Rhizarthrose: Resektionsarthroplastik versus Resektionssuspensionsarthroplastik – immer noch der Goldstandard?

Zusammenfassung

Die Rhizarthrose ist eine der häufigsten arthrotischen Veränderungen der Hand, sodass in den vergangenen Jahren eine Vielzahl an Operationsmethoden entwickelt wurden. Neben der „klassischen“ Resektionsarthroplastik mit Sehnenaufhängung oder -interposition werden auch Daumensattelgelenksprothesen immer häufiger angewendet. Diese kommen jedoch für einen Teil der Patienten wie bei ausgeprägter Osteoporose, starker Nickelallergie, unzureichender Höhe des Trapeziums oder STT-Arthrose nicht in Frage. Vor diesem Hintergrund wurde in der vorliegenden Arbeit herausgearbeitet, ob die „klassischen“ Operationsmethoden auch weiterhin ihre Daseinsberechtigung haben oder von den Prothesen abgelöst werden. In einer retrospektiven Studie mit prospektiver Datenerhebung wurden 48 Hände von 45 Patienten 2,5 Jahre nach stattgehabter Resektionsarthroplastik/ Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels Flexor carpi radialis (FCR)- oder Abductor pollicis longus (APL)-Sehnenstreifen in den Jahren 2015–2018 bei diagnostizierter Rhizarthrose in den Stadien II und III nach Eaton und Littler klinisch nachuntersucht. Das postoperative Outcome wurde anhand der Beweglichkeit, Griffkraft, Zwei-Punkte-Diskrimination nach Weber, der postoperativen Zufriedenheit hinsichtlich Schmerzen und Belastbarkeit sowie anhand des DASH und MHQ-Fragebogens bewertet. Signifikante Unterschiede zeigten sich weder bei der Dauer der Operation, der Arbeitsunfähigkeit, bis zur Vollbelastung, den Schmerzen, der Zufriedenheit, noch bei der Griffkraft und Beweglichkeit. Unabhängig von der verwendeten Operationsmethode bestand eine nahezu freie Daumen- und Handgelenksbeweglichkeit sowie altersentsprechende Handkraft. Ruheschmerzen bestanden selten, 48% waren schmerzfrei bei Belastung. Beim DASH-Fragebogen wurden 20, 14 sowie 22 Punkte und beim MHQ 76, 79 und 79 Punkte erzielt. Somit zeigten die „klassischen“ Operationstechniken ein gutes postoperatives Ergebnis mit hoher Patientenzufriedenheit. „Neuere Verfahren“ wie die Endoprothese bieten vielversprechende Ergebnisse bezüglich einer schnellere Regenerationszeit. Dem gegenüberzustellen sind jedoch eine verlängerte Operationsdauer und höhere Materialkosten, sodass die Resektionsarthroplastiken bei geringem Komplikationspotential und einer niedrigeren Revisionsrate ein langbewährtes Verfahren darstellen und insbesondere bei relativen Kontraindikationen für eine Endoprothese weiterhin genutzt werden sollten.

Abstract

Rhizarthrosis is one of the most common arthritic changes in the hand, which has led to the development of a large number of surgical methods in recent years. In addition to the traditional resection arthroplasty with tendon suspension or interposition, if needed, thumb saddle joint prostheses are being used more and more frequently. However, these are not an option for all patients such as those with severe osteoporosis, severe nickel allergy, insufficient height of the trapezium or STT osteoarthritis. This study examined whether the traditional surgical methods continue to have their “right to exist” or whether they will be replaced by prostheses. In a retrospective study with prospective data collection, 48 hands of 45 patients diagnosed with rhizarthrosis in stages II and III according to Eaton and Littler were clinically examined 2.5 years after resection arthroplasty/resection-suspension-interposition arthroplasty using flexor carpi radialis (FCR) or abductor pollicis longus (APL) tendon strips in the years 2015–2018. The postoperative outcome was assessed using mobility, grip strength, two-point discrimination, postoperative satisfaction with regard to pain and resilience, as well as the DASH and MHQ questionnaires. There were no significant differences in surgery duration, inability to work, time to full weight-bearing, pain, satisfaction, grip strength and mobility. Regardless of the surgical method used, patients achieved an almost free range of motion in the thumb and wrist as well as age-appropriate hand strength. Pain at rest was rare; 48% were pain-free during exercise. The DASH questionnaire scored 20.2, 13.9 and 22.1 points and the MHQ scored 76.3, 79.3 and 79.4 points. Hence, the traditional surgical techniques showed good postoperative results with high patient satisfaction. “Newer procedures” such as endoprosthesis offer promising results in terms of faster regeneration times. However, this is offset by a longer surgery time and higher material costs, which means that resection arthroplasty represents a long-established procedure with a low potential for complications and a lower revision rate and should continue to be used, especially if there are relative contraindications to an endoprosthesis.

Schlüsselwörter

Rhizarthrose - Resektions-Arthroplastik - Handchirurgie - Resektions-Suspensions-Arthroplastik - Arthroplastik, Daumen, Arthrose

Key words

rhizarthrosis - resection arthroplasty - resection suspension interposition arthroplasty - thumb, osteoarthritis

Einleitung

Die Rhizarthrose gehört zu den häufigsten arthrotischen Veränderungen der Hand [1]. Die Therapie umfasst sowohl konservative als auch operative Möglichkeiten. In den vergangenen Jahren wurden eine Vielzahl an Operationsmethoden entwickelt. Neben der „klassischen“ Resektionsarthroplastik mit ggf. Sehnenaufhängung oder -interposition wird derzeit auch die Implantation einer Totalendoprothese immer häufiger diskutiert.

Die operative Entfernung des großen Vieleckbeines wurde bereits vor über 60 Jahren von Gervis beschrieben [2]. Zwischen 1943 und 1973 kamen verschiedene Bandplastiken zur Stabilisierung des Daumensattelgelenkes hinzu um eine Proximalisierung des I. Mittelhandknochens und entsprechend ein schmerzhaftes „Impingement“ in diesem Bereich zu verhindern [3]. Verschiedene Modifikationen einer Suspensions- bzw. Suspensions-Interpositionsarthroplastik unter Verwendung der FCR-Sehne, wurden von Weilby, Eaton und Littler, Eaton et al., Pellegrini und Burton sowie Epping et al. vorgestellt [4] [5]. Weiterhin veröffentlichten Sigfusson und Lundborg 1990 die Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels Abductor pollicis longus (APL-) Sehnenstreifen [6].

Die ersten Total-Endoprothesen für das Daumensattelgelenk wurden im Jahr 1971 von de la Caffinière implantiert. Diese zunächst noch zementierten Prothesen wurden um nicht-zementierte Metall-auf-Polyethylen-Prothesen erweitert, die in der aktuellen Versorgung der Rhizarthrose immer mehr Verwendung finden. Mit den zementfreien Totalendoprothesen ARPE (Zimmer-Biomet, USA) und Ivory (Memometal, Stryker European Holdings, Netherlands) wurde versucht die ursprüngliche Kinematik des Sattelgelenks nachzubilden. Martin-Ferrero veröffentlichte 2019 eine Nachuntersuchung von insgesamt 199 Patienten mit einem Follow-up von mindestens 10 Jahren, bei denen zuvor eine ARPE-Prothese implantiert wurde. Bei den insgesamt 216 implantierten Prothesen, zeigte sich eine „Überlebensrate“ von 93%. In der Literatur wurden ähnliche Ergebnisse für die Ivory-Prothese beschrieben. Neuere Prothesen wie die Maia (Groupe Lepine, Frankreich), Moovis (Stryker, Pusignan, Frankreich) and Touch (Keri Medical, Schweiz) bieten durch ihre Duo-Mobilität ein geringeres Dislokationsrisiko [7].

In unserer Klinik werden ebenfalls Totalendoprothesen in ausgewählten Fällen zur operativen Behandlung der Rhizarthrose verwendet, den Goldstandard bilden jedoch die Resektionsarthroplastik unter Entfernung des großen Vieleckbeines und Raffung der Gelenkskapsel, die Resektions-Suspensionsarthroplastik nach Epping unter Verwendung eines FCR-Sehnenstreifens sowie die modifizierte Variante mittels APL-Sehnenaufhängung nach Sigfusson und Lundborg. Welche dieser 3 Operationsverfahren angewandt wird, obliegt aktuell der Präferenz des Operateurs, da sich auch in der Literatur bislang keines der Verfahren als überlegen erwies.

Generell wird den Prothesen eine schnellere Regenerationszeit sowie ein besseres Ergebnis im Pinch-Test im Vergleich zu den Resektionsarthroplastiken zugeschrieben, jedoch kommen Daumensattelgelenksprothesen für einen Teil der Patienten wie bei ausgeprägter Osteoporose oder starker Nickelallergie nicht in Frage. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass die Resektionsarthroplastik auch in fortgeschrittenen Arthrosestadien mit Beteiligung benachbarter Gelenke sowie bei unzureichender Höhe des Trapeziums, welche eine Kontraindikation zur Prothesenimplantation darstellt, gute Ergebnisse liefert. Daten über Langzeitergebnisse der neuesten Prothesen stehen derzeit noch aus.

Vor diesem Hintergrund wurde in der vorliegenden retrospektiven Studie mit prospektiver Datenerhebung herausgearbeitet, ob die „klassischen“ Operationsmethoden auch weiterhin ihre Daseinsberechtigung haben oder von den Daumensattelgelenksprothesen abgelöst werden.

Material und Methoden

Patientenkollektiv

Es wurden alle Patienten ausgewählt, die zwischen dem 01.01.2015 und dem 31.12.2018 aufgrund einer Rhizarthrose in unserer Klinik operiert wurden (Resektionsarthroplastik mit/ ohne Sehnenaufhängung ICD-10 M18.1; OPS 5–847.22). Einschlusskriterien waren die Vollständigkeit der präoperativen Befunde sowie ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache um die Fragebögen zu beantworten. Ausschlusskriterien waren Revisionseingriffe sowie die Erweiterung des Eingriffs um eine Hemitrapezoidektomie bei Arthrose des Skapho-trapezio-trapezoidal (STT-) Gelenkes. Davon erhielten 33 Patienten eine Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss, 151 Patienten eine Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels FCR-Sehne und 27 Patienten eine Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels APL-Sehne. Aufgrund der ungleichen Gruppengröße wurden jeweils 16 Patientenhände zufällig eingeschlossen. Bei Patienten, die bereits beidseits operiert wurden und den entsprechenden Einschlusskriterien entsprachen, wurden beide Hände und somit insgesamt 48 operierte Hände ausgewertet.

Der Eingriff erfolgte standardmäßig unter stationären Bedingungen in Plexuskatheter-Anästhesie. Postoperativ erhielten alle Patienten unabhängig der angewandten Operationstechnik eine radialumgreifende Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Daumengrundgelenkes. Diese wurde nach Abschwellung auf eine thenarumgreifende Daumenhülse unter Freilassung des Handgelenkes und des Daumen-Interphalangealgelenkes für 6 Wochen postoperativ umgestellt. Anschließend erfolgte gleichermaßen ein sukzessiver Belastungsaufbau.

Datenanalyse

Es wurden das Geburtsdatum, Geschlecht, Alter bei der Operation, die angewandte Operationsmethode sowie Datum der Operation erfasst. Anhand der verfügbaren Arztbriefe und Befunde wurden zusätzlich die stationäre Liegedauer in Tagen, Operationsdauer in Minuten, Ausbildungsstand des Operateurs/ der Operateurin (Assistenz- bzw. Fach-, Ober- oder Chefarzt), sowie peri- und postoperative Komplikationen eruiert. Des Weiteren wurden die präoperativ angefertigten Röntgenbilder ausgewertet und eine Einteilung in die Stadien nach Eaton und Littler, modifiziert nach Eaton und Glickel vorgenommen [8].

Die Patienten wurden zu einer Nachuntersuchung für die Studie einbestellt und mittels eines selbstdesignten Fragebogens zu der Dauer der Arbeitsunfähigkeit und der Zeitspanne befragt, nach der eine Vollbelastung wieder möglich war. Darüber hinaus wurde die persönliche Einschätzung der Besserung bzw. Zufriedenheit mit der Operation erfasst sowie der „Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure“ (DASH)-Fragebogen und „Michigan Hand Questionnaire“ (MHQ) ausgehändigt [9] [10] [11]. Die Einschätzung der Patienten bezüglich der Schmerzen am Daumensattelgelenk in Ruhe und bei Belastung wurden mithilfe einer numerischen Analogskala von 0 bis 10 erfragt (0=kein Schmerz, 10=Maximum).

Klinische Nachuntersuchung

Es erfolgte zunächst die Inspektion der operierten Hand hinsichtlich einer Adduktionskontraktur. Nachfolgend wurde ein Druck- oder Stauchungsschmerz über dem Daumensattelgelenk geprüft und die Beweglichkeit von Handgelenk und Daumen nach der Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich gemessen. Zuletzt erfolgte die Kraftmessung des Grobgriffes in drei aufeinanderfolgenden Messungen mittels Dynamometer (Part Nr. G200 der Firma Biometrics Ltd., Newport, United Kingdom). Die Griffkraft in den Funktionsgriffen Schlüssel- und Spitzgriff wurde mittels Pinchmeter (Part Nr. P200) erhoben. Die Auswertung erfolgte mithilfe der dazugehörigen Biometrics E-Link Software, Version 12. Es wurde jeweils der Mittelwert der drei aufeinanderfolgenden Messungen verwendet.

Statistische Untersuchung

Für die statistische Auswertung wurden die Programme: Microsoft Excel 365 sowie SPSS Statistics von IBM in der Version 26 verwendet. Das Signifikanzniveau wurde in der folgenden Arbeit auf 5% festgelegt. Die Auswertung der drei Gruppen erfolgte mittels ANOVA („Analysis of variance“), sofern eine intervallskalierte Variable vorlag und eine Normalverteilung angenommen werden konnte. Waren diese Bedingungen nicht erfüllt, wurde auf den Kruskal-Wallis-Test zurückgegriffen. Bei signifikanten Ergebnissen wurde ein Post-Hoc-Test als paarweiser Vergleich durchgeführt und die Signifikanzwerte mit der Bonferroni-Korrektur für mehrfaches Testen angepasst. Dichotome bzw. nominalskalierte Parameter wurden in Abhängigkeit von der Stichprobengröße mittels „Pearson Chi-Quadrat-Test“ (asymptotische Signifikanz, zweiseitig) oder „Exakter Test nach Fisher“ (exakte Signifikanz, zweiseitig) ausgewertet. Bei einem Vergleich von verhältnisskalierten Daten zweier Gruppen wurde der t-Test für unabhängige Stichproben angewandt und der Unterschied als Differenz mit 95%-Konfidenzintervall (KI) angegeben.

Ergebnisse

Die Geschlechterverteilung im Gesamtkollektiv lag bei 13 untersuchten Männer- und 35 Frauenhänden (p=0,6) mit vergleichbarer Altersverteilung von 48 bis 76 Jahren (p=0,4). Die Nachuntersuchung fand im Median bei der Kapselraffung „KAP“ 102; FCR-Sehnenaufhängung „FCR“ 171; APL-Sehnenaufhängung „APL“ 111 Wochen postoperativ statt, das Minimum lag bei 61 Wochen und das Maximum bei 254 Wochen. Der Zeitraum war in der FCR-Gruppe länger als in den anderen beiden Gruppen (p=0,002). Es wurden insgesamt 28 rechte und 20 linke Hände nachuntersucht. Dabei war bei 54% der Patienten die dominante Hand operiert worden ([Tab. 1]). Die kontralaterale Hand war bei 18 Patienten ebenfalls von einer Rhizarthrose betroffen, bei 17 Patienten bereits aufgrund einer Rhizarthrose operiert und bei 13 Patienten beschwerdefrei. Die Berufsgruppen waren in allen drei Behandlungsgruppen vergleichbar verteilt und umfassten 16 Patienten in Bürotätigkeiten, jedoch auch weitere ausgeübte Berufe im Handwerk, medizinischen und sozialen Bereich, Einzelhandel und in der Hauswirtschaft waren gleichermaßen vertreten.

Tab. 1 Darstellung des Patientenkollektivs und der Gruppeneinteilung.

Operationstechnik	Resektions-arthroplastik (KAP)	Resektions-Suspensions-Interpositions-arthroplastik mittels FCR-Sehne (FCR)	Resektions-Suspensions-Interpositions-arthroplastik mittels APL-Sehne (APL)
Anzahl untersuchter Hände	16	16	16
Stadieneinteilung nach Eaton und Littler (Stadium 2/3)	2/14	4/12	1/15
Geschlechterverteilung (weiblich/männlich)	13/3	10/6	12/4
Dominante Hand (ja/nein)	9/7	7/9	10/6
Alter zum Operations-zeitpunkt in Jahren	59±6	62±6	62±7
Nachuntersuchungs-zeitpunkt in Wochen	102 (62–248)	171 (61–254)	111 (62–217)

Die Auswertung der präoperativ angefertigten Röntgenbilder zeigte eine gleichmäßige Verteilung der Stadien II und III nach Eaton und Littler über alle Gruppen (p=0,5). Patienten mit einer Rhizarthrose im Stadium I nach Eaton und Littler waren nicht vorhanden. Patienten mit einer Rhizarthrose im Stadium IV wurden ausgeschlossen.

Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Operationsdauer (Median: KAP 42,5 min; FCR 54,5 min; APL 57 min) (p=0,4), mit Minima bei KAP 28 min / FCR 30 min / APL 34 min und Maxima bei KAP 79 min / FCR 107 min / APL 78 min. Auffallend war jedoch, dass unabhängig der verwendeten Technik eine verkürzte Operationsdauer mit zunehmender Erfahrung des Operateurs assoziiert war (p=0,049). Dabei lag die mittlere Operationszeit der Assistenzärzte/innen bei 58,2±13,6 Minuten. Bei erfahreneren Operateuren ab Erreichen des Facharztstatus lag die mittlere Operationszeit bei 48,8±17,2 Minuten.

Die Dauer des stationären Aufenthalts lag bei der Resektionsarthroplastik sowie der Verwendung der APL-Sehnenaufhängung im Median bei zwei Tagen. Bei Verwendung der FCR-Sehnenaufhängung lag sie im Median bei drei Tagen. Im Vergleich der drei Gruppen ergab sich eine längere Liegedauer der Gruppe mit FCR-Sehnenaufhängung im Vergleich zur alleinigen Resektionsarthroplastik (p=0,01). Im Vergleich zur Gruppe mit APL-Sehnenaufhängung zeichnete sich ein statistischer Trend in dieselbe Richtung ab (p=0,09).

Als Komplikation wurde ein Fadengranulom im Rahmen der Sprechstunde entfernt. Weitere Komplikationen wurden nicht beobachtet. Bezüglich der subjektiv eingeschätzten Dauer bis zur Vollbelastung gab es keine signifikanten Unterschiede in den drei Gruppen (p=0,3). Der Median lag in der Gruppe der Resektionsarthroplastik bei 12 Wochen wie auch in der Gruppe der Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels FCR-Sehnenaufhängung. In der Gruppe mit verwendeter APL-Sehnenaufhängung wurde die Dauer bis zur Vollbelastung im Median mit 16 Wochen angegeben. Die Angaben über die Dauer der postoperativen Arbeitsunfähigkeit ergaben eine große Spannweite von 0 bis 39 Wochen. Signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen bestanden nicht (p=0,2). Die Arbeitsunfähigkeit wurde in der Gruppe mit alleiniger Resektionsarthroplastik im Median mit 7 Wochen angegeben. In der Gruppe, bei der eine FCR-Sehnenaufhängung erfolgte, lag die Arbeitsunfähigkeitsdauer im Median bei 6 Wochen und in der Gruppe mit APL-Sehnenaufhängung bei 7,5 Wochen. Sieben Datensätze konnten in diese Analyse jedoch nicht miteingeschlossen werden, da entweder eine operationsunabhängige dauerhafte Arbeitsunfähigkeit aus anderen Gründen bestand, die Angabe im Fragebogen fehlerhaft oder bereits die Rente erreicht war.

Unabhängig von der verwendeten Operationsmethode ergab sich in allen drei Auswertungsgruppen ein positives Meinungsbild über das operative Ergebnis. Insgesamt 39 von 48 (81%) Patienten gaben eine „deutliche Besserung“ der Beschwerden an und waren mit der Operation auf einer dreistufigen Skala „sehr zufrieden“ (p=0,7). Die Auswertung des DASH-Scores ergab keine gruppenspezifischen Unterschiede (p=0,5). Dabei lag der Median in der Gruppe der Resektionsarthroplastik bei 13,8 Punkten und in der Gruppe der FCR-Sehnenaufhängung bei 12,5 Punkten. In der Gruppe der APL-Sehnenaufhängung lag der Median bei 7,5 Punkten ([Abb. 1]). Die Auswertung des MHQ ergab ein ähnlich gleichmäßiges Verteilungsbild zwischen den Gruppen (p=0,8). Die durchschnittliche Punktzahl lag bei 76,3, 79,3 bzw. 79,4 Punkten. Fünf Patienten gaben eine dauerhafte Unfähigkeit zur Vollbelastung postoperativ an. Ebenfalls unabhängig der angewandten Operationstechnik waren die meisten Patienten in Ruhe sowie annähernd 50% bei Belastung schmerzfrei (Ruheschmerz p=0,9, Belastungsschmerz p=0,2). Insgesamt wurde in 38 von 48 Fällen eine Schmerzfreiheit in Ruhe angegeben. Dabei war der höchste angegebene Wert 5/10 der visuellen Analogskala (VAS), welcher einmal erreicht wurde. Drei Patienten gaben unter Belastung einen Maximalschmerz von 8/10 der VAS an ([Abb. 2]).

Abb. 1 Ergebnisse des DASH-Fragebogens sowie Darstellung der Verteilung der Ergebnisse aller Patienten mittels absoluter Häufigkeit im Histogramm (KAP=Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss; FCR=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit FCR-Sehne; APL=Resektions-Suspensions- Interpositionsarthroplastik mit APL-Sehne).

Abb. 2 Schmerzen von 0–10 auf der NAS in Ruhe bzw. bei Belastung (KAP=Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss; FCR=Resektions-Suspensions- Interpositionsarthroplastik mit FCR-Sehne; APL=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit APL-Sehne).

Es bestand in allen drei Gruppen eine nahezu freie Daumen- und Handgelenksbeweglichkeit. In ca. 77% der Fälle gelang die Daumenopposition vollumfänglich. Die „range of motion“ (ROM) des Metakarpophalangealgelenkes I (MCP I-Gelenk) betrug im Median 55°, die des Interphalangealgelenkes 80° ([Abb. 3]).

Abb. 3 Beweglichkeit des Daumens bei Extension (Ex) und Flexion (Flex) im MCP 1 und IP sowie für die Abduktion (KAP=Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss; FCR=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit FCR-Sehne; APL=Resektion-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit APL-Sehne).

In der Messung des Grobgriffes zeigte sich in der Gruppe der Resektionsarthroplastik eine Griffkraft von durchschnittlich 24,5±8,4 kg. In der Gruppe der FCR-Sehnenaufhängung wurden durchschnittlich 29,3±9 kg und in der Gruppe mit APL-Sehnenaufhängung 25,7±8,9 kg erreicht (p=0,3) ([Abb. 4]). In den Funktionsgriffen konnte eine durchschnittliche Griffkraft von 4,5±2,3 kg, 5,2±2,0 kg und 4,9±1,4 kg im Schlüssel- sowie 2,8±1,2 kg, 2,9±1,0 kg bzw. 2,7±1,0 kg im Spitzgriff erreicht werden (p=0,6 bzw. p=0,9) ([Abb. 5]).

Abb. 4 Absolute grobe Handkraft am Dynamometer (KAP=Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss; FCR=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit FCR-Sehne; APL=Resektions-Suspensions- Interpositionsarthroplastik mit APL-Sehne).

Abb. 5 Fingerkraft am Pinchmeter im Schlüssel- und Spitzgriff (KAP=Resektionsarthroplastik mit Kapselverschluss; FCR=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit FCR-Sehne; APL=Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mit APL-Sehne).

Diskussion

In der operativen Therapie der Rhizarthrose hat sich bis heute kein „Goldstandard“ etabliert. Neben der bereits seit ca. 60 Jahren bekannten Resektionsarthroplastik unter Entfernung des großen Vieleckbeines, werden in unserer Klinik die Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik mittels FCR- oder APL-Sehnenstreifen angewandt. Ziel dieser Arbeit war, die genannten drei Kollektive unter standardisierten Bedingungen nachzuuntersuchen und mit den Ergebnissen anderer Studien und der Prothesenimplantation in der Literatur zu vergleichen.

Die vorliegende Studie konnte weder in der Operationsdauer noch in dem postoperativen Ergebnis oder der Patientenzufriedenheit signifikante Unterschiede zwischen den drei verwendeten „klassischen“ Operationsmethoden zeigen. Diese Erkenntnis deckt sich mit den in der Literatur zu findenden Ergebnissen. Die Metaanalyse von Wajon et al. (2015) schloss 11 Studien mit einer Gesamtzahl von 670 Patienten ein, in denen insgesamt sieben verschiedene Operationstechniken beschrieben wurden (reine Trapezektomie, Resektions-Suspensionsarthroplastik, Resektions-Interpositions-Arthroplastik, Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik, Arthrodese, Swansons-Implantat, „Artelon CMC Spacer“). Es konnte keine Überlegenheit einer der Operationsmethoden gegenüber den anderen bezüglich Schmerzreduktion und Handfunktion gezeigt werden [12]. Davis et al. konnten in den Studien von 1997 sowie 2004 bei Verwendung der „klassischen“ Operationsmethoden in ca. 80% eine Schmerzminderung zeigen, was sich mit unseren Ergebnissen (in 79% der Fälle Schmerzfreiheit in Ruhe) deckt [13].

Im Jahr 2000 wurde von Belcher und Nicholl die reine Trapezektomie mit der Trapezektomie und Sehnenaufhängung mittels APL-Sehnenaufhängung nach Sigfusson und Lundborg verglichen. Entgegen unserer Ergebnisse verlängerte die zusätzliche Sehnenaufhängung die Operationszeit um ca. 15 Minuten. Einen operationsabhängigen Unterschied im postoperativen Ergebnis oder der Zufriedenheit der Patienten gab es nicht [14]. Rab et al. verglichen 2006 die APL- und EPL-Sehnenaufhängung bei insgesamt 41 Patienten. In dieser Arbeit wurde eine signifikant kürzere Operationsdauer bei Verwendung des APL-Sehnenstreifens sowie eine höhere Kraftentwicklung im Spitzgriff gegenüber der Vergleichsgruppe beschrieben [15]. In der Nachuntersuchung von Erne et al. zeigte sich eine Verlängerung der Operationsdauer bei Verwendung einer Daumensattelgelenksprothese im Vergleich zur Resektionsarthroplastik (31 min versus 65 min; p≤0.05) [16]. In der vorliegenden Arbeit bestand kein signifikanter Unterschied in der Operationsdauer zwischen den einzelnen Operationsmethoden. Es zeigte sich jedoch eine Abhängigkeit der Operationsdauer vom Ausbildungsstand des Operateurs. Es sollte daher in Betracht gezogen werden Ausbildungskliniken entsprechende Kapazitäten und Zuschläge zuzusprechen, um auch weiterhin eine fundierte und praxisorientierte Ausbildung junger Fachärzte zu gewährleisten.

In der vorliegenden Arbeit wurde eine Verlängerung des stationären Aufenthaltes (3 Tage im Median) bei einer Sehnenaufhängung im Vergleich zur alleinigen Resektionsarthroplastik (p=0,01) beobachtet. Aufgrund der geringeren Invasivität der Implantation einer Totalendoprothese im Vergleich zur Resektionsarthroplastik kann ebenfalls mit einer kürzeren stationären Verweildauer gerechnet werden. Dies ist insbesondere in Anbetracht der aktuellen Entwicklung vermehrt zum ambulanten Operieren, die keine stationäre Nachbehandlung der hier beschriebenen Operationen mehr vorsieht, zu bedenken. Dem gegenüberzustellen sind die deutlich höheren Materialkosten bei Verwendung einer Prothese.

Wolf et al. untersuchten 2018 die Arbeitsunfähigkeit nach Rhizarthrosen-Operation. Hierbei wurde jedoch lediglich zwischen „soft tissue arthroplasty“ und Implantatversorgung unterschieden, eine Unterscheidung welche Operationstechnik angewandt wurde, gab es nicht. In der Gruppe der Weichteil-Arthroplastik zeigte sich eine Arbeitsunfähigkeit von durchschnittlich 202 Tagen bei weiblichen und 170 Tagen bei männlichen Patienten [17]. Diese Ausfallzeiten übersteigen deutlich die Angaben, die in unserer Studie erhoben wurden von mit 6 bis 8 Wochen im Median. Allerdings fiel auch in unserer Datenerhebung eine große Spannweite der Angaben von 0 bis 39 Wochen auf. In der Literatur konnte eine schnellere Verbesserung der Handfunktion sowie Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitsdauer bei Verwendung einer Daumensattelgelenksprothese gezeigt werden [16] [18] [19]. Die von Herren et al. angegebene Arbeitsunfähigkeit (im Median 44 Tage) unterschreitet die Dauer in dem vorliegenden Patientenkollektiv jedoch nur gering [19].

Insgesamt zeigten in unserer Studie alle 3 „klassischen“ Operationstechniken gute Ergebnisse im DASH-Score, verglichen mit der (US-amerikanischen) Normalbevölkerung, die durchschnittlich einen Punktwert von 10,1 bei einer Standardabweichung von 14,7 Punkten erreicht [20]. In unserer Studie wurde in 50% der Fälle (24 von 48) ein DASH-Score von≤10 Punkten und in circa 67% (32 von 48) ein Punktwert von≤20 erreicht. Damit sind unsere Ergebnisse vergleichbar mit denen in der Literatur [21] [22]. Die Daumenopposition gelang in unserer Studie, bei einem mittleren Kapandji-Index von 9,6±0,8 vergleichbar gut wie in den Arbeiten von Barthel et al. und de Smet et al. [22] [23]. Auch die erreichte Griffkraft im Grobgriff, welche im Mittel bei 26,5±8,8 kg lag, ist mit den Werten aus der Studie von de Smet vergleichbar, in der eine mittlere Griffkraft von 26 kg nach Trapezektomie mit FCR-Sehnenaufhängung erreicht wurde [23]. Vergleicht man die in unserer Studie erreichten Werte mit den Normwerten, wird im Durchschnitt eine Griffkraft von 96,3% erreicht, sodass eine nahezu altersentsprechende Handkraft erzielt wurde. Die durchschnittlich erreichte Griffkraft im Schlüsselgriff von 4,9±1,8 kg deckt sich ebenfalls mit altersentsprechenden Werten aus der Literatur [21] [22] [23].

Im Rahmen dieser Studie wurde auf eine erneute Röntgendiagnostik verzichtet. Daher kann keine Aussage bezüglich einer postoperativ aufgetretenen Proximalisierung des I. Strahls getroffen werden. Allerdings ist unklar, inwiefern eine Proximalisierung Bedeutung für das postoperative Ergebnis hat, außer es handelt sich um ein manifestes Impingement.

In der von Raj et al. 2021 veröffentlichten Metaanalyse wurden insgesamt 14 Studien eingeschlossen und die postoperativen Ergebnisse der „klassischen“ Resektionsarthroplastiken mit der Verwendung eines Gelenkersatzes verglichen. Patienten zeigten nach Implantation einer Endoprothese eine verbesserte Handfunktion, verglichen zu denen nach Resektion des Trapeziums. Insgesamt zeigt sich jedoch bei der Verwendung einer Prothese ein höheres Komplikationspotential sowie höhere Revisionsraten [24]. Die neueren nicht-zementierten Metall-auf-Polyethylen-Prothesen zeigen allerdings aufgrund ihrer Duo-Mobilität ein geringeres Dislokationsrisiko sowie geringere Lockerungsraten [7].

Schlussfolgerung

Zusammenfassend zeigten die drei untersuchten „klassischen“ Operationstechniken ein ähnlich gutes postoperatives Ergebnis mit hoher Patientenzufriedenheit. „Neuere Verfahren“ wie die Implantation einer Endoprothese bieten vielversprechende Ergebnisse bezüglich einer früheren Verbesserung der Handfunktion sowie Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit. Dem gegenüberzustellen sind jedoch eine verlängerte Operationsdauer und höhere Materialkosten. Somit sind die „klassischen“ Resektionsarthroplastiken bei geringem Komplikationspotential und einer niedrigeren Revisionsrate aktuell immer noch ein Verfahren, welches insbesondere bei vorliegenden Kontraindikationen für eine Endoprothese, weiterhin genutzt werden sollte.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. Joint-specific prevalence of osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14: 953-957
• 2 Gervis WH. Osteo-arthritis of the Trapezio-metacarpal Joint treated by Excision of the Trapezium. Proc R Soc Med 1947; 40: 492
• 3 Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am 1973; 55: 1655-1666
• 4 Burton RI, Pellegrini VD. Surgical management of basal Joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplast. J Hand Surg Am 1986; 11: 324-332
• 5 Epping W, Noack G. Surgical treatment of the saddle joint arthrosis. Handchir Mikrochir Plast Chir 1983; 15: 168-176
• 6 Sigfusson R, Lundborg G. Abductor Pollicis Longus Tendon Arthroplasty for Treatment of Arthrosis in the First Carpometacarpal Joint. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1991; 25: 73-77
• 7 Newton A, Talwalkar S. Arthroplasty in thumb trapeziometacarpal (CMC joint) osteoarthritis: An alternative to excision arthroplasty. J Orthop 2023; 35: 134-139
• 8 Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a rationale for treatment. Hand Clin 1987; 3: 455-471
• 9 Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. et al. Development of an upper extremity outcome measure: The DASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand). Am J Ind Med 1996; 29: 602-608
• 10 Chung KC, Hamill JB, Walters MR. et al. The Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): Assessment of Responsiveness to Clinical Change. Ann Plast Surg 1999; 42: 619-622
• 11 Knobloch K, Kuehn M, Papst S. et al. German Standardized Translation of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire for Patient-Related Outcome Measurement in Dupuytren Disease. Plast Reconstr Surg 2011; 128: 39e-40e
• 12 Wajon A, Vinycomb T, Carr E. et al. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. In: The Cochrane Collaboration, Hrsg. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015: CD004631 pub4
• 13 Davis TRC, Brady O, Dias JJ. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: A study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition. J Hand Surg Am 2004; 29: 1069-1077
• 14 Belcher HJCR, Nicholl JE. A Comparison of Trapeziectomy with and without Ligament Reconstruction and Tendon Interposition. J Hand Surg Br 2000; 25: 350-356
• 15 Rab M, Gohritz A, Gohla T. et al. Ergebnisse nach Resektions-Suspensions-Arthroplastik bei Rhizarthrose: Vergleich der Abductor pollicis longus- mit der Flexor carpi radialis-Sehnensuspension. Handchir Mikrochir Plast Chir 2006; 38: 98-103
• 16 Erne H, Scheiber C, Schmauss D. et al. Total Endoprosthesis Versus Lundborg´s Resection Arthroplasty for the Treatment of Trapeziometacarpal Joint Osteoarthritis. Plast Reconstr Surg - Glob Open 2018; 6: e1737
• 17 Wolf JM, Atroshi I, Zhou C. et al. Sick Leave After Surgery for Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Population-Based Study. J Hand Surg Am 2018; 43: 439-447
• 18 Guzzini M, Arioli L, Annibaldi A. et al. Interposition Arthroplasty versus Dual Cup Mobility Prosthesis in Treatment of Trapeziometacarpal Joint Osteoarthritis: A Prospective Randomized Study. HAND 2023; 15589447231185584
• 19 Herren DB, Marks M, Neumeister S. et al. Short-term recovery after implant versus resection arthroplasty in trapeziometacarpal joint osteoarthritis. J Hand Surg Eur Vol 2023; 17531934231188407
• 20 Hunsaker FG, Cioffi DA, Amadio PC. et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Outcomes Instruments: Normative Values from the General Population. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 208-215
• 21 Salem H, Davis TRC. Six year outcome excision of the trapezium for trapeziometacarpal joint osteoarthritis: is it improved by ligament reconstruction and temporary Kirschner wire insertion?. J Hand Surg Eur Vol 2012; 37: 211-219
• 22 Barthel L, Hidalgo Diaz JJ, Vernet P. et al. Results of the treatment of first carpometacarpal joint osteoarthritis: trapeziectomy alone versus trapeziectomy associated with suspensionplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018; 28: 1555-1561
• 23 De Smet L, Vanfleteren L, Sioen W. et al. Ligament reconstruction/tendon interposition arthroplasty for thumb basal joint osteoarthritis preliminary results of a prospective outcome study. Acta Orthop Belg 2002; 68: 20-23
• 24 Raj S, Clay R, Ramji S. et al. Trapeziectomy versus joint replacement for first carpometacarpal (CMC 1) joint osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol 2022; 32: 1001-1021

Publikationsverlauf

Eingereicht: 28. April 2023

Angenommen: 27. November 2023

Artikel online veröffentlicht:
20. März 2024