Digital Health bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Therapeutische Online-Angebote spielen in der deutschen Versorgungslandschaft aufgrund des Digitalen Versorgung-Gesetzes (DVG) in den letzten Jahren eine zunehmende Rolle. Für weit verbreitete Achse-I-Störungen wie Depressionen oder Angststörungen etablieren sie sich allmählich. Aber wie steht es mit Online-Angeboten bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung, die ja als wesentlich komplexer gilt? Wie sind hier die Möglichkeiten und Grenzen?

Worum geht es genau?

Unter dem Begriff „Digital Health“ werden verschiedene Angebote subsummiert. Auf der einen Seite steht die sog. Tele-Therapie, in der ein therapeutisches Angebot lediglich in Online-Kanäle verlegt wird, entweder synchron etwa als Videosprechstunde oder asynchron als Chat- oder E-Mail-Therapie. Auf der anderen Seite stehen vollautomatisierte Programme, die wir hier als Online-Selbstmanagement-Interventionen (SMI) bezeichnen. Diese können therapeutisch begleitet oder unterstützt, teilweise aber von den Patient*innen auch völlig selbstständig genutzt werden.

Im Bereich häufiger Achse-I-Störungen (Depressionen und Ängste) werden zunehmend SMI angeboten und mittlerweile auch in den Leitlinien erwähnt. Die Empfehlung ist allerdings bei Depressionen (noch) beschränkt auf leichte und mittlere Episoden[1], bei Angststörungen auf die Überbrückung von Wartezeiten oder als therapiebegleitende Maßnahme[2]. Die Wirksamkeit variiert, nicht jede SMI ist gleichermaßen wirksam. Metaanalysen zeigen allerdings, dass gut gemachte SMI durchaus die Effektstärke von persönlich erbrachten Psychotherapien erreichen, bei Depression etwa mittlere Effektstärken[3].

INFO

Ist jede SMI eine DiGA?

Die meisten im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA-Verzeichnis nach dem DVG) gelisteten Programme sind SMI. Allerdings ist das nicht gleichzusetzen: Um ins DiGA-Verzeichnis aufgenommen zu werden, muss eine SMI als Medizinprodukt zugelassen sein und ihre Sicherheit und Wirksamkeit nachgewiesen haben. Nur ein kleiner Teil aller SMI hat also auch den Status einer DiGA. Dies ist auch ein Qualitätskriterium: Metaanalytisch zeigt sich bei deutschen SMI gegen Depression eine höhere Effektivität von zugelassenen im Vergleich zu nicht als DiGA zugelassenen SMI.

SMI für Borderline-Persönlichkeitsstörung: Chancen und Risiken

SMI gegen Ängste und Depressionen können auch gegen die jeweilige Zielsymptomatik helfen, wenn eine komorbide Persönlichkeitsproblematik vorliegt[5]. In diesem Beitrag soll es jedoch um SMI gehen, die spezifisch die Symptome der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) adressieren.

Hier gibt es viel Potenzial, denn es gibt mittlerweile mehrere wirksame störungsspezifische Psychotherapien für BPS[6]. Allerdings sind zu wenige Psychotherapeut*innen in diesen Verfahren ausgebildet, Behandlungen sind lang und jeder einzelne Therapeut behandelt oft nur sehr wenige Menschen mit BPS. Daher ist adäquate Psychotherapie gerade in schwächer versorgten Gebieten de facto kaum zu bekommen[7]. In Deutschland weichen viele Patient*innen auf stationäre Behandlungsangebote aus – diese sind jedoch teuer, alltagsfern, hospitalisierungsfördernd und häufig mit langen Wartezeiten verbunden. In dieser Versorgungslücke könnten SMI eine wichtige Rolle spielen, zur Intensivierung der Behandlung, zur Überbrückung von Wartezeiten oder bei entsprechender Indikation auch als eigenständiger Behandlungsansatz.

Merke

Für die BPS ist kein einziges Medikament zugelassen. Die Leitlinien warnen sogar explizit vor Übermedikation[8]. Störungsspezifische Psychotherapie ist die Behandlung der ersten Wahl.

Allerdings bestehen häufig auch gewisse Vorbehalte: Sind die BPS-Patient*innen und ihre Bedürfnisse nicht zu komplex für eine SMI? Sollten nicht gerade diese Patient*innen mit ihrem enorm brüchigen Beziehungserleben nur Erfahrungen mit „echten Menschen“ machen und nicht digital „abgespeist“ werden? Und die häufigste Frage: Wie kann eine SMI angemessen mit Krisen und Notfällen umgehen?

Bisherige Entwicklungen

Trotz des großen Potenzials gibt es bisher erstaunlich wenige SMI-Entwicklungen für BPS. Anwendungen unter dem Schlagwort „Internet-delivered Treatment“ beziehen sich fast ausschließlich auf die Verlegung von persönlichen Therapien in ein Video- oder E-Mail-Setting[9],[10]. Eine Ausnahme bildet eine Studie, die positive Effekte einer psychoedukativen SMI bei BPS fand[11]. Auch eine sehr aktuelle Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass Digitalisierung in der Therapie von BPS ein großes Potenzial besitzt und sich erste Hinweise auf Wirksamkeit zeigen, die aber noch von viel zu wenig Forschung gestützt wird[12].

In einer 2020 publizierten Metaanalyse zu Smartphone-Apps zur Verbesserung von BPS-Symptomen wurden 12 Studien zu 10 Apps mit insgesamt nur 408 Teilnehmer*innen zusammengefasst. Das ist wenig – die Forschung und Entwicklung steht hier noch ziemlich am Anfang. Zudem fokussierten die meisten Anwendungen nur auf einzelne BPS-Symptome oder nur einen oder wenige Skills; insgesamt zeigte sich kein signifikanter Effekt auf BPS-Symptome oder allgemeine Psychopathologie[13]. Auch neuere Arbeiten stellen eher kleine Pilotstudien zu sehr begrenzten Programmen dar[14]. Vor diesem Hintergrund sind die SMI, die bisher unter unserer Beteiligung entwickelt wurden, die bei weitem umfangreichsten Anwendungen in diesem Bereich und sollen daher hier näher beschrieben werden.

priovi – schematherapeutische SMI mit DiGA-Status

Die SMI priovi, deren Entwicklung in 2013 startete und die in 2023 als erste und bis zum Redaktionsschluss des Beitrags einzige DiGA für BPS zugelassen wurde, orientiert sich an der Schematherapie. In diesem Ansatz werden die Symptome, Probleme und Ressourcen der Patient*innen in einem sog. Modus-Modell abgebildet und behandelt. Für eine SMI bietet sich dieses Konzept an, da es einerseits hochstrukturiert ist und die Bearbeitung bestimmter Themen in einer bestimmten Reihenfolge nahelegt. Gleichzeitig ist es breit angelegt – prinzipiell können sehr viele Probleme und Symptome damit verstanden und behandelt werden.

In priovi starten die Nutzer*innen zunächst mit einer umfangreichen Psychoedukation zur BPS-Diagnose, dem biografischen Hintergrund ihrer Probleme und der Schematherapie ([ Abb. 1 ]). Im Anschluss wird gemeinsam mit den Patient*innen ein individuelles Modus-Modell erarbeitet. Dem folgt ein umfangreiches Angebot von Übungen für die verschiedenen Modi. Der Umfang variiert in Abhängigkeit von den Themen und Problemen der jeweiligen Nutzer*in – er entspricht jedoch etwa einem halben Jahr regelmäßiger Psychotherapie.

Abb. 1 Screenshots von priovi (Quelle: priovi – Online-Programm für Patient*innen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung).

Die Umsetzung erfolgt in einem simulierten Dialog, in dem die Nutzer*innen unterschiedliche Antwortmöglichkeiten haben; entsprechend ihrer Antworten passt sich das Programm an. Zusätzlich beinhaltet priovi Elemente wie Arbeitsblätter, Übungen, regelmäßige Nachrichten oder ein Symptom-Tracking. Die Ansprache ist ausgerichtet am schematherapeutischen Beziehungsstil des „limited reparenting“: liebevoll und warmherzig.

alivis – eine Synthese der Dritten Welle für BPS

Die SMI alivis wurde zwischen 2021 und 2023 klinisch entwickelt und soll zeitnah in einer randomisierten kontrollierten Studie (randomised controlled trial, RCT) auf ihre Wirksamkeit überprüft werden. Sie folgt technisch dem gleichen Prinzip wie priovi und enthält u. a. ebenfalls einen umfangreichen Dialog. Konzeptuell stellt sie eine Synthese verschiedener „Dritter-Welle-Ansätze“ für BPS dar und integriert DBT, ACT, Self-Compassion Therapy und CBASP, jeweils mit Fokus auf BPS-typische Probleme und Symptome (s. ▶Infobox).

INFO

Inhalte von alivis

• Psychoedukation zu BPS und Behandlungstechniken

• DBT-Stresstoleranzskills und -Techniken gegen Dissoziation

• werteorientierte Aktivierung und Ausrichtung im Leben

• Aufbau von Verständnis für, Umgang mit und Regulation von eigenen Emotionen

• Umgang mit belastenden Gedanken (Vermittlung von Defusionstechniken)

• Selbstmitgefühl

• soziale Fertigkeiten und Umgang mit Beziehungen unter Einbezug des Kiesler-Kreises

Umgang mit Krisen und Notfällen bei priovi und alivis

Sobald es um Online-Angebote für BPS-Patient*innen geht, stellt sich die Frage nach dem Umgang mit Krisen und Notfällen. Ein klares und sicheres Konzept ist hier zwingend notwendig. Gleichzeitig ist es immer wichtig zu beachten, dass eine SMI keine vollständige Behandlung darstellt, schon gar nicht für jeden Patienten oder jede Patientin. Diese SMI sind als Ergänzung zum Versorgungssystem gedacht. Bei stark krisenhaften Fällen, die häufig eskalieren, kann eine SMI natürlich nicht das ganze Behandlungssystem ersetzen und eine vollständige Behandlung jedes Notfalls gewährleisten. Sie muss jedoch Werkzeuge beinhalten, um dem Nutzer zunächst bei der eigenständigen Krisenbewältigung zu helfen, jedoch im Falle von eskalierenden Situationen in den richtigen Momenten auch ihre Grenzen aufzeigen und Hinweise zum Aufsuchen von intensiveren Hilfen geben. Zudem muss sie so gestaltet sein, dass ihre Nutzung nicht ihrerseits bereits zu Krisen und Eskalationen führt (s. ▶Infobox).

INFO

Elemente zur Bewältigung von Notfällen und Krisen in priovi und alivis

• Inhärent sicheres Design: Nutzer können jederzeit emotionalen Stress adressieren, schwierige Themen auslassen und Techniken zur Beruhigung nutzen.

• Positive „Reparenting“-Beziehungsgestaltung, die Gefühle von Sicherheit und Entspannung fördert und deeskalierend wirkt.

• Übungen zur Entspannung und zum Aufbau von Sicherheit und Gelassenheit.

• Erstellen eines Notfallplans, um im Fall von Krisen alle wichtigen akuten Maßnahmen und Kontakte zur Hand zu haben (nur in alivis).

• Angebot eines Krisengesprächs, das als Erstmaßnahme in einer Krise genutzt werden kann (nur in alivis).

Datenlage zu priovi und alivis

Die SMI priovi wurde in ihrer Entwicklung intensiv qualitativ begleitet, um zunächst Usability und Sicherheit zu überprüfen. Eine erste Pilotstudie zeigte hier gute Ergebnisse[15]. In einem RCT wurden nur Patient*innen mit BPS rekrutiert, die in psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung waren und deren Psychiater*in/Therapeut*in der Studienteilnahme zustimmte. Hier zeigte sich eine sehr gute Akzeptanz, hohe Sicherheit und – statistisch signifikant allerdings nur in der Per-Protokoll-Analyse (d. h. bei Patient*innen, die priovi mehr als 3 Stunden genutzt hatten) – eine Tendenz zu positiver Wirksamkeit von priovi[16].

Daher wurde nach einer Überarbeitung von priovi ein weiterer RCT durchgeführt, in dem nun auch Patient*innen mit BPS teilnehmen konnten, die aktuell nicht in Behandlung waren – in Anbetracht der Versorgungslage ist diese Zielgruppe besonders wichtig. Hier zeigte sich eine signifikante Überlegenheit von priovi im Vergleich zur Kontrollgruppe[4]. Damit ist priovi aktuell das einzige Therapeutikum der BPS mit klinisch relevanter Wirksamkeit, das Patient*innen auf Verschreibung und ohne Wartezeit zur Verfügung steht. Bemerkenswert ist zudem über alle Studien hinweg (und auch in der Regelversorgung) die enorm hohe Zufriedenheit der Nutzer*innen mit priovi.

Zu alivis liegen bisher nur erste sehr positive qualitative Rückmeldungen von Patient*innen vor. Zur klinischen Wirksamkeit von alivis ist ebenfalls ein RCT geplant, dessen erste Ergebnisse ab Ende 2024 erwartet werden.

FAZIT

Während sich für Depression und Angststörungen SMI allmählich etablieren, sind sie bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) noch Neuland. Erste Studien zeigen hier jedoch großes Potenzial für die bestehende Versorgungslücke. Wichtigste Herausforderungen sind die Komplexität der Störung sowie der Umgang mit Krisen und Notfällen. Die Online-Selbstmanagement-Intervention (SMI) priovi ist bisher das einzige Therapeutikum für BPS, das als digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) verschrieben werden kann. Allerdings muss eine SMI– wie auch ein Medikament – immer in den Behandlungsplan passen und mit der Patientin oder dem Patienten besprochen werden. Eine DiGA oder eine SMI ist ein Werkzeug im therapeutischen Koffer, nicht mehr und nicht weniger.

Gitta Jacob

PD Dr. Dipl.-Psych.; Psychologische Psychotherapeutin, seit 2013 leitende Psychotherapeutin bei GAIA, eine Marktführerin im Bereich von SMI und DiGAs. Therapeutische Schwerpunkte: Schematherapie, Online-Therapie, schwierige Therapieverläufe, emotionsfokussierte Techniken.

Eva Faßbinder

PD Dr. med.; FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie, Privatpraxis für Psychische Gesundheit, Prävention, Psychotherapie, Coaching und Supervision. Schwerpunkte: BPS und andere Persönlichkeitsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörung, Dritte-Welle Methoden (z.B. Schematherapie, ACT, MCT, DBT)

Jan Philipp Klein

Prof. Dr. med.; FA für Psychiatrie und Psychotherapie und FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, leitender Oberarzt am Zentrum für Integrative Psychiatrie Lübeck. Langjährige Forschungs-, Publikations-, Vortrags- und Verbandstätigkeit zum Thema Psychotherapie und Digitale Therapie. Therapeutische Schwerpunkte: Dritte-Welle-Verfahren (insbesondere ACT und CBASP).

Interessenkonflikt

Gitta Jacob ist angestellt bei der GAIA AG, die die DiGA priovi und die SMI alivis entwickelt haben und betreiben. Die beiden Co-Autoren sind bei der Entwicklung und Beforschung beider SMI beteiligt, erhalten dafür aber kein Geld.

• Literatur

• 1 AWMF. Unipolare Depression – Nationale VersorgungsLeitlinie. 2022 Im Internet: Accessed March 08, 2024 at: https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/nationale-versorgungsleitlinie-unipolare-depression
• 2 AWMF. Angststörungen – Nationale VersorgungsLeitlinie. 2022 Im Internet: Accessed March 08, 2024 at: https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/behandlung-von-angststoerungen
• 3 Twomey C, O’Reilly G, Bültmann O. et al. Effectiveness of a tailored, integrative Internet intervention (deprexis) for depression: Updated meta-analysis. PloS One 2020; 15: e0228100
• 4 Haaf R, Vock P, Wächtershäuser N. et al. Wirksamkeit in Deutschland verfügbarer internetbasierter Interventionen für Depressionen – ein systematisches Review mit Metaanalyse. Der Nervenarzt 2024 https://doi.org/10.1007/s00115–023–01587–0
• 5 Mahoney AEJ, Haskelberg H, Mason E. et al. Comorbid personality difficulties are not associated with poorer outcomes for online cognitive behaviour therapy for symptoms of anxiety and depression. Person Ment Health 2021; 15: 173-185
• 6 Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA. et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Coch Data Syst Rev 2020; 5: CD012955
• 7 Iliakis EA, Sonley AKI, Ilagan GS. et al. Treatment of borderline personality disorder: Is supply adequate to meet public health needs?. Psychiatr Serv 2019; 70: 772-781
• 8 Lieb K, Stoffers-Winterling J, Stoffers-Winterling J. Die neuen S3-Leitlinien: Borderline Persönlichkeitsstörung. Psychother Forum 2020; 24: 87-88
• 9 Lakeman R, King P, Hurley J. et al. Towards online delivery of dialectical behaviour therapy: A scoping review. Int J Ment Health Nurs 2022; 31: 843-856
• 10 Alavi N, Stephenson C, Rivera M. Effectiveness of delivering dialectical behavioral therapy techniques by email in patients with borderline personality disorder: Nonrandomized controlled trial. JMIR Ment Health 2021; 8: e27308
• 11 Zanarini MC, Conkey LC, Temes CM. et al. Randomized controlled trial of web-based psychoeducation for women with borderline personality disorder. J Clin Psych 2017; 78: 16065
• 12 Hudon A, Gaudreau-Ménard C, Bouchard-Boivin M. et al. The use of computer-driven technologies in the treatment of borderline personality disorder: A systematic review. J Clin Med 2022; 11: 3685
• 13 Ilagan GS, Iliakis EA, Wilks CR. et al. Smartphone applications targeting borderline personality disorder symptoms: A systematic review and meta-analysis. Borderl Pers Dis Emot Dysreg 2020; 7 (1) 12
• 14 Vasiljevic S, Isaksson M, Wolf-Arehult M. et al. Brief internet-delivered skills training based on DBT for adults with borderline personality disorder – A feasibility study. Nord J Psych 2023; 77: 55-64
• 15 Jacob GA, Hauer A, Köhne S. et al. A schema therapy-based ehealth program for patients with borderline personality disorder (priovi): Naturalistic single-arm observational study. JMIR Ment Health 2018; 5: e10983
• 16 Klein JP, Hauer-von Mauschwitz A, Berger T. et al. Effectiveness and safety of the adjunctive use of an internet-based self-management intervention for borderline personality disorder in addition to care as usual: Results from a randomised controlled trial. BMJ Open 2021; 11: e047771

Publication History

Article published online:
27 May 2024