Medizinhistorische Anmerkungen zur Myombehandlung mittels Uterusarterienembolisation aus Anlass ihrer Einführung vor 30 Jahren

Zusammenfassung

Hintergrund Die Uterusarterienembolisation (UAE) zur Behandlung symptomatischer Myome hat sich seit ihrer Entwicklung zu einer etablierten minimalinvasiven Alternative zur operativen Myombehandlung entwickelt. Derzeit werden weltweit jährlich wahrscheinlich mehr als 25.000 Myompatientinnen mit einer UAE behandelt.

Methode Vor 30 Jahren hat Jacques-Henri Ravina (geb. 1930) mit seinem Pariser Team diese Therapie erstmals als „Ersatz“ für eine gynäkologische Operation durchgeführt. Im Rahmen der Erstellung des vorliegenden Reviews haben wir mit ihm Kontakt aufgenommen. Zudem führten wir eine Literaturrecherche mit dem Ziel durch, neben der historischen Darstellung der Entwicklung der UAE auch die aktuelle Literatur und Datenlage zusammenzufassen.

Ergebnisse und Schlussfolgerung Aus Anlass dieses Jubiläums möchten wir an die interdisziplinären Wurzeln und an einige Facetten der Entstehungsgeschichte dieser relativ jungen Myombehandlungsmethode erinnern.

Kernaussagen 

1. Die UAE ist eine etablierte minimalinvasive Alternative zur operativen Myombehandlung.

2. Die UAE wurde erstmals vor 30 Jahren entwickelt.

3. Die UAE hat in den letzten Jahren kontinuierlich an Bedeutung zugenommen.

Zitierweise

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Key words

uterus - embolization - leiomyoma

Die frühen Jahre der Embolisation

Stand in den frühen 1970iger Jahren die Embolisation von akuten (gastrointestinalen) Blutungen im Vordergrund [1], so kamen im Lauf der Zeit weitere Indikationen wie Hämoptysen, arteriovenöse Fisteln, arteriovenöse Malformationen, gastroösophageale Varizen, Varikozelen und Behandlung von Tumoren hinzu [2]. Initial wurden zur Embolisation Muskelfragmente, Metallkügelchen oder autologe Blutkoagel verwendet, 1964 berichtete Speakman das erste Mal über Gelatine als Embolisat [3], 1974 Tadavarthy über die Verwendung von Polyvinylalkohol (PVA) als Embolisationspartikel [4]. Darüber hinaus wurden zu dieser Zeit auch andere Embolisationsmaterialen, wie ablösbare Mikroballons (Serbinenko, 1969) und Coils (Gianturco, 1975) entwickelt.

UAE – von einer palliativen Therapiemaßnahme zu einer definitiven Behandlungsmöglichkeit von Uterusmyomen

Die transarterielle Embolisation hielt in den 1970iger Jahren Einzug in die Gynäkologie, insbesondere bei der Behandlung lebensbedrohlicher gynäkologischer Tumorblutungen [5] und in der Geburtshilfe zur Beherrschung lebensbedrohlicher postpartaler Blutungen bei Uterusatonie, Plazenta accreta oder komplizierten, stark blutenden Geburtswegverletzungen [6] [7].

Im Jahr 1974 führte der französische Neuroradiologe Jean-Jacques Merland (geb. 1942) die erste, erfolgreiche UAE zur Beherrschung einer therapierefraktären Metrorrhagie bei einer Myompatientin durch, bei der eine chirurgische Behandlung nicht möglich war [8]. Dies blieb der einzige publizierte Erfahrungsbericht mit diesem Verfahren für mehr als ein Jahrzehnt.

Erst 1989 begann eine Zusammenarbeit zwischen Merland und dem französischen Gynäkologen Nicole Ciraru-Vigneron (geb. 1944) im Pariser Krankenhaus „Lariboisière“, um die Methode der UAE weiter zu evaluieren. An diesem Vorhaben beteiligte sich später auch der französische Gynäkologe Jacques-Henri Ravina [9], dessen Publikationen als Pionierarbeiten auf dem Gebiet der Myomembolisation anzusehen sind. Diese Gynäkologen überwiesen ihre Myompatientinnen präoperativ zur Durchführung einer bilateralen UAE an ihre interventionsradiologischen Kollegen, mit dem Ziel, den perioperativen Blutverlust zu minimieren und Bluttransfusionen zu vermeiden [10]. Dazu Ravina: „Ursprünglich haben wir dies nur getan, um Gebärmutterblutungen bei Frauen mit hohem chirurgischem Risiko zu stoppen, z. B. bei Frauen mit extremer Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Gefäßverletzungen, Thromboembolien und HIV-Infektionen.“[11].

Im Jahr 1994 publizierten Ravina und sein Team Ergebnisse einer Fallserie von Patientinnen, bei denen präoperativ eine UAE erfolgt war [12]. Emmanuel Houdart (geb. 1961), einer der Koautoren dieses Artikels und aktuell Chefarzt der neuroradiologischen Abteilung des Krankenhauses „Lariboisière“ in Paris, beschrieb die Situation so: „Es war Jean-Jacques Merland, der die Idee hatte, Myome, die als schwierig zu operieren galten und symptomatisch waren, durch Embolisation zu behandeln. Er stellte fest, dass dadurch die Gebärmutterblutung gestoppt wurde. Anfangs handelte es sich um sehr vereinzelte und gelegentliche Fälle. Ende der 80er Jahre erschien Professor Ravina die Idee interessant und er schlug vor, eine Miniserie zu machen. Professor Ravina war zu diesem Zeitpunkt nicht mehr operativ tätig und stand der Einführung einer anderen Technik offen gegenüber, was, meiner Meinung nach, die Entwicklung dieser Behandlung ermöglichte. Auch die Vorschriften für neue Verfahren waren damals flexibler als heute.“ (Übersetzung aus dem Englischen, persönliche Mitteilung – Mail am 11.04.2022).

1995 wurde von der gleichen Studiengruppe der Artikel „Arterial embolisation to treat uterine myomata“ im „The Lancet“ veröffentlicht [13]. Diese Publikation gilt heute als wegweisend. Seit Oktober 1993 hatten Ravina und sein Team die UAE nicht mehr nur präoperativ angewandt, sondern als effiziente Alternative zur operativen Myombehandlung und eine „konservative chirurgische Behandlung des Myoms mit geringerem Blutverlust“ [11]. „Aufgrund des französischen Gesundheitssystems wurden die Embolisationen bei den Frauen in seiner Serie oft mehrere Tage oder sogar einige Wochen vor der geplanten Operation durchgeführt. Einige dieser Frauen setzten sich mit Dr. Ravina in Verbindung und weigerten sich, sich operieren zu lassen, weil sie der Meinung waren, dass die Embolisation allein ihre Symptome der Menorrhagie und/oder des Drucks gelindert habe.“, so der amerikanische Radiologe Robert Worthington-Kirsch (geb. 1960) [14]. In einer persönlichen Mitteilung verwies Prof. Ravina auf das von ihm erfasste Vorwort über den Stellenwert der interventionellen Radiologie in der Gynäkologie und Geburtshilfe in einem Fachbuch, in dem er die Entwicklungsgeschichte der UAE für symptomatische Myome so zusammenfasst: „Als ich diese Fälle operierte, wurde mir die Nutzlosigkeit des chirurgischen Eingriffs bewusst. Das war ein Schock: Warum sollte man ein inaktives Fibrom entfernen, wenn die Embolisation bereits eine Heilung bewirkt hatte? [...] Nur sehr wenige Gynäkologen interessierten sich für dieses Thema. Sie waren nicht darauf vorbereitet und sehr zufrieden mit ihren Operationen – sie hörten nicht auf die Wünsche ihrer Patientinnen: ihre Gebärmutter zu behalten. […] Das erste Team, das sich mit uns in Verbindung setzte, war das von John Reidy und Robert Forman vom Guyʼs Krankenhaus, das an einem ähnlichen Forschungsprojekt arbeitete.“[15].

1995 lernte der US-amerikanische Gynäkologe Bruce McLucas (geb. 1945) Ravina auf einer Tagung in Paris kennen und wurde auf das Konzept der UAE aufmerksam. Nach seiner Rückkehr an die Universität von Kalifornien, Los Angeles (UCLA) begannen er und der Interventionsradiologe Scott Goodwin (geb. 1958), die UAE als primäre Behandlung von Myomen anzubieten [14]. Diese ersten Erfahrungen lösten weltweites Interesse an der UAE als Behandlungsalternative für Uterusmyome aus.

Die ersten Übersichtsarbeiten erschienen schon 1998 und 1999 [16] [17]. Neben dem Kollektiv von Ravina et al., die bis 1998 80 Myompatientinnen erfolgreich embolisiert hatten, waren das amerikanische Kollektiv der UCLA mit 140 und das britische des Royal Surrey County Krankenhauses (RSCH) mit 88 mittels UAE behandelten Patientinnen die zur damaligen Zeit umfangreichsten Patientinnenkollektive [16].

1999 publizierten die britische Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und die britische Fachgesellschaft für Radiologie ihre klinischen Empfehlungen zur Anwendung der UAE bei der Myombehandlung [18], im gleichen Jahr legte die amerikanische Fachgesellschaft für kardiovaskuläre und interventionelle Radiologie die Ausbildungsstandards für die Durchführung von Myomembolisationen fest [19].

2002 veröffentlichten Spies et al. den von ihnen entwickelten und inzwischen weit verbreiteten „Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life“ (UFS-QoL)-Patientinnenfragebogen [20].

Die Entwicklung der UAE in Deutschland

Die „Initialzündung“ für die UAE gab es auf der Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) 1999 [21]. Nicht nur in Heidelberg, sondern auch in Aachen und weiteren Kliniken im Ruhrgebiet wurde noch 1999 das Verfahren eingeführt. Bereits 2001 fanden an der Uniklinik Heidelberg erste Workshops statt. 2002 gab es in Deutschland die erste intensive, fachöffentlich geführte Diskussion zwischen Radiologen und Gynäkologen zur UAE nach der Veröffentlichung von 3 Übersichtsarbeiten in deutschen Fachzeitschriften [22] [23] [24].

2003 wurden Umfrageergebnisse zum Stellenwert der UAE an deutschen Kliniken publiziert: Von den insgesamt 164 angeschriebenen deutschen Abteilungen bzw. Kliniken für Gynäkologie oder Radiologie hatten 33 radiologische und 19 gynäkologische Abteilungen geantwortet: 7 radiologische Abteilungen berichteten über eigene Erfahrungen mit dieser Maßnahme und 2 gynäkologische Ableitungen gaben an, symptomatische Myompatientinnen zur Radiologie zu einer eventuellen Embolisation zu überweisen [25].

Richter et al. publizierten im Jahr 2004 die Ergebnisse einer geschlossenen, auf 20 Patientinnen begrenzten prospektiven Studie zur UAE mit sphärischen Embolisationspartikeln mit einer Mindestdauer von 12 Monaten. Diese Pilotstudie stellte die erste UAE-Studie dar, die von der deutschen Fachzeitschrift „RöFo – Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren“ veröffentlicht wurde und von einer hohen therapeutischen Effektivität und Zufriedenheit der Patientinnen nach flussgesteuerter Embolisation mit sphärischen Partikeln (unter kontrollierter Indikationsstellung) berichtete [26].

Im Oktober 2005 fand in Berlin auf Initiative von Interventionsradiologen und Frauenärzten der Berliner Charité das erste radiologisch-gynäkologische Konsensustreffen zur UAE mit dem Ziel statt, „den aktuellen Stand des Wissens um die damals neue Behandlungsoption der Myomembolisation zusammenzufassen und aus interdisziplinärer, radiologisch-gynäkologischer Sicht Empfehlungen zu Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge zu geben“[27].

Zum siebten und vorerst letzten Konsensustreffen versammelte sich eine aus 12 Radiologen und 9 Gynäkologen zusammengesetzte Expertengruppe, der auch Radiologen aus Österreich und der Schweiz angehörten, im Januar 2019 in Berlin. In der Präambel der dort verabschiedeten Empfehlungen heißt es: „Mit der Uterusarterienembolisation ist auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz ein Behandlungsverfahren für Patientinnen mit myombedingten Beschwerden vorhanden, das eine weitere Therapieindividualisierung beim Uterus myomatosus ermöglicht […]“ [28].

Aktueller Stand der Myombehandlung mittels UAE

Die UAE zur Behandlung symptomatischer Myome hat sich seit ihrer Entwicklung zu einer etablierten minimalinvasiven Alternative zur operativen Myombehandlung entwickelt. Derzeit werden weltweit jährlich wahrscheinlich mehr als 25.000 Myompatientinnen mit einer UAE behandelt [29]. Indiziert ist die UAE vor allem bei prämenopausalen Patientinnen mit myombedingten Beschwerden und abgeschlossener Familienplanung [28]. Da nach UAE eine intraperitoneale oder intracavitäre Ablösung droht, welche eine sterile Peritonitis oder intrauterine Infektion hervorrufen kann, stellen isolierte, submuköse (FIGO 0, 1) sowie gestielte, subseröse Uterusmyome relative Kontraindikationen dar [28]. Absolut kontraindiziert ist die Embolisation für Schwangere und Patientinnen mit dem Verdacht auf ein Uterusmalignom oder mit akuter genitaler Infektion [28]. Patientinnen mit symptomatischen Uterusmyomen und nicht abgeschlossener Familienplanung dürften von einer UAE ohne Verlust ihrer Fertilität profitieren, obgleich dieser Teilaspekt wissenschaftlich noch nicht abschließend geklärt ist [30].

Dominierten zu Beginn Studien mit Gelatine-Partikel als temporäres, resorbierbares Embolisat, so wurde dies zunehmend durch permanente PVA-Partikel ersetzt. In den letzten Jahren wiederum sind die nicht sphärischen PVA-Partikel zunehmend durch kalibrierte Mikrosphären ersetzt worden (sphärische PVA [BOSTON Contour SE], acrylamido PVA [TERUMO Beadblock], Tris-acryl Gelatin Mikrosphären [TAGM] [MERIT Embospheres] und Polyzene-F hydrogel Mikrosphären [VARIAN Embozenes]). Diese zeigen eine höhere Rate an Größenreduktion der Myomknoten und können somit eine bessere Symptomkontrolle bei den Frauen erzielen [31]. Darüber hinaus hat die Verwendung von Mikrokathetern die UAE selektiver und somit sicherer gemacht, die Verwendung des radialen Zugangs zur Gefäßintervention ist ein weiterer Meilenstein für die Patientinnen, da eine längere Bettruhe vermieden werden kann.

Das Komplikationsrisiko ist bei dieser minimalinvasiven Therapiemethode insgesamt sehr gering, vor allem kann es im Rahmen der Angiografie zu inguinalen Hämatomen, arteriellen Embolien und zur Bildung von Aneurysmen kommen [32]. Die meisten Patientinnen klagen unmittelbar nach dem Eingriff über Schmerzen, Übelkeit sowie subfebrile Temperaturen, welche nach definiertem Schmerzprotokoll und in Zusammenarbeit mit der Anästhesie mittels oraler nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR)-Gabe, Analgetikainfusion oder – in seltenen Fällen – spinaler bzw. epi-/periduraler Anästhesie zu bekämpfen sind [24]. In den vergangenen Jahren sind hierzu Schemata zur Schmerzbehandlung erarbeitet worden [33]. Darüber hinaus muss auf die frühe Erkenntnis verwiesen werden, dass es obligat zu einem C-reaktives Protein (CRP)-Anstieg kommt, wie bereits ganz früh von Vorwerk gezeigt [34]. Eine seltene postinterventionelle Komplikation ist zudem die Endomyometritis, die zu Sepsis und konsekutiver Hysterektomie führen kann [35].

Interessanterweise finden sich mittlerweile in der Fachliteratur zahlreiche Studien, die das erfolgreiche Therapieansprechen nach UAE dokumentieren. Da die Notwendigkeit einer Re-Intervention als objektives Therapieversagen gilt, wird in der Mehrheit dieser Studien die Rate an Hysterektomien, Myomektomien bzw. Re-Embolisationen untersucht. So konnte gezeigt werden, dass die UAE innerhalb 7 Jahren postinterventionell mit einer Re-Interventionsrate von 18 % und nach 9 Jahren mit einer Re-Interventionsrate von 25 % einhergeht [36] [37]. 2 weitere Studien berichten von einer geringen, langfristigen Re-Interventionsrate von 11 bzw. 23.3 % 10 Jahre post-UAE [38] [39]. Prädiktive Faktoren für das Risiko einer Re-Intervention sind nach derzeitigem Wissenstand das Patientinnenalter, die Myomgröße, die Myomlage sowie der Grad der Infarzierung der „Myomlast“ [40] [41]. Der beste Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis ist die einseitige Embolisation, beispielsweise bei frustraner Katheterisierung einer Uterusarterie. Es ist daher nicht überraschend, dass in einer Studie das relative Risiko einer anschließenden Hysterektomie bei 2,19 nach einer unilateralen Embolisation im Vergleich zu einer bilateralen Embolisation lag [42].

Das Outcome der UAE ist durch zahlreiche Fallserien oder andere Beobachtungsstudien gut untersucht. Internationale Studiengruppen berichteten von statistisch hochsignifikanten Verbesserungen der Symptomschwere und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowohl im kurz- als auch im langfristigen Verlauf nach Embolisation. Spätere, multizentrische Beobachtungsstudien bestätigten diese Ergebnisse in sehr großen Kohorten. Insbesondere das FIBROID-Register, das den standardisierten, myomspezifischen UFS-QoL-Fragebogen auswertete, zeichnete sich durch seine Größe (3000 Patientinnen) und die Anzahl der teilnehmenden Einrichtungen aus und zeigte hervorragende Verbesserungen der erfassten Parameter ([Tab. 1], [2]) [38] [39] [43] [44] [45].

Tab. 1 Verbesserung der Symptomschwere nach UAE gemessen mittels UFS-QoL-Fragebögen.

Studie	n1	prä-UAE Median (25. 75.P)	post-UAE Median (25. 75.P)	p-Wert
Psilopatis et al. [39]	56	50.0 (34.4 62.5)	9.4 (0.0 24.2)	< 0,001
Scheurig-Münkler et al. [40]	165	46.9 (34.4 62.5)	3.1 (0.0 15.6)	< 0,001
Dʼhoore et al. [44]	95	47.1 (35.0 62.5)	17.1 (7.5 22.5)	< 0,001
Goodwin et al. [45]	1218	59.0	12.5	< 0,001
Scheurig-Münkler et al. [46]	57	37.5 (28.1 53.1)	0.0 (0.0 10.9)	< 0,001

¹ n = Patientinnenanzahl im jeweiligen Studienkollektiv

Tab. 2 Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach UAE gemessen mittels UFS-QoL-Fragebögen.

Studie	n1	prä-UAE Median (25. 75.P)	post-UAE Median (25. 75.P)	p-Wert
Psilopatis et al. [39]	51	49,1 (38,8 60,3)	95,3 (81,0 100,0)	< 0,001
Scheurig-Münkler et al. [40]	165	58.6 (43.1 74.1)	100.0 (95.7 100.0)	< 0,001
D’hoore et al. [44]	95	73.0 (58.3 92.7)	89.5 (83.3 100.0)	< 0,001
Goodwin et al. [45]	1201	46.0	97.4	< 0,001
Scheurig-Münkler et al. [46]	56	64.7 (46.3 79.1)	100.0 (96.1 100.0)	< 0,001

¹ n = Patientinnenanzahl im jeweiligen Studienkollektiv

Auch langfristig postinterventionell wird eine kontinuierliche signifikante Verbesserung der UFS-QoL-Kategorien in mehreren Studien nachgewiesen [38] [44]. Dementsprechend wird in den meisten Studien eine hohe Zufriedenheit mit dem Therapieergebnis und eine große Weiterempfehlungsbereitschaft seitens der Myompatientinnen angegeben [44] [46]. Interessanterweise scheint die postinterventionelle Verbesserung der klinischen Symptomatik bzw. der gesundheitsbezogenen Lebensqualität jedoch nicht immer mit dem radiologisch erfassbaren Grad der Volumenabnahme der Myome zu korrelieren [47].

Die UAE wird für Patientinnen mit symptomatischen Uterusmyomen und nicht abgeschlossener Familienplanung als „Ultima Ratio“ empfohlen [28]. Manche Autoren berichten von erfolgreich postinterventionell ausgetragenen Schwangerschaften [48].

Im Vergleich zu den chirurgischen Therapiemöglichkeiten (Myomektomie, Hysterektomie) bzw. dem magnetresonanztomografiegesteuerten fokussierten Ultraschall (MRgFUS) scheint die UAE, wenn nicht überlegen, mindestens gleichwertig zu sein [32] [49]. Die UAE ist Aktuell Teil eines umfassenden und individualisierten Behandlungskonzeptes, das den Erhalt des Organs sichern kann.

Die fachärztliche Nachsorge bei Patientinnen, die sich einer Myomembolisation unterzogen haben, beruht im Wesentlichen auf dem gynäkologischen Ultraschall und ggf. der MRT 6 Monate nach UAE. Bei fehlender klinischen Besserung oder Auffälligkeiten in der Bildgebung ist eine weitere Abklärung erforderlich [28].

Die UAE zur Myombehandlung hat in den letzten Jahren kontinuierlich an Bedeutung zugenommen. Schon in den 1990er Jahren wurde die Embolisation als eine vielversprechende Alternative zur Behandlung symptomatischer Myompatientinnen erkannt: „Bei Patientinnen, die sich einer bilateralen Embolisation unterziehen, können hervorragende Kurzzeitergebnisse sowohl hinsichtlich der Menorrhagie als auch der Beckenschmerzen erwartet werden, bei gleichzeitiger Abnahme der Gebärmuttergröße und des Myomvolumens. Das Verfahren wird von den Patientinnen im Allgemeinen gut vertragen und bietet die Vorteile kürzerer Krankenhausaufenthalte, einer möglichen Erhaltung der Fruchtbarkeit und der Möglichkeit, alle Gebärmuttermyome in einer einzigen Sitzung zu behandeln.“ [50]. Die UAE brauchte allerdings fast 2 Jahrzehnte, um sich vor allem gegen die Skepsis der Gynäkologinnen und Gynäkologen durchzusetzen und kann heute in gut organisierten Zentren als eine gleichberechtigte Methode neben den operativen Myombehandlungsverfahren gelten (Anhang A und B).

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 24. November 2022

Angenommen: 22. März 2023

Artikel online veröffentlicht:
19. Juli 2023