Positionspapier zur Implementierung eines nationalen organisierten Programms in Deutschland zur Früherkennung von Lungenkrebs in Risikopopulationen mittels Low-Dose-CT-Screening inklusive Management von abklärungsbedürftigen Screening-Befunden

Schlüsselwörter

Lungenkrebs-Screening - Niedrigdosis-Computertomographie - Organisiertes Früherkennungsprogramm - Rundherd-Management

Key words

Lung Cancer Screening - Low-dose Computed Tomography - Organized Early Detection Program - Nodule Management

1. Die Rationale für ein organisiertes Lungenkrebs-Früherkennungsprogramm in Deutschland

Lungenkrebs ist mit 1,8 Mio. Todesfällen im Jahr 2020 (18% aller krebsbedingten Todesfälle) weltweit die häufigste krebsbedingte Todesursache [1]. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 57 000 Menschen an Lungenkrebs. Bei Männern ist Lungenkrebs nach Prostatakrebs die zweithäufigste, bei Frauen nach Brustkrebs und Darmkrebs die dritthäufigste Krebsneuerkrankung. Lungenkrebs gehört zu den prognostisch ungünstigsten Tumoren, was sich in einer niedrigen relativen 5-Jahres-Überlebensrate von rund 21% bei Frauen und 15% bei Männern im Jahr 2019 in Deutschland widerspiegelt [2]. Gleichzeitig nimmt Lungenkrebs jeweils den 1. Rang bei den direkten und indirekten krebsbedingten Gesundheitskosten in Europa ein [3]. Über diese epidemiologisch-ökonomischen Zahlen hinaus geht das Lungenkarzinom mit den höchsten Raten an Komorbiditäten wie auch Symptomen innerhalb aller Krebsentitäten einher und stellt daher eine enorme Belastung für Patienten und deren Angehörige dar [4].

Die Überlebensaussichten bei Lungenkrebs unterscheiden sich deutlich nach dem Stadium der Erkrankung. Da Lungenkrebs im frühen Stadium häufig keine Beschwerden verursacht, wird die Erkrankung in vielen Fällen spät und oft unvorhergesehen entdeckt. Die jährliche native Niedrigdosis-Computertomografie (Low-Dose-Computertomografie, LDCT) erkennt Lungenkrebs in früheren Stadien als die Röntgenthorax-Aufnahme und führt zu einer Verringerung der lungenkrebsbedingten Mortalität und Gesamtmortalität bei Personen mit einem hohen Risiko für diese Krankheit [5], [6], [7], [8], [9]. In der aktuellen S3-Leitlinie von 2022 wird ein strukturiertes Lungenkarzinom-Früherkennungsprogramm mittels jährlicher LDCT-Untersuchungen für die Hochrisikopopulation auf der Basis einer starken wissenschaftlichen Evidenz (Evidenzlevel 1a) empfohlen [10]. Die Umsetzung der Lungenkrebs-Früherkennung in Form eines qualitätsgesicherten Früherkennungsprogramms wird von den nationalen und europäischen Fachgesellschaften für Radiologie, Pneumologie und Thoraxchirurgie ausdrücklich befürwortet [11] – [13].

Für Deutschland hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 2020 in seiner Nutzenbewertung im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgestellt, dass für aktive bzw. ehemalige starke Raucher der Nutzen eines LDCT-Lungenkrebs-Screenings den Schaden überwiegt [14]. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) kam in seiner im Dezember 2021 veröffentlichten wissenschaftlichen Bewertung ebenfalls zu einer positiven Einschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, allerdings sind hierfür strenge Bedingungen und Anforderungen an eine Lungenkrebs-Früherkennungsmaßnahme mittels LDCT zu stellen [15]. Auf dieser Basis hat das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz (BMUV) im Juli 2023 den Referentenentwurf zur Verordnung über die Zulässigkeit der Anwendung der Niedrigdosis-Computertomografie zur Früherkennung von Lungenkrebs bei Rauchern (Lungenkrebs-Früherkennungs-Verordnung – LuKrFrühErkV) zur Anhörung und Stellungnahme der beteiligten Kreise vorgelegt [16]. In 2 gesundheitsökonomischen Modellanalysen konnte bereits zuvor für Deutschland Kosteneffektivität für ein zukünftiges nationales Lungenkrebs-Früherkennungsprogramm gezeigt werden [17], [18].

Entscheidend für den Erfolg eines nationalen Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms mittels LDCT in Deutschland sind von Beginn an die Integration von verpflichtenden qualitätsfördernden Struktur- und Prozesselementen sowie von Qualitätssicherung. Für die Umsetzung der in den IQWiG- und BfS-Berichten benannten hohen, aber aus fachlicher Sicht notwendigen Anforderungen an ein solches Programm ist die Einführung eines bundesweit einheitlichen Lungenkrebs-Screenings mittels LDCT im Rahmen eines organisierten Früherkennungsprogramms nach § 25a SGB V am besten geeignet.

Deswegen erscheint es notwendig, dass eine fortwährende inhaltliche Abstimmung aller beteiligten Institutionen und Prozessbeteiligten bereits während der Erstellung der Rechtsverordnung des BMUV sowie der G-BA-Umsetzungsrichtlinie mit dem Ziel eines organisierten Früherkennungsprogramms gemäß § 25a SGB V als Grundlage für ein erfolgreiches nationales Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms mittels LDCT erfolgt.

Dieses Positionspapier, das gemeinsam durch die im Lungenkrebs-Screening involvierten Fachgesellschaften erstellt und konsentiert wurde, möchte zu diesem Prozess konstruktiv beitragen. In den nachfolgenden Unterkapiteln werden der Gefahr eines unstrukturierten Screenings in Deutschland eine Übersicht der aktuellen positiven Evidenz sowie eine Auflistung von konkreten Vorschlägen für eine erfolgreiche Implementierung eines nationalen LDCT-Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms gegenübergestellt. Zudem werden auch die Integration von Qualitätssicherung, Weiterbildung sowie Schwerpunkte aktueller Forschung zur Weiterentwicklung von Lungenkrebs-Screening in Deutschland und die Wege hin zu einem organisierten Früherkennungsprogramm nach § 25a SGB V adressiert ([Tab. 1]).

Tab. 1 Kernelemente eines organisierten Früherkennungsprogramms nach § 25a SGB V (1 – 6) sowie die Mindestanforderungen für die Übergangsphase nach Inkrafttreten der Rechtsverordnung des BMUV bis zur Implementierung des organisierten Früherkennungsprogramms (2 – 5) mit leitliniengerechter Tabakentwöhnung.

Lungenkrebs-Früherkennung mittels LDCT in einem organisierten Früherkennungsprogramm nach § 25a SGB V	1. Einladung und regelmäßige Wiedereinladung der Versicherten unter Sicherstellung eines niedrigschwelligen Angebotes
	2. individuelle Risikobeurteilung durch qualifizierten Arzt	Mindestanforderungen für die – möglichst kurze – Übergangsphase nach Inkrafttreten der BMUV-Rechtsverordnung bis zur Implementierung eines organisierten Früherkennungsprogramms nach § 25a SGB V
	3. strukturierte Befundung der LDCT und Bewertung der Befunde (modifizierte Lung-RADS-2022 Klassifikation) mit Softwareunterstützung
	4. Zweitbefundung aller kontroll- oder abklärungsbedürftigen Befunde (Lung-RADS-3 und -4) durch Radiologen an einem auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrum
	5. Vorstellung aller abklärungsbedürftigen Befunde in einer interdisziplinären Fallkonferenz an einem auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrum
	6. zentrale Dokumentation und Qualitätssicherung mit Anwendung des Gesundheitsdatennutzungsgesetzes (GDNG)
Integration bzw. Kopplung an leitliniengerechte Tabakentwöhnung

2. Gefahren eines unstrukturierten Screenings

Auf Grundlage der wissenschaftlichen Bewertung des BfS von 2021 wurde das BMUV gemäß § 84 (2) Strahlenschutzgesetz ermächtigt, durch Rechtsverordnung festzulegen, welche Untersuchung zur Früherkennung von Lungenkrebs unter welchen Voraussetzungen für eine Hochrisikogruppe zulässig ist. Der Referentenentwurf liegt nun seit Juli 2023 zur Anhörung vor [16]. Die Veröffentlichung der BMUV-Rechtsverordnung wird Ende 2023 erwartet. Eine abschließende Umsetzungsrichtlinie durch den G-BA ist innerhalb von 18 Monaten nach Veröffentlichung dieser Verordnung verpflichtend.

Im Intervall zwischen Inkrafttreten der BMUV-Rechtsverordnung und der G-BA-Richtlinie besteht die reale Gefahr, dass zwar prinzipiell LDCT-Untersuchungen zur Lungenkrebs-Früherkennung durchgeführt werden können, diese aber keinen Eingang in ein strukturiertes und qualitätsgesichertes Screening-Programm finden. Aus Sicht der beteiligten Fachgesellschaften droht bei einer unstrukturierten Durchführung einer Lungenkrebs-Früherkennung mittels LDCT ein Übermaß an Schwachstellen und Fehlerquellen entlang der gesamten Prozesskette ([Tab. 2]), die bei einer strukturierten Vorgehensweise vermieden werden können. In Summe besteht ein hohes Risiko, dass bei einem unstrukturierten Lungenkrebs-Screening sowohl die individuelle Teilnehmersicherheit gefährdet wird und in der globalen Betrachtung der Gesamtschaden der unstrukturierten Screening-Maßnahmen deren Gesamtnutzen überwiegt. Zudem würde hierdurch ein nachfolgendes, gut strukturiertes nationales Screening-Programm bereits vor dessen Start an Akzeptanz bei den Teilnehmern und Behandlern verlieren.

Tab. 2 Schwachstellen und Fehlerquellen bei einem unstrukturierten Lungenkrebs-Screening-Prozess in Deutschland und daraus resultierende potenzielle Schäden.

Schwachstellen/Fehlerquellen im Rahmen eines unstrukturierten Lungenkrebs-Screening-Prozesses	potenzielle Folgen/Schäden
unzureichende Identifikation und Einladung von Risikopersonen	niedrige Teilnahmequoten Verfehlen der Früherkennungsziele, v. a. im Hinblick auf Senkung der lungenkrebsbedingten Mortalität auf Ebene der Gesamtbevölkerung
fehlende/unzureichende Eignungsprüfung und Einschluss von Risikopersonen	bei Einschluss von Personen ohne/mit nur gering erhöhtem Lungenkrebsrisiko: ungünstiges Verhältnis zwischen dem erwarteten Nutzen des Screenings (gewonnene Lebensjahre) im Vergleich zu den Risiken (Strahlenexposition, falsch positive Befunde) bei Einschluss von Personen, die aufgrund von Alter, Komorbiditäten oder Leistungszustand ungeeignet für ein Lungenkrebs-Screening-Programm sind: hohe Rate an Überdiagnosen geringer Gewinn an Lebensjahren im Falle einer Frühdiagnostik nach positiven Screening-Befunden bzw. erhöhte Morbidität, Letalität und Kosten bei deren Abklärung
nicht standardisierte, fachlich unzureichende Befundung und Bewertung der LDCT	Übersehen von positiven Befunden höhere Raten an falsch positiven Screening-Befunden mit unnötigen vorgezogenen Kontroll-LDCT bzw. weiterführenden Abklärungen Benennung von inzidentellen Befunden ohne klinische Relevanz und unnötigen weiterführenden Folgeabklärungen höhere psychische Belastung von Teilnehmern uneinheitliches Management der pulmonalen Rundherde
unzureichend koordinierte und standardisierte Fortführung des Screenings	unregelmäßige Teilnahme und Untersuchungsintervalle, dadurch: verringerte Sensitivität und Spezifität des Screenings suboptimales Verhältnis zwischen Nutzen (erwarteter Gewinn an Lebensjahren) und Risiken des Screenings (falsch positive Befunde, verlängerte Lebenszeit mit Tumordiagnose und Überdiagnose)
fehlende/unzureichende Behandlungsalgorithmen, Infrastruktur und Expertise im Rahmen der weiterführenden Abklärung von positiven Screening-Befunden	höhere Raten falsch positiver Befunde mit in der Folge unnötigen invasiven diagnostischen Abklärungen und operativen Eingriffen erhöhte Morbidität, Letalität und Kosten durch unzureichend standardisierte bzw. qualitativ schlechtere Behandlung
fehlende Dokumentation und zentrale Archivierung von Screening-Befunden und späteren, gesundheitsrelevanten Endpunkten; daher: keine Abgleiche mit Krebsregisterdaten zur Erfassung der Krebsinzidenz bei gescreenten Personen im Vergleich zu nicht gescreenten Personen (auf regionaler oder Bundesebene) keine systematischen Abgleiche mit Daten zu Vitalstatus und Todesursachen zur Erfassung der Krebsinzidenz bei gescreenten, im Vergleich zu nicht gescreenten Personen (auf regionaler oder Bundesebene)	keine Möglichkeit einer epidemiologischen Qualitätssicherung: keine Möglichkeit der systematischen (zentralisierten) Erfassung von falsch positiven Screening-Befunden keine Möglichkeit, die durchschnittliche Sensitivität des Screenings (Auftreten falsch negativer Befunde) auszuwerten keine Möglichkeit, die tatsächliche Effektivität des Screenings (Senkung der lungenkrebsbedingten Mortalität) zu evaluieren

3. Optimierung von Nutzen, Risiken und Kosteneffektivität durch die Etablierung eines organisierten Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms

Nutzen

Randomisierte kontrollierte Studien konnten belegen, dass die Früherkennung von Lungenkrebs mittels LDCT-Screenings in Risikopopulationen die hohe Sterblichkeit reduzieren kann. Die beiden größten Studien, die US-amerikanische NLST-Studie (Vergleich LDCT bei 26 722 Teilnehmern vs. Röntgenthorax bei 26 732 Teilnehmern in 3 jährlichen Screening-Runden) [6] und die niederländisch-belgische NELSON-Studie (Vergleich LDCT bei 7900 Teilnehmern in 4 Screening-Runden mit Intervallen von 1, 2 und 2,5 Jahren vs. kein Screening bei 7892 Teilnehmern) [7] zeigten jeweils eine signifikante Reduktion der lungenkrebsbedingten Mortalität. In NLST betrug hierbei die relative Risikoreduktion 20%, in NELSON nach 10 Jahren Follow-up 25%, wobei die Senkung bei Frauen mit 33% stärker als bei Männern (24%) ausgeprägt war. Die NLST-Studie konnte darüber hinaus eine signifikante relative Reduktion der Gesamtmortalität von 6,7% demonstrieren.

Die Mortalitätsreduktion in den LDCT-Screening-Gruppen erklärt sich in beiden Studien jeweils durch einen Stadien-Shift mit einer Lungenkrebs-Detektion in der Mehrzahl in früheren, noch kurativ behandelbaren Stadien. Konsekutiv kamen häufiger kurativ intendierte Therapieformen im Vergleich zu den Kontrollgruppen zur Anwendung.

Die Mehrzahl von 7 kleineren randomisiert-kontrollierten Studien (LDCT bei 1264 – 2376 Teilnehmern) ließ in der Tendenz ebenfalls eine relative Risikoreduktion der lungenkrebsbedingten Mortalität erkennen, ohne dass jedoch diese einzelnen Studien Signifikanzniveau erreichten [8], [19] – [24].

Risiken

Falsch positive Befunde

Im Rahmen des Lungenkrebs-Screenings stellen falsch positive Befunde ein relevantes Risiko dar. Hierunter werden LDCT-Befunde verstanden, die radiologisch zunächst als verdächtig auf ein Lungenkarzinom befundet, nach weiterer Abklärung aber als benigne eingestuft werden.

In der NLST-Studie (Einschlusszeitraum 2002 – 2004) wurden in allen 3 Screening-Runden zusammen gemäß Protokoll 18 146/75 126 (24,2%) der LDCT-Untersuchungen als abklärungsbedürftig bewertet. In der weiteren direkten klinischen Abklärung lag die Rate der mittels LDCT-Screenings detektierten Lungenkarzinome bei 0,9% (649/75 126), die der falsch positiven Befunde bei 23,3% (17 497/75 126).

In der späteren NELSON-Studie (Einschlusszeiträume 2003 und 2005) wurden in den 4 Screening-Runden zusammen nur 9,2% (2069/22 600) der LDCT-Untersuchungen als kontrollbedürftig eingestuft und kurzfristig mittels LDCT nachkontrolliert. 467/22 600 (2,1%) der LDCT-Untersuchungen wurden letztendlich als abklärungsbedürftig klassifiziert, von denen mit 0,9% (203/22 600) ein gleich hoher Anteil an Lungenkarzinomen wie in NSLT diagnostiziert wurde. Der Anteil der falsch positiven Befunde nach klinischer Abklärung lag mit 1,2% (264/22 600) aller LDCT-Untersuchungen jedoch deutlich niedriger.

Die deutliche Diskrepanz zwischen NLST und NELSON im Hinblick auf die Raten der nach LDCT-Untersuchung radiologisch als abklärungsbedürftig eingestuften Befunde mit nachfolgender klinischer Abklärung und dem Risiko unnötiger invasiver Eingriffe sowie der falsch positiven Befunde nach klinischer Abklärung erklärt sich durch Verbesserungen der Studienprotokolle bei der Klassifikation der LDCT-Befunde sowie dem nachfolgenden klinischen Rundherdmanagement. Ein wesentlicher Unterschied zwischen den Protokollen zur Screening-Erkennung und zum Rundherdmanagement in NLST und NELSON bestand darin, dass das NLST-Protokoll ausschließlich auf dem Kriterium einer minimalen Rundherdgröße basierte, während das NELSON-Protokoll auch Änderungen der Rundherdgröße über die Zeit oder das Neuauftreten von Rundherden von einem Screening-Anlass zum nächsten berücksichtigte. Das in NELSON verwandte Managementprotokoll kommt in dieser Hinsicht den aktuell angewandten Klassifikationssystemen von LDCT-Befunden (Lung-RADS2022) sowie Leitlinien zum Rundherdmanagement (BTS2015, S3-LL Lungenkarzinom) wesentlich näher.

Eine wichtige Beobachtung in diesem Zusammenhang war, dass die Sensitivität und Spezifität der Lungenkrebs-Screenings durch die Berücksichtigung von longitudinalen Veränderungen in CT-Bildern (z. B. durch die Berechnung der Volumenverdopplungszeit von Lungenrundherden) sehr stark erhöht wurde. Dies bedeutet auch, dass das Screening im Allgemeinen effektiver ist, wenn es Screening-Verlaufsuntersuchungen einsetzt, die in regelmäßigen Zeitabständen strukturiert geplant und nachgehalten werden.

Lebenszeit mit der Tumordiagnose, Überdiagnosen und Übertherapien

Der Krebsfrüherkennung ist inhärent, dass sich bei Personen, deren Tumoren früher erkannt werden, die Zeitspannen verlängern, in denen sie mit dem Wissen um eine Krebsdiagnose leben. Dieses Wissen an sich wirkt sich i. d. R. negativ auf die Lebensqualität eines Menschen aus. Deshalb lohnt sich eine Früherkennung nur, wenn diese zu einer besseren Behandlung und Prognose mit Verlängerung der Lebenserwartung führt. Letzteres gilt häufig für Personen, deren Tumoren in einem frühen, lokalisierten Stadium entdeckt werden. Für Personen mit einem Tumor im fortgeschrittenen Stadium wird eine frühere Erkennung (d. h. vor dem Auftreten von Symptomen) jedoch möglicherweise die verbleibende Lebenserwartung kaum noch verlängern. Bei einer ersten Screening-Teilnahme ist das Spektrum der gefundenen Tumoren sehr unterschiedlich und reicht von sehr frühen bis zu sehr fortgeschrittenen Stadien. Bei wiederholten Früherkennungsuntersuchungen kann der Anteil der Tumoren, die im Frühstadium erkannt werden, jedoch deutlich erhöht werden, wenn die Untersuchungen in regelmäßigen, gut geplanten Zeitabständen durchgeführt werden. So kann der erwartete Nutzen des Screenings (d. h. der Gewinn an Lebensjahren) im Vergleich zu den Schäden der zusätzlichen Lebenszeit mit einer Tumordiagnose deutlich verbessert werden.

Überdiagnosen stellen einen weiteren großen potenziellen Schaden des Lungenkrebs-Screenings dar. Eine Überdiagnose bezieht sich auf Tumoren, die ohne das Screening gar nicht entdeckt worden wären. Sie ist das Ergebnis der Entdeckung von Tumoren vor dem Zeitpunkt, an dem sie Symptome oder den Tod verursacht hätten – ein Zeitfenster, in dem ein Teil der Screening-Teilnehmer tatsächlich an anderen Ursachen sterben könnte, bevor sie jeweils von ihrer Lungenkrebserkrankung erfahren hätten. Da die Diagnose Lungenkrebs zumeist zu einer aggressiven Diagnostik und Behandlung führt, gehen Überdiagnosen i. d. R. mit Übertherapien einher, die schwerwiegende und unnötige Einbußen an Lebensqualität, Risiken medizinischer Komplikationen nach der Behandlung und finanzielle Kosten für das Gesundheitswesen nach sich ziehen.

Statistische Modellierungen von Daten aus der NLST-Studie [25], [26] oder auch der deutschen LUSI-Studie [27] haben gezeigt, dass etwa 30 – 40% der im Screening entdeckten Tumoren ≥ 4 Jahre vor dem Zeitpunkt entdeckt werden können, an dem sie sich sonst klinisch manifestiert hätten, während bei bis zu einem Viertel der Tumoren diese Vorlaufzeit sogar mehr als 6 Jahre betragen kann. Insbesondere bei älteren Personen, die sich in einem schlechten Gesundheitszustand befinden und die eine vergleichsweise niedrige verbleibende Lebenserwartung haben, ist das Risiko relativ hoch, innerhalb der nächsten 4 bis 6 Jahre zu sterben, und damit auch das Risiko einer möglichen Überdiagnose. Studien, die auf Mikrosimulationsmodellen beruhen [28] oder auch Studien, die die überschüssige Lungenkrebsinzidenz im CT-Arm randomisierter Screening-Studien als Funktion der Nachbeobachtungszeit nach Beendigung des Screenings statistisch modelliert haben, finden Überdiagnosen bei Screening-Populationen, die aus Personen im Alter von etwa 55 bis 75 Jahren bestehen, in deutlich weniger als 10% aller im Screening entdeckten Lungenkrebsfälle. Bei Personen in höherem Alter (insbesondere ab 70 Jahren), mit einem hohen Komorbiditätsindex oder mit einer geschätzten Restlebenserwartung von weniger als 10 Jahren kann dieser Prozentsatz aber wesentlich höher sein [29].

Strahlenexposition

Fünf der randomisierten kontrollierten Studien (DCLST, ITALUNG, LUSI, NELSON, NLST) sowie auch einige nicht randomisierte Studien [30] berichteten detaillierte Daten im Hinblick auf die Strahlenexposition pro LDCT-Untersuchung. In seiner methodisch sehr fundierten Bewertung schlussfolgerte das BfS einen höheren Nutzen von LDCT-Screening durch Mortalitätsreduktion im Vergleich zu den strahlungsexpositionsbedingten Risiken mit insbesondere späteren strahlungsinduzierten Zweitmalignomen. Für Deutschland haben quantitative Modellierungen gezeigt, dass für ein Spektrum von möglichen Screening-Szenarien das längerfristige (lebenslange) Risiko der strahlenbedingten Krebsmortalität für Männer um einen Faktor von etwa 20 und für Frauen um einen Faktor 10 überwiegt [31]. Auch entwickelt sich die Computertomografietechnik kontinuierlich weiter mit einer immer niedrigeren Strahlenbelastung, die heute schon für ein LDCT des Thorax unter 1 mSv liegt. Die beteiligten Fachgesellschaften begrüßen grundsätzlich die Vorgaben zur LDCT-Durchführung im BfS-Bericht sowie des Referentenentwurfs der BMUV-Rechtsverordnung mit einem oberen Grenzwert Volumen-Computertomografie-Dosisindex-Grenzwert (CTDIvol) von ≤ 1,3 mGy für eine Standardperson und unterstützen die Überlegung, die maximal akzeptierte Strahlenexposition im Rahmen des technischen Fortschritts kontinuierlich weiter zu senken.

Psychologische Belastungen von Screening-Teilnehmern

Im Hinblick auf die psychische Belastung der Teilnehmer wies die zusätzliche Erfassung der Lebensqualität in 4 der randomisiert-kontrollierten Studien (DCLST, NELSON, NLST, UKLS) sowie innerhalb von separaten Studien insgesamt tolerable psychische Beeinträchtigungen aus. Hingegen wurden im Rahmen von kurzfristigen LDCT-Wiederholungsuntersuchungen bzw. der Notwendigkeit einer weitergehenden Abklärung von suspekten LDCT-Befunden psychische Belastungssituationen nachgewiesen [32], [33], [34], [35], [36], [37].

Nutzen-Risiken-Abschätzung

Während das organisierte LDCT-Screening die lungenkarzinombedingte Mortalität reduziert, birgt es mehrere Risiken, die durch Strahlung, falsch positive Screening-Tests oder auch durch die Diagnose von Tumoren verursacht werden können und die sich ohne Screening im Laufe des Lebens nicht klinisch manifestiert hätten (Überdiagnose) [14], [38], [39]. Für einen einzelnen Screening-Teilnehmer sollte der erwartete Nutzen des Screenings – also der erwartete Gewinn an Lebensjahren durch Senkung der lungenkrebsbedingten Mortalität – die Risiken des Screenings übersteigen. In der Praxis bedeutet dies, dass ein Teilnehmer ein ausreichend hohes Risiko haben sollte, tatsächlich an Lungenkrebs zu erkranken und gleichzeitig gesund genug sein sollte, um bei einer Lungenkrebs-Früherkennung einen sinnvollen Gewinn an Lebensjahren zu erwarten. Auf Bevölkerungsebene bestimmt das durchschnittliche Lungenkrebsrisiko der Screening-Teilnehmer die Anzahl der Personen, die gescreent werden müssen (Number needed to screen), um einen einzelnen Fall von Lungenkrebs zu erkennen. Dies entspricht der durchschnittlichen Anzahl der Personen, die den Risiken des Screenings ausgesetzt sind, aber keinen möglichen Nutzen haben, und ist zugleich eine Schlüsseldeterminante für die durchschnittlichen finanziellen Kosten pro Lebensjahr, die durch ein Screening-Programm gewonnen werden können. Die beiden Dimensionen, entlang derer das Lungenkrebs-Screening programmatisch optimiert werden kann, sind somit das Lungenkrebsrisiko und das Gesamtmortalitätsrisiko aufgrund anderer Ursachen als Lungenkrebs (Restlebenserwartung bei frühzeitiger Erkennung und Heilung von Lungenkrebs). Zwei weitere Aspekt sind die Definitionen eines optimalen Screening-Intervalls, das z. T. auch vom individuellen Lungenkrebsrisiko eines Teilnehmers abhängen kann, sowie der Tabakentwöhnung.

Einschlusskriterien anhand von Risikofaktoren und Risikomodellen

Die beiden wichtigsten Risikofaktoren für Lungenkrebs in den meisten Populationen sind Rauchen und höheres Alter [40], [41]. Bei Rauchern steigt das Risiko mit der kumulativen Dauer und Menge des Zigarettenrauchens, während es bei Ex-Rauchern mit zunehmender Zeit seit dem Aufhören abnimmt. Zugleich sind Rauchergeschichte und Alter auch wichtige Determinanten für das Sterberisiko durch andere Ursachen als Lungenkrebs und für die verbleibende Lebenserwartung eines Individuums. Die NLST-, NELSON- und andere randomisierte Studien verwendeten unterschiedliche Einschlusskriterien, die auf Cut-off-Werten für die individuellen Risikofaktoren Mindest- und Höchstalter, minimale kumulative Dauer und Menge des Rauchens und für ehemalige Raucher die maximale Zeit seit der Raucherentwöhnung basierten. Insbesondere die Kriterien von NLST und NELSON wurden auch als Grundlage für offizielle Empfehlungen zur Screening-Eignung in den USA und Deutschland herangezogen.

In den USA empfahl die US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2013 kurz nach der Veröffentlichung der NLST-Ergebnisse [6] ein jährliches Lungenkrebs-Screening mit niedrig dosierter CT für US-Erwachsene im Alter von 55 bis 80 Jahren mit einer kumulativen Exposition von 30 Packungsjahren und einem aktiven oder früheren Nikotinabusus innerhalb der letzten 15 Jahre [42]. Dies entspricht den in der NLST-Studie verwendeten Einschlusskriterien, jedoch mit einer Verlängerung des maximalen Zulassungsalters von 75 auf 80 Jahre. Im Jahr 2021, nach der Veröffentlichung der Ergebnisse der NELSON-Studie, aktualisierte die USPSTF ihre Empfehlung und reduzierte sowohl das Mindestalter für die Screening-Berechtigung von 55 auf 50 Jahre als auch die kumulative Mindest-Tabakrauchexposition von 30 auf 20 Packungsjahre [43]. Neben den beiden größten randomisierten Studien von NLST [6] und NELSON [7] stammen zusätzliche Beweise für die USPSTF-Empfehlung 2021 aus quantitativen Modellierungsstudien im Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET). Diese zeigten, dass das Screening von Personen im Alter von 50 bis 80 Jahren mit 20 Packungsjahren oder mehr aktivem Rauchen voraussichtlich zu mehr Nutzen führt bei akzeptablem Anstieg der erwarteten finanziellen Kosten und Nebenwirkungen des Screenings im Vergleich zu den USPSTF-Kriterien von 2013 [28].

Für Deutschland hat das BfS empfohlen, die Einschlusskriterien der NELSON-Studie als Mindestvoraussetzung für die Screening-Eignung zu verwenden [15]. Mit einem Anfangsalter für das Screening von 50 Jahren und einer relativ moderaten kumulativen Raucheranamnese (15 Zigaretten pro Tag während mindestens 25 Jahren [d. h. mehr als 18,75 Packungsjahre] oder 10 Zigaretten pro Tag während mindestens 30 Jahren [mehr als 15 Packungsjahre]) sind die NELSON-Kriterien relativ vergleichbar mit der neuesten USPSTF-Empfehlung von 2021 [43]. Ein Unterschied ist jedoch die Anforderung von nur 10 Jahren maximaler Zeit seit der Raucherentwöhnung in NELSON, statt 15 Jahren für die USPSTF-Empfehlung von 2021. Ein weiterer Unterschied ist das Höchstalter von 80 (USPSTF) vs. 75 (NELSON/BfS) Jahren. Basierend auf repräsentativen Umfragedaten zum Rauchen kann geschätzt werden, dass etwa 5,5 Mio. aktuelle oder ehemalige Raucher nach den NELSON-Kriterien in Deutschland infrage kommen und dass knapp die Hälfte aller Lungenkrebsfälle in dieser geeigneten Risikogruppe auftreten werden [44]. In dem BMUV-Referentenentwurf wurden die Eingangskriterien mit einem Alter von 50 bis 75 Jahren, einer Kombination aus einer Rauchdauer von mindestens 25 Jahren sowie einer kumulativen Exposition von mindestens 15 Packungsjahren und einer maximalen Abstinenzzeit von 10 Jahren seit Raucherentwöhnung vorgegeben [16].

Im Gegensatz zu den USPSTF-Empfehlungen geben der BfS-Bericht und der BMUV-Referentenentwurf kein Screening-Intervall vor. Beide empfehlen allerdings indirekt, dass das Screening maximal einmal pro Jahr durchgeführt werden sollte. Aufbauend hierauf obliegt es dem G-BA, nach dem Inkrafttreten der BMUV-Rechtsverordnung zeitnah ein strukturiertes Programm zu implementieren.

Steigerung der Einschlussquoten

Da ein unstrukturiertes Screening das Verhältnis des Nutzens zu den Risiken potenzieller Schäden deutlich verschlechtern kann, ist es von größter Bedeutung, dass potenzielle Screening-Teilnehmer umfassend über Risiken und Vorteile der Lungenkrebsvorsorge beraten und aufgeklärt werden. Erste Informationen sollten niederschwellig über mehrere Kanäle bereitgestellt werden, darunter Flyer, eine offizielle Website und Einwilligungserklärungen, aber auch niederschwellig über behandelnde Ärzte im ambulanten und stationären Versorgungsbereich. Für diejenigen, die 50 – 75 Jahre alt sind, geraucht haben und die Kriterien der BMUV-Rechtsverordnung erfüllen, sollte die Option des Lungenkrebs-Screenings weiterhin auf einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen potenziellen Screening-Teilnehmern und geschulten Allgemeinmedizinern, Internisten und Arbeitsmedizinern während eines Arztbesuchs vor dem Screening-Ereignis basieren. Während dieses Besuchs sollte der geschulte Arzt sowohl die potenziellen Vorteile als auch die Risiken der Lungenkrebsvorsorge genau vermitteln. Potenziellen Teilnehmern sollte erklärt werden, warum ihnen das Screening empfohlen wird oder ggf. nicht. Während Alter und Rauchergeschichte als Kriterien leicht verständlich sind, sind dies Risikobewertungen möglicherweise nicht. Denn sie beruhen auf einer umfassenderen Bewertung des allgemeinen Gesundheitszustands einer Person und können auch zusätzliche Gesundheitsuntersuchungen induzieren. Daher erfordert es eine gute Kommunikationsfähigkeit des Arztes, der für das erste Beratungs- und Aufklärungsgespräch zum Einschluss in das Screening-Programm verantwortlich ist.

Aus aktuellen Erfahrungen der HANSE-Studie sind insbesondere personalisierte Anschreiben sowie die Ansprache über Hausärzte/bzw. niedergelassene Fachärzte mit einem Früherkennungsangebot vor Ort für die Rekrutierung effektiv. Initiale Online-Risikoevaluierungen mit direkter Terminbuchung für ein initiales Beratungs- und Aufklärungsgespräch mit Eignungsüberprüfung durch einen qualifizierten und zertifizierten Arzt (Allgemeinmediziner, Internist und Arbeitsmediziner) bzw. bei Folgeuntersuchungen direkte Online-Terminbuchung für eine LDCT-Untersuchung beim Radiologen im lokalen Lungenkrebs-Screening-Verbund sind für ein erfolgreiches Programm Schlüsselkomponenten. Des Weiteren sind zentralisierte und strukturierte Terminbuchungen bzw. Erinnerungen für das jährlich wiederkehrende LDCT sowie ggf. vorgezogene 3- und 6-Monats-Kontrollen bei kontrollbedürftigen Befunden für ein qualitätsgesichertes, den Nutzen maximierendes Programm zwingend erforderlich.

Kosteneffektivität

Mehrere gesundheitsökonomische Modelle konnten mittlerweile die Kosteneffektivität von jährlichen LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programmen nachweisen, u. a. für Deutschland, Großbritannien, Kanada und den USA [17], [18], [45], [46], [47], [48]. Zu den Programmkomponenten, die die Kosteneffektivität beeinflussen, gehören die Methode zur Auswahl der infrage kommenden Population, die Teilnahmerate, das Intervall zwischen den Screening-Runden, die Methode des Lungenrundherd-Managements, der Ansatz für die klinische Aufarbeitung der LDCT-Befunde sowie die Integration einer Rauchstoppintervention bzw. eines zertifizierten Rauchfreiprogramms [49].

4. Stand Implementierung von LDCT-Lungenkrebs-Screening

Diverse Leitlinien und Stellungnahmen internationaler und nationaler medizinischer Fachgesellschaften, Expertengruppen und Gremien des Gesundheitswesens empfehlen die Durchführung von LDCT-Screening-Programmen für Lungenkrebs. Länder außerhalb Europas (Australien, USA) und innerhalb Europas (Kroatien, Polen, Tschechische Republik) befinden sich in verschiedenen Stadien der Umsetzung nationaler LDCT-Screening-Programme oder haben regionale und nationale Pilotprojekte zum Lungenkrebs-Screening gestartet (z. B. Dänemark, Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Norwegen, Spanien und Ungarn).

Die Beobachtungstudie von Balata et al. auf der Basis der gepoolter Baseline-Daten von 5 regionalen Implementierungsstudien in Großbritannien konnte nicht nur die Machbarkeit von LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programmen in Risikopopulationen zeigen, sondern auch deren gute Effizienz bei gleichzeitig geringen Risiken in der Routineversorgung belegen. Mit falsch positiven Raten von nur 2,0% sowie fehlenden schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse oder gar Letalität im Rahmen der invasiven Abklärung konnten die britischen Pilotstudien die aus früheren randomisiert-kontrollierten Studien vorgetragenen Bedenken hinsichtlich der hohen Raten falsch positiver Befunde und unnötiger, potenziell schädigender invasiver Verfahren prinzipiell ausräumen [50]. Ähnliche positive Erfahrungen liegen nun mit der Veröffentlichung der 2-Jahres-Daten des nationalen LDCT-Screening-Programms in Kroatien vor.

Im Rahmen der HANSE-Studie wird seit 2021 in Norddeutschland an 3 Standorten des Deutschen Zentrums für Lungenforschung die Machbarkeit eines ganzheitlichen Lungenkrebs-Screening-Programms mit über 5000 Hochrisikoteilnehmern nach den Vorgaben des BfS-Berichtes gezeigt. Kernstück dieses Konsortiums ist die erfolgreiche Implementierung eines strukturiert-qualitätsgesicherten Programms in das bestehende Gesundheitssystem. Der zugehörige End-to-End-Workflow beinhaltet die Rekrutierung unter Einschluss von personalisierten Anschreiben und niedergelassenen Ärzten, eine überwiegend webbasierte Registrierung und Terminierung, Einschlussgespräche durch einen qualifizierten Pneumologen vor Ort, eine Rauchstoppintervention, eine einheitliche, qualitätsgesicherte LDCT-Durchführung, eine strukturierte LDCT-Befundung und Zweitbefundung mit KI-Software (KI: künstliche Intelligenz) zur Unterstützung für die einheitliche Detektion, Volumetrie und Kategorisierung der Lungenrundherde mit einem einheitlichen Befundbrief sowie eine verlässliche Übergabe der positiven Befunde an die interdisziplinäre Fallkonferenz des jeweiligen auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrums. Das Programm nutzt zudem eine zentrale vernetzte Datenbank, welche auch die LDCT-Serien speichert. Erste Ergebnisse werden in 2023 erwartet [51].

Bereits seit 2019 bieten die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherten mit einer beruflichen Asbestexposition in ihrem Zuständigkeitsbereich im Rahmen ihres gesetzlichen Auftrages und auf Grundlage von § 5 Absatz 3 Satz 2 der Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) oder § 26 Absatz 2 Nr. 1 SGB VII eine LDCT-Untersuchung an. Das Angebot richtet sich an Versicherte ab einem Alter von 55 Jahren mit einer Asbestexposition mit Beginn vor 1985 und einer Dauer von mindestens 10 Jahren oder alternativ einer anerkannten Berufskrankheit nach Nr. 4103 (Asbestose oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura) sowie einem zusätzlichen Tabakkonsum von mindestens 30 Packungsjahren. Das bundesweite Angebot unter dem Titel „EVA-Lunge – Erweitertes Vorsorgeangebot der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zur Früherkennung von Lungenkrebs im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge und für Versicherte mit anerkannter Berufskrankheit nach Nr. 4103 der Berufskrankheitenverordnung“ sieht eine jährliche LDCT-Untersuchung vor und beinhaltet ein Qualitätssicherungsmodul im Bereich der radiologischen Diagnostik sowie eine wissenschaftliche Begleitung. Auch wenn EVA-Lunge als regelhaftes Vorsorgeangebot der DGUV nicht unter die o. g. Regelungen des SGB V für organisierte Früherkennungsprogramme fällt, so erfüllt es doch viele der dort geforderten Strukturvorgaben und bietet damit wertvolle Erfahrungen auch im Hinblick auf Planung und Aufbau eines nationalen LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programms. Zu den wesentlichen Strukturelementen von EVA-Lunge zählen ein durch die Unfallversicherungsträger koordiniertes Einladungsverfahren, eine ärztliche Beratung vor Einschluss, LDCT-Untersuchungen nach einem standardisierten Protokoll in qualitätsgesicherten radiologischen Einrichtungen, eine unabhängige Zweitbefundung bei verdächtigen Befunden bzw. in Stichproben, eine Abklärungsdiagnostik bei Verdacht auf Lungenkrebs und ggf. die Therapieeinleitung sowie eine Prüfung auf Vorliegen der Berufskrankheit nach Nr. 4104 „Lungenkrebs in Verbindung mit Asbeststaubexposition“. Die Dokumentation zu dem Vorsorgeangebot erfolgt durch alle Beteiligten standardisiert im webbasierten „Vorsorgeportal“ der Gesundheitsvorsorge (GVS), wodurch eine derzeit in Entwicklung befindliche systematische Evaluation möglich wird [52].

5. Kernelemente im Aufbau und Ablauf sowie Abschätzung des Ressourcenaufwands eines organisierten Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms in Deutschland

Aus Sicht der an diesem Positionspapier beteiligten Fachgesellschaften setzt sich ein erfolgreiches nationales Lungenkrebs-Früherkennungsprogramm aus 3 wesentlichen Bestandteilen zusammen: 1. dem Identifikations- und Einladungsprozess, 2. dem Früherkennungsprozess und 3. dem Abklärungs- und Behandlungsprozess.

In dem Identifikations- und Einladungsprozess werden mögliche Teilnehmer mit einem hohen Lungenkrebsrisikoprofil gemäß der definierten Eingangskriterien niederschwellig identifiziert und in das nationale Lungenkrebs-Screening-Programm eingeladen.

Der Früherkennungsprozess umfasst die Auswahl, Eignungsprüfung und Aufklärung der Teilnehmer, die eigentlichen Früherkennungsuntersuchungen inkl. vorgezogener Kontrolluntersuchungen mittels LDCT und deren Befundung sowie die fortlaufende Dokumentation und den Befundvergleich innerhalb eines longitudinalen qualitätsgesicherten Screening-Programms.

Der Abklärungs- und Behandlungsprozess beginnt, sobald bei Teilnehmern im Rahmen des LDCT-Screenings ein klinisch abklärungsbedürftiger Befund erhoben wird und die Teilnehmer sich dann als Patienten der weiterführenden Diagnostik und ggf. Therapie unterziehen.

Sowohl aus Teilnehmer- als auch gesundheitsökonomischer Sicht ist es für den Erfolg eines nationalen Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms in Deutschland essenziell, dass alle Anstrengungen unternommen werden, die 3 benannten Bestandteile klar zu adressieren und zu integrieren sowie bestmöglich mit Strukturvorgaben zu unterlegen. Letztendlich ergibt sich der Auftrag an alle in diesem Prozess Beteiligten gemeinsam – im Einklang mit dem Bericht des BfS – „… sicherzustellen, dass auch in der Versorgungsrealität der Nutzen gegenüber den unerwünschten Wirkungen und dem Strahlenrisiko überwiegt, … [sowie] Bedingungen und Anforderungen an den Früherkennungsprozess festzulegen, die sicherstellen, dass dasselbe Qualitätsniveau wie in den analysierten Studien erreicht wird [15].“ Entscheidend ist, dass Nutzen und Schaden nicht nur von dem eigentlichen Früherkennungsprozess abhängen, sondern maßgeblich durch die ihn flankierenden Identifikations- und Einladungs- sowie Abklärungs- und Behandlungsprozesse beeinflusst werden.

Die schrittweise Einführung des organisierten bevölkerungsbezogenen Mammografie-Screening-Programms (seit der Gründung der Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung GbR in 2003 durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung [KBV] und die Spitzenverbände der Krankenkassen) sollte als Modell für den Aufbau eines organisierten Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms herangezogen werden, da viele der strukturellen, prozessualen und qualitätssichernden Elemente übernommen werden können. Die an diesem Positionspapier beteiligten Fachgesellschaften sehen es jedoch als notwendig an, das angestrebte organisierte Lungenkrebsfrüherkennungsprogramm über die reine ambulant vertragsärztliche Versorgung hinausgehend an auf die Behandlung von Lungenkrebs spezialisierten Zentren zu koppeln. Die Begründung liegt in der höheren Komplexität des Lungenkrebs-Screenings mittels LDCT im Hinblick auf Risikopopulation, Optimierung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses inkl. Qualitätssicherung und Sicherstellung nahtloser Schnittstellenlösungen zwischen den Früherkennungs- und den Abklärungs-/Behandlungsprozessen. Dies steht im Einklang mit der S3-Leitlinie Lungenkarzinom, dem BfS-Bericht und den bisherigen Stellungnahmen der deutschen und europäischen Fachgesellschaften, die eine Durchführung der Früherkennung an auf die Behandlung von Lungenkrebs spezialisierten Einrichtungen durch ein multidisziplinäres Behandlungsteam fordern (Fachärzte für Radiologie, Pneumologie, Thoraxchirurgie, Onkologie, Strahlentherapie) [10], [11], [12]. Neben der in dem Handlungsfeld 2 des nationalen Krebsplans geforderten zertifizierten und qualitätsgesicherten onkologischen Behandlungseinrichtungen konnten eine aktuelle Leitlinie der European Respiratory Society (ERS) zur Qualität der Lungenkrebsbehandlung signifikante Überlebensvorteile bei Behandlung in Zentren mit höheren Fallzahlen und Spezialisierung [53] sowie analog das WiZEN-Projekt spezifisch für Deutschland einen Überlebensvorteil in DKG-zertifizierten Lungenkrebszentren (WiZEN) nachweisen.

[Tab. 3] stellt die strukturellen Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen dem etablierten Mammografie-Screening-Programm und dem von den beteiligten Fachgesellschaften in diesem Positionspapier vorgeschlagenen Konzept eines LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programm nach § 25a dar, [Tab. 4] die empfohlenen Anforderungskriterien an ein auf Lungenkrebs spezialisiertes Zentrum im Hinblick auf Mindestmengen, Expertise und Struktur.

Tab. 3 Strukturelle Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen dem etablierten Mammografie-Screening-Programm und dem von den beteiligten Fachgesellschaften in diesem Positionspapier vorgeschlagenen Konzept eines LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programms nach § 25a.

	Mammografie-Screening	Lungenkrebs-Screening
Ansatz	bevölkerungsbezogen	bevölkerungs- und risikobezogen
Einschlusskriterien	Frauen im Alter 50 – 69 Jahre	Frauen und Männer im Alter 50 – 75 Jahre Risikoprofil: Rauchdauer ≥ 25 Jahre kumulative Exposition ≥ 15 Packungsjahre Aktiv oder Rauchstopp < 10 Jahre medizinisches Eignungsprofil
Zielpopulation	ca. 10,5 Mio. Frauen	ca. 3,3 Mio. Männer ca. 2,2 Mio. Frauen
Screening-Methode	Mammografie alle 2 Jahre	LDCT jährlich, ggf. vorgezogene Kontrollen
Identifikation, Einladung	Kostenträger zentrale Koordinationsstelle	Kostenträger (Informationen zu Rauchexposition nur eingeschränkt verfügbar) alternative niederschwellige Identifikationswege zentrale Koordinationsstelle
Aufbau Screening-Einheit (nur ambulant)	≥ 1 Mammografie-Einheiten ≥ 1 Einheiten zur Abklärungsdiagnostik (Ultraschall, Stanzbiopsie)	qualifizierte Ärzte zur Risiko- und Eignungsprüfung ≥ 1 CT-Einheiten: vertragsärztliche Radiologien und Radiologie eines auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrums keine Einheit zur Abklärungsdiagnostik
Ort weitere Abklärung außerhalb von § 25a, stationär bzw. ambulant (Nutzen)	auf Brustkrebs spezialisiertes Zentrum (Überlebensvorteil, geringere Morbidität, Reduktion von Fehlanreizen und Übertherapie)	auf Lungenkrebs spezialisiertes Zentrum (Überlebensvorteil, geringere Morbidität, Reduktion von Fehlanreizen und Übertherapie)

Tab. 4 Empfohlene Anforderungskriterien an ein auf Lungenkrebs spezialisiertes Zentrum im Hinblick auf Mindestmengen, Expertise und Struktur.

Erfüllung von Mindestmengen auf Ebene des Zentrums: Erstdiagnose von mindestens 200 Primärfällen pro Jahr mit der ICD-10-Diagnose C34 Mindestens 75 anatomische Resektionen pro Jahr (OPS5 – 323 bis 5 – 328) bei ICD-10-Diagnosen C34 bzw. C78.0

Expertise auf Ebene des Zentrums (Z) und auf Facharztebene (FA): ≥ 500 Bronchoskopien pro Jahr (Z) ≥ 10 interventionelle bronchoskopische Eingriffe bei Verschluss oder Stenosen (unabhängig von Indikation) pro Jahr (Z) ≥ 200 (Z) und ≥ 100 (FA) histopathologische Begutachtungen von malignen Lungentumoren pro Jahr ≥ 100 durchgeführte anatomische Lungenresektionen zur Qualifikation als Facharzt Thoraxchirurgie (FA) ≥ 50 thorakale Bestrahlungen pro Jahr in Primärtherapie und ≥ 100 Bestrahlungsserien pro Jahr (Z) ≥ 150 medikamentöse Tumortherapien bei Lungenkarzinom-Patienten (alternativ: ≥ 50 Primärfälle oder ≥ 200 Entitätsunabhängig pro Jahr (Z) Angebot von klinischen Studien mit Ethikvotum mit einer Studieneinschlussquote von ≥ 5% der Primärfallzahl pro Jahr (Z) ≥ 100 Schmerztherapien, davon ≥ 50 bei Lungenkarzinom pro Jahr am Zentrum (Z)

Strukturanforderungen auf Ebene des Zentrums: mindestens 1× wöchentliche interdisziplinäre Fallkonferenz: zur Beurteilung von abklärungsbedürftigen LDCT-Screening-Befunden Teilnahme von Radiologe, Pneumologe und Thoraxchirurg erforderlich interdisziplinäres Team: Abteilung für Pneumologie (oder Bereich mit Schwerpunkt) mit mindestens 2 pneumologischen Fachärzte Pneumologie in Vollzeit, Facharztverfügbarkeit rund um die Uhr Abteilung für Thoraxchirurgie (oder Bereich mit Schwerpunkt) mit mindestens 2 thoraxchirurgischen Fachärzten in Vollzeit, Facharzt-Verfügbarkeit rund um die Uhr Radiologe mit strukturiertem Zugang zu interventioneller Radiologie und PET-CT (in Kooperation mit Nuklearmediziner) Nuklearmediziner mit strukturiertem Zugang zu PET-CT (in Kooperation mit Radiologen) Pathologe Strahlentherapeut internistischer Onkologe/Hämatoonkologe oder Pneumologe mit entsprechender Expertise Palliativmediziner Zugang zu weiteren Professionen: Psychoonkologie Sozialdienst (mind. 1,0 VK/400 beratene Patienten) Onkologische Fachpflege (mind. 1,0 VK im Tagdienst) Physiotherapie Logopädie qualifizierte Schmerztherapie Ernährungsberatung Angebot Raucherberatung und Tabakentwöhnung

Die Grundvoraussetzungen zur Koordination und Durchführung von LDCT-Lungenkrebs-Screenings durch auf die Behandlung von Lungenkrebs spezialisierten Einrichtungen in Assoziation mit ambulant-vertragsärztlichen Partnern sind an den von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifizierten Lungenkrebszentren gegeben. Stand März 2023 gibt es in Deutschland 73 zertifizierte Lungenkrebszentren mit 89 Standorten [54], an denen rund 60% aller kurativen Lungenkrebsoperationen durchgeführt werden [55]. Mit der vollständigen Umsetzung der im Dezember 2021 vom G-BA beschlossenen Mindestmengenvorgaben für Lungenkrebsoperationen ist davon auszugehen, dass Lungenkrebsoperationen ab 2025 ausschließlich an den dann rund 90 – 100 zertifizierten Lungenkrebszentren durchgeführt werden. Insofern sollten die DKG-zertifizierten Lungenkrebszentren die Basis eines interdisziplinären Netzwerkes mit auch qualifizierten ambulanten und stationären Partnern für ein flächendeckendes Angebot zur Lungenkrebsfrüherkennung in Deutschland bilden.

Die [Abb. 1] stellt eine denkbare übergeordnete Organisationsstruktur in Anlehnung an das Mammografie-Screening-Programm dar. Die Früherkennung des Lungenkarzinoms wird an spezialisierten Zentren für die Behandlung des Lungenkarzinoms (in Folge: auf Lungenkrebs spezialisierte Zentren) angesiedelt. Diese qualifizieren sich durch die Erfüllung von Mindestmengen, Nachweis der Expertise in allen relevanten Verfahren und das Vorhalten einer umfassenden interdisziplinären Versorgungsstruktur ([Tab. 3]). Eine gültige Zertifizierung als Lungenkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft kann den Einzelnachweis ersetzen.

Abb. 1 Vorschlag für eine übergeordnete Organisationsstruktur an ein organisiertes Früherkennungsprogramm des Lungenkarzinoms nach § 25a SGB V.

An diesen auf Lungenkrebs spezialisierten Zentren wird jeweils eine Screening-Einheit angesiedelt, die aus

• einem programmverantwortlichen Arzt,

• einem oder mehreren ambulant tätigen qualifizierten Ärzten zu der in der BMUV-Rechtsverordnung geforderten Risiko- und Eignungsprüfung sowie Beratung und Aufklärung der Teilnehmer und

• einer oder mehreren CT-Einheiten besteht und zusammen einen ambulant regionalen Screening-Verbund bildet.

Aus Sicht der hier beteiligten Fachgesellschaften sollten die Ärzte für die Risiko- und Eignungsbeurteilung wie auch die Beratung, Aufklärung und Einschluss potenzieller Programmteilnehmer qualifiziert werden (sog. Qualifizierte Ärzte), hierbei sollten aber die Notwendigkeit niederschwelliger Identifikations- und Einschlusswege zur Erlangung hoher Teilnahmequoten beachtet werden.

Zur Gewährleistung eines flächendeckenden Versorgungsangebotes mit BMUV-Rechtsverordnung konformen CT-Scannern sowie einer qualitativ guten Befundqualität sollten die CT-Einheiten in der Screening-Einheit durch vertragsärztliche Radiologen und die Radiologie in dem auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrum gestellt werden. Jedem Zentrum wird ein regionaler Versorgungsbereich zugewiesen.

Anders als in dem bereits etablierten Mammografie-Screening-Programm sollten die Screening-Einheiten keine ambulanten Abklärungseinheiten beinhalten, stattdessen abklärungsbedürftige Befunde ausschließlich in auf Lungenkrebs spezialisierten Zentren außerhalb von § 25a SGB V stationär und/oder ambulant behandelt werden, da aufgrund der Komplexität der Abklärung eine entsprechende Expertise notwendig sowie mittlerweile ein Überlebensvorteil, eine geringere Morbidität und geringere Raten an Überdiagnostik/-therapien evident sind.

Den auf Lungenkrebs spezialisierten Zentren kommt somit eine Doppelrolle als Teil der Screening-Einheit innerhalb, resp. bei der Abklärung außerhalb eines § 25a-Programms zu. Durch diese enge Kopplung wird zudem eine gute Qualitätssicherung im Sinne der fortlaufenden Weiterentwicklung des Programms sichergestellt.

Jedes Zentrum mit Früherkennungseinheit ist mit einem übergeordneten überregionalen Referenzzentrum vernetzt. Ein Referenzzentrum ist gleichzeitig auch Früherkennungseinheit und spezialisiertes Zentrum. Es sollen 5 Referenzzentren gebildet werden. Die Aufgaben des Referenzzentrums beinhalten:

• Überwachung der Qualitätssicherung in den dem Referenzzentrum zugeordneten Screening-Einheiten

• Durchführung von Fortbildungskursen und Fortbildung von qualifiziertem Fachpersonal zur qualifizierten Durchführung der Früherkennung

• Dokumentation der Früherkennungsbefunde aus den zugeordneten Früherkennungseinheiten und Weiterleitung an die zentrale Datenbank auf Bundesebene, die an der zentralen Kooperationsgemeinschaft angesiedelt ist

Die Kooperationsgemeinschaft „Früherkennung des Lungenkarzinoms“ wird als gemeinsame zentrale Einrichtung auf Bundesebene von der KBV, dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft errichtet. Aufgaben der Kooperationsgemeinschaft beinhalten:

• Bereitstellung von Informationsmaterial, Information und Beratung hinsichtlich der Früherkennung für das Lungenkarzinom

• Evaluation, Organisation und Koordination der Prozesse

• zentrale Dokumentation und Berichterstattung

• Zertifizierung der Früherkennungseinheiten

• Zertifizierung der Referenzzentren durch ein vom Beirat der Kooperationsgemeinschaft bestelltes unabhängiges, externes Sachverständigengremium

• Organisation einer leitliniengerechten Tabakentwöhnung

• Zertifizierung der Fortbildungsveranstaltungen

Das Einladungswesen wird auf Landesebene organisiert. Hierzu wird jeweils eine „Zentrale Stelle“ eingerichtet. Die Einladungen erfolgen unter Angabe von Termin und Ort (Früherkennungseinheit) und werden von der Zentralen Stelle veranlasst. Die Zentrale Stelle stellt für die Screening-Einheiten Listen der eingeladenen Personen zusammen, aus denen diese Namen, Screening-Identifikationsnummer, Ort und Termin, für den eingeladen wurde, sowie Angaben zu früheren Teilnahmen entnehmen kann.

Die [Abb. 2] bietet einen Vorschlag zu einem Algorithmus eines nationalen Lungenkrebs-Screening-Programms und veranschaulicht den Anspruch auf eine organisierte, qualitativ hohe sowie zugleich sichere und kosteneffektive Früherkennung. An dieser Stelle wird aber nochmals die Notwendigkeit niederschwelliger, zusätzlicher Identifikations- und Einladungswege betont. Diese können ein Onlineportal zur Risiko- und Eignungsabschätzung wie auch Beteiligung von qualifizierten, aber auch nicht qualifizierten Ärzten sowie Kooperation mit Disease-Management-Programmen, Tabakentwöhnungsprogrammen oder anderen Screening-Programmen beinhalten.

Abb. 2 Vorschlag zu einem Algorithmus in einem organisierten Früherkennungsprogramm des Lungenkarzinoms nach § 25a SGB V.

Die einzelnen Schritte des Früherkennungsprozesses sollten wie folgt organisiert und verantwortlich betreut werden:

1. Identifikation der Teilnehmer:
Das Erreichen der Hochrisikopopulation und die Motivation zur Teilnahme ist die große primäre Herausforderung bei der Implementierung eines Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms. Insofern sollte interessierten und potenziell geeigneten Teilnehmern der Zugang zum Lungenkrebs-Früherkennungsprogramm über verschiedene Wege aufgezeigt werden:

• personalisierte Anschreiben der Versicherten z. B. in Zusammenarbeit der Kostenträger, Gesundheitsbehörden und Meldeämter

• Allgemeinmediziner, Internisten und andere Fachärzte im ambulanten und stationären Setting sowie Betriebsärzte und Arbeitsmediziner (z. B. über § 132 f SGB V), aber auch andere bereits laufende Früherkennungsprogramme, Disease-Management-Programme und Tabakentwöhnungsprogramme sollten mit Informationsmaterial versorgt sein, um niederschwellig potenzielle Kandidaten zur Teilnahme zu motivieren.

• Interessenten sollten sich über eine zentrale Screening-Website informieren können und sich dort, per Mail, Brief oder über eine telefonische Hotline anmelden und direkt auf der Website selbstberichtet ihre Gesundheitsdaten eingeben. Wenn sie die entsprechenden Einschlusskriterien erfüllen, werden sie vom nächstgelegenen Zentrum zu einem Erstkontakt eingeladen.

2. Beratungs- und Aufklärungsgespräch, Eignungsprüfung und Einschluss in das Früherkennungsprogramm sowie Aufklärung über Nutzen und Risiken der LDCT-Früherkennungsuntersuchung:
Die Schlüsselrolle beim initialen Einschluss in das Früherkennungsprogramm kommt den ambulant und stationär tätigen, qualifizierten Allgemeinmedizinern, Internisten und Arbeitsmedizinern zu.

• Bei diesem Erstkontakt erfolgt die Beratung konform zu den inhaltlichen und regulatorischen Vorgaben von BfS-Bericht, BMUV-Rechtsverordnung und zukünftiger G-BA-Richtlinie sowie die Prüfung der Einschlusskriterien. Jeder Teilnehmende wird über die mit der Früherkennungsuntersuchung verbundenen Risiken dokumentiert beraten und aufgeklärt. Dabei sind insbesondere folgende Punkte zu thematisieren:

  • mit der Niedrigdosis-CT verbundenes Risiko eines strahleninduzierten malignen Tumors

  • Häufigkeit falsch positiver Befunde der Früherkennungsuntersuchung sowie die damit verbundenen Konsequenzen, von unnötiger Beunruhigung über zusätzliche Verlaufskontrollen bis hin zur invasiven Abklärung gutartiger Befunde

  • Häufigkeit falsch negativer Befunde der Früherkennungsuntersuchung

  • verbleibendes Risiko der Erkrankung an einem nicht heilbaren Lungenkarzinom trotz regelmäßiger Früherkennungsuntersuchungen

  • Möglichkeit der Entdeckung eines Lungenkarzinoms, das für den Teilnehmer im Laufe seines Lebens ansonsten nie zu Beschwerden geführt hätte (Überdiagnose) mit dem Risiko einer Übertherapie

  • der Ablauf des Früherkennungsprogramms mit regulären jährlichen CT-Verlaufskontrollen, vorgezogenen CT-Kontrollen bei kontrollbedürftigen Befunden

  • Art, Belastung und Risiken der Verfahren bei abklärungsbedürftigen Befunden

• Der Raucherstatus wird dokumentiert, die Tabakentwöhnung als effektivste Maßnahme zur Reduktion des Lungenkrebsrisikos thematisiert. In Kooperation mit geeigneten Einrichtungen werden die Teilnehmer des Früherkennungsprogramms bei Zustimmung an eine qualifizierte Tabakentwöhnungsmaßnahme vermittelt.

• An die Qualifikation des hierbei beteiligten ärztlichen Fachpersonals werden hohe Ansprüche gestellt. Die über den Facharztstatus hinaus notwendige Qualifikation ist noch unter Mitarbeit der Fachgesellschaften zu definieren.

3. Stellung der rechtfertigenden Indikation:
Nach Einschluss durch den qualifizierten vertragsärztlichen Allgemeinmediziner und Internisten sowie Arbeitsmediziner erfolgt die rechtfertigende Indikation für jede teilnehmende Person individuell zeitnah durch einen fachkundigen Radiologen, der zertifiziertes Mitglied des jeweiligen regionalen Verbundes ist. Der Radiologe bezieht dabei die Risikoeinschätzung des qualifizierten Arztes mit ein.

• An die Qualifikation der beteiligten Radiologen werden hohe Ansprüche gestellt. Neben einer speziellen Fortbildung sind von den Radiologen zusätzlich Mindestfallzahlen an LDCT-Untersuchungen zur Lungenkrebs-Früherkennung pro Jahr zu erfüllen. Die über den Facharztstatus hinaus notwendige Qualifikation der am Früherkennungsprogramm teilnehmenden Radiologen hinsichtlich der spezifischen diagnostischen Kenntnisse (z. B. zu Erscheinungsformen früher Lungenkarzinome und zur standardisierten Befundung) ist noch unter Mitarbeit der Fachgesellschaften zu definieren. Diesbezüglich wurde auch der BMUV-Referentenentwurf im August 2023 von den beteiligten Fachgesellschaften kommentiert.

4. Durchführung der LDCT-Früherkennungsuntersuchung:

Die LDCT ist nach einem standardisierten Protokoll im Rahmen der BfS- und BMUV-Vorgaben unter strenger Qualitätskontrolle durchzuführen. Im Prozess der Akkreditierung werden die o. g. Voraussetzungen geprüft. Akkreditierten Einrichtungen wird eine Software zur Verfügung gestellt, deren Funktionalität im nachfolgenden Abschnitt näher beschrieben ist. Diese Software ermöglicht die Befundung einschl. CAD-Analyse, eine einheitliche Volumetrie (gleiche Software für alle beteiligten radiologischen Einrichtungen) und die Erfassung des Teilnehmers sowie seiner Befunde in einer zentralen Datenbank. Gleichzeitig wird damit eine Verlaufskontrolle in Voruntersuchungen auffälliger Befunde über verschiedene radiologische Einrichtungen hinweg ermöglicht.

5. Befundung der LDCT und Bewertung der Befunde durch den qualifizierten Radiologen:

• Die Strukturierte Befundung soll nach der modifizierten Lung-RADS-Klassifikation 2022 (Lung-RADS: Lung CT Screening Reporting & Data System) mit Integration der Volumenverdopplungszeit national einheitlich durchgeführt werden (Kurzfassung: [Tab. 5], Langfassung Supplement: Tabelle S1).

• Die Befundung muss mit einer qualitätsgesicherten Befundungssoftware durchgeführt werden, die folgende Leistungsmerkmale besitzt:

  • Detektion der Lungenrundherde

  • Volumetrie der Lungenrundherde

  • Berechnung der Volumenverdopplungszeit (VDT) im Vergleich mit dem Vorbefund

  • Beschreibung der Lungenrundherde in

    solide

    teilsolide

    Milchglas

    Verkalkungen

    juxtapleural

  • automatische Kategorisierung der Lung-RADS-Klasse

  • Berechnung des Malignitätsrisikos des Lungenrundherdes

  • Automatische Erstellung einer Liste zur Zweitbefundung mit der Möglichkeit der regionalen und nationalen Vernetzung

    Da es aktuell durch unterschiedliche Software zu Unterschieden in der Volumetrie und somit zu Unterschieden in der vorgeschlagenen Kategorisierung kommen kann, sprechen sich die beteiligten Fachgesellschaften für eine national einheitliche Software aus, die durch eine europäische Ausschreibung beschafft werden soll.

• Eine Zweitbefundung ist für alle Lung-RADS-3- und -4-Befunde durch einen qualifizierten Radiologen im jeweiligen auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrum zeitnah durchzuführen.

• Lung-RADS-4A-Befunde mit der Frage nach einer möglichen PET-Untersuchung sowie alle Lung-RADS-4B- und -4X-Befunde müssen zeitnah in der jeweiligen interdisziplinären Fallkonferenz des auf Lungenkrebs spezialisierten Zentrums vorgestellt werden.

• Die interdisziplinäre Fallkonferenz besteht mindestens aus einem Radiologen, Pneumologen und Thoraxchirurgen.

• Die LDCT kann von dem Lungenkrebs-Screening unabhängige Befunde in allen erfassten Organen aufzeigen, sog. inzidentelle Befunde. Diese inzidentellen Befunde sollten nur bei medizinischer Relevanz sowie in standardisierter Form berichtet werden (z. B. gemäß Protokoll auf der Basis eines europäischen Positionspapiers).

• Der strukturierte radiologische Befund wird dem Teilnehmer zeitnah schriftlich mitgeteilt. Bei Befunden ab Lung-RADS3 informiert der Radiologe den Teilnehmer persönlich vorab (z. B. telefonisch).

Tab. 5 Lung-RADS-Klassifikation mit Volumenverdopplungszeit (VDT) modifiziert auf der Basis der Lung-RADS-Klassifikation von 2022 [56], des European Position Statement on Lung Cancer Screening von 2017 [57] sowie des Designs und der Rationale der HANSE-Studie [51]. Im Supplement befindet sich die Komplettfassung dieser Tabelle mit allen Anmerkungen zu den hier gemachten Verweisen.

Lung-RADS	Kategorie Beschreibung	Befunde	Management
0	unvollständig geschätzte Prävalenz: ~ 1%	vorherige Thorax-CT-Untersuchung zum Vergleich wird beschafft (Anmerkung 9)	Vergleich mit früherem Thorax-CT
		ein Teil oder die gesamte Lunge kann nicht bewertet werden	erneute LDCT-Bildgebung erforderlich
		Befunde, die auf einen entzündlichen/infektiösen Prozess hindeuten (Anmerkung 10)	LDCT nach 1 – 3 Monaten bei unklarem infektiösem oder entzündlichem Prozess
1	negativ geschätzte Prävalenz: 39%	keine Lungenrundherde ODER	12-Monats-Screening LDCT
		Rundherd mit gutartigen Merkmalen: vollständige, zentrale, Popcorn- oder konzentrische Ringverkalkungen ODER fetthaltig
2	gutartig basierend auf bildgebenden Merkmalen oder gutartigem Verhalten; geschätzte Prävalenz: 45%	juxtapleuraler Rundherd: < 524 mm3 (< 10 mm mittlerer Durchmesser) im Baseline LDCT oder neu UND solide; glatte Ränder und ovale, linsenförmige oder dreieckige Form
		solider Rundherd: < 113 mm3 (< 6 mm) im Baseline LDCT ODER neu < 34 mm3 (< 4 mm) ODER < 34 mm³ (< 4 mm) mit <VDT 600 Tage
		teilsolider Rundherd: < 113 mm³ (< 6 mm) mittlerer Gesamtdurchmesser im Baseline LDCT
		Milchglas-Rundherd (GGN): < 14,137 mm3 (< 30 mm) im Baseline LDCT, neu oder wachsend ODER ≥ 14,137 mm3 (≥ 30 mm) stabil oder langsam wachsend (Anmerkung 7)
		endobronchialer Rundherd, subsegmental im Baseline LDCT, neu oder stabil (Anmerkung 11)
		Rundherd der Kategorie 3, der bei 6-Monats-Follow-up-CT stabil (VDT > 600 Tage für solide Rundherde) ist oder in seiner Größe abgenommen hat, ODER Rundherd der Kategorie 3 oder 4A, der sich im Follow-up-CT auflöst, ODER Befunde der Kategorie 4B, die sich nach entsprechender diagnostischer Abklärung als gutartig in der Ätiologie erwiesen
3	wahrscheinlich gutartig basierend auf Bildgebungsmerkmalen oder -verhalten geschätzte Prävalenz: 9%	solider Rundherd: ≥ 113 mm3 – < 268 mm3 (≥ 6 mm – < 8 mm) im Baseline LDCT ODER neu 34 mm3  –<113 mm3 (4 mm – < 6 mm)	6-Monats-Follow-up LDCT
		teilsolider Rundherd: ≥ 113 mm3 (≥ 6 mm mittlerer Gesamtdurchmesser) mit solider Komponente < 113 mm³ (< 6 mm) im Baseline LDCT ODER neu < 113 mm3 (< 6 mm mittlerer Gesamtdurchmesser)
		Milchglas-Rundherd (GGN): ≥ 14,137 mm³ (≥ 30 mm) im Baseline LDCT oder neu
		atypische Lungenzyste: (Anmerkung 12) wachsende zystische Komponente (mittlerer Durchmesser) einer dickwandigen Zyste
		Rundherd der Kategorie 4A, der im 3-Monats-Follow-up-CT stabil (VDT > 600 Tage) oder verkleinert ist (außer endobronchialen Rundherden)
4A	verdächtig geschätzte Prävalenz: 4%	solider Rundherd: ≥ 268 mm³ –<1,767 mm³ (≥ 8 mm – < 15 mm) im Baseline LDCT ODER ≥ 34 mm³ (≥ 4 mm) –<268 mm3 (< 8 mm) mit <VDT 600 Tage ODER neu 113 mm³ –<268 mm3 (6 mm – < 8 mm)	3-Monats-Follow-up LDCT; bei soliden Rundherden: PET/CT (mit Herder-Modell-Auswertung) kann nach Beschluss in der interdisziplinären Fallkonferenz verwendet werden, wenn die Wahrscheinlichkeit von Malignität > 10% beim Baseline LDCT ist
		teilsolider Rundherd: ≥ 113 mm3 (≥ 6 mm) totaler mittlerer Diameter mit solider Komponente ≥ 113 mm³ –<268 mm3 (≥ 6 mm –<8 mm) im Baseline-LDCT ODER neu oder wachsende < 34 mm3 (< 4 mm) solide Komponente
		endobronchialer Rundherd, segmental oder proximal im Baseline LDCT oder neu (Anmerkung 11)
		atypische pulmonale Zyste: (Anmerkung 12) dickwandige Zyste ODER multilokuläre Zyste im Baseline LDCT ODER dünn- oder dickwandige Zyste, die multilokulär wird
4B	sehr verdächtig geschätzte Prävalenz: 2%	endobronchialer Rundherd, segmental oder proximal stabil oder wachsend (Anmerkung 11)	interdisziplinäre Fallkonferenz: Das Management hängt von der klinischen Bewertung, der Patientenpräferenz und der Wahrscheinlichkeit einer Malignität ab (Anmerkung 13), Thorax-CT mit/ohne Kontrastmittel; PET/CT (mit Herder-Modell-Auswertung) kann in Betracht gezogen werden, wenn ein solider Rundherd oder eine solide Komponente von ≥ 268 mm3 (≥ 8 mm) vorhanden ist; Gewebeentnahme (Biopsie oder Resektion)
		solider Rundherd: ≥ 1767 mm3 (≥ 15 mm) im Baseline LDCT ODER ≥ 268 mm3 (≥ 8 mm) neu oder wachsend (VDT < 600 Tage)
		teilsolider Rundherd: solide Komponente ≥ 268 mm3 (≥ 8 mm) im Baseline-CT ODER neue oder wachsende solide Komponente ≥ 34 mm³ (≥ 4 mm)
		atypische Lungenzyste: (siehe Anmerkung 12) dickwandige Zyste mit zunehmender Wanddicke/Nodularität ODER wachsende multilokuläre Zyste (mittlerer Durchmesser) ODER multilokuläre Zyste mit vermehrter Lokulierung oder neuer/zunehmender erhöhter Dichte (knötchenförmig, milchglasartig oder Konsolidierung)
		langsam wachsender solider oder teilsolider Rundherd, der Wachstum über mehrere Screening-Untersuchungen zeigt (Anmerkung 8)
4X	geschätzte Prävalenz: < 1%	Rundherd der Kategorie 3 oder 4 mit zusätzlichen Merkmalen oder bildgebenden Befunden, die den Verdacht auf Lungenkrebs erhöhen (Anmerkung 14)
S	(potenziell) klinisch relevante Befunde (nicht Lungenkrebs); geschätzte Prävalenz: ca. 10%	Modifikator: kann bei klinisch relevanten oder potenziell klinisch relevanten Befunden ohne Bezug zu Lungenkrebs zu Kategorie 0 – 4 hinzugefügt werden (siehe Anmerkung 15)	je nach Befund

6. Strukturierte Fortführung, Verlassen bzw. Beendigung des Früherkennungsprozesses:

• reguläre Screening-Runde bei negativen Befunden

  • bei negativem Befund (Lung-RADS1) oder gutartigem Befund (Lung-RADS2) bzw. Entscheidung des Rundherdboards

  • Terminierung und Einladung zur nächsten Screening-Runde durch die zentrale Koordinationsstelle

• vorgezogene Kontroll-LDCT bei kontrollbedürftigen Befunden

  • bei wahrscheinlich gutartigem Befund (Lung-RADS3) bzw. Entscheidung der Radiologischen Fallkonferenz vorgezogene Kontroll-LDCT bereits nach 6 Monaten

  • Bei verdächtigem Befund (Lung-RADS4A) ohne Indikation für PET/CT gemäß Entscheidung der Radiologischen Fallkonferenz vorgezogene Kontroll-LDCT bereits nach 3 Monaten

  • Terminierung und Einladung vorgezogene Kontroll-LDCT durch die zentrale Koordinationsstelle

• Verlassen des Früherkennungsprozesses bei klinisch abklärungsbedürftigen Screening-Befunden

  • Bei Indikation zur Abklärung eines verdächtigen Befundes (Lung-RADS4A) mit Indikation für PET/CT sowie bei sehr verdächtigen Befunden (Lung-RADS4B) und Lung-RADS-4X-Befunden Verlassen des Früherkennungsprozesses und weitere medizinische Abklärung des Befundes am Zentrum gemäß Beschluss der Interdisziplinären Fallkonferenz.

  • Organisation Aufnahmetermin durch die zentrale Koordinationsstelle

• Beendigung des Früherkennungsprozesses

  • Der Früherkennungsprozess wird bei Erreichen der in den Einschlusskriterien definierten Altersobergrenze regulär beendet.

  • Etwaige weiter kontrollbedürftige Befunde werden dem Teilnehmer durch die zentrale Koordinationsstelle schriftlich mitgeteilt.

7. Wiedereintritt in den Früherkennungsprozess:

• Bei Nachweis eines Lungenkarzinoms (bzw. einem anderen Malignom) nach Therapie und Abschluss der Tumornachsorge (i. d. R. nach 5 Jahren)

  • Terminierung und Einladung zum Wiedereintritt in Lungenkrebs-Früherkennungsprozess durch die zentrale Koordinationsstelle

• Bei invasivem Ausschluss bzw. fehlendem Anhalt für ein Lungenkarzinom nach Abklärung

  • Terminierung und Einladung zur nächsten Screening-Runde durch die zentrale Koordinationsstelle

8. Follow-up mithilfe von Daten von klinisch-epidemiologischen Krebsregistern, Meldebehörden und/oder Kostenträgern:

• Die auf Lungenkrebs spezialisierten Zentren (alternativ die Referenzzentren) sollten zum Follow-up im Rahmen des von ihnen organisierten LDCT-Lungenkrebs-Screenings die Daten ihrer Teilnehmer (Vitalstatus, Todesursache) mit klinischen Krebsregistern, Meldebehörden und/oder Kostenträgern abgleichen.

9. Qualitätssicherung auf regionaler, überregionaler und nationaler Ebene mit Nutzung einer zentralen Datenbank:

• zentrale Erfassung von Einladungs- und Teilnahmedaten

• Dokumentation der Daten und Befunde durch die jeweils Verantwortlichen im Rahmen der einzelnen Schritte des Früherkennungsprozesses in einem nationalen Register

• zentrale Verwaltung und Auswertung der Daten durch die jeweiligen Zentren und eine übergeordnete nationale Koordinationsstelle

• Eine nationale Bilddatenbank, die auch dem Standard der gerade entstehenden europäischen Bilddatenbank entspricht, soll zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung geschaffen werden.

• Regelmäßige (prospektive) Abgleiche mit epidemiologischen und klinischen Krebsregistern zum Auftreten von Lungenkrebs, mit detaillierten Angaben zu histologischen Subtypen, Tumorstadien und Art der Behandlung. Regelmäßige (prospektive) Abgleiche mit Meldeamtsregistern und Gesundheitsämtern zum Auftreten von Todesfällen und deren Hauptursachen.

  Eine detaillierte Darstellung im Hinblick auf Aufbau und Nutzung einer epidemiologischen Qualitätssicherung findet sich im Online-Supplement.

10. Fortbildung des beteiligten Fachpersonals und Zertifizierung von Screening-Einheiten:

• Fortbildungen des beteiligten Fachpersonals sowie Zertifizierung der Screening-Einheiten kann nach Maßgabe durch den G-BA in Analogie zu den Mammografie-Screening-Programmen erfolgen

Integration der Tabakentwöhnung – wirksam und kosteneffektiv

Rund 35 – 55% der Teilnehmer in den randomisierten LDCT-Screening-Studien bzw. Pilotstudien waren aktive Raucher [7], [58], [59]. Ein Rauchstopp senkt ebenso wie ein LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programm die lungenkrebsbedingte Mortalität. Bereits eine einmalige therapeutische Intervention zur Tabakentwöhnung ist effektiv und reduziert nicht nur die lungenkrebsbedingte Mortalität, sondern auch die Sterblichkeit anderer prävalenter tabakassoziierter Erkrankungen. Bei Kombination beider Verfahren addieren sich deren mortalitätssenkende Effekte. Gleichzeitig wurden bei aktiven Rauchern in Lungenkrebs-Screening-Programmen eine größere Bereitschaft zur Teilnahme an Tabakentwöhnungsprogrammen und darüber hinaus höhere Entwöhnungsraten zwischen 7% und 23% im Vergleich zu Rauchern außerhalb von Lungenkrebs-Screening evident. Mit therapeutischen Tabakentwöhnungsmaßnahmen konnten die Entwöhnungsraten noch weiter gesteigert werden [60]. Die Yorkshire Enhanced Stopp Smoking Study (YESS) wies unlängst bei mehr als 30% der noch aktiv rauchenden Teilnehmer eines Lungenkrebs-Screening-Programms einen erfolgreichen Rauchstopp nach, wenn sie an einer personalisierten Tabakentwöhnung teilnahmen [61]. Die Kosteneffektivität von LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programmen wird durch die Integration von Tabakentwöhnung signifikant gesteigert, wobei die Entwöhnungsraten den wesentlichen Einflussfaktor darstellen [62].

Bereits existierende nationale Lungenkrebs-Screening-Programme sowie-Pilotprojekten in den USA, Kroatien, Polen, der Tschechischen Republik, resp. in Großbritannien und Deutschland haben die Tabakentwöhnung integriert [51], [63], [64]. Auf der Basis dieser Erfahrungen sollte die Tabakentwöhnung auch in Deutschland fester Bestandteil des angestrebten nationalen Lungenkrebs-Screening-Programms werden, wie bereits in dem DGP/DRG-Positionspapier von 2019 [65] sowie der S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung“ von 2021 empfohlen [66]. Lungenkrebs-Screening-Programme sollten ihren Teilnehmern, insbesondere auch in Kooperationsmodellen, einen leichten Zugang zu Tabakentwöhnungsprogrammen, Telefonangeboten oder internetbasierten Programmen (DIGA) nach dem Opt-out-Prinzip ermöglichen. Deren Aufbau und obligatorische Bestandteile entsprechen den Vorgaben der S3-Leitlinie bzw. den Vorgaben des Erhebungsbogens für Lungenkrebszentren [66].

Die Kurzberatung sollte nach dem ABC-Methode durchgeführt werden [67], [68]:

• Ask: Abfragen und Dokumentation des Raucherstatus

• Brief Advice: Individuelle und motivierende Empfehlung zum Rauchstopp

• Cessation Support: Qualifizierte Unterstützung beim Aufhörwunsch oder der Verweis an qualifizierte weiterführende Hilfsangebote

Die ABC-Methode wurde bereits in Deutschland angewendet und evaluiert [69].

Zugang zur kostenlosen Telefonberatung ermöglicht das Rauchfrei-Ticket des Netzwerks Rauchfreier Krankenhäuser und der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZGA): https://rauchfrei-ticket.de

Ein internetbasiertes Programm stellt u. a. die BZGA zu Verfügung: https://rauchfrei-info.de/aufhoeren/das-rauchfrei-ausstiegsprogramm/

Seit Kurzem ist auch eine App-Lösung verfügbar (https://www.nichtraucherhelden.de). Die Kosten werden von den Kostenträgern übernommen.

Eine Suchmaske zum Auffinden therapeutischer Programme und Einrichtungen hat das Deutsche Krebsforschungszentrum mit der BZGA eingerichtet: https://www.anbieter-raucherberatung.de/index.php#suchergebnisse

6. Qualitätssicherung und klinische Forschung zur Weiterentwicklung eines organisierten Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms in Deutschland

Radiologen, Pneumologen und Thoraxchirurgen sowie ihren Fachgesellschaften und Berufsverbänden kommt gemeinsam eine fachliche Schlüsselrolle bei der Implementierung eines nationalen LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programms auf nationaler, regionaler und institutioneller Ebene zu. Aber nur im Einklang mit Experten und Fachgesellschaften der anderen im Lungenkrebs-Screening involvierten Fachdisziplinen sowie Patientenvertretern und -organisationen, Gesundheitsbehörden und Kostenträgern kann eine erfolgreiche Implementierung gelingen.

Es ist das erklärte Ziel der an diesem Positionspapier beteiligten Fachgesellschaften, an den Voraussetzungen für ein organisiertes Lungenkrebs-Früherkennungsprogramm gemäß § 25a SGB V aktiv mitzuarbeiten. Es gilt, das hohe Qualitätsniveau der Studien, welche in die Nutzen-Risiko-Analysen der IQWiG- und BfS-Berichte eingegangen sind, auch in der Versorgung sicherzustellen. Die Erfahrungen aus der Weiterentwicklung des Mammografie-Screening-Programms können einerseits den Weg weisen, andererseits schon jetzt die strukturellen Vorteile von einem organisierten § 25a-Früherkennungsprogramm gegenüber § 25 SGB (Gesundheitsuntersuchungen) aufzeigen:

• die regelmäßige zentrale Einladung der Versicherten in Textform zur Früherkennungsuntersuchung, die maßgeblich für eine gute Teilnahmerate der Risikopopulation ist

• die Maßnahmen zur Qualitätssicherung für eine bundeseinheitliche Struktur, Umsetzung und Durchführung des Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms

• die systematische Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität der Krebsfrüherkennungsprogramme unter besonderer Berücksichtigung der Teilnahmeraten, des Auftretens von Intervallkarzinomen, falsch positiver Diagnosen und der Sterblichkeit an der betreffenden Krebserkrankung unter den Programmteilnehmern

Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist das im Rahmen des EU4Health-Frameworks geförderte Konsortium SOLACE, das alle relevanten europäischen Fachgesellschaften, die 3 bereits in der EU laufenden nationalen LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programme in Kroatien, Polen und der Tschechischen Republik sowie die relevanten nationalen Pilotprogramme in der EU zusammenfasst. Ziele des am 1.4.2023 initiierten EU-Projektes ist die Förderung der Implementierung von nationalen LDCT-Lungenkrebs-Screening-Programmen, u. a. durch die Erstellung einer umfassenden LDCT-Lungenkrebs-Screening-Leitlinie inkl. Vorgaben zur Qualitätssicherung (als Basis für die geplante offizielle EU-Leitlinie), eine systematische Bestandsaufnahme von nationalen Lungenkrebs-Screening-Aktivitäten, Implementierungspilotprojekte in EU-Ländern unter Beteiligung von Deutschland sowie der Aufbau strukturierter Weiterbildungsprogramme. Bis Ende März 2024 wird die erste Fassung auf einer systematischen Evidenzsuche und -bewertung auf GRADE-Niveau vorliegen. Durch eine Zusammenarbeit mit dem zuständigen EU-Krebsscreening-Leitlinienprogramm und des Joint Research Centre der EU kann diese Leitlinie zeitnah in eine offizielle EU-Lungenkrebs-Screening-Leitlinie überführt werden.

Die während dieses 3-jährigen Projekts unter Leitung bzw. Beteiligung von Autoren dieses Positionspapiers gewonnenen umfangreichen Erkenntnisse werden auch den deutschen Gesundheitsbehörden zur Verfügung gestellt. Parallel wird das Früherkennungskapitel in der deutschen S3-Leitlinie Lungenkarzinom entsprechend überarbeitet und dann regelmäßig aktualisiert.

Die beteiligten Fachgesellschaften bieten ihre Mithilfe bei dem weiteren Aufbau und der Implementierung eines nationalen organisierten Lungenkrebs-Früherkennungsprogramms an. Hierzu zählen insbesondere die fachliche Unterstützung zentraler und regionaler Organisationsstrukturen sowie bei dem Aufbau einer nationalen Qualitätssicherung inkl. Feedback- und Verbesserungsmechanismen.

Des Weiteren erscheint für eine erfolgreiche Umsetzung ein strukturiertes nationales Weiterbildungsprogramm für die am LDCT-Lungenkrebs-Screening beteiligten Fachdisziplinen und Behandler notwendig, bspw. in Form eines Bundesärztekammer-Curriculums.

Gleichzeitig sollte während der Planung und des schrittweisen Aufbaus eines nationalen Lungenkrebs-Screening-Programms eine gut koordinierte Einbindung von klinischer und translationaler Forschung vorgesehen und gefördert werden. Folgende wissenschaftliche Felder bilden aktuell den Schwerpunkt bei der auch in der neuen EU-Richtlinie geforderten kontinuierlichen Weiterentwicklung von Lungenkrebs-Früherkennungsprogrammen:

1. Aufbau national koordinierter wissenschaftlicher Strukturen mit übergeordneten Datenanalysen/-banken (föderierter Ansatz)

2. Optimierung und Integration von Risikomodellen zur besseren Identifikation von Risikopopulationen

3. risikoadaptierte Screening-Intervalle

4. Optimierung von radiologischen CAD-Lösungen und AI-Lösungen zur besseren Dignitätsabschätzung von Screening-Befunden sowie Bewertung inzidenteller Befunde

5. Exploration der Wertigkeit von blut- und atemexhalatbasierten Biomarkern und Möglichkeiten der Integration in Lungenkrebs-Screening-Programme

7. Zusammenfassung

Wie in dem Abschlussbericht des wissenschaftlich unabhängigen Science Advice for Policy by European Academies (SAPEA) der EU auf der Basis einer systematischen Evidenzbewertung empfohlen, rechtfertigen die starke Evidenzbasis der randomisiert-kontrollierten Studien sowie die positiven Ergebnisse nationaler Pilotprogramme nun den Beginn LDCT-basierter Lungenkrebs-Früherkennungsprogramme innerhalb der EU. Für Deutschland existieren bereits wertvolle Vorerfahrungen durch das Früherkennungsprogramm der DGUV im Hinblick auf Lungenkrebs bei asbestexponierten Arbeitern mittels LDCT (EVA-Lunge) sowie das Programm zur Früherkennung von Brustkrebs der Kooperationsgemeinschaft Mammografie auf der Basis von § 25a SGB V. Die HANSE-Implementierungsstudie wird mit mittlerweile 5000 an 3 norddeutschen Standorten gescreenten Teilnehmern zeitnah weitere, spezifische Erkenntnisse liefern.

LDCT-Lungenkrebs-Screening bei Risikopopulationen sollte innerhalb eines organisierten Früherkennungsprogramms in Deutschland erfolgen und vergütet werden. Nur in einem strukturierten Ansatz sind der Nutzen, die ausreichende Begrenzung der Risiken sowie die Kosteneffektivität hinlänglich mit Evidenz belegt. Unstrukturierte Ansätze bergen hingegen substanzielle Risiken für die Teilnehmer und sollten nicht unterstützt werden. Entsprechend sollten in Deutschland die Voraussetzungen für ein strukturiertes Programm zeitnah geschaffen werden.

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