Keratosis pilaris-artige Mycosis fungoides bei einem Kind

Zusammenfassung

Die Mycosis fungoides (MF) im Kindes- und Jugendalter ist selten und macht 0,5–7% der MF-Fälle aus. Bei Kindern und Jugendlichen sind häufiger MF-Varianten als die klassische MF zu beobachten. Wir berichten über einen 11 Jahre alten Jungen mit einer Keratosis pilaris-artigen MF (KPMF). Die KPMF ist eine seltene Manifestation der follikulotropen MF, die sich mit umschriebenen follikulären Papeln mit spikeartigen Hyperkeratosen darstellt, ggf. begleitet von mildem Juckreiz. Da die Läsionen sehr unscheinbar sein können, wird die Diagnose einer MF oft zunächst nicht in Betracht gezogen, sondern an eine Keratosis pilaris, einen Lichen spinulosus, Lichen planopilaris oder multiple filiforme Hyperkeratosen gedacht. Unter Therapie mit topischen Glukokortikoiden in Kombination mit einer Creme-PUVA-Therapie konnte bei unserem Patienten eine vollständige Remission erreicht werden. In nunmehr 3 Jahren nach Erstdiagnose traten mehrfach Rezidive auf, die jeweils mit hautgerichteter Therapie in komplette Remission gebracht werden konnten.

Abstract

Childhood Mycosis fungoides (MF) is rare and constitutes 0.5–7% of MF cases. In children and adolescents, MF-variants are more frequent than classic MF. We report on an 11-year old boy with a Keratosis pilaris-like MF (KPMF). KPMF is a rare manifestation of folliculotropic MF, presenting with sometimes mildly pruritic follicular papules and spiky follicular hyperkeratosis. Because of the peculiar clinical presentation, often MF is initially not considered, but Keratosis pilaris, Lichen spinulosus, Lichen planopilaris or multiple filiform hyperkeratosis is suspected, respectively. Treatment with topical corticosteroids in combination with PUVA resulted in complete remission in our patient. Within the following 3 years, all relapses were successfully treated with skin-directed therapy. To date, no disease progression occurred.

Schlüsselwörter

Mycosis fungoides - folliculotrop - Keratosis pilaris - Keratosis pilaris-artig - Kinder - Jugendliche

Keywords

Mycosis fungoides - folliculotropic - keratosis pilaris - keratosis pilaris-like - mycosis fungoides - children - adolescents

Einleitung

Die Mycosis fungoides (MF) ist das häufigste primär kutane Lymphom (PCL). Ihr Anteil an den PCL liegt bei 46% und bei etwa 60% der primär kutanen T-Zell-Lymphomen (CTCL) [1]. Die Inzidenzraten von PCL im Kindes- und Jugendalter betrugen in einer US-amerikanischen Studie 0,01 bzw. 0,03 pro 100.000 Personenjahre (altersadjustiert auf die US-Standardbevölkerung 2000) bei den 0–9 bzw. 10–19-Jährigen [2]. Der Anteil der MF im Kindes- und Jugendalter liegt bei 0,5–7% [3]. Die MF manifestiert sich neben der klassischen Form in verschiedenen Varianten, von denen die pagetoide Retikulose, die follikulotrope MF (FMF) und die granulomatous slack skin Eingang in die WHO-Klassifikation gefunden haben [1]. Etwa 10% der adulten MF-Patienten haben eine FMF [4], die sich klinisch in 7,8% der Fälle als sog. „spiky“ MF bzw. Keratosis pilaris-artige MF (KPMF) darstellt [5], sodass anzunehmen ist, dass die KPMF in weniger als 1% vorkommt. Im Folgenden berichten wir über den seltenen Fall einer kindlichen KPMF.

Anamnese

Im Februar 2019 bemerkte die Mutter des bei Diagnosestellung 11 Jahre alten, gesunden Jungen beim Streicheln eine raue Stelle am Rücken. Anamnestisch bestanden subjektiv bzgl. der Hautveränderung keinerlei Beschwerden. Ebenso wurde eine B-Symptomatik verneint. Die Eigenbehandlung mit Dexpanthenol-haltigen Externa und anderen gängigen pflegenden Kosmetika waren ohne Erfolg. Aufgrund der Progredienz des Hautbefundes mit weiteren Läsionen erfolgte im September desselben Jahres die Vorstellung bei der ambulanten Hautfachärztin, welche eine Hautbiopsie entnahm. Hierbei zeigte sich der Verdacht auf eine FMF, sodass der Patient an unsere Klinik überwiesen wurde.

Klinischer Befund

In der klinischen Untersuchung waren am Rücken multiple ovaläre, hautfarbene bis teils auch dezent erythematöse Maculae mit follikulären, filiformen Hyperkeratosen erkennbar ([Abb. 1]). Die betroffene Fläche betrug insgesamt weniger als 10% der Körperoberfläche. Weiterhin lagen atopische Stigmata wie palmare Hyperlinearität, Dennie-Morgan-Lidfalte und Hertoghesches Zeichen vor. Eine palpable Lymphadenopathie war nicht vorhanden.

Abb. 1 Klinischer Befund. a Follikuläre Papeln auf blassem umschriebenen Erythem in der linken Axilla. b Filiforme („spiky“) Hyperkeratosen (Detailaufnahme).

Histologie, Zytologie und Molekularpathologie

Eine in domo entnommene Hautbiopsie aus einer spike-artigen Läsion zeigte als Korrelat teils aufgeweitete Haarfollikel, manschettenartig von einem lymphozytären Infiltrat umgeben und mit einer die Epidermis überragenden Hyperkeratose ([Abb. 2]). Das Follikelepithel war aufgelockert, umschrieben zeigten sich intrafollikuläre seen-artige Muzinansammlungen ([Abb. 3]). Die intrafollikulären und perifollikulären T-Zellen zeigten immunhistochemisch einen CD3+/CD4+-Phänotyp.

Abb. 2 Histologie. a H&E×20. Haarfollikel mit filiformer, die Epidermis überragender Hyperkeratose als histologisches Korrelat zu den klinischen, charakteristischen „spikes“. b H&E×20. Haarfollikel mit follikulärer Hyperkeratose mit Aufweitung des Follikelkanals.

Abb. 3 Histologie. a H&E×100. Haarfollikel im Queranschnitt mit dichtem perifollikulären und follikulotropen lymphozytären Infiltrat und zu Hohlräumen konfluierten schwammartigen Auflockerungen des Epithels. b Alcianblau ×100. Intrafollikuläre Muzinansammlungen, seenartig in den Hohlräumen (schwarze Pfeile).

Weitere Diagnostik

Im peripheren Blut fanden sich zytologisch keine atypischen Lymphozyten bzw. Sézary- Zellen. Die Durchflusszytometrie ergab den Nachweis einer phänotypisch aberranten T-Zell-Population (CD3+CD4+CD7–: 24 Zellen/μl, CD3+CD4+CD26–: 400 Zellen/μl), immunphänotypisch einem Stadium B1 entsprechend. Molekularpathologisch konnte keine monoklonale Expansion von T-Zellen festgestellt werden. Dagegen war im Hautbioptat eine klonale T-Zell-Population nachweisbar (Amplifikation der hypervariablen Regionen der Beta-Kette TCRB und der Gamma-Kette TCRG des T-Zell-Rezeptors).

In der Lymphknotensonografie waren die zervikalen, axillären und inguinalen Lymphknoten unauffällig.

In Zusammenschau der Befunde und des klinischen Bildes stellten wir die Diagnose einer Keratosis pilaris-artigen MF.

Therapie und Verlauf

Therapeutisch wurden initial topische Glukokortikoide der Klasse III appliziert und eine Creme-PUVA-Therapie eingeleitet. Hierunter war eine deutliche Besserung des Hautbefundes bereits nach 2 Wochen zu verzeichnen ([Abb. 4]). Im Rahmen des 3-jährigen Follow-up kam es mehrfach zu Rezidiven. Es konnte jeweils mittels topischen Glukokortikoiden, teils in Kombination mit Creme-PUVA-Behandlungen, eine komplette Remission erzielt werden.

Abb. 4 Klinischer Befund. Vollständige Remission der axillären Läsion (vergleiche [Abb. 1]). Die Biopsiestelle ist an dem umschriebenen noch Erythem identifizierbar.

Diskussion

Der hier vorgestellte Fall will aufmerksam machen auf eine seltene Manifestation der KPMF. Die KPMF ist eine ungewöhnliche Variante der FMF, die in einem Kollektiv von 102 adulten FMF-Patienten in nur 8 Fällen (7,8%) beobachtet wurde [5]. Hinzu kommt, dass die MF im Kindesalter- und Jugendalter mit einem Anteil der MF von 0,5–7% bereits selbst ein seltenes Ereignis darstellt. Dass sich die MF im Kindes- und Jugendalter klinisch abweichend von der MF im Erwachsenenalter manifestiert, ist dagegen eher die Regel als die Ausnahme, denn bei 76,5% sind MF-Varianten die ausschließliche Manifestation der MF oder sie sind in Kombination mit der klassischen MF zu beobachten [3]. In einem systematischen Review von 571 Fällen von juveniler MF war die hypopigmentierte MF mit einem Anteil von 54,5% die häufigste klinische Manifestation, der Anteil der klassischen MF betrug dagegen nur 33% [3]. Die hypopigmentierte MF scheint bevorzugt bei Menschen mit dunklerem Hauttyp vorzukommen [3] [6]. In einer Untersuchung von Castano et al. [6] hatten in der Gruppe der Erwachsenen alle amerikanischen Patienten afrikanischer Herkunft eine hypopigmentierte MF. Interessanterweise waren diese deutlich jünger als die übrigen Patienten. Innerhalb der Gruppe der Kinder und Jugendlichen scheint es aber keine Unterschiede zu geben; die Patienten mit einer hypopigmentierten MF waren nicht jünger als die mit anderen MF-Manifestationen [7]. Der Anteil der FMF lag in der erwähnten Untersuchung von Jung et al. [3] mit 6,4% nicht höher als bei Erwachsenen [4]. Allerdings sind die Angaben je nach untersuchtem Kollektiv sehr unterschiedlich. In einer weiteren Untersuchung von 50 Patienten in Israel lag der Anteil der FMF mit 36% deutlich höher, wobei die FMF in 14 von 18 Fällen mit anderen klinischen Varianten auftrat [7]. Die 4 Fälle, die sich monosymptomatisch als FMF manifestierten, zeigten, wie in unserem Fall, das Bild einer KPMF. Die FMF galt als Variante, die schlechter als die klassische MF auf hautgerichtete Therapien anspricht und einen aggressiveren Krankheitsverlauf (vergleichbar einer klassischen MF im Tumorstadium) hat [4]. In den letzten Jahren konnte jedoch gezeigt werden, dass sich der Krankheitsverlauf der FMF in Abhängigkeit von der Art der Hautmanifestation unterscheidet, sodass die FMF in prognostische Subgruppen untergliedert werden kann [8]. Patienten mit einer frühen, hautlimitierten FMF (dazu gehören Patienten mit Patches, Keratosis pilaris- und akneartigen Läsionen) haben ein 5- und 10-Jahres-Gesamtüberleben von 92% bzw. 72% [8]. Gleichwohl können einzelne Patienten mit einer KPMF einen Progress erleiden und ein Tumorstadium entwickeln [9]. Die KPMF stellt sich mit umschriebenen follikulären Papeln mit spike-artigen Hyperkeratosen dar, ggf. begleitet von mildem Juckreiz. Wie in unserem Fall stehen die follikulären Papeln auf einem blass-erythematösen oder hypopigmentierten Grund [7]. Die z.T. sehr unscheinbaren Läsionen fallen, wie bei unserem Patienten, am ehesten palpatorisch durch umschriebene „Rauigkeit“ auf. In einer Untersuchung von Tomasini et al. [5] war in keinem Fall initial an eine FMF gedacht worden. Als Differenzialdiagnosen waren die Keratosis pilaris, der Lichen spinulosus, der Lichen planopilaris und multiple filiforme Hyperkeratosen klinisch in Betracht gezogen worden [5]. Aufgrund der klinisch wenig auffälligen Läsionen besteht die Gefahr, dass die Erkrankung erst nach längerer Latenz diagnostiziert wird. Unser Patient wurde dank der Aufmerksamkeit seiner Mutter hautfachärztlich vorgestellt und dadurch die Diagnose rasch nach Erstmanifestation gestellt. Aus den Literaturdaten ist zu entnehmen, dass eine Latenzzeit von mehr als 5 Jahren bis zur Diagnosestellung in einer verschlechterten Überlebensprognose resultiert [3]. Insgesamt präsentieren sich Kinder und Jugendliche glücklicherweise zumeist in niedrigen Krankheitsstadien. In der Analyse von Jung et al. [3] befanden sich 97,1% im Stadium IA–IIA. Aufgrund der frühen Krankheitsstadien stehen therapeutisch hautgerichtete Therapien im Vordergrund. Erfolgreich eingesetzt werden topische Steroide und die Phototherapie [3] [10] [11]. Die Schmalband-UVB (311 nm) Therapie wird gegenüber der PUVA Therapie zumeist präferiert [3]. Die MF im Kindes- und Jugendalter hat mit 94,8% eine hohe krankheitsspezifische 10-Jahres-Überlebensrate; gleichwohl verstarben in der Studie von Jung et al. [3] 11 Patienten an einem Progress, therapiebedingten Komplikationen oder Sekundärtumoren.

Fazit für die Praxis

Die Früherkennung der MF bei Kindern und Jugendlichen stellt, insbesondere bei sich ausschließlich als KPMF manifestierender Erkrankung eine diagnostische Herausforderung dar. Bei früher Diagnosestellung haben die Patienten eine sehr gute Prognose und können mit hautgerichteter Therapie (topische Glukokortikoide, Phototherapie) behandelt werden. Daher ist bei ungewöhnlicher Keratosis pilaris, Lichen spinulosus bzw. filiformen Hyperkeratosen eine Biopsie zu empfehlen.

Contributorsʼ Statement

Das vorliegende Manuskript wurde bisher nicht veröffentlicht. Teile der Inhalte des Manuskriptes wurden in einer Fallvorstellung bei der 39. Hautkrebskonferenz der Vivantes Kliniken Berlin am 27.10.2021 vorgestellt.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Willemze R, Cerroni L, Kempf W. et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood 2019; 133: 1703-1714
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• 4 Willemze R. Mycosis fungoides variants-clinicopathologic features, differential diagnosis, and treatment. Semin Cutan Med Surg 2018; 37: 11-17
• 5 Tomasini C, Kempf W, Novelli M. et al. Spiky follicular mycosis fungoides: a clinicopathologic study of 8 cases. J Cutan Pathol 2015; 42: 164-172
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Publication History

Article published online:
24 October 2022