizierten Literaturstellen wurden nach dem
De-Duplizieren als Literatursammlungen für jede PICO-Frage im Leitlinienportal hinterlegt.
Diese Literatursammlungen waren der Leitliniengruppe zu jedem Zeitpunkt zur Einsicht
verfügbar.
Die Auswahl der Literatur erfolgte durch Mitarbeiter der CGS sowie durch Mitglieder
der AG-Leitung und Koordination in mehreren Schritten.
Ein- und Ausschlussgründe
Folgende Ausschlussgründe wurden für die Recherche und Auswahl der Evidenz festgelegt:
-
Falscher Publikationszeitraum (nicht 2008–2019)
-
Falsche Publikationssprache (nicht Englisch, Deutsch)
-
Kein Volltext/Conference Abstract/Studienprotokoll
-
Falsche Population
-
Falsche Intervention
-
Falsche Comparison
-
Falsche Outcomes
-
Studientyp nicht systematic review, Meta-Analyse, RCT
-
Nicht die gewünschte Fragestellung
Screening
Die Auswahl der Evidenz erfolgte durch ein mehrstufiges Screening. Im Titel-Abstract-Screening
wurden die Suchtreffer durch Mitarbeiter der Leitliniengruppe anhand der Ein- und
Ausschlussgründe auf potenzielle Relevanz gescreent.
Im zweiten Schritt des Screenings des Titel-Abstract-Screenings wurden die unklaren
Artikel von Methodikern der CGS auf Relevanz geprüft.
Die akquirierten Volltexte der ausgewählten Artikel wurden im nächsten Schritt durch
die Mitarbeiter der Leitliniengruppe auf die Erfüllung der o. g. Ausschlussgründe
überprüft.
Das Ergebnis des Screenings wurde nach Abschluss des Volltextscreenings durch die
Koordinatoren auf die Notwendigkeit weiterer Ausschlüsse überprüft.
Bewertung der Evidenz
Die Literaturbewertung wurde nach der Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine 2011 ([Tab. 3]) durchgeführt. Die methodische Qualität der Literaturstelle wurde mit Hilfe von
Checklisten überprüft und die gefundenen Mängel im „Methodical Notes“ Bereich der
Evidenztabellen festgehalten (siehe Supplement).
Als Checklisten wurden die Critical Appraisal tools (2017) des CEBM (Centre for Evidence-Based
Medicine) herangezogen [3].
Studien mit bedeutenden methodischen Schwächen wurden um eine Note abgewertet. Eine
entsprechende detaillierte Begründung findet sich in der Evidenztabelle im Feld „Methodical
Notes“.
Nach der Bewertung der Literaturstellen wurden diese der jeweils passenden PICO-Frage
zugeordnet.
Aus allen eingeschlossenen Literaturstellen wurden im nächsten Schritt Daten extrahiert
und in Form von Evidenztabellen zusammengefasst.
Für alle weiteren Fragestellungen wurde eine individuelle Recherche innerhalb der
Arbeitsgruppen ergänzt.
2.1.3 Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung
Auf Grundlage der recherchierten Literatur wurden die Empfehlungen und Hintergrundtexte
durch die Arbeitsgruppen erarbeitet und zunächst im E-Mail-Umlaufverfahren mit der
Steuergruppe abgestimmt. Die Graduierung der Empfehlungen erfolgte über die Formulierung
soll, sollte, kann. Anschließend wurden alle Empfehlungen in einem Delphiverfahren
von allen Leitlinienmitarbeitenden mithilfe einer 3-stufigen Entscheidungsskala abgestimmt
(ja, Enthaltung, nein). Zu Empfehlungen, die nicht mit „ja“ abgestimmt wurden, musste
ein begründender Kommentar hinterlegt werden. Empfehlungen, die zu über 95 % mit „ja“
abgestimmt wurden, konnten bereits zu diesem Zeitpunkt verabschiedet werden.
Die Kommentare und Änderungsvorschläge der Delphirunde wurden von den Arbeitsgruppen
und der Steuergruppe gesichtet und die Empfehlungen überarbeitet. In einer strukturierten,
anderthalbtägigen Konsensuskonferenz (online) unter Moderation von Frau Dr. Nothacker
(AWMF) stellten die AG-Leiter die überarbeiteten Empfehlungen vor. Diese wurden nach
den Prinzipien der NIH (National Institutes of Health) Konferenz besprochen und abgestimmt:
Präsentation im Gesamtplenum unter Berücksichtigung der Kommentare und ggf. Erläuterungen
durch die AG-Leiter, Aufnahme von Stellungnahmen und ggf. Änderung, Abstimmung, Festschreiben
des Ergebnisses.
Diskutiert und abgestimmt wurden:
-
alle Empfehlungen, die in der Delphirunde weniger als 95 % Zustimmung erhalten hatten
-
Empfehlungen, die inhaltlich verändert wurden
-
Empfehlungen, die bereits in der Delphirunde verabschiedet worden waren, aber aufgrund
von Dopplungen oder zur Verbesserung der inhaltlichen Stringenz der Leitlinie in den
Kommentar verschoben wurden
-
Empfehlungen, die in der Delphirunde nicht verabschiedet worden waren und in den Kommentarteil
verschoben werden sollten
-
neue Empfehlungen
Die Konsensstärke wurde gemäß [Tab. 5] festgelegt. Im Anschluss erfolgte die finale Überarbeitung der Kommentare durch
die Arbeitsgruppen und die Steuergruppe, sowie die redaktionelle Zusammenstellung
der Leitlinie.
2.1.4 Zeitplan
|
August 2016
|
Anmeldung bei der AWMF
|
|
August 2016
|
Beauftragung der Koordinatoren durch die DGVS
|
|
Oktober 2016
|
Einladung der zu beteiligenden Fachgesellschaften und Experten
|
|
23. November 2016
|
Kickoff-Treffen (Berlin)
|
|
2017/2018
|
Gespräche mit der Bundesärztekammer und der AWMF
|
|
13. September 2018
|
Treffen der AG-Leiter und Steuergruppe (München)
|
|
November 2018
|
Systematische Recherche durch CGS-Usergroup
|
|
25. März 2019
|
Treffen der AG-Leiter und Steuergruppe (Berlin)
|
|
22. Juli 2019
|
Treffen der AG-Leiter und Steuergruppe (Berlin)
|
|
10. Januar 2020
|
Treffen der AG-Leiter und Steuergruppe (Berlin)
|
|
März 2019 bis August 2021
|
Erstellung der Empfehlungen und Hintergrundtexte
|
|
Oktober 2021
|
Delphi-Verfahren
|
|
November/Dezember 2021
|
Überarbeitung der Empfehlungen
|
|
19./20. Januar 2022
|
Konsensuskonferenz (online)
|
|
Februar bis Dezember 2022
|
Erstellung Gesamtmanuskript
|
|
23. Januar 2023 bis 05. März 2023
|
Freigabeverfahren
|
|
April bis August 2023
|
Erneute Diskussion in der Steuergruppe und Überarbeitung spezifischer (Teil-)Empfehlungen
und Hintergrundtexte auf Grundlage der während des Freigabeverfahrens eingegangenen
Kommentare
|
|
September 2023 – Oktober 2023
|
II. Delphi-Verfahren zu den überarbeiteten (Teil-) Empfehlungen und Tabelle 11.2 und
11.3
|
|
November – Dezember 2023
|
Anpassung der Hintergrundtexte und Finalisierung des Gesamtmanuskripts
|
2.2 Externe Begutachtung und Verabschiedung
2.2.1 Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden Fachgesellschaften/Organisationen
Die vollständige Leitlinie wurde durch die Vorstände aller beteiligten Fachgesellschaften
begutachtet und konsentiert. Die Leitlinie stand als Konsultationsfassung für sechs
Wochen vom 23. Januar 2023 bis 05. März 2023 der Fachöffentlichkeit zur Kommentierung
auf der DGVS Website zur Verfügung. Auf der DGVS Webseite und über den DGVS Newsletter
wurde um Kommentierung gebeten. Neben formalen Änderungen gab es folgende Änderungsvorschläge
([Tab. 7]).
Tab. 7
Änderungsvorschläge zur Konsultationsfassung.
|
Anmerkung/Änderungsvorschläge zur Konsultationsfassung (Änderungen durch Fettschrift
hervorgehoben)
|
Änderung aufgrund der eingegangenen Kommentare
|
|
DGIM:
|
|
|
Es sollte überlegt werden, ob nicht auch die Zugehörigkeit zu entsprechenden Kommissionen
wie der StäKO in der Leitlinie dokumentiert werden musste. Aktuell sind drei der Hauptautoren
und
AG-Leiter aktive Mitglieder der StäKO.
|
Stäko Mitglieder wurden unter 1.8 „Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligte
Fachgesellschaften“ eingefügt und mit einem * gekennzeichnet
|
|
DGPPN:
Wir möchten darauf hinweisen, dass die S3-Leitlinie „Psychosoziale Diagnostik und
Behandlung von Patienten vor und nach Organtransplantation“ (AWMF-Registernummer 051–031),
an der auch die DGPPN beteiligt war, inzwischen (08/2022) publiziert wurde.
Dementsprechend empfehlen wir an folgenden Stellen zu aktualisieren bzw. zu ergänzen:
|
|
|
Kapitel 3 Leitlinie – Evaluation zur Lebertransplantation und Patienten auf der Warteliste
Seite 107
„ Die notwendige Bewertung relevanter psychosozialer Risikofaktoren und die Diagnostik
der in der Regel komplexen psychischen Störungen können nur durch entsprechend geschulte
Fachkräfte erfolgen. Bezüglich standardisierter Untersuchungskriterien wird auf die
S3-Leitlinie „Psychosoziale Diagnostik und Behandlung von Patienten vor und nach Organtransplantation“
(AWMF-Registernummer 051–031, verwiesen.“
|
Änderungsvorschläge wurden angenommen und umgesetzt.
|
|
Kapitel 4 Leitlinie – Welche Untersuchungen sind bei Patienten auf der Warteliste
notwendig?
Empfehlung 8.7 (psychosoziale Betreuung bei alkohol-assoziierter LZ)
Seite 121
„ Entsprechende Empfehlungen zur psychosozialen Betreuung von Wartelistenpatienten
mit alkoholbedingter Leberschädigung liegen von der amerikanischen, europäischen und
italienischen Gesellschaft für Lebererkrankungen und in der S3-Leitlinie „Psychosoziale Diagnostik und Behandlung von Patienten vor
und nach Organtransplantation“ (AWMF-Registernummer 051–031) vor 170, 531.“
|
Änderungsvorschläge wurden angenommen und umgesetzt; die Leitlinie als Referenz in
das Literaturverzeichnis aufgenommen.
|
|
DSO:
|
|
|
… Die Warm-Ischämiezeit (WIT) beschreibt den Zeitraum, während welchem die Leber nicht
mit Blut und damit mit Sauerstoff versorgt wird. Diese beginnt bei Platzierung des
Organs im Empfänger und endet bei Reperfusion….
|
Der Hintergrundtext wurde entsprechend umformuliert und die Literatur ergänzt.
|
|
…In weiteren Studien hatte die Gabe von Dopamin in einer Dosis > 10 μg/kg/min677 oder 6 μg/kg/min678
einen signifikanten Effekt auf die frühe Transplantatfunktion…
-
Hier sollte klargestellt werden, dass es sich um einen signifikant negativen Effekt
handelt.
-
Darüber hinaus fehlt ein Hinweis auf die Analyse von Urs Benck et al. (Liver Transpl.
2018 Oct;24(10):1336–1345. doi: 10.1002/lt.25 301) die zeigt, dass die bei niedriger
Dopamin-Gabe kein negativer Effekt auf die Ergebnisse der Lebertransplantation zu
beobachten war.
|
Der Hintergrundtext wurde entsprechend umformuliert und die Literatur ergänzt.
|
|
Empfehlung 5.12.
Bei allen potenziellen Spendern sollten zwei Blutkulturen und eine Urinkultur durchgeführt
werden. Kulturen aus Proben von anderen Körperstellen sollten bei Verdacht auf eine
Infektion durchgeführt werden.
-
Worauf beruht diese Empfehlung? S. auch Kommentar in der begleitenden E-Mail: Wie
von Frau PD Dr. AP Barreiros bereits in der Leitliniensitzung angemerkt, ist ihr bzw.
uns keine wissenschaftliche Grundlage, das dieses Vorgehen begründet, bekannt. Auch
die Richtlinie der BÄK „Empfängerschutz“ sieht dieses Vorgehen nicht vor. Bei Organspendern
mit V. a. Infektion oder gar Sepsis werden selbstverständlich mehrere Blutkulturen
abgenommen, als generelle Forderung erscheint die Verpflichtung zu zwei Blutkulturen
allerdings nicht angebracht
|
zu Empfehlung 5.12.:
Empfehlung wurde umformuliert und erneut in einem Delphi-Verfahren abgestimmt. Der
Hintergrundtext wurde entsprechend umformuliert und die Literatur ergänzt.
|
|
Wenn durch die regionale Verbreitung des Erregers oder die individuelle Vorgeschichte
des potentiellen Spenders angezeigt, sollte die Untersuchung auf Mycobacterium tuberculosis,
Strongyloides, Trypanosoma cruzi, West-Nil-Virus, Histoplasmose und/oder Coccidiomycosis,
Arboviren, T-lymphotropes Virus (HTLV) 1 und 2 erfolgen.
-
Die Empfehlung bzgl. Strongyloides steht m. E. im Widerspruch zum Anhang, dort wird
folgendes vermerkt:
„Angesicht der begrenzten
Daten über eine Donor-assoziierte Infektion des Empfängers, wird ein Screening von
potenziellen
Organspendern nicht empfohlen, dies gilt auch, wenn die potentiellen Spender aus Endemie-Gebieten
stammen.“
s. a. Kommentar in der begleitenden E-Mail:
Die per Richtlinie der BÄK festgelegte Spendercharakterisierung sieht eine individuelle
Anamnese vor, die regionale Besonderheiten die Reiseanamnese und andere Spender individuelle
Faktoren berücksichtigt. Eine Aufzählung von einzelnen Erregern, die insgesamt sehr
selten in Deutschland vorkommen, kann unseres Erachtens nur beispielhaften Charakter
haben und nicht wie hier möglicherweise suggeriert, abschließend sein. Unseres Erachtens
sollte der beispielhafte Charakter der Auflistung deutlich werden. Auf die aus unserer
Sicht bestehende Diskrepanz zwischen dem Text der Leitlinie und dem Text im Appendix
bezüglich Strongyloides ist bereits in den Anmerkungen im PDF Text hingewiesen.
|
Empfehlung wurde umformuliert und erneut in einem Delphi-Verfahren abgestimmt. Der
Hintergrundtext wurde entsprechend umformuliert und die Literatur ergänzt.
|
|
Empfehlung 5.13.
Die Leber eines SARS-CoV-2-positiven Spenders sollte derzeit nicht transplantiert
werden.
-
Das ist meines Erachtens nicht mehr up-to-date! Nicht nur in Deutschland werden seit
mehr als einem Jahr Organe von SARS-CoV-2 positiven Spendern mit gutem Erfolgt transplantiert
-
Diese Aussage deckt sich aktuell nicht mehr mit der gelebten Praxis in vielen europäischen
Ländern und auch nicht mit den Empfehlungen der Bundesärztekammer, die auch von der
deutschen Präparationsgesellschaft mitgetragen werden. Danach ist bei sorgfältiger
Spendercharakterisierung die Transplantation von Spenderlebern auch von SARS-CoV-2
positiven Spendern nach sorgfältiger Einzelfallabwägung möglich.
|
zu Empfehlung 5.13.:
Empfehlung wurde umformuliert und erneut in einem Delphi-Verfahren abgestimmt. Der
Hintergrundtext wurde entsprechend umformuliert und die Literatur ergänzt.
|
|
Tabelle 5.4 Donor-assoziierte Transmission von Infektionen
|
zu Tabelle 5.4.:
Der Kommentar wurde von den Koordinierenden zur Kenntnis genommen, führte jedoch zu
keiner Änderung.
|
|
Empfehlung 5.14.
Bei einer vorbekannten oder im Spendeprozess erkannten malignen Tumorerkrankung sollte
die Leber nicht transplantiert werden, falls eine der folgenden Situationen vorlag
bzw. vorliegt:
….
4. eine Tumorentität mit bekannt hohem Potential für spätes und aggressives Wiederauftreten
(Rekurrenz) bzw. Metastasierung (z. B. malignes Melanom, invasiver Brustkrebs)
-
Hier fehlt mir ein Hinweis auf den Zeitfaktor, die primäre Histologie, das Staging,
die zurückliegende Behandlung. Denn abhängig von diesen Informationen sollte eine
Leberspende auch bei den genannten Tumoren nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden.
|
zu Empfehlung 5.14.:
Die Formulierung „sollte nicht“ lässt aus Sicht der Koordinierenden genügend Spielraum,
um im Einzelfall anders zu entscheiden, weshalb keine Änderungen vorgenommen wurden.
Der Kommentartext wurde präzisiert.
|
|
Serious Adverse Events/Serious Adverse Reaktions-Meldungen:
an dieser Stelle möchte ich den Wunsch von Frau PD Dr. AP Barreiros ausdrücklich unterstützen,
den Aspekt der verpflichtenden Meldung von unerwünschten Ereignissen und Reaktionen
(SAE/SAR) an die Koordinierungsstelle in den Leitlinien Text aufzunehmen. Diese verpflichtende
Meldung ergibt sich nicht nur aus der Organverordnung (§ 9 Abs. 2 TPG-OrganVerordnung)
sondern spiegelt auch gute wissenschaftliche Praxis unmittelbar wieder. SAE/SAR's,
die an die Koordinierungsstelle gemeldet werden, dienen unmittelbar dem Schutz der
Empfänger anderer Organe vom selben Empfänger, die durch mögliche Infektionen oder
Tumoren beim Spender gefährdet sind. Die Aufarbeitung von SAE/SAR ist darüber hinaus
geeignet, Lehren zu ziehen, die ähnliche Ereignisse in Zukunft verhindern oder zumindest
weniger wahrscheinlich werden lassen und schließlich ermöglicht die strukturelle Aufarbeitung
von solchen Ereignissen und Reaktionen eine verbesserte Einschätzung des Risikos,
dass mit bestimmten Spenderkonstellation verbunden ist und steigert so die Sicherheit
der Organtransplantation für zukünftige Organempfänger. Dieser wichtige Aspekt passt
aus unserer Sicht thematisch am besten in das Kapitel 7 „Diagnostik und Management
von postoperativen Komplikationen“ passt. Gern ist Frau PD Dr. AP Barreiros bereit,
bei der Erstellung einer entsprechenden Textpassage zu unterstützen.
|
Aus Sicht der Koordinierenden handelt es sich hierbei um eine politische Empfehlung,
es ist aber keine wissenschaftliche Evidenz vorhanden.
|
|
Gastro-Liga:
|
|
|
zu Empfehlung 1.1.7.
Für die Prognoseabschätzung hinsichtlich des transplantationsfreien Überlebens sollte
die Ätiologie des ALV berücksichtigt werden. Bei Paracetamol induziertem ALV (P-ALV)
sollten die Kings-College-Kriterien Anwendung finden, während beim Nicht-Paracetamol
induzierten ALV (NP-ALV) der MELD-Score herangezogen werden sollte. In beiden Fällen
sollte die Dynamik der Scores in die Therapieentscheidung einfließen.
-
Gerne würde ich aber zwei Aspekte aufwerfen, die eventuell nochmals überdacht werden
sollten:
Selbstverständlich sind die Leitlinienempfehlungen ausschließlich evidenzbasiert und
können sich daher nicht an konkurrierenden Empfehlungen bzw. Richtlinien orientieren.
Ich denke aber schon, dass wesentliche Differenzen bzw. Widersprüche zumindest im
Kommentartext aufgelöst und mit einem expliziten Hinweis versehen sein sollten. Dies
betrifft hier konkret die gesetzlich bindenden Vorgaben der Richtlinie Organtransplantation
der Bundesärztekammer bei der HU-Allokation (KCC, Clichy, andere Kriterien; mein Hinweis
auf S. 32) sowie der Transplantation von HCC außerhalb der Milan-Kriterien (in diesem
Fall kein SE-MELD möglich; mein Hinweis auf S. 68). Beim Thema Alkohol ist dies sehr
gelungen umgesetzt worden mit Verweis auf die Notwendigkeit der regelmäßigen ETG-Bestimmung
im Kommentar (mein Hinweis auf S. 119) und auch in der Tabelle 1.2.3 wird unmittelbar
auf die BÄK verwiesen. Mit entsprechenden Verweisen auf den Seiten 32 und 68 könnte
man mögliche Missverständnisse vermeiden helfen.
-
Hier wäre eine Harmonisierung mit der Richtlinie Organtransplantation der Bundesärztekammer
wünschenswert! Dort wird KCC für NP-ALV und P-ALV vorausgesetzt, lediglich bei HBV
wird Clichy als Alternative angeboten. Dies könnte zumindest im Kommentar so aufgezeigt
werden, um Missverständnisse zu vermeiden. Dass in der Empfehlung nur die evidenzbasierten
Fakten stehen, ist selbstverständlich.
|
zu Empfehlung 1.1.7.:
Die Leitlinie ist rein evidenzbasiert. Ein Verweis auf die BÄK wurde abgelehnt.
Der Kommentar wurde nicht berücksichtigt.
|
|
Zu Empfehlung 1.2.23.
Bei geeigneten Patienten mit einem HCC außerhalb der Mailand-Kriterien und innerhalb
der UCSF-Kriterien ohne Makrogefäßinvasion oder extrahepatische Manifestationen kann
eine Lebertransplantation erfolgen, insbesondere dann, wenn ein Downstaging bis innerhalb
der Mailand-Kriterien gelingt.
-
Hier wäre im Kommentar idealerweise zu erwähnen, dass für Patienten außerhalb der
Mailand-Kriterien die Lebertransplantation nach der Richtlinie Organtransplantation
der BÄK nur ohne SE-MELD (also ausschließlich über die Leberfunktion = labMELD) erfolgen
kann. Das würde mögliche Missverständnisse vermeiden helfen.
|
Zu Empfehlung 1.2.23.:
Die Leitlinie ist rein evidenzbasiert. Ein Verweis auf die BÄK wurde abgelehnt.
Der Kommentar wurden nicht berücksichtigt.
|
|
zu Empfehlung 3.3
Im Rahmen der Evaluationsuntersuchungen sollen medizinische Komorbiditäten und psychosoziale
Faktoren, die den Erfolg einer Transplantation beeinflussen können, erfasst und beurteilt
werden.
Eine Zusammenfassung der obligaten und fakultativen Untersuchungen zeigt Tabelle 3.1.
Patienten mit Übergewicht sollen eine Ernährungsberatung erhalten. Ab Adipositas WHO
Grad III (BMI ≥ 40 kg/m²) sollten Patienten in ein multimodales Therapiekonzept eingebunden
werden. Die Indikation zu einem bariatrischen Eingriff kann geprüft werden.
Patienten mit einer schweren Kachexie und/oder Sarkopenie sollten eine leitliniengerechte
Ernährungstherapie vorzugsweise in Kombination mit Bewegungstherapie erhalten.
Der Faktor „Gebrechlichkeit“ (englisch „frailty“) ist signifikant mit der Wartelisten-Letalität
assoziiert. Ein geeigneter Score sollte herangezogen werden, um diesen Parameter zu
quantifizieren.
-
Die einzelnen Empfehlungen sollten folgendermaßen modifiziert werden: Im Rahmen der
Evaluationsuntersuchungen sollen medizinische Komorbiditäten und psychosoziale Faktoren,
die den Erfolg einer Transplantation beeinflussen können, erfasst und beurteilt werden.
Eine Zusammenfassung der obligaten und fakultativen Untersuchungen zeigt Tabelle 3.1
Bei allen zur Transplantation evaluierten Patienten soll ein Mangelernährungsscreening
mit einem validierten Instrument vorgenommen werden.
Patienten mit einer schweren Kachexie und/oder Sarkopenie sollten eine leitliniengerechte
Ernährungstherapie vorzugsweise in Kombination mit Bewegungstherapie erhalten.
Der Faktor „Gebrechlichkeit“ (englisch „frailty“) ist signifikant mit der Wartelisten-Letalität
assoziiert. Ein geeigneter Score sollte herangezogen werden, um diesen Parameter zu
quantifizieren.
Patienten mit Übergewicht sollen eine Ernährungsberatung erhalten. Ab Adipositas WHO
Grad III (BMI ≥ 40 kg/m2) sollten Patienten in ein multimodales Therapiekonzept eingebunden
werden. Die Indikation zu einem bariatrischen Eingriff kann geprüft werden.
|
Die Empfehlung 3.3 wurde in ihrer ursprünglichen, konsentierten Fassung beibehalten.
|
|
Ergänzung auf Seite 106:
Auch wenn sich die Evaluationsprogramme der Transplantationszentren in ihren Spezifikationen
unterscheiden, sollten die folgenden Schlüsselkomponenten enthalten sein (Tabelle
3.1):
-
Eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung mit risikoadjustierter kardiopulmonaler
Evaluation, Mangelernährungsscreening und Beurteilung des Ernährungsstatus sowie Ausschluss einer malignen extrahepatischen Erkrankung.
-
Labormedizinische Untersuchungen
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst.
|
|
Ergänzung auf Seite 109:
Patienten mit deutlichem Übergewicht haben wahrscheinlich ein erhöhtes perioperatives
Risiko und schlechtere Langzeitüberlebensraten. Registerdaten aus Frankreich für den Zeitraum 2007–2017 zeigen, dass der Anteil adipöser
und hochgradig adipöser (BMI ≥ 35) Patienten auf der Warteliste von 20 % auf 30 %
anstieg, diese Patienten aber seltener ein Transplantat erhielten und eine höhere
Sterblichkeit auf der Warteliste hatten [Delacote2022].
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
… Vorhandensein von Aszites stellte jedoch für sich einen signifikanten prädiktiven
Faktor dar: Für jeden Liter Aszites, der intraoperativ entfernt wurde, stieg die Letalität um 7 %...
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst.
|
|
….Über 70 % der Patienten auf der Warteliste weisen eine Mangelernährung und/oder Sarkopenie auf…
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst.
|
|
… Hiermit sind auch vermehrte Komplikationen, eine erhöhte Letalität auf der Warteliste,
eine erhöhte postoperative Letalität und eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes
nach Transplantation assoziiert 477, 478 [Selberg1997, Dharancy2008, Englesbe2010, Tsien2014, Bernal2014]. Deshalb sollte bei
allen Patienten mit einer Lebererkrankung ein Mangelernährungsscreening erfolgen [Plauth2019].
…
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
…Alle Patienten sollten im Rahmen des Evaluierungsprozesses eine Ernährungsanamnese
und -beratung erhalten. Zur Wirksamkeit einer Ernährungstherapie in der Vorbereitung zur Transplantation liegen
nur drei kontrollierte Studien vor. Zwei zeigen Evidenz für eine Verbesserung von
Eiweißstatus, Muskelmasse und -funktion nicht aber der Sterblichkeit [LeCornu2000,
Plank2005]. In der dritten Studie zeigte eine immunmodulierende Trinknahrung keinen
Vorteil gegenüber einer Standardnahrung [Plank2015].
|
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
Da der BMI bei Störungen des Hydratationsstatus (Ödemen, Aszites) wenig nicht aussagekräftig ist, sollte die Körperzusammensetzung und insbesondere die Masse der Muskulatur objektiviert werden [Plauth2019]. Hierzu eignet sich die Bestimmung des mittels CT in Höhe des 3 LWK
bestimmten Skelettmuskelindex (SMI) als repräsentatives Maß der Skelettmuskelmasse
des gesamten Körpers [Mourtzakis2008, Prado2009, Montano-Loza2012]. In einem anderen
Ansatz werden Fläche bzw. Diameter des Musculus psoas verwendet. Im direkten Vergleich
zeigte sich jedoch keine bzw. keine zufriedenstellende Übereinstimmung der beiden
Methoden [Rutten2017, Ebadi2018]. Die Verwendung eines einzigen Muskels als Referenz
wird daher sehr zurückhaltend gesehen [Baracos2017]. Bei der Bewertung der Muskelmasse
sind vor allem Alter und Geschlecht als Einflussgrößen von Bedeutung, weshalb geschlechtsspezifische
Cut-Off-Werte beachtet werden müssen. Außerdem hat die Ethnizität eine Bedeutung,
denn bei Asiaten liegt die Muskelmasse etwa 15 % unter der von Individuen westlicher
Länder [Kim2021]. Neuere Daten zeigen insbesondere einen guten prognostischen Wert
des paraspinalen Muskelindex (Muskeldicke der paraspinalen Muskulatur/BMI). Die Bioimpedanzanalyse
erlaubt die Bestimmung des Phasenwinkels (PhA, phase angle), der als ein integrales
Maß für Zellmasse und Zellintegrität gilt und somit ein Abbild des ernährungsmedizinisch
relevanten metabolischen Status liefert. Bei Patienten mit LZ ist ein niedriger PhA
mit einer erhöhten Mortalität assoziiert [Selberg2002, Peres2012, Ruiz-Margain2015,
Belarmino2017, Saueressig2020, Ruiz-Margain2021]. Bei 97 Patienten mit dekompensierter
Zirrhose und einer 6-Monats-Sterblichkeit von 35 % fanden die Untersucher bei einem
PhA ≤ 5.52° eine 3.4 mal höhere Sterblichkeit bzw. eine Verminderung der Sterblichkeit
um 53 % für jedes 1° des PhA [Saueressig2020]. Im direkten Vergleich zeigt der PhA
eine vergleichbar gute Vorhersage des Überlebens wie der CT-basierte SMI [Viertel2019,
Ruiz-Margain2021] und eine Überlegenheit gegenüber dem Subjective Global Assessment
SGA [Plauth2022].
|
Der Hintergrundtext wurde leicht modifiziert übernommen. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
Ergänzung Tabelle 16
|
zu Tabelle 16
-
Mangelernährungsscreening in Tabellenspalte „obligat“ aufgenommen;
-
Strukturierte Ernährungstherapie, Sporttherapie, Gebrechlichkeitsbewertung (Liver
Frailty Index, LFI) und Sarkopenie Bewertung (z. B. CT-SMI, PSMI, BIA Phasenwinkel)
in Tabellenspalte „fakultativ“ aufgenommen
|
|
Bereich
|
Obligatorisch
|
Fakultativ
|
|
Ernährung
|
-
Mangelernährungsscreening
-
Sarkopenie Assessment (CT SMI, BIA Phasenwinkel)
-
Frailty Assessment (Liver Frailty Index, LFI)
-
BMI
-
Ernährungsanamnese
|
|
|
Begründung für Verbesserungsvorschlag
-
Der BMI ist die mit Abstand am wenigsten geeignete Kenngröße, um Mangelernährung oder
Sarkopenie als prognoserelevante Befunde zu erkennen (vgl. Seite 109, Absatz 4 der
Konsultationsfassung)
-
Empfehlungen 4.17 der aktuellen Leitlinie
-
Empfehlungen der ESPEN Leitlinie (Plauth et al., Clinical Nutrition 2019)
-
In Aktualisierung stehende Leitlinien der DGEM. Dort werden folgende Empfehlungen
gegeben:
PICO-Frage: Welche Maßnahmen sollen/sollten/können erfolgen, um das ernährungsbedingte
Risiko für leberkranke Patienten vor elektiven Operationen zu ermitteln?
Empfehlung LT/Chir-1
Vor elektiver Operation oder mit Listung zur Transplantation sollte bei Patienten
mit einer chronischen Leberkrankheit das mit Mangelernährung oder (sarkopener) Adipositas
assoziierte Risiko durch geeignete Maßnahmen evaluiert werden.
PICO-Frage: Welche Instrumente sollen/sollten/können bei Patienten mit Leberkrankheiten
eingesetzt werden, um ein ernährungsbedingtes Morbiditäts- und/oder Mortalitätsrisiko
zu erkennen durch a.) Screening, b.) Frailty Assessment, c.) Sarkopenie Assessment,
d.) Analyse der Körperzusammensetzung, e.) andere Verfahren?
Empfehlung Allgem-1
Patienten mit Lebererkrankungen sollen mit einem validierten Instrument systematisch
auf das Vorliegen einer Mangelernährung gescreent werden.
Empfehlung Allgem-2
Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung, insbesondere Patienten mit Zirrhose
und zur Transplantation gelistete Patienten sollen auf das Vorliegen von Übergewicht
oder Adipositas untersucht werden, weil die Adipositas WHO III° (BMI ≥ 40 kg□m-2)
einen unabhängigen Prädiktor von Mortalität und Morbidität bei diesen Patienten darstellt.
Empfehlung Allgem-3
Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung, insbesondere Patienten mit Zirrhose
und zur Transplantation gelistete Patienten sollen auf das Vorliegen einer Sarkopenie
als starkem Prädiktor von Mortalität und Morbidität untersucht werden.
Empfehlung Allgem-4
Zur Quantifizierung von Muskelmasse und -qualität als prognostisch relevanter Teilkriterien
einer Sarkopenie sollten radiologische Verfahren (CT-Schnittbilder, falls aus anderer
Indikation angefertigt, oder MRT Schnittbilder) genutzt werden.
|
|
Empfehlung Allgem-5
Zur Quantifizierung der Muskelfunktion als prognostisch relevantem Teilkriterium einer
Sarkopenie sollen die Messung von Handgriffstärke, Gehgeschwindigkeit oder der Chair-Stand
Test oder die Bemessung der Gebrechlichkeit mittels eines standardisierten Instruments
eingesetzt werden.
Empfehlung Allgem-6
Zur Abschätzung des Mortalitätsrisikos soll mittels bioelektrischer Impedanzanalyse
(BIA) der Phasenwinkel als integrales Abbild von Körperzellmasse und -funktion gemessen
werden.
|
|
|
Tabelle 17: Regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei Patienten auf der Warteliste.
In dieser Tabelle fehlen Empfehlungen zum Monitoring des Ergebnisses einer eingeleiteten
Ernährungstherapie bzw. des Ernährungszustands.
|
Zu Tabelle 4.1: Die Änderungsvorschläge wurden nicht übernommen.
In der Spalte Untersuchung ist Evaluation des Ernährungsstatus und in der Spalte Intervall
ist 3 Monate enthalten. Die Tabelle ist so aureichend, da im Hintergrundtext detailliert
darauf eingegangen wird.
|
|
Es sollte eine entsprechende Zeile eingefügt werden
|
|
Untersuchung
|
Intervall
|
|
Ernährungsstatus
|
|
|
|
bei jeder Vorstellung
alle 3 Monate
|
|
Ergänzung auf Seite 136:
Sarkopenie (Abbau von Muskelmasse und Muskelkraft) und Mangelernährung bzw. Kachexie wurden in retrospektiven Studien als Risikofaktoren für ein reduziertes Überleben
nach Lebertransplantation identifiziert [Selberg1997, Dharancy2008, Tsien2014, Bernal2014]. Es existieren klare Empfehlungen zum Ernährungsmanagement und zum körperlichen Training
für Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, um den Ernährungszustand und die
Leistungsfähigkeit im Alltag zu verbessern [Plauth2019].
-
Der BMI sollte in diesem Zusammenhang nicht genannt werden, weil er wie auf Seite
109 in Absatz vier ausgeführt nicht geeignet ist, die prognoserelevante Mangelernährung
oder Sarkopenie zu diganostizieren.
|
Zu Ergänzung auf Seite 136:
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen angepasst. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
Empfehlung 8.9
Eine Ernährungsberatung sollte durchgeführt werden.
Ersetzen durch: Eine Beurteilung des Ernährungszustands und eine Beratung durch eine
qualifizierte Ernährungsfachkraft sollte regelmäßig durchgeführt werden.
|
Zu Empfehlung 8.9
Empfehlung wurde partiell umformuliert und erneut in einem Delphi-Verfahren abgestimmt.
|
|
Nikotinabstinenz soll empfohlen werden
Diese Empfehlung sollte gestrichen werden, da sie eine universelle Gültigkeit für
alle Menschen hat, im Kommentar ohne Evidenzbeleg bleibt und zudem in Empfehlung 8.3.2
wiederholt wird.
|
Dieser Empfehlungsabsatz wurde wie in Delphi I konsentiert beibehalten.
|
|
Ergänzung auf Seite 211:
Als metabolische Folge des operativen Traumas im Rahmen der Transplantation kommt
es zu einem erheblichen Verlust an Gesamtkörpereiweiß. Dieser Verlust betrifft hauptsächlich
die Skelettmuskultur und konnte auch in den 12 Monaten nach LT nicht wieder aufgefüllt
werden [Plank2001]. Auf funktioneller Ebene ist die Glukoseaufnahme und -metabolisierung
in der Skelettmuskulatur bei Patienten nach LT noch längerfristig beeinträchtigt [Tietge2004].
Eine weitere Studie zeigte, dass es nach LT zu einem Verlust an Körperzellmasse kommt,
der auch 24 Monate nach LT noch nicht ausgeglichen ist bei gleichzeitig jedoch zunehmender
Fettmasse [Hussaini1998]. Nach erfolgreicher Transplantation sollte der prolongierten
und oft inkompletten metabolischen Restitution von Eiweißstatus und Sarkopenie Rechnung
getragen werden durch eine frühe kombinierte ernährungs- und sportmedizinische Rehabilitation
mit dem Ziel einer zügigen und nachhaltigen Erholung von Eiweißstatus und Muskelfunktion
[Plauth2019].
Zusätzlich sollten transplantierte Patienten, insbesondere im Alter über 50 Jahren
auf das Risiko metabolischer Komplikationen wie Adipositas, Diabetes mellitus, Hyperurikämie,
Hyperlipidämie bereits initial nach Transplantation hingewiesen werden, um die Ernährung
entsprechend des individuellen Risikos zu steuern.
|
Zu Ergänzung auf Seite 211:
Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen übernommen. Die Literatur wurde an den
entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
Empfehlung 8.14
Nikotinkarenz, eine gesunde, ausgewogene Ernährung, sowie ausreichende Bewegung sollen
angestrebt werden.
-
Dieser Teil der Empfehlung sollte gestrichen werden, da sie eine universelle Gültigkeit
für alle Menschen hat und im Kommentar lediglich die ESC Practice Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension, jedoch keine auf lebertransplantierten Patienten
basierende Evidenz gegeben wird. Zudem ist sie bezüglich der Ernährung so banal, dass
Jedermann sie schon kennt und die Besonderheiten bei Lebertransplantierten nicht adressiert.
|
Zu Empfehlung 8.14
Empfehlungsabsatz wurde wie in Delphi I konsentiert beibehalten.
|
|
Seite 222, letzter Absatz:
|
Zu letzter Absatz Seite 222:
Der Absatz wurde beibehalten.
|
-
Der erste Satz dieses Absatzes wird nicht mehr benötigt wenn die o. g. Streichung
erfolgt. Außerdem sollte bedacht werden, dass eine salzarme Ernährung bei Zirrhosepatienten
bekanntermaßen den Nahrungsverzehr reduziert [Plauth2019] und deshalb die Empfehlung
einer salzarmen Ernährung für im Stadium der Mangelernährung oder Kachexie transplantierte
Patienten höchstgradig kontraproduktiv wäre.
|
Salzrestriktion wird durch die nationale Versorgungsleitlinien bei art. Hypertonie
und nicht bei der chronischen Herzinsuffizienz empfohlen. Die Einschränkung bei sarkopenen
Pat. ist valide.
|
|
Seite 224 ff, Kommentar zu Empfehlung 8.16.
Übergewicht und Bewegungsarmut sind nicht nur mit einem erhöhten kardiovaskulären, sondern auch hepatalen Risiko verbunden 1211 [SimonJHep2020, KimCGH2021]. Transplantierte haben ein erhebliches Risiko für die Entwicklung von Übergewicht,
Adipositas, metabolischem Syndrom sowie den damit einhergehenden Komorbiditäten [Everhart1998 = 1218,
Richards2005, Laryea2007, Bianchi2008, LattanziNutrients2019, Alves2019, Li2021]. Gewichtszunahme nach Lebertransplantation ist häufig und findet v. a. in den ersten
6 Monaten nach Transplantation statt. Im Schnitt kommt es zu einer Gewichtszunahme
von etwa 4,8 bis 9,5 kg innerhalb von 3 Jahren. Nach 3 Jahren sind etwa 31 % der Patienten
von einer Adipositas (BMI > 30 kg/m2) betroffen. Risikofaktoren für Gewichtszunahme
sind Alter > 50 Jahre und chronische Lebererkrankung als Indikation zur Lebertransplantation.
In einer niederländischen Kohortenstudie hatten Patienten, die 12 Monate nach Transplantation
adipös waren, ein doppelt so hohes Mortalitätsrisiko wie normalgewichtige [vanSon2020].
In der prospektiven Schweizer Kohorte hatten 21 % der transplantierten Patienten eine
neu aufgetretene Adipositas innerhalb der 6-jährigen Nachbeobachtungszeit und bei
1/3 der Patienten kam es zu einem kardiovaskulären Ereignis. Dabei hatten Patienten
mit einer neu aufgetretenen Adipositas ein fast dreifach höheres Risiko für kardiovaskuläre
Ereignisse [Beckmann2018]. Eine Analyse des US-Transplantationsregisters zeigte an
Daten von 61 677 transplantierten Patienten, dass höheres Alter, männliches Geschlecht,
BMI des Empfängers und eine Sirolimus-basierte Immunsuppression unabhängige Prädiktoren
für die Entwicklung eines neuen Diabetes mellitus waren. Dabei war ein neu aufgetretener
Diabetes mit einem schlechteren 10-Jahresüberleben verbunden [Bhat2018]. Aufgrund
der steigenden Prävalenz von MASH bei Patienten auf der Warteliste muss auch mit einer
Zunahme an metabolischen Komplikationen in der Transplantationsnachsorge gerechnet
werden.
Transplantierte Patienten weisen häufig eine disproportionale Zunahme der Fettmasse
bei gleichzeitig bestehender Sarkopenie auf [Hussaini1998, Plank2001, MerliCNESPEN2011,
Schütz2012, Anastácio2019]; diese metabolische Dysfunktion sollte in der Rehabilitation
berücksichtigt werden. Die Konstellation der sarkopenen Adipositas stellt eine Herausforderung
dar, der durch eine Physiotherapie und Ernährungsberatung integrierendes postoperatives
Rehabilitationskonzept begegnet werden sollte, um die bereits vor LT existenten metabolischen
Folgen der chronischen Lebererkrankung gezielt zu adressieren [Painter2001, KrasnoffClinTranspl2005,
KrasnoffAmJTranspl2006, MerliLiverInt2010, Schütz2012, Didsbury2013 = 1213, Román2014,
DunnLiverTranspl2016, Totti2019]. Zu beachten ist, dass unter veränderter Diät sich die Resorption der CNI ändern kann,
so dass hier zusätzlich Kontrollen des Talspiegels erfolgen sollten.
|
Zu Seite 224f, Kommentar zu Empfehlung 8.16.: Der Hintergrundtext wurde wie vorgeschlagen
angepasst. Die Literatur wurde an den entsprechenden Stellen hinzugefügt.
|
|
Empfehlung 8.18
Alle Patienten sollen eine Ernährungsumstellung und Lebensstilmodifikation (Sport,
Gewichtsreduktion bei Übergewicht bzw. Adipositas) erhalten.
|
Zu Empfehlung 8.18:
Empfehlung wurde wie im Delphi konsentiert beibehalten. Um herauszustellen, dass es
hier um Diabetes mellitus geht, wurde eine redaktionelle Änderung vorgenommen:
Alle Patienten mit Diabetes mellitus sollen eine Ernährungsumstellung und Lebensstilmodifikation
(Sport, Gewichtsreduktion bei Übergewicht bzw. Adipositas) erhalten.
|
|
DGPM und DKPM:
|
|
|
Schlägt die gleiche Änderung wie die DGPPN vor (s. oben)
Zur Diskussion würde ich stellen, ob von Seiten der Leitliniengruppe zur Empfehlung
8.6. Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation sollte eine psychosoziale
Betreuung angeboten werden.
Ein Verweis auf eine leitlinengemäße psychosoziale Versorgung der TX-Patienten erfolgen
sollte, (Seite 121) z. B: „Aufgrund der Häufigkeit von psychischen Begleiterkrankungen
ist eine psychosoziale Betreuung während der Wartezeit notwendig, damit psychische
Belastungssymptome oder psychische Störungen frühzeitig identifiziert und therapiert
werden können, um somit negative Auswirkungen auf Lebensqualität und Transplantationserfolg
zu vermeiden. Diese psychosoziale Betreuung sollte leitliniengemäß (S3-Leitlinie „Psychosoziale
Diagnostik und Behandlung von Patienten vor und nach Organtransplantation“ AWMF Registernummer
051–031) erfolgen.“
|
Die vorgeschlagenen Änderungen wurden berücksichtigt.
|
|
In Kapitel 6 – Immunsuppression nach Lebertransplantation der Leitlinie auf die Empfehlung
8.2. der Psychosozialen Leitlinie hinweisen.
Bei Auftreten von neuropsychiatrischen Symptomen nach Transplantation sollen unerwünschte
Wirkungen der Immunsupressiva als Ursache in Betracht gezogen werden
|
Der vorgeschlagene Verweis wurde im Hintergrundtext zu Empfehlung 6.1 und 6.2 berücksichtigt.
|
|
In Kapitel Leitlinie 7 – Diagnostik und Therapie von postoperativen Komplikationen
sollte wieder auf die Leitlinie „Psychosoziale Diagnostik und Behandlung von Patienten
vor und nach Organtransplantation“ AWMF-Registernummer 051–031 hinweisen und ggf.
folgende Empfehlungen übernommen werden:
|
Das Kapitel 7 bezieht sich auf die unmittelbaren postoperativen Komplikationen. Die
Bemerkung eher auf Kapitel 8, die Nachsorge, wo jedoch kein diesbezügliches Kapitel
existiert. Auf die genannte Leitlinie wird daher im Hintergrundtext von Empfehlung
8.1. verwiesen.
|
|
Kapitel 4.6 der Leitlinie Psychosoziale Diagnostik und Behandlung von Patienten vor
und nach Organtransplantation“ AWMF-Registernummer 051–031
|
|
|
Kapitel 4. Psychische Komorbidität als Risikofaktor für Morbidität und Mortalität
nach Transplantation
|
|
|
4.4
|
Statement
|
|
Bei Transplantationspatienten kommen unabhängig vom betroffenen Organ depressive Störungen,
Angststörungen, Anpassungsstörungen, akute Belastungsreaktionen und posttraumatische
Belastungsstörungen häufig vor.
|
|
EK
|
Literatur:
|
|
Starker Konsens
|
|
|
4.5
|
Empfehlung
|
|
EK
|
Die Wahrscheinlichkeit einer psychischen Störung soll mittels Screening-Fragen im
Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen in allen Phasen der Transplantationsbehandlung
eingeschätzt werden.
|
|
Starker Konsens
|
|
|
4.6
|
Empfehlung
|
|
EK
|
Bei positivem Screening (Fragebogen, Anamnese) sollen Patienten in allen Phasen der
Transplantationsbehandlung auf das Vorliegen psychischer Störungen gemäß ICD-Kriterien
untersucht werden.
|
|
Starker Konsens
|
|
Kommentar zu Hintergrundtext zu Empfehlung 11.1.:
|
|
Dieses Kommentar, das sich auf eine Veröffentlichung meiner Arbeitsgruppe bezieht,
würde ich abschwächen:
In einer vergleichenden Studie zur psychosozialen Belastung bei Leberlebendspende
bei HCC und ACLF ergaben sich in der präoperativen Situation eine signifikant reduzierte
Lebensqualität der Leberlebendspender, die sich jedoch drei Monate später der Norm
angeglichen hatte. Aus psychosomatischer Sicht sollten Spender in dieser Konstellation
besonders ausführlich aufgeklärt und betreut werden, die Verbesserung der Lebensqualität
im Verlauf spricht jedoch für die Akzeptabilität der Lebendorganspende auch in diesem
Format.
|
Der Hintergrundtext zu Empfehlung 11.1. wurde wie im Kommentar vorgeschlagen angepasst.
|
|
Ergänzung zu Hintergrundtext zu Empfehlung 11.2.:
Gleichzeitig wird bez. der psychosomatischen Beurteilung auf die S3-LL Psychosoziale
Diagnostik und Behandlung von Patienten vor und nach Organtransplantation AWMF-Register
Nr. 021/029 hingewiesen.
|
Die Ergänzung zum Hintergrundtext der Empfehlung 11.2. wurde eingefügt.
|
|
Ergänzung zu Hintergrundtext zu Empfehlung 11.3.:
Eine ausführliche Beschreibung der psychischen Risikofaktoren für den Spender findet
sich in Kapitel 7.1.4. Risikofaktoren für eine ungünstige Veränderung des langfristigen
psychosozialen Outcomes nach Organlebendspende der S3 Leitlinie zu psychosozialen
Aspekten.
|
Die Ergänzung zum Hintergrundtext der Empfehlung 11.3. wurde eingefügt.
|
|
Kommentar zu Hintergrundtext zu Empfehlung 11.3.:
Bitte auf 3.7. Struktur der psychosozialen Evaluation und Tabelle 8 der S3 Leitlinie
psychosoziale Aspekt hinweisen. Danach dürfen Fachärzte für psychosomatische Medizin,
für Psychiatrie und Psychotherapie sowie approbierte Psychologen die Evaluation selbstständig
durchführen, Assistenzärzte und Psychologen in Weiterbildung für die jeweiligen Qualifikationen
dürfen die Evaluation unter Supervision durchführen.
|
Der Kommentar zum Hintergrundtext der Empfehlung 11.3. wurde nicht berücksichtigt.
|
|
Änderungsvorschlag zu Hintergrundtext zu Empfehlung 11.3.:
Die Prüfung des Verwandtschaftsgrades bzw. der Beziehung zwischen potenziellen Spender
und Empfängern ist nicht Aufgabe der psychosozialen Evaluation.
-
Hier bitte Noch einschieben, im Besonderen bei ausländischen Spender-Empfänger Paaren-
das Wort Beziehung streichen da, missverständlich. Gleich im nächsten Absatz wird
auf die Dynamik der Empfänger-Spender Beziehung hingewiesen und das reicht aus.
-
Vorschlag: Die Prüfung des Verwandschaftsgrades- im Besonderen bei ausländischen Spender-Empfänger
Paaren- ist nicht Aufgabe der psychosozialen Evaluation.
|
Der Hintergrundtext zu Empfehlung 11.3. wurde wie im Kommentar vorgeschlagen angepasst.
|
|
Kommentar zu Tabelle 11.2 im Hintergrundtext zu Empfehlung 11.3.:
Die Leberbiopsie sollte erst nach der psychosomatischen Evaluation stattfinden, da
diese mit Komplikationen einhergehen kann und ggf. bei psychosomatischen Abhaltungsgründen
obsolet wäre.
|
Der Kommentar zu Tabelle 11.2 im Hintergrundtext der Empfehlung 11.3. wurde berücksichtigt,
die Leberbiopsie nach psychosozialer Evaluation aufgeführt und in der Fußnote ergänzt
|
|
Kommentar zu Empfehlung 11.4.:
Hier bitte auf das Kapitel 7.3 Psychosoziale Nachsorge nach Organlebendspende der
S3-Leitlinie psychosoziale Aspekte hinweisen.
|
Der Kommentar zu Empfehlung 11.4. wurde berücksichtigt und als Punkt in Tabelle 11.3
aufgenommen.
|
|
Kommentar zu Empfehlung 11.5.:
Hier bitte auf das Kapitel 7.5 psychosoziale Kontraindikationen der Leberlebendspende
der S3 Leitlinie psychosoziale Aspekte, Empfehlung 7.18 hinweisen.
|
Der Kommentar zu Empfehlung 11.5. wurde im Hintergrundtext der Empfehlung berücksichtigt.
|
|
7.18
|
Empfehlung
|
|
|
EK
|
Psychosoziale Risikofaktoren können so ausgeprägt sein, besonders wenn sie in Kombination
auftreten, dass sogar der Verzicht auf eine Lebendspende erwogen werden sollte.
Folgende Risikokonstellationen sollten besonders beachtet werden:
-
Spende in Notfallsituation, d. h. akutes bzw. akut auf chronisches Organversagen der
Empfänger*innen (bei Leberlebendspende)
-
Spender*innen im jungen Erwachsenenalter
-
Erwachsene Kinder als Spender*innen für die Eltern
-
Emotionale Abhängigkeit des*der Spender*in von dem*der Empfänger*in (bei erwachsenen
Empfänger*innen)
-
Anhaltende Ambivalenz bzgl. der Spendeentscheidung
-
Psychische Vorerkrankungen der Spender*innen, wenn diese zu gravierenden psychosozialen
Beeinträchtigungen geführt haben (mehr als eine ambulante oder stationäre Behandlung,
Erhalt einer Erwerbsminderungsrente, Schwerbehinderung, rechtliche Betreuung) oder
aktuelle psychische Störungen
-
Problematischer Substanzkonsum
|
Während eines digitalen Treffens der Steuergruppe am 27. Juni 2023 wurde diskutiert,
inwiefern die während des Freigabeverfahrens eingegangenen Kommentare Änderungen in
den Empfehlungen und Hintergrundtexten erforderlich machen. Nach Anpassung bzw. Umformulierung
der (Teil-)Empfehlungen 5.12, 5.13 und 8.9 sowie Anpassungen in den Tabellen 11.2
und 11.3 wurde entschieden, diese in einer erneuten, zweiten Delphi-Runde durch die
Leitliniengruppe abstimmen zu lassen, die im September und Oktober 2023 online durchgeführt
wurde. Zeitgleich wurden Änderungen in den Hintergrundtexten durch die Steuergruppe
und AG-Leitungen im Gesamtmanuskript vorgenommen.
Die Fachgesellschaften, die während des Freigabeverfahrens Kommentare und/oder Änderungsvorschläge
eingereicht hatten, wurden über den Umgang mit den eingereichten Anmerkungen und Änderungsvorschlägen
informiert. Keine der Fachgesellschaften formulierte im Anschluss Einwände gegen den
in [Tab. 7] dargestellten Umgang mit Anmerkungen und Änderungsvorschlägen.
Nach Abschluss der zweiten Delphi-Runde und Konsentierung der (Teil)-Empfehlungen
wurde im November 2023 eine erneute Überarbeitung der betreffenden Hintergrundtexte
notwendig. Die Finalisierung des Gesamtmanuskripts erfolgte im Dezember 2023.
2.2.2 Redaktionelle Unabhängigkeit und Finanzierung der Leitlinie
Die Erstellung der Leitlinie erfolgte redaktionell unabhängig. Die DGVS finanzierte
die Nutzung des Leitlinienportals, das Kickoff-Treffen sowie alle weiteren Treffen
inkl. Reisekosten und die Online-Konsensuskonferenz. Eine finanzielle Beteiligung
Dritter erfolgte nicht. Mandatsträger und Experten arbeiteten ausschließlich ehrenamtlich.
2.2.3 Darlegung von und Umgang mit Interessenkonflikten
Im Einklang mit dem AWMF-Regelwerk zum Umgang mit Interessenskonflikten gaben alle
Teilnehmenden ihre Erklärungen auf dem entsprechenden AWMF-Formular (Formblatt 2018)
ab. Die Interessenkonflikte wurden von den Koordinatoren der Leitlinie und von Frau
Nothacker (AWMF) gesichtet, gemäß den AWMF-Kriterien als gering, moderat oder hoch
bezüglich der individuellen Empfehlung kategorisiert. Der Vorschlag zum Management
wurde zu Beginn der Konsensuskonferenz mit allen beteiligten Experten diskutiert,
konsentiert und umgesetzt.
Bezahlte Vortrags-/oder Schulungstätigkeit und bezahlte Autoren-/oder Co-Autorenschaft
wurden als geringe Interessenkonflikte gewertet und hatten keine Konsequenzen in Bezug
auf die Abstimmungen.
Als moderat wurden nachfolgende Interessenkonflikte eingestuft:
-
Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen
Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z. B. Arzneimittelindustrie,
Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer
Versicherung
-
Mitarbeit in einem Wissenschaftlichen Beirat (advisory board)
-
Forschungsvorhaben/Durchführung klinischer Studien: finanzielle Zuwendungen (Drittmittel)
für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung
vonseiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten
Auftragsinstituts oder einer Versicherung
Moderate Interessenkonflikte betrafen die in [Tab. 8] aufgeführten Produktklassen und Empfehlungen ([Tab. 8]). Experten, die hiervon betroffen waren (siehe COI-Tabelle im Anhang), verpflichteten
sich, sich bei den Abstimmungen zu den jeweiligen Empfehlungen zu enthalten.
Tab. 8
Übersicht aller Empfehlungen, bei denen moderate Interessenkonflikte vorlagen.
|
Produkt
|
Empfehlungen
|
|
Hersteller von Immunsuppressiva
|
Empfehlung 6.1,
Statement 6.2,
Empfehlung 6.3,
Empfehlung 6.4,
Empfehlung 6.5,
Empfehlung 6.6,
Empfehlung 6.7
|
|
Hersteller von antiviralen Substanzen
|
Empfehlung 1.1.4,
Empfehlung 8.20,
Empfehlung 8.22,
Empfehlung 8.23,
Empfehlung 8.24,
Empfehlung 9.7
Empfehlung 9.8
|
|
Hersteller von Impfstoffen
|
Empfehlung 8.27 und nachfolgende Tabelle 8.4, Empfehlung 8.28
|
|
Hersteller von Antimykotika
|
Empfehlung 7.20 und nachfolgende Tabelle 7.3, Empfehlung 7.21 und nachfolgende Tabelle
7.4, Empfehlung 10.5
|
|
Hersteller von Antihypertensiva
|
Empfehlung 8.14
|
|
Hersteller von Lipidsenkern
|
Empfehlung 8.15,
Empfehlung 8.18
|
|
Hersteller von Bisphosphonaten und RANKL-Antikörpern
|
Empfehlung 5.4,
Empfehlung 8.20,
Empfehlung 8.22,
Empfehlung 8.23,
Empfehlung 8.24,
Empfehlung 9.7,
Empfehlung 9.8
|
|
Hersteller von Antibiotika
|
Empfehlung 8.25
Empfehlung 8.26
|
|
Hersteller von therapeutischen Gallensäuren und PPAR-delta-Agonisten
|
Empfehlung 9.4,
Empfehlung 9.5
|
|
Hersteller von Antikoagulantien
|
Empfehlung 9.15
|
|
Hersteller von Impfstoffen
|
Empfehlung 8.27 und nachfolgende Tabelle 8.4, Empfehlung 8.28
|
|
Hersteller von Antimykotika
|
Empfehlung 7.20 und nachfolgende Tabelle 7.3, Empfehlung 7.21 und nachfolgende Tabelle
7.4, Empfehlung 10.5
|
Als hohe Interessenkonflikte wurden Eigentümerinteressen (Patent, Urheberrecht, Besitz
von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft)
eingestuft. Hohe Interessenkonflikte mit Bezug zur Leitlinie wurden nicht identifiziert.
Im Ergebnis wurden bei 38 von 89 Experten moderate Interessenkonflikte zu unterschiedlichen
Themen festgestellt, die eine Enthaltung bei der Abstimmung davon betroffener Empfehlungen
zur Folge hatten. Als schützende Faktoren vor Verzerrung werden darüber hinaus die
interdisziplinäre, repräsentative Zusammensetzung der Leitliniengruppe sowie die strukturierte
Konsensfindung unter neutraler Moderation eingeschätzt.
Die Interessenerklärungen aller Experten sind im Anhang dargestellt.
Teilnehmende der Konsensuskonferenz
Die Leitlinienexperten: Niklas Aehling (DGVS), Jörg Albert (DGVS), Beate Appenrodt
(DGVS), Hideo, Andreas Baba (DGPathologie/BDP), Ana-Paula Barreiros (DSO), Anil Batra
(DGPPN, DG-Sucht), Wolf Otto Bechstein (DGAV), Susanne Beckebaum (DGVS), Thomas Becker
(DGAV), Christoph Berg (DGVS), Thomas Berg (DGVS), Marie-Luise Berres (DGVS), Felix
Braun (DTG), Tony Bruns (DGVS), Ali E. Canbay (DGVS), Markus Cornberg (DGVS), Cornelius
Engelmann (DGVS), Yesim Erim (DTG, DKPM, DGPM), Daniela Eser-Valeri (DGPPN), Christa
Flechtenmacher (DGPathologie/BDP), Valentin Fuhrmann (DGIIN), Anja Gäckler (DGFN),
Andreas Geier (Gastro-Liga), Alexander L. Gerbes (DGVS), Matthias Glanemann (DGAV),
Markus Guba (DGAV), Rainer Günther (DGIM), Hauke Heinzow (DGVS), Holger, Hinrichsen
(DGVS), Elmar Jaeckel (DGVS), Christian Jansen (DGVS), Christian Jung (DGKardiologie),
Iyad Kabar (DGVS), Thorsten Kaiser (DGKL), Gabriele Kirchner (DGVS), Ingo Klein (DGAV),
Andreas Kribben (DGFN), Frank Lammert (DGVS), Georg Lamprecht (DGVS), Hauke Lang (DGAV),
Christian Lange (DGVS), Christoph Lübbert (DGI), Steffen Manekeller (DGAV), Arianeb
Mehrabi (DGAV), Gero Moog (DGVS), Silvio Nadalin (DTG, DGAV), Ulf Neumann (DGAV),
Andreas Pascher (DGAV), Mathias Plauth (DGEM), Andrej Potthoff (DGVS), Johann Pratschke
(DGAV), Falk Rauchfuß (DGAV), Jutta Riemer (Selbsthilfe Lebertransplantierte), Kristina
Ringe (DRG), Cristina Ripoll (DGVS), Elke Roeb (DGVS), Christian Rupp (DGVS), Peter
Schemmer (DGAV, DGCH), Hans Jürgen Schlitt (DGAV), Moritz Schmelzle (DGAV), Hartmut
H. Schmidt (DGAV), Andreas Anton Schnitzbauer (DGAV), Wenzel Schöning (DGAV), Eckart
Schott (DGVS), Andreas G. Schreyer (DRG), Tobias Schürholz (DGAI), Daniel Seehofer
(DGAV), Utz Settmacher (DGAV), Barbara Sinner (DGAI), Katharina Staufer (DTG, DGVS),
Martina Sterneck (DGAV), Pavel Strnad (DGVS), Robert Sucher (DGAV), Frank Tacke (DGVS),
Richard Taubert (DGVS), Hans-Michael Tautenhahn (DGVS), Christian Trautwein (DGVS),
Jonel Trebicka (DGVS), Johannes Vermehren (DGVS), Rebecca von Haken (DGAI), Markus
A. Weigand (DGAI), Tobias Weismüller (DGVS), Martin-Walter Welker (DGVS), Christian
Wilms (DGVS), Oliver Witzke (DGI), Hans-Peter Wohn (Dt. Leberhilfe, BDO), Marcus-Alexander
Wörns (DGVS)
Organisation und Methodik: Monika Nothacker (AWMF), Torsten Karge (CGS-Usergroup),
Lars Klug (DGVS), Pia Lorenz (DGVS)
Die Beeinflussung durch Interessenkonflikte wurde weiter auch durch die formale zweistufige
Konsensbildung und durch die Erstellung der interdisziplinären Arbeitsgruppen reduziert.
2.3 Verbreitung und Implementierung
2.3.1 Konzept zur Verbreitung und Implementierung
Die Leitlinie wird in der Zeitschrift für Gastroenterologie und auf den Webseiten
der DGVS (www.dgvs.de) und der AWMF (www.awmf.de) veröffentlicht.
2.3.2 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die Gültigkeit beträgt fünf Jahre (30. Oktober 2028). Die Überarbeitung wird durch
die Leitlinienbeauftragten der DGVS initiiert werden. Die Steuergruppe wird jährlich
den Aktualisierungsbedarf der Leitlinie prüfen. Als Ansprechpartner steht die DGVS-Geschäftsstelle
(leitlinien@dgvs.de) zur Verfügung.
