Allergologie und die Herausforderungen im aktuellen Zeitgeschehen

Zusammenfassung

Die Versorgung allergologischer Patienten ist ein klinischer Schwerpunkt der Karlsruher Hautklinik. Der diagnostische Fokus lag in der Vergangenheit im Nachweis von Typ-IV-Sensibilisierungen. Jedoch ist aufgrund einer zunehmenden Nachfrage die Diagnostik von Hymenopterengiftallergien immer mehr in den Vordergrund getreten.

Die direkten Auswirkungen des aktuellen Zeitgeschehens auf die allergologische Tätigkeit in der Karlsruher Klinik wurden aktuell im Hinblick auf die Abklärung einer potenziellen Allergie auf einen COVID-19-Impfstoff noch spürbarer.

Abstract

The care of patients suffering from allergological disorders is a clinical priority of the „Karlsruhe Dermatology Clinic“. Previously, the diagnostic focus was on detection of type-IV-sensitisation. However, due to increasing demand, the diagnosis of hymenoptera venom allergies has become a much more prominent issue.

The direct impact of recent events on the allergological activity in the „Karlsruhe Dermatology Clinic“, was, with regard to the clarification on a potential allergy to a Covid 19 vaccine, recently becoming even more noticeable.

Die Versorgung allergologischer Patienten ist ein klinischer Schwerpunkt der Karlsruher Hautklinik und erfolgt über die allergologische Sprechstunde, das Allergielabor und stationär. Es stehen zwei Untersuchungs- und Behandlungsräume sowie ein Arbeitsraum zur Verfügung. Die Patienten werden durch das ärztliche und medizinisch-technische Personal des allergologischen Teams versorgt.

Das diagnostische Spektrum umfasst Epikutantestungen ggf. mit patienteneigenen Stoffen im Rahmen von berufsdermatologischen Gutachten zur Detektion von Typ-IV-Sensibilisierungen, Reibe-, Scratch-, Prick-, i.c.-Testungen zur Diagnose von Typ-I-Sensibilisierungen sowie physikalische Testungen bei fast ausschließlich erwachsenen Patienten. Die serologische Diagnostik wird durch das Zentrallabor des Städtischen Klinikums Karlsruhe geleistet.

Insektengiftallergie

Lag der Fokus in der Vergangenheit im Nachweis von Typ-IV-Sensibilisierungen, so ist in den letzten Jahren die Diagnostik von Hymenopterengiftallergien aufgrund einer zunehmenden Nachfrage durch verstärkte Sensibilisierung in der Allgemeinbevölkerung, Zunahme der Hobbyimkerei und durch starke Wespenjahre immer mehr in den Vordergrund getreten [1].

Die Indikation zur allergologischen Diagnostik ergibt sich ab einem Schweregrad II der Anaphylaxie ([Tab. 1]). Eine verstärke Lokalreaktion sowie reine Hautsymptome nach einem Insektenstich stellen keine Indikation für eine allergologische Diagnostik dar! ([Tab. 2]). Erst wenn andere Organsysteme betroffen sind z.B. durch Dyspnoe oder Magen-Darm-Beschwerden ergibt sich eine klare Indikation für eine allergologische Diagnostik [2]. Neben der Anamnese und der Serologie spielt die Hauttestung nach wie vor eine entscheidende Rolle im Nachweis einer IgE-vermittelten Insektengiftsensibilisierung. Nach genauer Indikationsstellung durch eine exakte Anamneseerhebung ([Tab. 1]) und eine additive Labordiagnostik wird die Hauttestung mit den Giften von Biene (Apis mellifera) und Wespe (Vespula spp.) und den üblichen Positiv- und Negativkontrollen vorgenommen [2].

Tab. 1 Schweregradeinteilung Anaphyalxie nach Ring und Messmer [8].

Grad	Haut	Abdomen	Respirationstrakt	Herz/Kreislauf
1	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	–	–	–
2	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	Nausea Krämpfe	Rhinorrhö Heiserkeit Dyspnoe Arrhythmie	Tachykardie (Anstieg ≥20/min) Hypotonie (Abfall ≥20 mmHg systolisch)
3	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	Erbrechen Defäkation	Larynxödem Bronchospasmus Zyanose	Schock
4	Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem	Erbrechen Defäkation	Atemstillstand	Kreislaufstillstand

Tab. 2 Algorithmus für Diagnostik und Indikationsstellung SCIT-Hymenopterengiftallergie.

Anamnese	Diagnostik	Indikation SCIT
Lokalreaktion	keine	nein
Schweregrad 1	Keine Ausnahmen: starke Beeinträchtigung der Lebensqualität, stark erhöhtes Expositionsrisiko	Nein ja
Schweregrad ≥2	Serologie + Hauttestung	ja

Die Pricktestung mit den Giftkonzentrationen von 1–10–100 μg/l erfolgt en bloc. Bei ausbleibender Pricktestreaktion wird eine i.c.-Testung mit den Giftkonzentrationen von 0,001–0,01 μg/l nachgeschaltet ([Abb. 1] und [Abb. 2]). In Zusammenschau mit den serologischen Untersuchungsergebnissen werden die Ergebnisse interpretiert und in den meisten Fällen wird die Indikation zur Einleitung einer spezifischen Immuntherapie gestellt.

Abb. 1 Wespengiftallergie: positiver simultaner Pricktest (4+5+6: 1–10–100 μg/l) s. Pfeil. In der Karlsruher Hautklinik wird die Wespentestung standardisiert in Grün an einem Arm zusammen mit der Positivkontrolle (Histamin) und die Bienengifttestung in Rot an dem anderen Arm zusammen mit der Negativkontrolle markiert.

Abb. 2 Bienengiftallergie: positiver simultaner Pricktest (4+5+6: 1–10–100 μg/l) s. Pfeil. In der Karlsruher Hautklinik wird die Wespentestung standardisiert in Grün an einem Arm zusammen mit der Positivkontrolle (Histamin) und die Bienengifttestung in Rot an dem anderen Arm zusammen mit der Negativkontrolle markiert.

Im Jahr 2020 wurden in der Karlsruher Hautklinik trotz Pandemie auf diese Weise 153 Hymenopterengifttestungen durchgeführt und 156 Patienten stationär mit einer spezifischen Immuntherapie eingeleitet. In 2021 waren es 194 Testungen und 242 stationäre Einleitungen ([Abb. 3]). Diese Diskrepanz ist zum einen auf Patienten mit Doppelsensibilisierungen, die 2-mal mit einem Mindestabstand von 6 Monaten stationär aufdosiert werden, zum anderen auf Wiedereinleitungen mit modifiziertem Schema bei initialer Unverträglichkeit zurückzuführen. Nicht zuletzt besteht ein Bias aufgrund der Terminierung, da Testungen perennial erfolgen, der Beginn einer Hyposensibilisierungsbehandlung aber vorzugsweise präsaisonal in den Wintermonaten geplant wird.

Abb. 3 Diagnostik und Therapie der Hymenopterengiftallergie in der Karlsruher Hautklinik.

Durch die Etablierung des Nachweises von spezifischem IgE gegen rekombinante Markerallergene in der Routinediagnostik der Hymenopterengiftallergie konnte die diagnostische Sensitivität und infolgedessen auch die therapeutische Sicherheit in jüngster Vergangenheit insbesondere bei Bienengift auch in domo nachweislich gesteigert werden [3]. Dies soll anhand der nachfolgenden Kasuistik verdeutlicht werden.

Fallbeispiel rekombinante Diagnostik der Hymenopterengiftallergie

Im August 2015 stellte sich ein damals 21-jähriger Mann im Allergielabor der Karlsruher Hautklinik vor. Nach einem Bienenstich hätte er eine anaphylaktische Reaktion mit Nausea und Dyspnoe vom Schweregrad 2 nach Ring ([Tab. 1]) erlitten. Die Mutter des Patienten war Hobbyimkerin und der Patient lebte zu Hause mit einem folglich erhöhten Expositionsrisiko. Bei einer Tryptase von 3,70 μg/l ergab sich kein Verdacht auf eine zugrundeliegende systemische Mastozytose. Nach Diagnosesicherung mittels positiver Hauttestung für Bienengift und serologischem Nachweis von spezifischem IgE auf das Bienengift-Gesamtextrakt wurde die spezifische Immuntherapie mit einem Bienengift-SIT-Präparat in „Imkerdosis“ (200 µg) komplikationslos eingeleitet.

Nach ca. 3 Jahren ereignete sich unter laufender Erhaltungstherapie ein Bienenfeldstich, woraufhin der Patient wieder mit einer Anaphylaxie mit Nausea und Dyspnoe vom Schweregrad 2 nach Ring reagierte. Wir führten eine Bestimmung der Markerallergene api m1, api m3 und api m10 durch und konnten neben positiven Werten für api m1 (3,31 kUA/l) und api m3 (1,05 kUA/l) insbesondere eine Sensibilisierung auf api m10 (3,82 kUA/l) nachweisen, welches in dem bislang verwendeten SIT-Präparat unterrepräsentiert war. Es erfolgte die Neueinleitung der spezifischen Immuntherapie mit einem angepassten SIT-Präparat in der Standarddosierung von 100 µg. Das Hobby der Imkerei wurde nach den Geschehnissen von Seiten der Mutter aufgegeben. Eine Stickprovokation zur Therapieevaluation wurde in einem kooperierenden Zentrum geplant.

Abklärung einer potenziellen Allergie auf einen COVID-19-Impfstoff

Die direkten Auswirkungen des aktuellen Zeitgeschehens auf die allergologische Tätigkeit wurde im vergangenen Jahr sehr deutlich. Nach Zulassung der COVID-19-Impfstoffe und den ersten Berichten über anaphylaktische Reaktionen nach mRNA-Vakzinierung aus Großbritannien [4] wurden zunehmend Anfragen zur allergologischen Abklärung von COVID-19-Impfreaktionen gestellt. Des Weiteren wurden vermehrt Patienten mit Allergien in der Eigenanamnese zur Allergiediagnostik a priori vorgestellt. Dies stellte eine große organisatorische, logistische und auch kommunikative Herausforderung dar in Zeiten, die von Lockdowns, Angst und Kontroversen geprägt waren und es zum Teil immer noch sind.

Durch eine enge Zusammenarbeit mit dem Karlsruher Impfzentrum ist es sehr zeitnah nach der Impfstoffzulassung gelungen, Impfstoffrestbestände für die Hauttestungen zu beziehen. Auch war es möglich bei Patienten, die einer besonderen Überwachung bedurften, Impfungen unter stationären Bedingungen zu injizieren.

Mit Unterstützung der Klinikapotheke wurde eine „Standardtestreihe“ bei der Fragestellung der Impfstoffallergie auf COVID-19-Vakzine, insbesondere der mRNA-Impfstoffe etabliert. Im Einzelnen wird PEG (Polyethylenglykol) in unterschiedlichen Polymergrößen PEG-40 und PEG-2000 getestet. Daneben werden Polysorbat 80, Trometamol und je nach Fragestellung der entsprechende Nativ-Impfstoff im Scratch-, Prick- und ggf. im i.c.-Test verdünnt und unverdünnt verwendet. Je nach Anamnese wird testbegleitend eine Venenverweilkanüle gelegt. Zusätzlich erfolgt eine serologische Bestimmung der Tryptase und des Gesamt-IgE [5] ([Abb. 4]). Die inhaltliche Ausarbeitung orientierte sich an dem Positionspapier der AeDA, DGAKI, GPA und ÖGAI [6]. Die Ablesung erfolgt nach 20 Minuten und nach 24 Stunden. Im Jahr 2021 wurden insgesamt 76 Testungen mit der Fragestellung einer IgE-vermittelten Allergie auf einen COVID-19-Impfstoff durchgeführt.

Abb. 4 Diagnostischer Workflow zur Einschätzung eines potenziellen allergologischen COVID-19-Impfrisikos angepasst nach Worm M et al. (2021) [5]; * Es bleibt ausdrücklich zu berücksichtigen, dass der Nutzen von Hauttestungen in diesem Kontext limitiert ist und positive Befunde nicht immer hinwiesend für eine Impfstoffallergie sind [9].

Rückblickend ist zu konstatieren, dass der Nachweis einer echten IgE-vermittelten COVID-19-Impfstoffallergie eine Seltenheit darstellt. Von insgesamt 79 durchgeführten Testungen gelang bei 2 Patienten ein Sensibilisierungsnachweis, entsprechend einer Positivrate von 2,53%. Unsere Erfahrungen decken sich dabei mit dem Sicherheitsbericht des Paul-Ehrlich-Instituts vom 07.02.2022 [7].

Fallbeispiel allergische Reaktion auf einen COVID-19-Impfstoff

Die im Folgenden beschriebene Kasuistik ist daher umso mehr in Erinnerung geblieben: Im April 2021 stellte sich eine 64-jährige Patientin mit der Frage nach allergologischer Abklärung bei Verdacht auf eine Allergie auf den COVID-19-Impfstoff der Firma Astrazeneca (Vaxzevria) in unserer allergologischen Sprechstunde vor. Wenige Minuten nach der Impfung wären ein Engegefühl der Brust sowie Übelkeit und ein Hitzegefühl im Sinne einer anaphylaktischen Reaktion vom Schweregrad 2 nach Ring aufgetreten. Im Anschluss daran hätte sie eine hypertensive Entgleisung entwickelt, weshalb zunächst eine kardiologische Abklärung erfolgte.

In der Anamnese wurden weitere stattgehabte Anaphylaxien negiert, Impfungen wären bislang problemlos toleriert worden. Allergien wären nicht bekannt und bis auf eine antihypertensive Dauermedikation nehme die Patientin keine Medikamente.

Im Rahmen der allergologischen Diagnostik zeigten sich die Tryptase sowie das Gesamt-IgE normwertig. In der Hauttestung konnten wir wiederholt eine positive Reaktion von Polysorbat 80, dem auslösenden Allergen der Vektorimpfstoffe, nachweisen. Ein Allergiepass wurde ausgestellt. Unserer Empfehlung nach einem Impfstoffswitch entsprechend erhielt die Patientin eine Zweitimpfung mit einem mRNA-Impfstoff. Die Impfung wurde gut vertragen.

Nach ca. 9 Monaten wurde die Patientin erneut in unserer allegologischen Sprechstunde vorstellig. Sie berichtet, dass sie vor wenigen Wochen gegen das Varizella-Zoster-Virus zum ersten Mal geimpft wurde und identische Symptome wie nach der Erstimpfung gegen COVID-19 erlitt. Eine Recherche der Impfstoffbestandteile des Vakzins Shingrix ergab, dass im Pulver der Injektionssuspension ebenfalls Polysorbat 80 enthalten ist.

Die erneute Reaktion bestätigt die die klinische Relevanz der diagnostizierten IgE-vermittelten Typ-1-Sensibilisierung auf Polysorbat 80 im Sinne einer unbeabsichtigten Provokationstestung mit erfreulicherweise gutem Ausgang für die Patientin.

Interessenkonflikt

Dr. Tratzmiller: Fortbildungssponsoring durch Fa. Pierre Fabre und Fa. Sanofi, Teilnahme Advisory-Board Fa. Sanofi. Prof. Klemke: keine.

• Literatur

• 1 Demain JG. Demain. Insect Migration and Changes in Venom Allergy due to Climate Change. Immunol Allergy Clin N Am 2021; 41: 85-95
• 2 Sturm GJ. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018; 73: 744-764
• 3 Adib-Tezer H, Bayerl C. Bienen- und Wespengiftallergie: Sensibilisierung und spezifische Immuntherapie. Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) 2018; 16: 1228-1248
• 4 De Vrieze J. Pfizerʼs vaccine raises allergy concerns. Sience 2021; 371: 10-11
• 5 Worm M. et al. Practical recommendations for COVID-19 vaccination – a harmonized statement of allergy centers in Germany. Allergologie select 2021; 5: 72-76
• 6 Klimek L. et al. Practical handling of allergic reactions to COVID-19 vaccines. A position paper from German and Austrian Allergy Societies AeDA, DGAKI, GPA and ÖGAI. Allergo J Int 2021;
• 7 Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel – Paul-Ehrlich-Institut. Bericht über Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung zum Schutz vor COVID-19; Berichtszeitraum 27.12.2020–31.12.2021.
• 8 Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977; 1: 466-469
• 9 Wolfson AR. et al. Fist dose mRNA COVID-19 vaccine allergic reactions: limited role for excipient skin testing. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 3308-3320

Publication History

Article published online:
09 December 2022