Lokale Wundtherapie bei Ulcus cruris venosum

Die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden wie dem Ulcus cruris venosum stellt eine multidisziplinäre Herausforderung dar. Von zentraler Bedeutung ist die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen und Komorbiditäten. Neben der erforderlichen Kompressionstherapie sollte eine moderne lokale Wundtherapie durchgeführt werden. Die Entscheidung für Behandlungskonzepte sollte mit den Patienten gemeinsam getroffen werden, um die Abheilung zu unterstützen und Komplikationen zu vermeiden.

Abstract

The treatment of people with chronic wounds such as venous leg ulcers continues to be a multidisciplinary challenge. Of central importance is the treatment of the underlying diseases and comorbidities. In addition to the compression therapy, required for people with venous leg ulcers, modern local wound therapy should also always be carried out. This is based, among other things, on the phases of wound healing and many other factors, some of which vary greatly from individual to individual, such as pain, slough, exudate, infection status, but also availability and reimbursement.

The decision for treatment concepts should be made together by the therapeutic team in consultation with the patient and, if necessary, his relatives in order to support healing and avoid complications.

Schlüsselwörter

Wundversorgung - Wundreinigung - Débridement - Infektion - Wundauflagen

Keywords

wound care - wound cleansing - debridement - infection - wound dressings

Einleitung

In Deutschland leidet etwa 1% der Bevölkerung an chronischen Wunden sehr unterschiedlicher Genese. Mindestens 80% dieser Wunden manifestieren sich als Ulcus cruris venosum (UCV), diabetisches Fußulkus (DFU), Dekubitus oder Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) [1]. Bei allen Patienten sollte zuerst eine Diagnostik und Therapie von Grunderkrankungen und Kofaktoren erfolgen. Die begleitende Wundversorgung orientiert sich in der Folge u.a. an Wundphasen und -stadium.

Pathogenese und Epidemiologie

Das Ulcus cruris venosum (UCV) ist in Europa die häufigste chronische Wunde am Unterschenkel [2] [3]. Es entsteht infolge einer venösen Abflussstörung und stellt somit die schwerste Form der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) dar [4]. Durch die venöse Hypertonie und Hypervolämie kommt es klinisch zu Ödemen und typischen, aber nicht spezifischen Hautveränderungen wie Stauungsdermatitis, Purpura jaune d’ocre, Atrophie blanche und Dermatoliposklerose. Bereits kleinste Verletzungen der vorgeschädigten Haut können zur Ausbildung eines UCV führen [3].

In Deutschland leidet aktuell ca. 0,2% der Bevölkerung an einem floriden UCV [5]. Das Entstehungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter an [6]. Die Wundheilung ist zeitintensiv; durchschnittlich heilen lediglich 60% der UCV trotz adäquater Behandlung innerhalb von 3 Monaten ab [7]. Die Patienten haben zudem eine hohe Rezidivrate, die bei 50–70% ab einem Zeitraum von 6 Monaten nach Abheilung liegt [8].

Sozialmedizinische Bedeutung und Lebensqualität

Die steigenden Inzidenz- und die hohen Rezidivraten des UCV führen zu erheblichen sozialmedizinischen und sozioökonomischen Belastungen [8]. Zudem hat diese Diagnose erhebliche Auswirkungen auf die psychosoziale Situation der Menschen und deren Lebensqualität [10]. Auch für das multidisziplinäre Team der Versorger stellt die Behandlung des UCV eine Herausforderung dar. Sie bindet viele Ressourcen, erfordert die Beteiligung und Absprache verschiedener Fachdisziplinen sowie eine aufwendige Terminkoordination. Für die Betroffenen bedeutet ein UCV einen hohen zeitlichen und finanziellen Aufwand. Weitere Einschränkungen sind Schmerzen, Gerüche, Schlafstörungen, Bewegungseinschränkungen, Kleider- und Schuhprobleme, Reduzierung bis Verlust der sozialen Kontakte, Frustration und Depression sowie der Verlust der selbstständigen Gestaltung des Tagesablaufs [10] [11] [12] [13]. Es ist daher wesentlich, dass sich der Mensch nicht lediglich auf die Wunde reduziert fühlt, sondern ganzheitlich und unter Berücksichtigung seiner wund- und therapiebedingten Einschränkungen behandelt wird [11].

Therapeutische Ansätze

Ein UCV ist grundsätzlich kausaltherapeutisch zu behandeln. Die ABCDE-Regel ist eine anschauliche Orientierungshilfe für die strukturierte Diagnostik chronischer Wunden.

Auf der Diagnostik baut dann die Kausaltherapie auf. Bestandteile sind z.B. minimalinvasive, chirurgische und/oder endovaskuläre Interventionen [3] [15]:

• Varizenausschaltung, z.B. durch Sklerosierung, Laser- oder Radiofrequenzverfahren (meist in Lokalanästhesie),

• Crossektomie und Varizenstripping der Stammvenen sowie

• in ausgewählten Fällen: Klappenrekonstruktion/-transplantation.

Ergänzend kann ein chirurgischer Eingriff am Ulkus sinnvoll sein [16]:

• Ulkus-Exzision („Shave-Therapie"),

• Fasziotomie, Fasziektomie oder

• Ulkusdeckung, z.B. Meshgraft-, Vollhaut- oder Lappenplastik.

Eine wichtige Säule der konservativen Therapie der Menschen mit UCV ist zudem die sachgerechte Kompressionstherapie [17].

Wundversorgung

Bei der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden ist die moderne, feuchte Wundversorgung der evidenzbasierte Goldstandard [18]. Unter Berücksichtigung dieser Prinzipien orientiert sich die lokale Wundtherapie individuell an Wundphase und -stadium sowie dem Heilungsverlauf. Weitere Aspekte sind beispielsweise Schmerzaufkommen, Exsudatmenge und -beschaffenheit, Zustand von Wundrand und -umgebung, Geruch, Juckreiz, Infektanzeichen sowie die Akzeptanz durch den Patienten [11] [19] ([Tab. 1]).

Tab. 1 Versorgungsoptionen orientiert an Wundstadium und -zustand [19].

Wundstadium	Wundauflage
Beläge – trocken	Hydrogele in Gelform/Hydrogelkompressen Saug-Spülkörper zur Nasstherapie
Beläge – feucht	Alginate Hydrofaser hydroreinigende Polyacrylat-Wundauflage polymere Membranwundauflage
Infektion	Antiseptika silberhaltige Wundauflagen hydrophobe Wundauflagen Wundauflagen mit PHMB
starke Exsudation	Vlieskompresse mit Superabsorber
Wundgeruch	Aktivkohle-Kompressen
Granulation	feinporige Polyurethanschaum-/ Hydropolymerverbände mit/ohne Silikonbeschichtung
Epithelisierung	dünne „lite“ feinporige Polyurethanschaum-/ Hydropolymerverbände, z.B. mit Silikonbeschichtung semipermeable Transparentfolien

Das MOIST-Konzept fasst die Aspekte einer strukturierten Lokaltherapie chronischer Wunden zusammen.

Wundreinigung

Eine adäquate Wundbeurteilung und die darauf aufbauende lokale Wundtherapie sind erst im Anschluss an ein entsprechendes Débridement möglich. Wenn Beläge und Verbandmittelrückstände auf Wunden verbleiben, können sich zudem Infektionen unbeobachtet ausbilden. Daher ist die regelmäßige und gründliche Wundreinigung, bestehend aus Wundspülung und Débridement, wesentliche Voraussetzung für die Wundheilung.

Débridement

Das Débridement reduziert Gerüche und Exsudat, mindert die Infektionsgefahr und fördert die Wundheilung. Dadurch werden zudem belastende Faktoren beseitigt und die Lebensqualität der Betroffenen gefördert.

Es gibt verschiedene Débridement-Methoden [21]:

• chirurgisches und scharfes Débridement,

• mechanisches Débridement,

• technisches Débridement,

• biochirurgisches Débridement,

• autolytisches Débridement,

• osmotisches Débridement und

• proteolytisches/enzymatisches Débridement.

Chirurgisches und scharfes Débridement

Das chirurgische Débridement ist meist die effektivste Débridement-Methode. Es ist invasiv und nicht gewebeschonend.

Das chirurgische Débridement soll die vollständige Abtragung von avitalem Gewebe bis in intakte Gewebestrukturen ermöglichen. Hierbei kommt es meist zu Gewebe- und Gefäßverletzungen mit Blutungen. Daher sollte die Durchführung durch entsprechend erfahrene Ärzte erfolgen.

Demgegenüber wird als scharfes Débridement die Intervention bis an den Rand des avitalen Gewebes in Wunden bezeichnet. Im Gegensatz zum chirurgischen Débridement wird avitales Gewebes somit nicht unbedingt vollständig abgetragen [21] ([Abb. 2]). Diese Débridement-Methode kann auch an speziell geschulte Pflegefachkräfte delegiert und ambulant durchgeführt werden. Chirurgisches oder scharfes Débridement erfolgen beispielsweise mit Ringkürette oder Skalpell und Pinzette.

Abb. 2 Scharfes Débridement mit Ringkürette.

Mechanisches Débridement

Bei dieser Methode werden locker haftende Wundbestandteile wie Fibrin weitestgehend atraumatisch aus den Wunden entfernt [21]. Der Anwender nutzt hierbei sterile Pinzetten sowie trockene oder angefeuchtete sterile Baumwoll- oder Vlieskompressen, um die Wunde und ggf. die Wundumgebung von Zelltrümmern, Verbandmittelresten, oberflächlichen Belägen und Abfallstoffen zu reinigen ([Abb. 3]). Alternativ können auch Mikrofaser-/Monofilamentfaser-Reinigungspads, bereits mit einer Tensid-haltigen Spüllösung angefeuchtete Vliestücher sowie offen-/grobporige raue Schäume zum Einsatz kommen. Diese Produkte sind allerdings oft nicht verordnungs- und erstattungsfähig.

Abb. 3 Mechanische Wundreinigung mit steriler Pinzette.

Technisches Débridement

Das technische Débridement nutzt verschiedene wundreinigende Maßnahmen. Dabei kommen technische Geräte wie Hydrochirurgie/-Lavage, Shaver, Laser und die ultraschallassistierte Wundreinigung (UAW) zum Einsatz. Letztere ist eine nichtinvasive Methode, bei der niederfrequenter Leistungsultraschall in Kombination mit einer Wundspüllösung angewendet wird ([Abb. 4]). Die Methoden des technischen Débridements können Schmerzen verursachen. Daher ist vorab der Einsatz von Lokalanästhetika (s.o.) zu bedenken. Die genannten Methoden sind ambulant nicht verordnungs- und erstattungsfähig. Zudem sind sie ortsgebunden, erfordern spezielle Räumlichkeiten und höhere Kosten für die technische Ausstattung sowie Zeitaufwand für die Desinfektion der Geräte und der kontaminierten Umgebung [19] [21].

Abb. 4 Ultraschallassistierte Wundreinigung.

Biochirurgisches Débridement

Steril gezüchtete Larven der Fliegengattung Lucilia sericata entfernen durch extrakorporale Verdauung selektiv avitales Gewebe, Nekrosen, Wundbeläge und Bakterien. Dabei können Kribbeln, Juckreiz oder ggf. auch Schmerzen auftreten. Im Speichel sind u.a. verschiedene antimikrobielle Peptide sowie Wachstumsfaktoren enthalten. Die Ausscheidungen der Larven wirken zudem antibakteriell. Sie haben eine Arzneimittelzulassung und sind eingeschlossen in einem Polyesternetz („Biobag“) erhältlich ([Abb. 5]). Ambulant sind Fliegenlarven nicht verordnungs- und erstattungsfähig. Bei dem Einsatz unter Kompressionstherapie ist eine gute Abpolsterung zu gewährleisten, um die Tiere keinem hohen Druck auszusetzen [21] [22].

Abb. 5 Biochirurgisches Débridement mit Fliegenlarven in einem Biobag.

Cave!

Biochirurgisches Débridement sollte bei Menschen, die Antikoagulanzien einnehmen oder Wunden haben, die leicht zu Blutungen neigen, sich in der Nähe von größeren Gefäßen befinden, die Verbindung zu Körperhöhlen und/oder inneren Organen haben und/oder unzureichend durchblutet sind, nur unter engmaschiger Überwachung erfolgen [22].

Autolytisches Débridement

Das autolytische Débridement nutzt körpereigene Reinigungsprozesse, die durch die Zuführung von Feuchtigkeit unterstützt und beschleunigt werden. Dieses Vorgehen setzt proteolytische Enzyme frei und aktiviert Phagozyten. Nekrosen und Beläge verlieren durch Autolyse ihre Festigkeit und lösen sich vom Wundgrund. Diese Methode ist schonend, schmerzarm und einfach, aber zeitintensiv. Beim autolytischen Débridement kommen z.B. Hydrogele in Gelform, Gelkompressen, Alginate, Hydrofasern, polymere Membranverbände mit einem Tensid oder Hydrokolloide zum Einsatz [19] [21].

Osmotisches Débridement

Es handelt sich um eine Methode, die schonend Wundbeläge entfernt, aber, je nach Produkt, auch Schmerzen auslösen kann. Hierbei kommen beispielsweise hyperosmolare Produkte wie Zuckerderivate (Dextranomer-Pasten), Honigpräparate, Cadexomer-Granulate oder ein Saugspülkörper zur Nasstherapie zum Einsatz [19] [21].

Proteolytisches/enzymatisches Débridement

Proteolytische Enzyme, z.B. Chlostridiopeptidase, Streptokinase oder Streptodornase, können avitales Gewebe abbauen. Hierbei verflüssigen sie in Interaktion mit Proteinen Gewebetrümmer und lysieren selektiv nekrotisches Gewebe. Es handelt sich um verschreibungspflichtige Arzneimittel, die mindestens täglich zu wechseln sind. Dies bedeutet einen erhöhten Kosten- und Arbeitsaufwand. Als Nebenwirkungen sind ggf. Schmerzen, Brennen und Hautreizungen möglich [19] [21].

Wundspülung

Bei der Wundspülung geht es um die Entfernung von nicht haftenden Bestandteilen mit sterilen Lösungen [21]. Dabei werden Verbandmittelreste und überschüssiges sowie angetrocknetes Wundexsudat entfernt. Wundspüllösungen sollten steril, physiologisch, farblos, reizlos, erwärmbar, nicht resorbierbar sowie atraumatisch sein. Meist kommen daher Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung (NaCl-0,9%-Lösung) zum Einsatz. Solche Produkte sind nicht konserviert und daher nach einmaliger Nutzung zu verwerfen. Alternativ gibt es auch konservierte Wundspüllösungen, die beispielsweise Polihexanid, Octenidin, Natriumhypochlorit bzw. Hypochlorsäure enthalten und daher nach Anbruch bis zu mehreren Wochen verwendbar sind ([Abb. 6]) [19].

Abb. 6 Beispiele für konservierte Wundspüllösungen.

Cave!

Wundspüllösungen sind keine Antiseptika, auch wenn sie mit antiseptischen Zusätzen konserviert sind, d.h. sie sind nicht für infizierte Wunden indiziert! Solche Wunden sind mit zeitgemäßen Wundantiseptika zu versorgen (siehe unten).

Unter bestimmten Voraussetzungen ist auch Leitungswasser zur Wundspülung geeignet. Hierfür sind endständige Wassersterilfilter mit einer Porengröße von 0,2µm zu nutzen [23] [24]. Die Nutzungsdauer solcher Filter variiert von mehreren Tagen bis zu 3 Monaten. Sie sind derzeit nur auf Einzelfallantrag durch die Kostenträger erstattungsfähig.

Wundinfektion

Die lokale Wundinfektion ist eine häufige Komplikation bei der Wundbehandlung und kann im Einzelfall zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zu einer potenziell lebensbedrohlichen Sepsis führen. Der validierte TILI-Score (therapeutischer Index für lokale Infektionen) erleichtert die Diagnostik lokaler Wundinfektionen ([Tab. 2]). Wenn entweder mindestens 5 der 6 unspezifischen Aspekte oder eine der 3 direkten Indikationen vorliegen, sollte ein Antiseptikum zum Einsatz kommen [25].

Tab. 2 TILI-Score zur Diagnostik lokaler Wundinfektionen [25].

keine direkte Indikation	direkte Indikation
*Vorsicht bei Menschen mit Polyneuropathie oder bei Einnahme von Schmerzmitteln. **Dies kann in verschiedenen Ländern und Institutionen sehr unterschiedlich sein. Ein Beispiel ist der Nachweis von multiresistenten Bakterien wie Methicillin-resistenter Staphylocccus aureus (MRSA).
periläsionales Erythem Überwärmung Ödem, Verhärtung oder Schwellung spontaner Schmerz oder Druckschmerz* Stagnation der Wundheilung Anstieg und/oder Änderung der Farbe/des Geruchs des Exsudats	Nachweis potenziell pathogener Mikroorganismen** chirurgische septische Wunde freier Eiter

Generell ist bei der Versorgung eines kritisch kolonisierten oder bereits infizierten UCV der zeitnahe Einsatz zeitgemäßer Antiseptika erforderlich [26]. Lediglich bei systemischen Infektionskrankheiten ist die systemische Gabe von Antibiotika gerechtfertigt ([Tab. 3]).

Tab. 3 Übersicht über bakterielle Besiedlungsstadien und Therapiemöglichkeiten [19].

Besiedlung	Therapie
kontaminierte Wunde	Wundspülung und Reinigung; bei Bedarf Débridement
kolonisierte Wunde	Wundspülung und Reinigung; bei Bedarf Débridement
lokal infizierte Wunde	Wundspülung und Reinigung; mechanisches/chirurgisches Débridement; antimikrobielle Lokaltherapie
systemische Infektion bei infizierter Wunde	Wundspülung und Reinigung; mechanisches/chirurgisches Débridement; lokale und systemische antimikrobielle Therapie

Antiseptika

Wundantiseptika sind als Arzneimittel zugelassen und indiziert für die Therapie von kritisch kolonisierten und infizierten Wunden [26]. Bei diesen Produkten stehen pharmakologische, metabolische und/oder immunologische Effekte im Vordergrund [26]. Bei Antiseptika werden Erreger im Gegensatz zu konservierten Spüllösungen nicht nur physikalisch ausgespült, sondern nachgewiesenermaßen auch abgetötet. Hierfür ist die vom Hersteller angegebene Einwirkzeit zu beachten.

Im Gegensatz zu Wundspüllösungen sind Wundantiseptika nicht für die Daueranwendung bestimmt. Generell sollte spätestens nach 14 Tagen die Indikation kritisch hinterfragt werden. Wundantiseptika sind im ambulanten Bereich nicht verordnungs- und erstattungsfähig [19].

Octenidin und Polihexanid

Zeitgemäße, farblose Antiseptika basieren auf den Wirkstoffen Octenidin und Polihexanid ([Abb. 7], [Tab. 4]). Octenidin hat einen schnellen Wirkeintritt (1–2 Minuten), bei Polihexanid dauert es 10–20 Minuten, bis die vollständige Wirkung erreicht wird.

Abb. 7 Farblose, zeitgemäße Antiseptika.

Tab. 4 Expertenempfehlung für den Einsatz zeitgemäßer Wundantiseptika [26].

Indikationen	Antiseptikum erster Wahl	Antiseptikum zweiter Wahl
1Diese antimikrobiellen Wirkstoffe sind derzeit in Deutschland nur in Medizinprodukten (Wundspüllösungen, Verbandmitteln) enthalten und haben somit keine Zulassung als Antiseptikum, d.h. bei diesen Produkten steht die physikalische Funktion im Vordergrund.
kritisch kolonisierte und infektionsgefährdete Wunden	Polihexanid (PHMB)	Octenidin, Hypochlorit1, Silber1
Verbrennungswunden	PHMB	Octenidin, Hypochlorit1
Biss-, Schuss- und Stichwunden	PVP-Jod	Hypochlorit1
mit MRE kolonisierte oder infizierte Wunden	Octenidin	PHMB, Silber1
Prävention von postoperativen Infektionen	PHMB	Octenidin
Dekontamination von akuten und chronischen Wunden	Hypochlorit1, PHMB	−
Peritonealspülung	Hypochlorit1	−

Povidon-Jod

Auch Povidon (PVP) -Jod wirkt breit, schnell (0,5–1 Minute) und zuverlässig in der Therapie akuter Wunden. Es hat aber auch diverse Nachteile, sodass der Einsatz für die Behandlung von Menschen mit UCV nicht empfohlen wird. Es kann Schmerzen und kontaktallergische Reaktionen hervorrufen, verfügt über einen Eiweißfehler, verfärbt Wunde sowie Wundumgebung und wird resorbiert.

Cave!

Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit. Allerdings darf PVP-Jod – im Gegensatz zu Octenidin und Polihexanid – auf freiliegendem Knorpel angewendet werden [19].

Silberhaltige Verbandmittel

Silberhaltige Verbandmittel geben elementares Silber an die Wunde ab oder setzen bei Kontakt mit Wundexsudat Silberionen (Ag⁺) frei. So wirken sie ebenfalls antimikrobiell gegen grampositive und gramnegative Bakterien – inklusive multiresistenter Erreger (MRE) wie MRSA oder VRE sowie Pilze und Viren. Silberhaltige Verbandmittel sind als Medizinprodukt zugelassen und derzeit grundsätzlich bis zum 30.11.23 uneingeschränkt erstattungsfähig. Die freigesetzten Silberionen lagern sich an die Zellwand der Keime an, dringen in die Mikroorganismen ein und töten sie ab. Einige Verbandmittel setzen Silberionen frei, um Keime in der Wunde abzutöten, andere nehmen Wundexsudat auf und töten die mitaufgenommenen Keime bei Kontakt mit Silberionen innerhalb der Wundauflage ab.

Cave!

Bei Wundauflagen, die Silber freisetzen, kann es zu meistens vorübergehenden Braun-/ Schwarzfärbungen der Wunde und der Wundumgebung kommen. Diese temporäre Argyrie kann die Wundbeurteilung erschweren ([Abb. 8]).

Abb. 8 Temporäre Argyrie von Wundrand und -umgebung.

Silberhaltige Verbandmittel unterscheiden sich je nach Hersteller, Silbergehalt, freigesetzter Menge, Aufbau und Zusammensetzung sowie Indikation und Kontraindikation erheblich. So gibt es u.a. Produkte mit Aktivkohle, Alginaten, Hydrofaser/Hydrofiber, Wunddistanzgittern, Kollagenen, Alginatgelen, (Cavity-)Polyurethanschaumverbänden oder als Polyethylengewebe mit aufgetragenem nanokristallinem Silber [19].

Hydrophobe Wundauflagen

Bei den Verbandmitteln, die mit Dialkylcarbamoylchlorid (DACC) beschichtet sind, wird von den Herstellern propagiert, dass sie die hydrophoben Keime wie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Pilze binden ([Abb. 9]). In der Folge werden die Erreger zwar nicht abgetötet, aber bei den Verbandswechseln aus der Wunde entfernt. Entsprechend reduziert sich nach und nach das Keimaufkommen [19].

Abb. 9 Einsatz einer hydrophoben Wundauflage.

Wundauflagen mit Polihexanid (PHMB)

Verbandmittel, die die antiseptische Wirkung von Polihexanid nutzen, gibt es z.B. als feinporige Polyurethanschaumverbände, feuchte Zellulose oder beschichtete Gaze/Kompressen [19].

Aspekte der Versorgung infizierter Wunden

Klinisch infizierte Wunden sollten nicht mit folienbeschichteten Verbandmitteln versorgt werden, denn darunter können sich aufgrund der feucht- und warmhaltenden Folie Infektionen verschleppen bzw. ausbreiten, da das Keimwachstum (Ausnahme Anaerobier) durch dieses Milieu gefördert wird. Ökonomisch und medizinisch sinnvoll ist der Einsatz von Antiseptika in Kombination z.B. mit Saugkompressen bzw. Vlieskompressen mit Superabsorbern. Da infizierte Wunden in der Regel stark exsudieren, ist die Versorgung mindestens täglich zu wechseln. Das Exsudat infizierter Wunden ist zudem meist zäh und kann daher von feinporigen Polyurethanschaumverbänden oft nicht optimal aufgenommen werden. Erst im Anschluss an die Akutphase empfiehlt sich daher der Einsatz von feinporigen Polyurethanschaumverbänden und anderen folienbeschichteten Produkten. Die genannten silberhaltigen, PHMB-haltigen sowie hydrophoben Verbandmittel sind sehr unterschiedlich hinsichtlich Handhabung sowie (Kontra-)Indikationen. Wichtige Anwendungshinweise sind den Herstellerangaben zu entnehmen [19].

Ökonomische Aspekte und die medizinische Sinnhaftigkeit sind bei der Versorgung infizierter Wunden immer gemeinsam zu betrachten. Es ist in der Routine nicht sinnvoll, dauerhaft Antiseptika oder antiinfektiv wirkende Wundauflagen zu verwenden. Ausnahmen können lokal infizierte Wunden oder immunsupprimierte Menschen sein.

Physikalische Wundtherapie

Bei der lokalen Unterdrucktherapie kommen sogenannte Vakuumtherapiesysteme zum Einsatz, bei denen eine meist elektronische Pumpe über einen Schwamm oder Verbandtüll einen definierten Unterdruck von 75–125mmHg auf der Wundoberfläche erzeugt. Neben der ursprünglichen Indikation der Wundgrundkonditionierung werden solche Systeme heute auch eingesetzt, um beispielsweise die Wundreinigung oder Einheilung freier Hauttransplantate zu unterstützen oder Infektionen zu vermeiden. Wenn die Variante der Instillation genutzt wird, können durch die Spülungen, beispielsweise mit Antiseptika, auch infizierte Wunden behandelt werden.

Weitere physikalische Wundtherapien für die Behandlung des UCV sind beispielsweise Elektrostimulation, extrakorporale Stoßwellen, Hyperthermie, Laser, Kaltplasma ([Abb. 10]), Ultraschall oder wassergefiltertes Infrarot-A-Licht. Zu jeder dieser Behandlungsoptionen gibt es klinische Studien. Dennoch ist die daraus resultierende Evidenz, mit Ausnahme der Evidenz für die Vakuumtherapie, noch unzureichend, um konkrete Empfehlungen aussprechen zu können, welche Patienten in welcher Wundheilungsphase von der Behandlung profitieren [25] [27].

Abb. 10 Einsatz von Kaltplasma.

Aspekte der Wundversorgung unter Kompressionstherapie

Kennzeichnend für Menschen mit floridem UCV ist in der Entstauungsphase ein ödematöser Unterschenkel mit stark exsudierender Wunde. Neben einer sachgerechten Kompressionstherapie zur Entstauung kommen individuell angepasste Verbandmittel zum Einsatz. Diese sollten über ein hohes Aufnahmevermögen und eine gute Retention verfügen. Unter dem Druck der Kompressionsversorgung sollte keine oder nur wenig Flüssigkeit wieder abgegeben werden. Es gibt eine Vielzahl an superabsorbierenden Verbandmitteln. Die verfügbaren Produkte unterscheiden sich zum Teil erheblich hinsichtlich Abmessungen ([Abb. 11]), Aufnahmevermögen, Retention, Festigkeit und Quellverhalten (Abdrücke im Gewebe) [19].

Abb. 11 Beispielhafte Übersicht über Vlieskompressen mit Superabsorbern inkl. deren Abmessungen. Bei fast allen Produkten wird als Außenmaß 10 × 10 cm angegeben. Zu sehen sind die tatsächlichen Innenmaße.

Die Vliesumhüllung von Superabsorbern kann trotz großer Exsudatmengen am Wundgrund verkleben und zu Schmerzen beim Verbandwechsel führen. Um diese Schmerzen zu reduzieren, können angewärmte Wundspüllösungen das atraumatische Entfernen unterstützen. Einige Vlieskompressen mit Superabsorbern haben eine Kontaktschicht mit einem Wunddistanzgitter (mit/ohne Silikon), um einem Verkleben mit dem Wundgrund vorzubeugen. Alternativ ist auch der kombinierte Einsatz mit Wunddistanzgittern möglich.

Es ist zu beachten, dass zäheres oder klebriges Exsudat die Poren von Wunddistanzgittern verstopfen kann, sodass Flüssigkeit nicht mehr aufgenommen wird. Bei einer solchen Exsudatbeschaffenheit sollten daher Produkte mit entsprechend ausreichend großen Poren zum Einsatz kommen.

Entstauungsphase

In der Entstauungsphase sind Verbandwechsel meist in kurzen Intervallen von 24–48 Stunden notwendig. Dies bedeutet für die Betroffenen eine wiederkehrende Stresssituation, insbesondere da jede direkte Manipulation an der Wunde Schmerzen provozieren kann. Sogenannte Transferschaumverbände, die direkt auf der Wunde aufliegen, ermöglichen den alleinigen Wechsel der darüber liegenden gesättigten Sekundärauflage. Sie werden ca. 2–3cm den Wundrand überlappend appliziert und leiten das Wundexsudat nur vertikal nach oben weiter ([Abb. 12]). Sie können bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben, gewährleisten so eine längere Wundruhe, beugen Schmerzen vor und schützen Wundrand und -umgebung vor Mazeration [19].

Abb. 12 Einsatz eines Transferschaums, der Exsudat vertikal in den Sekundärverband – Superabsorber – weiterleitet.

Erhaltungsphase

In der Erhaltungsphase nimmt die Wundexsudation beständig ab. Nun kommen Verbandmittel zum Einsatz, die bei moderater Exsudation das feuchtwarme Wundmilieu optimal fördern und erhalten, z.B. feinporige Polyurethanschaumverbände. Die Umgebungshaut bei UCV ist infolge der CVI häufig trocken, schuppig und ekzematös. Feinporige Polyurethanschaumverbände ohne Kleberand oder mit hautfreundlich haftenden Silikonbeschichtungen üben weniger Reize auf diese bereits belastete Umgebungshaut aus. Sie sind also bei der Versorgung dieser Menschen zu bevorzugen.

Mit zunehmender Epithelisierung nimmt die Exsudatmenge weiter ab. Hierfür gibt es sogenannte feinporige, meist silikonbeschichtete Lite-Schaumverbände, die weniger Exsudat aufnehmen, während gleichzeitig einem Verkleben oder Verwachsen mit dem Wundgrund vorgebeugt wird.

Zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden steht eine umfassende Palette an derzeit über 6000 Wundprodukten, wenn man alle Anbieter, Reimporte und Größen mit einbezieht, zur Verfügung. Angesichts dieser Menge fällt es Versorgern oft schwer, einen Überblick über die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen zu behalten.

Fazit

Die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden ist auch heute noch eine interdisziplinäre und interprofessionelle Herausforderung. Auf der Basis einer umfassenden Diagnostik sollte unbedingt die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen und Kofaktoren erfolgen.

Neben der beim UCV zentral wichtigen Kompressionstherapie ist eine an den Phasen der Wundheilung und individuellen Faktoren der Patienten orientierte Wundbehandlung wichtig, um die Abheilung zu unterstützen und Komplikationen zu vermeiden.

Kerstin Protz

Jahrgang 1969, 1988-1991 Ausbildung zur Krankenschwester, 2000-2004 Studium Sozial- und Gesundheitsmanagement Hamburger Hochschule für Wirtschaft und Politik, 2003 Sachverständige für Krankenpflege, 2007 Wundexpertin ICW, seit 2010 Projektmanagerin Wundforschung im Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen am Uniklinikum Hamburg; Schwerpunkte: Versorgungsforschung, Wundversorgung, Kompressionstherapie, Edukation

Prof. Dr. med. Joachim Dissemond

Jahrgang 1968, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Zusatzbezeichnungen Allergologie und Sportmedizin, Oberarzt der dermatologischen Abteilung im Universitätsklinikum Essen, ärztlicher Wundexperte DDG und ICW; Schwerpunkte: Ulcus cruris (venosum), inflammatorische Wunden mit dem Fokus Pyoderma gangraenosum

Interessenkonflikt

J. Dissemond hat Honorare für Beratungen und/oder Vorträge und/oder Studien von folgenden Firmen erhalten: 4M, Abbvie, B. Braun, Bauerfeind, BSN, Convatec, Coloplast, Engelhardt, Juzo, KCI, Lohmann & Rauscher, medi, Mölnlycke, SastoMed, Uluru, Urgo. K. Protz hat Honorare für Beratungen und/oder Vorträge von folgenden Firmen erhalten: Bauerfeind, BSN medical/Essity, Coloplast, Convatec, Hartmann, Lohmann & Rauscher, medi, Mölnlycke, Schülke & Mayr, URGO.

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Publication History

Article published online:
16 January 2023