Neues aus der Phlebologie

Beim flüchtigen Blick auf die erste Seite „Editorial Board“ in jeder Ausgabe der „Aktuellen Dermatologie“ fehlt unter „Schwerpunkte“ die Phlebologie. Dabei hat die Phlebologie in der Dermatologie unverändert einen hohen Stellenwert [1]. Dies drückt sich in verschiedenen Aspekten aus:

• In der Weiterbildungsordnung ist der phlebologische Weiterbildungsinhalt im Gebiet Haut- und Geschlechtskrankheiten fast genauso umfangreich wie für die Zusatzweiterbildung Phlebologie.

• In der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie sind fast ein Drittel der über 1800 Mitglieder Dermatologen.

• Phlebologische Krankheitsbilder gehören zum Alltag in den Praxen und Klinikambulanzen.

Das Spektrum phlebologischer Krankheitsbilder reicht von stigmatisierenden Formen wie z. B. dem Ulcus cruris über potenziell lebensgefährliche Situation wie Varizenblutungen und die verschiedenen Formen von Thrombosen über starke Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch Stauungssymptome im Rahmen einer Varikose bis hin zu kosmetisch belastenden Erkrankungen wie den Besenreisern. Eine wichtige Therapieform auch für dermatologische Einrichtungen, die nicht einen ausgeprägt phlebologischen Schwerpunkt haben, ist die Sklerosierungstherapie. Mit dieser Therapieform kann ein breites Spektrum von Indikationen abgedeckt werden von der IGel-Leistung in Form von Besenreisersklerosierungen bis hin zu der ganz wesentlichen Möglichkeit, die Abheilung eines Ulcus cruris venosum durch eine Sklerosierung der zuführenden Varizen zu beschleunigen.

Neben kosmetischen Komplikationen der Sklerosierungsbehandlung in Form von Hämosiderinablagerungen, die bei etwa 10% der Patienten auftreten und i.d.R. reversibel sind, können auch Thrombosen nach Sklerosierungen auftreten. Die Häufigkeit von Thrombosen nach Besenreisersklerosierungen ist so selten, dass hier lediglich kasuistische Dokumentationen vorliegen. Auch bei der Sklerosierung von Seitenastvarizen oder großen retikulären Varizen mit flüssigen oder aufgeschäumten Verödungsmitteln ist die Thromboserate außerordentlich niedrig. Sie liegt unter 1%. Bei sorgfältig duplexsonografisch nachkontrollierten Kollektiven konnten in etwa 2,5% der Fälle Muskelvenenthrombosen nachgewiesen werden, die in ihrer Dignität deutlich günstiger sind als Thrombosen der Leitvenen.

Von besonderem Interesse ist nun, in welchen Situationen Patienten ein besonderes Thromboserisiko aufweisen. Dies wurde nun in einer aktuellen Studie an 1680 konsekutiven Patienten untersucht [2]. Hier zeigten sich als praxisrelevante Risikogruppen Thrombosen/Thrombophilie in der Vorgeschichte, ein niedriger BMI als Risiko für eine Muskelvenensklerosierung und eine Immobilität nach Sklerosierung.

Thrombosen und/oder Thrombophilie in der Vorgeschichte

Patienten mit thromboembolischen Komplikationen nach Sklerosierungstherapie hatten signifikant häufiger Thrombosen in der Vorgeschichte bzw. eine serologisch nachgewiesene Thrombophilie. Das Risiko einer Thrombose in dieser Patientengruppe ließ sich durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe absenken. Hier ist von Vorteil, dass die Sklerosierungstherapie unter Fortführung einer therapeutischen Antikoagulation durchgeführt werden kann. Besteht keine Antikoagulation, kann die Sklerosierungsbehandlung bei dieser Patientengruppe unter einer periinterventionellen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux i.d.R. ohne das Auftreten von thromboembolischen Komplikationen durchgeführt werden [3] [4].

Niedriger BMI als Risiko für eine Muskelvenensklerosierung

Thromboembolische Komplikationen nach Schaumsklerosierung zeigten sich signifikant häufiger am Unterschenkel als am Oberschenkel, wobei i.d.R. der dorsale Unterschenkel betroffen war, wesentlich seltener der ventrale. Diese Muskelvenenthrombosen am dorsalen Unterschenkel treten häufiger bei schlanken Patienten auf, Patienten mit einem höheren BMI waren deutlich seltener betroffen. Die Ursache dieses Phänomens ist darin zu sehen, dass der Pathomechanismus der Muskelvenenthrombosen häufig in einer direkten Einwirkung des Sklerosierungsmittels liegt, welches aus dem behandelten Seitenast über eine Perforansvene in eine Muskelvene übertritt. Dieses Phänomen wird auch als Muskelvenensklerosierung in Abgrenzung von einer Muskelvenenthrombose bezeichnet [5]. Derartige Muskelvenensklerosierungen haben nach den Beobachtungen von Parsi et al. eine sehr günstige Prognose. Außer einem eventuell vorhandenen lokalen Schmerz haben die Patienten häufig keine Beschwerden, der Befund fällt lediglich bei einer systematischen Duplexsonografie auf. Bemerkenswert ist nun, dass derartige Muskelvenensklerosierungen offenbar v.a. dann auftreten, wenn die Muskelvenen bei sehr schlanken Patienten mit einem geringen subkutanen Fett in enger Nachbarschaft zu den oberflächlichen laufenden Seitenastvarizen liegen, sodass die Strecke zwischen Seitenastvarize und Muskelvene kurz ist, wie es an der dorsalen Wade bei schlanken Patienten der Fall ist. Vor diesem Hintergrund und aufgrund der neuen Daten von Danneil et al. sollte bei diesen Patienten eher mit kleinen Sklerosierungsvolumina, insbesondere kleineren Schaumvolumina und wenig Druck bei der Injektion in die Seitenastvene im Wadenbereich gearbeitet werden, um einen Übertritt von Sklerosierungsmitteln in die Muskelvenen zu verhindern. Eine prophylaktische, begleitende Antikoagulation während jeder Sklerosierungssitzung ist jedoch nicht erforderlich [6].

Immobilität nach Sklerosierung vermeiden

Auch in der aktuellen Untersuchung erwies sich die Immobilität nach einer Sklerosierung als ganz wesentlicher Risikofaktor für eine Thrombose nach Sklerosierung. 2 der 1680 Patienten in der aktuellen Untersuchung von Danneil et al. entwickelten eine Thrombose tiefer Leitvenen. Bei beiden kam es unerwartet und ungewollt aus gesundheitlichen Gründen zu einer Immobilisierung mit Bettlägerigkeit über mehrere Tage unmittelbar nach der Sklerosierungstherapie. Daher sollten Sklerosierungen bei immobilen Patienten weiterhin nur in seltenen Ausnahmefällen durchgeführt werden.

Insgesamt zeigen auch die neuen Daten, dass die Sklerosierung ein sicheres therapeutisches Hilfsmittel in der Varizenbehandlung und damit ein wichtiger Bestandteil der phlebologischen Therapie in der Hand des Dermatologen ist.

Und auf den zweiten Blick findet sich auf der anfangs erwähnten ersten Seite jeder Ausgabe der „Aktuellen Dermatologie“ die Phlebologie zwar nicht explizit genannt, aber unter Angiologie subsummiert und damit zum Trost für alle phlebologisch Tätigen und Betroffene sogar an besonders prominenter Stelle.

Prof. Dr. Markus Stücker

Olivia Danneil

Dr. med. Christoph R. Löser

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Stücker M. Phlebologische Fortbildung für Dermatologen. Akt Dermatol 2014; 40: 479-480
• 2 Danneil O, Stücker M. Einflussfaktoren auf oberflächliche und tiefe Beinvenenthrombosen nach Schaumsklerosierungstherapie von Varizen, in press. JDDG.
• 3 Hamel-Desnos CM, Gillet JL, Desnos PR. et al. Sclerotherapy of varicose veins in patients with documented thrombophilia: a prospective controlled randomized study of 105 cases. Phlebology 2009; 24: 176-182
• 4 Reich-Schupke S, Doerler M, Altmeyer P. et al. Foam sclerotherapy with enoxaparin prophylaxis in high-risk patients with postthrombotic syndrome. Vasa 2013; 42: 50-55
• 5 Parsi K, Panozzo B, Bull A. et al. Deep vein sclerosis following sclerotherapy: Ultrasonic and d-dimer criteria. Phlebology 2020; 35: 325-336
• 6 Myers KA, Jolley D. Factors affecting the risk of deep venous occlusion after ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 602-605

Publication History

Article published online:
14 November 2022