Die Psychiatriereformer*innen der 1970er-Jahre, innerhalb und außerhalb der Kliniken, hatten die Vision einer umfassenden Behandlung und Versorgung psychisch kranker Menschen in der Nähe ihrer Wohngemeinde und in enger Verbindung mit der somatischen Gesundheitsversorgung. Zur Umsetzung dieser Vision ist seitdem vieles geschehen. Bundes- und Landesprogramme, Sozialgesetzgebung und Krankenhausplanung haben die Verhältnisse in den letzten 50 Jahren grundlegend verändert und die Vision in vielen Bereichen zur Realität werden lassen. Dennoch sind weitere, aktualisierte Konzepte notwendig, um die Versorgung systematisch zu verbessern und die einzelnen Bausteine besser aufeinander zu beziehen. Ein Beispiel hierfür ist das Funktionale Basismodel von Steinhart und Wienberg [1], das eine konsequente Ambulantisierung der Hilfen und eine Überwindung von tradierten strukturellen Grenzen einfordert. Die Zeit dafür scheint reif und die gesetzlichen Rahmenbedingungen verändern sich in ermutigender Weise.
Wesentliche Impulse für eine mögliche Neuorientierung gehen von der Neuordnung der sozialen Rehabilitation, gebündelt im Bundesteilhabegesetz (BTHG), basierend u. a. auf der UN-Behindertenrechtskonvention, aus. Die konsequente Orientierung an der Teilhabe als zentralem Ziel von Behandlung und Rehabilitation gibt den Behandlungs- und Betreuungskonzepten eine neue, streng gemeindepsychiatrische Ausrichtung. Ich komme später darauf zurück.
Auch verschiedene Initiativen der Gesundheitsgesetzgebung (SGB V) haben zu einer starken Veränderung der Behandlungsangebote gegenüber den 1970ern geführt.
Neben den psychiatrischen Fachkliniken haben sich in ähnlicher Zahl psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern entwickelt (alternativ dazu Satellitenstationen von Fachkrankenhäusern), um einerseits die Gemeindenähe, andererseits die Verbindung zur somatischen Krankenversorgung zu sichern.
Die diagnosespezifische Behandlung hat sich, aufbauend auf entsprechenden wissenschaftlichen Leitlinien, in Form von Fachabteilungen flächendeckend durchgesetzt.
Auch die tagesklinische, oft spezialisierte, Behandlungsform hat sich, nach frühen ersten Versuchen in den 1960ern, über die Jahre hinweg weitgehend etabliert. So betreiben wir in unserer Reutlinger Klinik im Tagesklinik- und Ambulanzzentrum derzeit sechs spezialisierte Tageskliniken mit zugehörigen Institutsambulanzen.
Die psychiatrischen Institutsambulanzen sind ebenfalls flächendeckend tätig und bilden eine unverzichtbare Säule der ambulanten Versorgung. Leider ist deren Leistungsumfang bundesweit sehr unterschiedlich ausgestaltet und bleibt oft weit hinter den gesetzlichen Möglichkeiten zurück. In vielen Ländern ist zudem eine enge Begrenzung durch pauschalierte Finanzierungsformen bittere Realität.
Ambulante Psychotherapie hat sich erfreulicherweise in breitem Umfang etabliert, leider ist sie aber für die schwer und chronisch Kranken praktisch nicht verfügbar. Auch ambulante Pflege, Soziotherapie und ambulante Ergotherapie konnten entwickelt und ausgebaut werden, wenn auch nicht im gewünschten Umfang.
Es sind also bereits viele positive Entwicklungen in der Behandlung schwer psychisch kranker Menschen festzustellen, eine Reihe von Defiziten besteht jedoch weiterhin.
Die Frage ist nun, welche Rolle die neue und seit 2018 gesetzlich verankerte Behandlungsform der stationsäquivalenten Behandlung (StäB) im gesamten Behandlungs- und Versorgungsangebot spielt und wieso sie als wesentlicher Baustein in der Vision einer gemeindeintegrierten, patientenzentrierten Versorgung zu betrachten ist?
Die rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen für StäB sind im PsychVVG § 115d [2] sowie in der Bundesrahmenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner [3] niedergelegt. In den letzten beiden Jahren erschien eine Reihe von Veröffentlichungen zur Umsetzung von StäB, viele davon auch in dieser Zeitschrift. Zwei Fachbücher zu StäB sind erschienen [4]
[5] und führen in die Hintergründe und in die Herausforderungen der Umsetzung dieser in Deutschland ungewohnten innovativen Behandlungsform ein. Bezüglich der vorliegenden Behandlungserfahrungen und ersten statistischen Auswertungen sei auf diese Quellen verwiesen.
Die aktuell rund 50 StäB durchführenden Klinken sind gut vernetzt in der AG-StäB der DGPPN. Das vom Innovationsfonds geförderte Forschungsprojekt AKtiV [6]
[7] wird erste fundierte wissenschaftliche Erkenntnisse liefern. Auf die unsägliche Positionierung des GKV-Spitzenverbandes zu STäB im Bericht der Selbstverwaltungspartner an das Bundesministerium für Gesundheit vom Dezember 2021 [8] soll hier nicht eingegangen werden, es wurde vielfältig darauf reagiert [9]
[10].
Für die Patient*innen und die Therapeut*innen sind die wesentlichen Vorteile von StäB, gerade im gemeindepsychiatrischen Kontext, jedoch offenkundig: Die intensive Akutbehandlung verlagert sich von der Institution Krankenhaus direkt hinein in die Gemeinde. Grundsätzlich ist jedes Bett der Bewohner*innen einer Stadt oder eines Landkreises ein potenzielles „Krankenhausbett“. Der Einblick in die häusliche Lebenssituation, die Möglichkeit, die Behandlungsziele an den Zielen der Teilhabe auszurichten und diese wieder herzustellen bzw. zu stabilisieren, die Möglichkeit der Einbindung der direkten Bezugspersonen in das Behandlungsgeschehen und die Vermeidung der Desintegration im sozialen Umfeld durch längere Klinikaufenthalte sprechen für sich. Hinzu kommt, dass manche Patient*innen nur über StäB eine intensive, der stationären Behandlung gleichwertige, Behandlung in Anspruch nehmen (können). Dies gilt für alle, die aus eigener Erfahrung heraus eine stationäre Behandlung meiden, dieser aufgrund der (zu) großen Nähe zu anderen Personen nicht gewachsen sind oder für die aufgrund ihrer Symptomatik eine stationäre Behandlung ausgeschlossen ist. Zu denken ist hier an schwere Zwangs- und Angsterkrankungen sowie manche psychotische Erlebensformen. Auch die Bindung ans häusliche Umfeld durch minderjährige Kinder, zu pflegende Angehörige oder zu versorgende Haustiere ist ein häufiger Grund gegen eine stationäre Aufnahme.
Während der StäB-Dauer kann die Intensität der Behandlung und die Art der Behandlungsinhalte hoch individuell gestaltet werden, mit der Einschränkung des Mindestmaßes eines täglichen aufsuchenden Kontaktes. Leider gilt dies nicht für die Zeit nach Entlassung. Der Bruch in der Behandlungsintensität bei Entlassung entspricht eben auch („stationsäquivalent“) dem nach einer stationären Behandlung – und ist ebenso kritikwürdig.
Die Lücke zur tagesklinischen Behandlung, insbesondere aber zur ambulanten Behandlung in der PIA, ist nach wie vor gewaltig. In Baden-Württemberg werden in der PIA aktuell nur rund 3–4 Stunden Behandlungskontakt pro Quartal über eine Pauschalvergütung finanziert. In manchen Bundesländern ist durch die Art der PIA-Finanzierung eine Möglichkeit der intensiven PIA-Behandlung geschaffen worden, die an eine stationäre oder stationsäquivalente Akutbehandlung gut anknüpfen könnte – wenn sie denn entsprechend auskömmlich wäre. Eine aufsuchende bedarfsgerechte PIA-Behandlung im multiprofessionellen Team könnte die notwendige Brücke bis hin zur Akutbehandlung in StäB (und wieder zurück) schlagen. Geöffnet werden müsste die PIA-Behandlung dann aber auch für Menschen außerhalb der klassischen PIA-Kriterien, die oft ebenfalls eine solche Übergangsbehandlung bis zurück zur Intensität der fachärztlichen Versorgung benötigen.
Die gesetzlichen Möglichkeiten zur stufenlosen, bedarfsgerechten, patientenorientierten ambulant-aufsuchenden Behandlung psychisch kranker Menschen sind also grundsätzlich gegeben. Die Umsetzung scheitert derzeit mancherorts an der Fantasielosigkeit der Einrichtungsträger, hier und da an der Trägheit der Planungsbehörden auf Landesebene, insbesondere und am häufigsten aber an der Verweigerungshaltung der Krankenkassen.
Quasi als Gegenstück dazu eröffnet das BTHG grundsätzlich alle Möglichkeiten auch der intensiven sozialrehabilitativen Begleitung und Betreuung im eigenen häuslichen Umfeld. Die gewohnte Verknüpfung von hohem Betreuungsbedarf mit Wohnen im Heim oder einer stationären WG kann im Einzelfall sinnvoll sein, ist aber nicht mehr zwingend. Viele bisher stationär geführten Angebote können überführt werden in ambulante Betreuungsformen. Die Betreuungsintensität kann – und soll – rasch anpassbar sein an den aktuellen individuellen Bedarf der Klient*innen. Durch die Konzentration auf die Fachleistungsstunden im Rahmen der Assistenzleistungen, unabhängig von der Wohnform im traditionellen ambulanten oder stationären Setting, können kleinere Veränderungen im Versorgungsbedarf z. B. durch kurzfristige Verschlechterungen des Zustandsbildes im Kontext der sozialen Rehabilitation abgefangen werden. Wo eine ergänzende, intensive Pflege notwendig ist, kann diese durch den ambulanten Pflegedienst erbracht werden. So können künftig Krisen im gewohnten Umfeld, mit den vertrauten Bezugspersonen, abgefangen werden. Falls dies nicht reicht, sollte künftig über flexibel einsetzbare PIA-Tätigkeit die Behandlung ergänzend intensiviert werden, ggf. bis hin zur Akutbehandlung einer schweren Krise in der Tagesklinik oder durch StäB. In gleicher Form kann die Behandlungs- und Betreuungsintensität im Anschluss wieder langsam reduziert werden. Im Idealfall wäre während der ganzen Zeit die betreuende Bezugsperson aus der Wohnbetreuung kontinuierlich in das Behandlungsgeschehen einbezogen, ggf. auch als beauftragter Leistungserbringer, wie dies in StäB rechtlich bereits vorgesehen ist. In solchen eng vernetzten Strukturen und in der sinnvollen, aufeinander abgestimmten Nutzung von Ressourcen aus den beiden Vergütungssystemen könnte eine weitgehend nahtlose, bedarfsgerechte, patientenzentrierte Begleitung, Betreuung und Behandlung realisiert werden.
Die Bausteine liegen weitgehend vor, die Umsetzung muss im BTHG-Kontext in den nächsten Jahren klug bedacht und ggf. vor Ort erstritten werden. Gleiches gilt für die Erweiterung und Neuausrichtung der PIA. Eine mittelfristige Umsetzung der Vision einer umfassenden Begleitung, Betreuung und Versorgung im eigenen häuslichen Umfeld, unabhängig vom Ausmaß des aktuellen Unterstützungs- und Behandlungsbedarfs ist aber realistisch. In Reutlingen arbeiten wir auf dieses Ziel intensiv hin. In zwei gemeinsam geleiteten gemeinnützigen GmbHs halten wir alle Bestandteile der SGB V Behandlung (PP.rt) und alle Bestandteile der gemeindepsychiatrischen sozialrehabilitativen Angebote (GP.rt) vor. Hier wollen wir die skizzierten Ideen modellhaft umsetzen. Für Reutlingen und viele andere gemeindepsychiatrisch gut entwickelte Regionen gilt, dass bei entsprechender Bereitschaft bei den Kostenträgern und den beteiligten Institutionen, ein weiterer Quantensprung in der Qualität psychiatrischer Versorgung 50 Jahre nach Erscheinen der Psychiatrie-Enquete möglich ist. Der stationsäquivalenten Behandlung wird in diesem Szenario eine wesentliche Rolle zukommen.
