Die Schnellschnittdiagnostik von Basalzellkarzinomen – eine Besonderheit der Karlsruher Hautklinik

Zusammenfassung

Bei der Operation von Basalzellkarzinomen gibt es an der Karlsruher Hautklinik zwei unterschiedliche Vorgehensweisen, die sich primär in der Art der mikrografisch kontrollierten histologischen Aufarbeitung der Tumoren unterscheiden. Die Schnellschnittdiagnostik, die hautklinikintern durchgeführt wird, kommt bei Basalzellkarzinomen kleiner als 5 cm² zur Anwendung, ermöglicht ein gewebeschonendes Operieren und erspart Patienten lange Wartezeiten bis zum Erhalt des histologischen Ergebnisses. Das Verfahren der Schnelleinbettung kommt bei Basalzellkarzinomen größer als 5 cm² und Tumoren, die zuvor nicht histologisch gesichert wurden, zur Anwendung. In Zusammenarbeit mit dem Pathologischen Institut werden die exzidierten Tumoren bis zum Folgetag histologisch aufgearbeitet, sodass am Folgetag eine gezielte Nachexzision oder ein Wundverschluss erfolgen kann.

Abstract

There are two different approaches to basal cell carcinoma surgery at the Karlsruhe Department of Dermatology, which differ primarily in the type of micrographically controlled histological processing of the tumours. Rapid sectioning, which is carried out in-house at the dermatological clinic, is used for basal cell carcinomas smaller than 5 cm², enables tissue-conserving surgery and saves patients long waiting times until they receive the histological result. The rapid embedding procedure is used for basal cell carcinomas larger than 5 cm² and tumours that have not previously been histologically confirmed. Together with the pathological institute, the excised tumours are histologically processed until the following day so that a targeted re-excision or wound closure can take place the following day.

Einleitung

Bei der Operation von Basalzellkarzinomen (BZK) gibt es in der Karlsruher Hautklinik zwei unterschiedliche Vorgehensweisen, die sich primär in der Art der histologischen Aufarbeitung der Tumorpräparate unterscheiden: die Schnellschnittdiagnostik und die Schnelleinbettung. Beide Verfahren ermöglichen eine mikrografisch kontrollierte Aufbereitung und damit die höchstmögliche Sicherheit für die Bestimmung der Ränder der OP-Präparate. Nur durch die mikrografisch kontrollierte Chirurgie der Basalzellkarzinome ist eine zuverlässige Exzision der Tumore mit einer geringen Rezidivquote erreichbar.

Die Schnellschnittdiagnostik, im Folgenden als SSD bezeichnet, wird an der Karlsruher Hautklinik für BZK mit einer Tumorgröße kleiner als 5 cm² angewendet, die entweder dermatoskopisch eindeutig als solche eingestuft werden können oder deren Diagnose bereits histologisch durch eine Voroperation gesichert wurde. Da mit dem OP-Verfahren unter Einsatz der SSD gewebeschonend gearbeitet werden kann, wird diese Vorgehensweise vorzugsweise für Tumoren im Gesicht und auch für sklerodermiforme Tumoren, die klinisch schlecht abgrenzbar sind, angewendet. Ziel der SSD ist es, dem Patienten unnötige weitere Operationen sowie eine Wartezeit bis zum nächsten Tag bei Verwendung der klassischen Paraffineinbettung-basierten Histologie zu ersparen.

Die Schnelleinbettung, im Folgenden als SEB bezeichnet, kommt zum Einsatz bei Tumoren größer als 5 cm², wenn eine SSD aus Kapazitätsgründen nicht möglich ist und wenn der klinische Befund nicht eindeutig mit einem BZK vereinbar ist.

Schnellschnittdiagnostik

Im Rahmen der SSD kommen als Methoden zum einen die Quadrantentechnik und zum anderen die 3D-Methode zur Anwendung.

Quadrantentechnik

Bei der Quadrantentechnik ([Abb. 1]) werden nach Exzision des Tumors entlang der klinisch sichtbaren Tumorgrenzen durch den Operateur 4 schmale Schnittränder jeweils senkrecht von 3–6 Uhr, 6–9 Uhr, 9–12 Uhr, 12–3 Uhr abgetrennt. Dabei entspricht die Uhrzeit 12 Uhr beim stehenden Patienten dem Kapillitium. Wird von dieser Regel abgewichen, so muss dies vermerkt werden. Der Schnittwinkel zur Hautoberfläche sollte zwischen 90–110° liegen. Die Schnittränder werden ebenso wie der übrig gebliebene zentrale Tumoranteil auf 5 beschriftete Petrischalen verteilt, sodass nachträglich eine topografische Zuordnung möglich ist ([Abb. 1] a). Die Petrischalen werden dann mit einem Präparatbegleitschein, der außer den Patientendaten die Entnahmestelle ggf. mit einer Zeichnung, Datum und Operateur umfasst, zur Weiterverarbeitung ins Histologielabor der Hautklinik gebracht. Jedes Präparat wird dann im Schnellschnittlabor erfasst.

Abb. 1 Quadrantentechnik der Schnellschnittdiagnostik der Hautklinik am Städtischen Klinikum Karlsruhe: a Petrischalen mit den einzelnen Schnellschnitten, von oben nach unten 3–6 Uhr, 6–9 Uhr, 9–12 Uhr 12–3 Uhr, gesamtes Präparat inklusive Tumorbasis, b Einspannen der Gefrierplatte mit kryofixiertem Präparat parallel zur Schnittrichtung des Kryogerätes, c Anfertigung von 5–8 µm dicken vertikalen Gefrierschnitten, d Objektträger mit den fertigen HE-gefärbten Schnellschnittpräparaten, e mikroskopische Begutachtung der Präparate durch eine Dermatohistologin.

Die Anfertigung von Gefrierschnitten erfolgt nun mit dem Thermo Scientific CryoStar NX70 gemäß der klinikinternen SOP in folgenden Schritten:

1. Jedes Präparat wird mit der Epidermis zur Seite (Querschnitt durch alle Hautschichten) auf einen runden Objekthalter (=Gefrierplatte) gelegt, auf den zuvor ein durchsichtiges Gefrierpräparat, die Cryomatrix, aufgebracht wurde.

2. Die Probe wird dann bei –30°C in der Kühlkammer angefroren, bis sich das Gefrierpräparat weißlich verfärbt hat.

3. Die Gefrierplatte wird anschließend so in das Kryogerät eingespannt, dass sie parallel zur Schnittrichtung liegt ([Abb. 1] b).

4. Abhängig von der Größe des Präparates werden unterschiedlich viele Schnitte angefertigt. Pro Sequenz werden 4–5 ca. 5–8 µm dicke vertikale Gewebeschnitte angefertigt. Diese werden dann der Reihenfolge nach auf einen Objektträger von oben nach unten aufgezogen. Zwischen den zu verwertenden Schnitten werden abhängig von der Gesamtdicke des Präparats immer wieder etwa 10–15 gröbere Schnitte (ca. 20 µm breit) verworfen (Trimmen der Schnitte) ([Abb. 1] c).

5. Wenn alle Präparate zugeschnitten und auf Objektträgern aufgezogen wurden, erfolgt die Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung) der Präparate ([Abb. 1] d).

6. Am Ende wird auf den Objektträger ein flüssiges Harz (Eukitt, Fa. Kindler) appliziert und darüber ein zweiter Objektträger gelegt. Das Harz wird im Verlauf fest, sodass die Gefrierschnitte luftdicht versiegelt sind und 10 Jahre aufgehoben werden können.

Die angefertigten Schnellschnitte sind i.d.R. nach 30 Minuten fertig und werden dem Dermatohistologen der Klinik zur mikroskopischen Befundung vorgelegt ([Abb. 1] e). Das Befundergebnis wird anschließend dem Operateur sowohl telefonisch persönlich als auch schriftlich über das klinische Informationssystem mitgeteilt. Sind alle Ränder und die Präparatbasis tumorfrei, kann der Defektverschluss durch den Operateur erfolgen. Andernfalls erfolgt die gezielte Nachexzision des Tumors nach dem gleichen oben beschriebenen Verfahren.

3D-Methode

Bei der 3D-Methode (siehe [Abb. 2]) erfolgt die Exzision des BZK entlang der klinisch sichtbaren Tumorgrenzen ebenfalls in einem Schnittwinkel von 90–110° zur Hautoberfläche ([Abb. 2] a). Das exzidierte Präparat wird mit einem langen und einem kurzen Faden markiert und als Ganzes in einer Petrischale mit Begleitschein ins Histologielabor gebracht ([Abb. 2] b,c). Die Stellen der Fadenmarkierung werden auf dem Begleitschein vermerkt und ggf. mittels einer Skizze dokumentiert.

Abb. 2 3-D-Methode der Schnellschnittdiagnostik der Hautklinik am Städtischen Klinikum Karlsruhe: a präoperativer OP-Situs, b Fadenmarkierung des Präparates bei 9 Uhr mit einem kurzen Faden und bei 12 Uhr mit einem langen Faden, c exzidierter Tumor mit Fadenmarkierung, d Einspannen der Gefrierplatte mit kryofixiertem Präparat parallel zur Schnittrichtung des Kryogerätes, e Objektträger mit den fertigen HE-gefärbten Schnellschnittpräparaten. Die Fadenmarkierungen werden auf den Gewebeschnitten als zweifarbige Punkte übertragen.

Das Präparat wird mit der Epidermis auf dem Objekthalter bei –30° kryofixiert. Anschließend werden 5 µm dicke Schnitte von der Tumorbasis bis zur Epidermis angefertigt ([Abb. 2] d). Auf jedem Objektträger werden je nach Größe des Ausgangspräparates 4–6 Schnitte von unten nach oben platziert. Insgesamt werden ebenfalls je nach Tumorgröße ca. 3 Objektträger verwendet. Die Fadenmarkierungen werden auf den Gewebeschnitten als zweifarbige Punkte übertragen, damit eine exakte topografische Zuordnung möglich ist.

Im Anschluss daran erfolgt ebenfalls die Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE-Färbung) der Präparate und die luftdichte Versiegelung der Gefrierschnitte.

2021 wurden an der Karlsruher Hautklinik 1657 Basalzellkarzinome mit Schnellschnittdiagnostik operiert.

Schnelleinbettung

Dermatohistologische Just-in-time-Diagnostik

Für Tumorpräparate, die im Pathologischen Institut des Städtischen Klinikums Karlsruhe aufgearbeitet werden, wurde ein spezielles Konzept der „Schnelleinbettung“ entwickelt, die Just-in-time-Diagnostik (JiTiDi). Dabei werden fragestellungsspezifische Zeitpunkte festgelegt, zu denen das Präparat in der Pathologie zur histopathologischen Aufarbeitung eingegangen sein muss, um bis zu einem festgelegten Zeitpunkt befundet zu werden. Dadurch werden eine schnelle Diagnosestellung und damit ein strukturiertes Patientenmanagement ermöglicht. Handelt es sich lediglich um Nachresektate bereits vorbefundeter Tumoren, so werden die histologischen Vorbefunde zur Verfügung gestellt. Dies führt zu einer Beschleunigung der Diagnosestellung im Hinblick auf die Resektatränder und die korrekte Tumordiagnose. Spezielle Fragestellungen können dann im Nachgang im konventionellen Prozess weiter abgeklärt werden.

Gewebeschnitte

Nach Exzision des Tumors wird das entnommene Tumorgewebe bei 12 Uhr fadenmarkiert. Dabei entspricht 12 Uhr einer Fadenmarkierung in Richtung Kopf des stehenden Patienten. Erfolgt eine Fadenmarkierung anders als bei 12 Uhr, wird dies auf dem Pathologiebegleitschein markiert. Anschließend erfolgt die Fixierung des entnommenen Gewebes in 4%iger Formalinlösung. Um eine ausreichende Fixierung zu erreichen, sollte das Verhältnis zwischen dem Tumorgewebe und Formalin 1:5 bis 1:10 betragen. Das fixierte Gewebe wird dann zusammen mit einem Begleitschein in die Pathologie transportiert. Dort wird das Material mit dem Sakura Xpress in 2 mm dicke Scheiben senkrecht zur Längsachse des Präparates geschnitten, sodass Querschnitte durch das Präparat entstehen (siehe [Abb. 3]). Je nach Größe des Präparates errechnet sich, wie viele Scheiben notwendig sind, um das gesamte Präparat beurteilen zu können. Die Orientierung des Präparates wird vom Einsendeschein übernommen. Spindelförmige Präparate werden zweifarbig tuschemarkiert. Anschließend werden die Präparatspitzen (A = fadenmarkierte Spitze; B = gegenüberliegende Spitze) und die Mittellamelle (C = Mittellamelle von A nach B) in getrennten Blöcken weiterverarbeitet. Bei zu großen Präparaten müssen diese geteilt und getrennt voneinander untersucht werden. Die Teilung erfolgt asymmetrisch, damit der Tumorherd auf einem Schnitt vollständig erhalten ist. Bei sichelförmigen Exzisaten wird die konvexe Seite schwarz getuscht, die konkave Seite blau. Nachresektate mit zentralem Defekt werden am äußeren Rand schwarz und am inneren Rand blau getuscht. Anschließend erfolgt die Paraffineinbettung der Gewebeschnitte, welche bei der SEB ca. 3 Stunden und 40 Minuten dauert. Danach werden die einzelnen Paraffinblöcke zugeschnitten und einzelne 2–3 µm dicke Gewebeschnitte auf Objektträger aufgezogen und HE-gefärbt. [Tab. 1] gibt eine Übersicht über andere publizierte Verfahren der mikrografisch kontrollierten Chirurgie.

Abb. 3 Schnitttechnik „Schnelleinbettung“: A: fadenmarkierte Spitze, B: gegenüberliegende Spitze, blau und schwarz getuschter Präparatrand, C1–Cx bezeichnet die einzelnen Schnitte durch das Präparat.

Tab. 1 Andere publizierte Verfahren der mikrografisch kontrollierten Chirurgie.

Verfahren	Ablauf
Tübinger Torte [1]	Nach Exzision des Tumors (vertikale Schnittführung) mit einem kleinen (2–5 mm) klinischen Sicherheitsabstand und Anbringen einer Fadenmarkierung bei 12 Uhr bezogen auf die Körperachse wird zirkulär ein schmaler ca. 2 mm breiter Randstreifen abgetrennt. Dieser wird in 3 Teile geteilt und jeweils mit der Außenseite auf eine glatte Histologiekassette platziert. Anschließend erfolgt die formalinfixierte Paraffineinbettung der Tumoranteile. Parallel wird die Tumorbasis abgetrennt und vom zentralen Tumoranteil ein 2 mm breiter Teil entnommen und ebenfalls eingebettet.
Muffin-Technik [2]	Nach Markierung der klinisch sichtbaren Tumorgrenzen unter Einhaltung eines gewissen Sicherheitsabstandes wird der Tumor im 90–110°-Winkel (bessere Rekonstruktionsmöglichkeiten) mit einem Skalpell exzidiert. Das entnommene Präparat wird bei 12 Uhr und 6 Uhr (bezogen auf die Körperachse) tief eingeschnitten. Anschließend wird im 60°-Winkel zirkulär ein schmaler etwa 2 mm breiter Randstreifen unter Belassung der Tumorbasis eingeschnitten. Die Tumormitte wird mit einer Präparierschere von der Basis abgetrennt und die Tumorränder werden nach außen geklappt, sodass nun Tumorbasis und Tumorränder plan in einer Ebene in einer Histologiekassette eingebettet werden können.
Square Procedure [3]	Der Tumor wird zunächst in situ belassen. Nach erfolgter Markierung der klinisch sichtbaren Tumorgrenzen und Einzeichnung eines chirurgischen Sicherheitsabstandes von 5–10 mm in Form eines Rechtecks wird nur ein kleiner peripherer Randstreifen (2–4 mm dick) mit einem gedoppelten Skalpell mit vertikaler Schnittführung exzidiert. Die Wunde um den Tumor wird anschließend verschlossen. Das entnommene Gewebe wird fadenmarkiert, formalinfixiert, in Paraffin eingebettet und von einem Dermatohistologen begutachtet. Die Prozedur der Randschnitte wird so häufig durchgeführt, bis in den Schnitträndern kein Tumor mehr nachweisbar ist, was unter Umständen einige Tage dauern kann. Erst dann erfolgt die vollständige Exzision des Tumors mit histologischer Beurteilung und Defektrekonstruktion.
Perimeter-Technik [4]	Der Tumor wird ähnlich wie bei der „square procedure“ anhand einer geometrischen Form mit einem Sicherheitsabstand von 5 mm umrandet. Dann erfolgt die zirkuläre Exzision eines schmalen Randstreifens mit vertikaler Schnittführung. Der Tumor bleibt so lange in situ, bis tumorfreie Ränder vorliegen. Erst dann erfolgt die Exzision des Tumors mit anschließender Rekonstruktion.
Wallgrabentechnik [5]	Sie ähnelt in ihrem Vorgehen der „square procedure“ von Johnson. Auch hier verbleibt der Tumor zur Stabilisierung der Lippe zunächst in situ und nur der Tumorrand wird mit 3 mm Sicherheitsabstand exzidiert und histologisch aufgearbeitet. Liegt ein tumorfreier Rand vor, so wird das BZK komplett exzidiert und der Wunddefekt plastisch rekonstruiert. Auch die Schnittränder der Tumorbasis werden im Anschluss im Hinblick auf vollständige Tumorfreiheit histologisch untersucht.
Quadrantentechnik [6]	Der exzidierte Tumor (Schnittführung senkrecht zur Haut) wird zunächst fixiert. Anschließend werden am fixierten Präparat schmale Randstreifen abgetrennt, die dann nach Paraffineinbettung von der inneren Schnittkante aus zur histologischen Begutachtung angeschnitten werden.
La Galette [7]	Der Tumor wird zunächst klinisch im Ganzen entfernt. Anschließend werden Tumorränder und Tumorbasis in situ exzidiert und untersucht.

Zusammenfassung

Das Verfahren der Schnellschnittdiagnostik kommt im klinischen Alltag v.a. bei ambulanten Patienten mit kleinen, bereits histologisch gesicherten Basalzellkarzinomen und solchen, die klinisch schlecht abzugrenzen sind, zum Einsatz. Vorteil ist, dass ein gewebeschonendes Operieren möglich ist, was v.a. im Kopf- und Halsbereich zu einem besseren kosmetischen Ergebnis führt. Außerdem können den Patienten lange Wartezeiten bis zum Erhalt des histopathologischen Ergebnisses erspart und ein direkter Wundverschluss noch am selben Tag ermöglicht werden. Durch die schnelle Befundung können außerdem der klinische Abstand zum Tumor zunächst sehr gering gehalten werden und in Nachexzisionen mögliche Randberührungen des Tumors gezielt nachexzidiert werden. Dies ist gerade in Problemregionen ein Vorteil bei der OP-Planung.

Bei größeren Basalzellkarzinomen, ebenso bei Plattenepithelkarzinomen und anderen malignen Tumoren, kommt die Just-in-time Diagnostik zum Einsatz. Das histopathologische Ergebnis liegt hierbei i.d.R. bis zum Folgetag vor. Die OP-Wunde wird bis dahin mit einer Kunsthaut versorgt. Bei Vorliegen einer R0-Situation erfolgt dann der Wundverschluss. So kann die Dauer des stationären Aufenthalts für den Patienten minimiert werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Breuninger H, Schaumburg-Lever G. et al. Control of excisional margins by conventional histopathological techniques in the treatment of skin tumours. An alternative to Mohsʼ technique. J Pathol 1988; 154: 167-171
• 2 Möhrle M, Breuninger H. et al. [The Muffin technique -- an alternative to Mohsʼ micrographic surgery]. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 1080-1084
• 3 Johnson TM. et al. Usefulness of the staged excision for lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: the „square“ procedure. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 758-764
• 4 Mahoney MH. et al. The perimeter technique for lentigo maligna: an alternative to Mohs micrographic surgery. J Surg Oncol 2005; 91: 120-125
• 5 Blum A, Möhrle M. et al. [The moat technique. A two-step surgical technique for extensive basal cell carcinomas of the lip]. Hautarzt 2004; 55: 869-873
• 6 Smeets NW. et al. Surgical excision vs Mohsʼ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1766-1772
• 7 Drepper H. et al. [Systematic histological control of the tumor bed as an advance in the operative removal of deep facial skin cancers]. Hautarzt 1963; 14: 420-423

Publication History

Article published online:
09 December 2022