Handchir Mikrochir Plast Chir 2022; 54(06): 464-474
DOI: 10.1055/a-1794-5449
Übersichtsarbeit

Rekonstruktionen von Weichteildefekten der Achillessehnen region – eine Literaturübersicht

Reconstruction of Soft Tissue Defects of the Achilles Tendon Region: a Literature Review
Susanne Rein
1   Städtisches Klinikum Sankt Georg Leipzig, Klinik für Plastische und Handchirurgie mit Schwerbrandverletztenzentrum
,
Thomas Kremer
1   Städtisches Klinikum Sankt Georg Leipzig, Klinik für Plastische und Handchirurgie mit Schwerbrandverletztenzentrum
› Author Affiliations
 

Zusammenfassung

Hintergrund Weichteildefekte der Regio tendinis achilleae treten nach Traumata und insbesondere als Komplikation nach offener Rekonstruktion der Sehne mit nachfolgendem Infekt auf.

Ziel der Arbeit Es werden Empfehlungen zur Therapie von Weichteilverletzungen mit Beteiligung der Achillessehne im Kontext der Literatur formuliert.

Material und Methoden Es wurde eine Recherche der deutsch-, französisch- und englischsprachigen Literatur zur Rekonstruktion von Hautweichteildefekten der Achillessehnenregion durchgeführt, welche in singuläre und kombinierte tendokutane Defekte differenziert wurden. Kombinierte Defekte wurden basierend auf drei rekonstruktiven Prinzipien weiter untergliedert in: ein alleiniger Verschluss der Haut ohne Sehnenrekonstruktion sowie eine Rekonstruktion der Haut zusammen mit einer Sehnenrekonstruktion als vaskularisiertes oder avaskuläres Transplantat.

Ergebnisse Lokale und distal gestielte Lappenplastiken sind für die Rekonstruktion über der Achillessehne mit einer hohen lokalen Morbidität behaftet, weshalb die Autoren freie Lappenplastiken aufgrund der geringeren Komplikationsrate favorisieren. Hier eignet sich für kleine Defekte die freie Medial Sural Artery (MSAP-)Lappenplastik, bei großen Defekten Muskeloder fasziokutane Lappenplastiken. Technik der Wahl für die kombinierte tendokutane Rekonstruktion ist die ALTLappenplastik mit vaskularisierter Fascia lata. Als nicht vaskuläre Sehnentransplantate werden häufig die Sehne des M. flexor hallucis longus oder des M. peroneus brevis verwendet.

Fazit Die Rekonstruktion der Achillessehnenregion erfordert dünne strapazier- und gleitfähige Lappen, die eine Schuhver- sorgung ermöglichen. Die postoperative Kraft und Beweglichkeit des Sprunggelenkes zeigen vergleichbare funktionelle Resultate nach vaskularisierter und nicht vaskularisierter Seh- nenrekonstruktion.


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Abstract

Background Soft tissue defects in the achilles tendon region occur after trauma, but also as a complication after open recon- struction of the tendon with subsequent infection.

Objectives Recommendations for the treatment of soft tissue injuries involving the Achilles tendon are presented.

Materials and Methods A search of the German, French and English literature on reconstruction of soft tissue defects of the Achilles tendon region was performed, which were differentiated into singular and combined tendocutaneous defects. Combined defects were further subdivided into three reconstructive principles: a simple soft tissue reconstruction without tendon repair or a combined reconstruction of the soft tissue as well as the tendon using either a vascularized tendon transplant or an avascular tendon graft.

Results Local and distally-based pedicled flaps include a relatively high risk or perioperative morbidity, whereas free flaps are described with significantly lower complications rates. Therefore, the authors prefer free flaps for reconstruction. Potential donor sites are the Medial Sural Artery (MSAP-) flap for smaller defects or free fasciocutaneous or muscle flaps in patients with large defects. The standard for tendocutaneousreconstructions is the free anterolateral thigh flap including vascularized fascia. Non-vascularized tendon grafts are frequently applied from the flexor hallucis longus- or peroneus brevis tendon.

Conclusions Reconstructions over the Achilles tendon require thin and stable reconstructions that additionally allow slippage of soft tissues. Moreover, the use of normal shoes should be possible. The postoperative strength and range of motion of the ankle joint show comparable functional results after vascularized and non-vascularized tendon reconstruction.


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Abkurzungsverzeichnis

ALT anterolateraler Oberschenkel-Lappen

AOFAS American Orthopedic Foot and Ankle Score

ATRS Achilles tendon total rupture score

FHL Sehne des M. flexor hallucis longus

MRT Magnetresonanztomographie

MSAP Medial Sural Artery Perforator Lappen

PB Sehne des M. peroneus brevis

SF-36 Short Form 36 Fragebogen

TFL Tensor fasciae latae Lappen

Einleitung

Rekonstruktionen der Achillessehne mit zusätzlichem Hautweich- teildefekt sind eine therapeutische Herausforderung und bedingen ein differenziertes Vorgehen, um die biomechanischen Besonder- heiten dieser Region zu adressieren. Dabei ist es von grundlegender Bedeutung, ob eine isolierte Hautrekonstruktion oder zusätz- lich eine Rekonstruktion der Achillessehne vorgenommen werden soll. Deshalb wird dieser Aspekt im Kontext einer Literaturüber- sicht erörtert.


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Material und Methoden

Es wurde eine Recherche der deutsch-, französisch- und englisch- sprachigen Literatur zur Rekonstruktion von Hautweichteildefekten der Achillessehnenregion mit der Suchplattform Pubmed durchgeführt, indem die Stichwortkombination: achilles tendon, flap, injury, reconstruction, repair, soft tissue defect, eingegeben wurden. Die 72 erhaltenen Literaturquellen wurden analysiert und entsprechend der Rekonstruktionsmethodik von singulären und kombinierte tendokutanen Defekten differenziert. Kombinierte Defekte wurden basierend auf drei rekonstruktiven Prinzipien weiter untergliedert in: ein alleiniger Verschluss der Haut ohne Sehnenrekonstruktion sowie eine Rekonstruktion der Haut zusammen mit einer Sehnenrekonstruktion als vaskularisiertes oder avaskuläres Transplantat. Eingeschlossen wurden nur Arbeiten zur singulären oder kombinierten Rekonstruktion von Hautweichteildefekten der Regio tendinis achilleae. Artikel, welche sich isoliert auf die Techniken der Achillessehnenrekonstruktion beziehen, wurden nicht berücksichtigt. Zusätzlich wurden weitere 17 Artikel mit Grundlagen zur Thematik inkludiert. So wurden nach Literaturdurchsicht die im Referenzverzeichnis aufgelisteten 89 Artikel im Zeitraum von 1978 bis 2020 zur Bearbeitung der nachfolgenden Thematik eingeschlossen.


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Ergebnisse

Die Regio tendinis achilleae

An die lappenplastische Rekonstruktion der Regio tendinis achil- leae werden besondere Anforderungen gestellt. Zum einen sollte die Lappenplastik dünn sein, damit eine Schuhversorgung möglich ist. Andererseits muss das Gewebe ausreichend strapazierfähig sein, um den lokalen biomechanischen Anforderungen zu genügen. Weitere notwendige Eigenschaften sind eine gute Gleitfähigkeit zwischen Sehne und Lappenplastik, zwischen Schuhwerk und Lappenplastik sowie eine ausreichende Elastizität, um dem enormen Bewegungsradius zwischen Dorsalextension und Plantarflexion des Fußes gerecht zu werden [1]. Eine Gleitfähigkeit von 4 cm zwischen Lappenplastik und Sehne ist notwendig, um eine normale Beweglichkeit im Sprunggelenk zu erhalten [2]. Zusätzlich kommt es bei forcierter Plantarflexion größer 20° zu einer reduzierten Perfusion der Haut über der Achillessehne [3], weshalb ein höheres Risiko für Wundnekrosen in diesem Areal mit konseku- tiven oberflächlichen Hautweichteilinfektionen besteht. Aus die- sem Grund sind Weichteildefekte der Regio tendinis achilleae nicht selten. Sie treten hauptsächlich nach Traumata, Infektionen oder nach offener Rekonstruktion der Achillessehne auf [4]. Obwohl die Rerupturrate der Achillessehne nach operativer Therapie im Ver- gleich zur konservativen Therapie signifikant niedriger ist, wird in einer Metaanalyse eine allgemeine postoperative Komplikations- rate von 11,7% angegeben [5]. Widersprüchliche Angaben existieren zu Komplikationsraten nach offenem versus minimalinvasiven Vorgehen. Während Stavenuiter und Mitarbeiter in einer Metaanalyse eine erhöhte Rate an Wundproblemen nach minimal-invasi- ver Therapie beschrieben, 5% offenem Vorgehen versus 7,6% nach minimal-invasiver Operation, [5], fanden Gatz und Kollegen signifikant reduzierte Raten an oberflächlichen und tiefen Infektionen sowie Wundnekrosen bei minimal-invasivem Vorgehen [6]. Insgesamt ist aber die Inzidenz von oberflächlichen und tiefen Wundinfektionen nach offener Rekonstruktion der Achillessehne relevant und wird zwischen 8,2 und 14,6% bzw. zwischen 1 und 5% angegeben [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]. Da Infektionen in der Regio tendinis achilleae meist nicht nur die Haut, sondern auch die Achillessehne affektieren, resultieren nach Infektsanierung oft kombinierte tendokutane Defekte [8]. Während bei den seltenen rein kutanen Defekten eine Rekonstruktion der Haut ausreichend ist, bestehen bei kombinierten Defekten prinzipiell drei rekonstruktive Möglichkeiten: eine alleinige Rekonstruktion der Hautweichteile ohne Sehnenrekonstruktion sowie eine Rekonstruktion der Hautweichteile mit Rekonstruktion der Sehne mit vaskularisiertem oder nicht vaskularisiertem Transplantat. Alle diese Optionen haben Vor- und Nachteile und werden patienten-adaptiert angewandt, weshalb sie im Folgenden differenziert dargestellt werden. Tab. 1 (nur online verfügbar) bietet zunächst eine Literaturübersicht der existierenden Techniken. Als generelle Voraussetzung für eine erfolgreiche Rekonstruktion der Hautweichteile ist die obligate präoperative Abklärung der Perfusion beider unterer Extremitäten zu formulieren, welche ggf. präoperativ optimiert werden muss [14] [15] [16].


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Rekonstruktion der Regio tendinis achilleae bei intakter Achillessehne

Spalthauttransplantation

Die einfachste Rekonstruktion dieser Region ist eine alleinige Spalt- hauttransplantation, die jedoch nur möglich ist, wenn die Achilles- sehne über granuliert ist. Allerdings ist bei einem solchen Vorgehen die Rezidivrate mit etwa 25% signifikant [17], wobei Reulzerations- raten aufgrund von Scher kräften insbesondere bei mobilen Patien- ten auftreten, weshalb die Spalthauttransplantation bei wenig akti- ven Patienten eine Option ist [17]. Unabhängig davon erfordert die Spalthauttransplantation bis zum Einheilen der Haut eine Immobilisation, weswegen die Indikation nur bei erhaltenem Paratenon und gut vaskularisiertem Granulationsgewebe gestellt werden sollte.


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Lokale randomisierte Lappenplastiken

Prinzipielle Vorteile von lokalen Lappenplastiken sind die einfache und schnelle Operationstechnik, welche keine mikrochirurgische Expertise erfordert [18]. Jedoch spielen lokale randomisierte Lap- penplastiken eine untergeordnete Rolle in der Rekonstruktion der Regio tendinis achilleae, da die Hebestellen nicht primär verschlos- sen werden können und deshalb eine Spalthauttransplantation notwendig wird [18] [19] [20]. Zudem existiert lokal kein Gewebeüber- schuss und die lokale Hautdurchblutung der unteren Extremität ist insbesondere bei älteren Patient:innen durch Gefäßerkrankungen, wie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder eine chro- nische venöse Insuffizienz, alteriert, so dass lokale randomisierte Lappenplastiken eigentlich nie adäquat sind. So werden komplet- te Nekrosen nach bipedikulären Lappen mit 20% berichtet [19].


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Regional gestielte Lappenplastiken

Im Gegensatz zu randomisierten lokalen Lappenplastiken werden gestielte Lappenplastiken, wie der Suralislappen [21] oder der Pe- roneus brevis-Lappen [22] [23], abhängig vom therapeutischen Ar- mamentarium der jeweiligen Klinik, regelhaft angewandt. Aller- dings haben diese Lappenplastiken eine hohe Komplikationsrate. So geht der Suralis-Lappen mit totalen Verlustraten von 18,6%, partiellen Nekrosen von 17% und Minor-Komplikationen von 23,4% einher [24]. Zusätzlich können schmerzhafte Neurome des N. suralis auftreten.

Reverse distal gestielte Perforator-Lappen der A. peronea oder der A. tibialis posterior werden für Defektgrößen von durchschnitt- lich 3,8×5 cm verwendet, wobei ersterer auch mit einem avasku- lärem Transplantat der Sehne des M. peroneus brevis (PB) kombi- nierbar ist. Für den Instep-Lappen (n=6), den reversen Peroneal- Lappen (n=4) und den reversen Tibialis posterior-Lappen (n=1) wurden in 63% gute Ergebnisse mit 5° Bewegungsverlust zur kon- tralateral gesunden Seite bedingt durch leichte Narbenadhäsio- nen und in 27% moderate Ergebnisse mit bis zu 15° Bewegungs- einschränkung aufgrund von peritendinösen Adhäsionen, einem leichten Kraftverlust, moderaten Schmerzen und einem reduzier- ten Aktivitätslevel erzielt [25]. Mit dem lateralen supramalleolaren Insellappen sind Defekte von bis zu 15×9 cm Größe rekonstruier- bar, da eine Pedikellänge von bis zu 8 cm dissezierbar ist [26], je- doch wurden bei diesem zumeist distal gestielt verwendeten Lap- pen 5% totale Verlustrate und 12,5–20% partielle Nekrosen be- richtet [27] [28].

Die A. calcanea lateralis ist in 97% vorhanden, wobei sie in 73% aus der A. peronea, in 12% aus der A. tibialis posterior und in 15% aus dem die beiden Arterien verbindenden R. communicans entspringt [29]. Sie versorgt einen Hautlappen, welcher als kurze (8×4,5 cm) und lange (14×4,5 cm) Variante präparierbar ist, wobei die Lappenspitzen der langen Version durchblutungsgefährdet sind [14] und so Wundheilungsstörungen begünstigen [29].

Bei Patienten mit gesundem Gefäßsystem der unteren Extremi- tät sind Propellerlappenplastiken für kleine Hautweichteildefekte von bis zu 4×8 cm Größe eine Behandlungsoption. Hierbei ist ins- besondere die Breite des Defektes limitierend, da ansonsten der Hebedefekt nicht primär genäht, sondern mit Spalthaut gegen- transplantiert werden muss [16] [30]. Die primäre Hautnaht ergibt nicht nur ein kosmetisch besseres Ergebnis, sondern weist auch signifikant geringere Komplikationsraten im Vergleich zur Spalthaut- transplantation auf [31]. Das Perforatorgefäß sollte außerhalb der Traumazone liegen, sich aber in Nähe des Hautweichteildefektes befinden, wobei eine maximale Entfernung zum Hautweichteilde- fekt von 7 cm in der Literatur angegeben wird [30]. Ursächlich für diese Entfernungsbegrenzung des Perforatorgefäßes ist die konsekutiv zunehmende Länge der Lappenplastik, die maximal 23 cm betragen sollte [30].

Die bekannten Vorteile von lokoregionalen Lappenplastiken mit Verwenden von ähnlichem Gewebe, „Gleiches mit Gleichem“, mit identischem Kolorit, Textur und Dicke sowie eine kürzere Opera- tionsdauer treffen für die Propellerlappenplastiken ebenfalls zu, die dennoch mitunter eine sekundäre Ausdünnung erfordern [30]. Erste Wahl für einen Propellerlappen ist die A. tibialis posterior [16] [32], welche Perforatoren im mittleren Drittel des Unterschenkels sowie ein mit der A. peronea kommunizierendes vaskuläres Netz neben der Achillessehne im distalen Unterschenkeldrittel besitzt. Ein komplette Lappenverlustrate von 12,5–20% und superfizielle Nekrosen der Lappenplastik sind als Komplikationen von Propellerlappen der A. tibialis posterior beschrieben [30] [32]. Ist ein Propellerlappen des Perforators der A. peronea geplant, kann als Rückzugsmöglichkeit ein freier Peronealarterienlappen durchgeführt werden, wenn sich der Perforator intraoperativ nicht eindeutig darstellen lässt [30].

Zusammengefasst sind als wesentliche Nachteile der gestiel- ten Lappenplastiken die häufig notwendige Spalthauttransplan- tation im Hebe defekt zum Wundverschluss und die erhöhte Kom- plikationsrate auch bei versierter Operationserfahrung zu nennen.


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Freie Lappenplastiken

Gerade bei Patienten mit multiplen Begleiterkrankungen und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollten auch freie Lap- penplastiken in Erwägung gezogen werden, weil diese einerseits vergleichsweise geringe Komplikationsraten haben und anderer- seits eine optimale Anpassung an den Defekt ermöglichen, wenn die Hebestelle entsprechend gewählt wird. Hier sind zahlreiche Lap- penplastiken möglich. Ist die Sehne erhalten, bietet sich bei klei- nen Defekten vom ipsilateralen Bein der freie MSAP (medial sural artery perforator) – Lappen an ([Abb. 1]). Für größere Hautweich- teildefekte stehen eine Vielzahl von geeigneten Lappenplastiken zu Verfügung. Für lange, aber schmale Defekte eignet sich ein Pa- rascapularlappen [33], Scapularlappen [34] oder ein M. gracilis- Lappen [35]. Für lange und breite Defekte sind ein Latissimus dor- si-Lappen [33] oder der ALT-Lappen [21] indiziert.

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Abb. 1 Rekonstruktion der Achillessehnenregion mit freier Medial Sural Artery Perforator-Lappenplastik. Zu sehen ist eine Wunde nach bereits erfolgtem Debridement der rechten Achillessehnenregion einer 52-jährigen Patientin a. Vier Wochen zuvor zog sich die Patientin beim Wandern eine Ruptur der Achillessehne, eine distale Fibulafraktur, Typ Weber A, und eine Ruptur des Ligamentum deltoideum rechts zu. Es wurden eine offene Reposition und Plattenosteosynthese der distalen Fibula, eine Reinseration des Ligamentum deltoideum am Malleolus medialis mit Fadenanker und eine offene Naht der Achillessehne durchgeführt. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Wundheilungsstörung, so dass nach Debridement ein Hautweichteildefekt von 6×4 cm Größe über der Achillessehne bestand, welcher mit einem MSAP (medial sural artery perforator) Lappen mit Entnahme vom ipsilateralen Bein rekonstruiert wurde b, c. Zur Verlaufskontrolle sechs Monate später ist die Lappenplastik reizlos eingeheilt und muss aufgrund der guten Konturierung auch nicht ausgedünnt werden dg. Das Ausführen einer aktiven Plantarflexion d und geringfügigen Dorsalextension e sind möglich.

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Tendokutane Defekte – Resektion der Sehnenstümpfe mit singulärer Rekonstruktion der Hautweichteile

Liegen schwerwiegende Komorbiditäten vor, die eine aufwendige lappenplastische Rekonstruktion nicht zulassen, wird ein Wund- verschluss durch komplettes Entfernen der Achillessehne erreicht. Kommt es dann zu einer ausreichenden Narbenbildung ist dadurch eine partielle Wiederherstellung der Achillessehnenfunktion mög- lich. So wurde nach kompletter Achillessehnenresektion die Fähig- keit zum bipedalen Zehenspitzenstand [36] und zum Einbeinstand sowie eine Beweglichkeit von 50–80% zur gesunden Gegenseite [37] bei suffizienter Plantarflexion berichtet [38], wobei in mag- netresonanztomographischen (MRT) Untersuchungen eine aus Narbengewebe bestehende Neosehne nachweisbar war [37] [38]. Vereinzelt ist nach kompletter Achillessehnenresektion sogar ein Zehenspitzenstand beschrieben worden, wobei jedoch eine deut- lich reduzierte bis aufgehobene Abstoßphase des Laufens sowie nicht durchführbares Springen, Hüpfen und Laufen auf Zehenspit-zen ebenso vorliegen können [39]. Nach alleiniger Rekonstruktion großer Hautweichteildefekte von etwa 20×11 cm mit einem Latis- simus dorsi-Lappen und begleitend vorliegendem langstreckigem Verlust der Achillessehne wurde eine Dorsalextension von durch- schnittlich 21° und eine Plantarflexion von 40° gemessen, wobei die Laufanalyse eine verminderte Plantarflexionskraft in der terminalen Standphase zeigte [40]. Magnetresonanztomographische Untersuchungen nach kompletter Resektion der Achillessehne zeigten eine Atrophie und Degeneration des M. triceps surae und kompensatorisch eine relative Hypertrophie der tiefen Beugerloge, welche den M. tibialis posterior, den M. flexor digitorum longus und den M. flexor hallucis longus (FHL) beinhaltet [41]. Klinisch ist eine vermehrt sichtbare Beugung der Zehen bedingt durch die Kontraktion des M. flexor digitorum longus wahrnehmbar [36]. Schon 8 Wochen nach Naht der Achillessehne wurde bei isometrischen Plantarflexionsmessungen eine kompensatorisch verstärkte Funktion des FHL beobachtet [42]. Resümierend bleibt festzuhalten, dass die Hypertrophie der angegebenen Fußmuskeln und das Ausbilden einer narbigen Neosehne teilweise die Funktionen der Achillessehne kompensieren, so dass eine aufwendige Rekonstruktion der Achillessehne bei Patienten mit schwerwiegenden Komorbiditäten und moderaten funktionellem Ansprüchen nicht erzwungen werden muss. Die Erfolgsrate mit einem Langzeitextremitätenerhalt nach singulärer Hautweichteilrekonstruktion der Regio tendinis achilleae wird mit 98% angegeben [17]. Im Vergleich zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern bestehen sowohl für die Spalthauttransplantation als auch für die lokalen oder freien Lappenplastiken für Diabetiker keine erhöhten Komplikationsraten [17].


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Tendokutane Defekte – simultane Rekonstruktion mit vaskulären Sehnentransplantaten

Die vaskularisierte Rekonstruktion der Achillessehne erfolgt durch Bilden einer Neosehne mit zusammengerollten vaskularisierten Faszien, deren morphologischer Aufbau und biomechanische Ei-genschaften sich deutlich von Sehnentransplantaten unterschei- den, die zur nichtvaskularisierten Rekonstruktion verwendet wer- den.

Faszien sind als welliges dreischichtiges System aus unterschied- lichen Bindegewebstypen mit variierender Kollagendichte und -ori- entierung aufgebaut. Innerhalb einer Schicht verlaufen die Kolla- genfasern parallel, währenddessen die Faserausrichtung zwischen benachbarten Schichten 70–80° beträgt [43] [44]. Dadurch wird eine höhere Fasziendichte, mit verbesserter Gleitfähigkeit bei re- duzierter Reibung, und die Fähigkeit zur multidirektionalen Belas- tungsaufnahme erreicht. Faszien enthalten die Kollagentypen I, III, IV, V, VI, XI, XII, XIV und XXI [45] [46]. Das Kollagen bietet Wider- stand gegen Spannung und Dehnung des Gewebes. Die variable Kombination von verschiedenen Kollagentypen in der extrazellu- lären Matrix spiegelt die Funktion und Anpassung der Faszien in unterschiedlichen Körperregionen wider. Da Fibroblasten sich an ihre Umgebungsbedingungen adaptieren, findet so ein Remodeling als biomechanische Antwort auf mechanische Stimuli statt, was als Mechanotransduktion bezeichnet wird [44] [47]. Weiterhin tragen Faszien zur Propriozeption bei, indem sie auf manuellen Druck, Temperatur und Vibration reagieren [48].

Basierend auf der Funktion und den histologischen Eigenschaf-ten werden vier Kategorien von Faszien unterschieden: aktiv oder passiv verknüpfend, faszikulär, kompressiv und trennend [44]. Ent- sprechend der Terminologica anatomica wird die häufig zur Achil- lessehnenrekonstruktion verwendete Fascia lata dem kompressiven Faszientyp zugeordnet [49]. Sie umhüllt die Oberschenkelmuskulatur und hat demzufolge einen Strumpfeffekt, der durch Ausüben von Kompression und Druck den Kompartmentdruck, die Muskelkontraktion, die Kraftverteilung und den venösen Rückstrom beeinflusst, was die Propriozeption durch Muskeleffizienz und Koordination verbessert [44] [50]. Sie zeichnet sich durch ein dichtes regelmäßiges Bindegewebe mit multidirektional parallel angeordnetem Kollagenfaserverlauf aus, enthält hauptsächlich Kollagen I, aber auch Elastin und Ruffini-Endigungen, welche den Gelenkpositionssinn detektieren [44].

Folglich lassen sich als Vorteile für eine vaskularisierte Rekon- struktion der Achillessehne mit Faszientransplantaten die einzeiti- ge Operation, die minimale Hebemorbidität, die schnelle Heilung der Sehne, die höhere Resistenz gegen Infektionen und der potenzielle Erhalt der neuromuskulären Kontrolle durch Vorhandensein von sensorischen Nervenendigungen im Faszientransplantat formulieren. Es ist jedoch zu beachten, dass die Operationstechniken mit vaskularisierten Transplantaten und freiem Lappenplastiken eine fundierte mikrochirurgische Expertise erfordern, so dass Patienten mit entsprechendem Defektausmaß in Zentren verlegt werden sollten, wo mikrochirurgische Rekonstruktionsverfahren durchgeführt werden.

Im eigenen Vorgehen wird der anterolaterale Oberschenkel, englisch: anterolateral thigh (ALT)-Lappen mit erweiterter Präpa- ration der Fascia lata zur Achillessehnenrekonstruktion präferiert ([Abb. 2]) [51]. Dies wird von vielen Autoren als Technik der Wahl für die kombinierte vaskularisierte tendokutane Rekonstruktion angesehen, da neben den genannten Vorteilen der vaskularisier- ten Faszientransplantate eine ausgesprochene Größenvariabilität und gute Konturanpassung der ALT-Lappenplastik bestehen [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62]. Ein erhöhter Body-Mass-Index und eine periphere arterielle

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Abb. 2 Tendokutane Rekonstruktion mit ALT-Lappen und vaskularisierter Oberschenkelfaszie. Gezeigt wird ein 5×10 cm großer Hautweichteildefekt der linken Regio tendinis achilleae mit einer 4 cm langen Defektstrecke der Achillessehne eines 39-jährigen Patienten a. Vorausgegangen war eine traumatische Ruptur der Achillessehne beim Fußballspielen, welche mit einer perkutanen Achillessehnennahttechnik versorgt wurde. Einunddreißig Tage postoperativ stellte sich der Patient mit einem Wundinfekt erneut vor. Die Röntgenaufnahmen des Rückfußes seitlich b und des oberen Sprunggelenkes anterior-posterior c ergaben keinen Anhalt für eine knöcherne Beteiligung. Es folgten fünf Wunddebridements zur Sanierung des Infektes vor der definitiven Rekonstruktion mit einem 15×5 cm großen ALT-Lappen und einem 18×12 cm großen vaskularisierten Fascia lata-Transplantat d. Die Fascia lata wurde zu einer Neosehne zusammengerollt e. Der Lappen wurde mikrochirurgisch End-zu-Seit an die A. tibialis posterior (schwarzer Pfeil in f) und End-zu-End an beide Vv. tibiales posteriores mit je neuem 3.0 und 2.5 Coupler (weiße Pfeile in f) angeschlossen. Die Rekonstruktion der Achillessehne erfolgte mit einer Vorspannung von 15° Plantarflexion durch Fridén-Naht proximal g und distal mit Kirchmayr-Kessler Nähten (Pfeil in h) an einen in das Tuber calcanei eingebrachten Corkscrew-Fadenanker i und j. Die Hebestelle am proximalen rechten Oberschenkel wurde primär verschlossen k und der ALT-Lappen spannungsfrei in den Hautweichteildefekt eingenäht l. Sieben Monate postoperativ zeigen sich eine reizlose Narbe am rechten Oberschenkel m und ein vollständig eingeheilter Lappen in der linken Achillessehnenregion n.

Verschlusskrankheit wurden als Prädiktoren für ein schlechtes klinisches Endergebnis nach ALT-Lappenplastik mit vaskularisierter Fascia lata identifiziert, währenddessen das Patientenalter keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis hatte [54]. Wesentliche Nachteile des ALT-Lappens sind die deutlich sichtbare Narbe am Ober- schenkel und die variable Dicke in Abhängigkeit von der subkutanen Gewebeschicht [63].

Als Modifikationen sind ein ALT-Lappen mit einem Streifen des Tractus iliotibialis und Anteilen des M. vastus lateralis [64] oder eine chimäre Lappenplastik mit Tensor fasciae latae (TFL) Muskel und ALT-Lappen beschrieben, wobei der TFL zur Sehnen- und der ALT- Lappen zur Hautweichteilrekonstruktion verwendet wurden [65]. Weiterhin wurden Rekonstruktionen der Sehne durch einen umge- schlagenen Gastrosoleus-Lappen mit umhüllender vaskularisierter Fascia lata und Hautverschluss mit dem ALT-Lappen erzielt, was zur Ausheilung führte [66]. In einem Fallbericht wurde sogar ein am proximalen Achillessehnenstumpf entnommenes vaskularisiertes Sehnentransplantat, welches zwei Perforatoren enthielt, zur Rekon- struktion der Achillessehne genutzt, bevor die ALT-Lappenplastik zur Hautweichteilrekonstruktion erfolgte [67].

Eine Variante der tendokutanen Rekonstruktion ist der perfo- ratorbasierte TFL-Lappen mit Faszie ohne Mitnahme des Muskels, welche postoperativ eine 50–70%ige Reduktion der Plantarflexionskraft zur kontralateralen Seite bei sehr gutem ästhetischem Ergebnis zeigte [68]. Die tendokutane Rekonstruktion mit einem

M. rectus femoris posterior Faszienlappen als Variation des ALT-Faszienlappen ergab bei der postoperativen Evaluation eine Beweglichkeit von 82% zur kontralateralen Seite, einen AOFAS Score von 71% und einen SF-36 von 22%, gut bis exzellent bewertetem ästhetische Ergebnis [69].

Postoperative Funktionsuntersuchungen nach ALT-Lappenplas- tiken und vaskularisierter Fascia lata wiesen in der Ganganalyse normale Spitzendrücke mit seitengleicher Fußkontaktfläche und Leistung beim Laufen [57] sowie ein 30 bis 40%iges Defizit der Dorsalextension und Plantarflexion im Vergleich zur kontralateral gesunden Seite auf [60], obwohl im konfektionierten Schuh Trep- pensteigen und der Zehenspitzenstand möglich waren [58].

Falls der ALT-Lappen mit vaskularisierter Fascia lata nicht zur Verfügung steht, beispielsweise nach Verbrennungen der Oberschenkel, gibt es vielfältige Alternativen, welche nachfolgend aufgelistet werden.

Der temporoparietale Faszienlappen ist zwar sehr dünn und faltfähig, jedoch auf eine Länge von 10 cm begrenzt [70]. Anfänglich wurde er für die zirkumferente Umhüllung von geschwächten Achillessehnen mit Hautweichteildefekten nach postoperativen Wundinfekten, nach Bestrahlung, nach Trauma, nach Decubitus oder nach Verbrennungskontrakturen genutzt und anschließend Spalthaut transplantiert [71]. Bei einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 4 Jahren wurde keine Achillessehnenreruptur evaluiert und alle Patienten waren schmerzfrei gehfähig [70]. Als Modifikation wurde dieser Lappen vereinzelt für tendokutane Defekte verwendet, wobei die zusammengerollte vaskularisierte Galea als Sehneninterponat eingenäht und mit der temporoparietalen Faszie umhüllt wurde [63]. Dobke und Mitarbeiter evaluierten eine minimale Hebemorbidität mit kosmetisch kaum sichtbarer Narbe bei normalem Kopfhaarwuchs sowie das einzeitige operative Verfahren bei postoperativ funktionell möglichen Zehenspitzen [Abb. 2] Tendokutane Rekonstruktion mit ALT-Lappen und vaskularisierter Oberschenkelfaszie. Gezeigt wird ein 5×10 cm großer Hautweichteildefekt der linken Regio tendinis achilleae mit einer 4 cm langen Defektstrecke der Achillessehne eines 39-jährigen Patienten a. Vorausgegangen war eine traumatische Ruptur der Achillessehne beim Fußballspielen, welche mit einer perkutanen Achillessehnennahttechnik versorgt wurde. Einunddreißig Tage postoperativ stellte sich der Patient mit einem Wundinfekt erneut vor. Die Röntgenaufnahmen des Rückfußes seitlich b und des oberen Sprunggelenkes anterior-posterior c ergaben keinen Anhalt für eine knöcherne Beteiligung. Es folgten fünf Wunddebridements zur Sanierung des Infektes vor der definitiven Rekonstruktion mit einem 15×5 cm großen ALT-Lappen und einem 18×12 cm großen vaskularisierten Fascia lata-Transplantat d. Die Fascia lata wurde zu einer Neosehne zusammengerollt e. Der Lappen wurde mikrochirurgisch End-zu-Seit an die

A. tibialis posterior (schwarzer Pfeil in f) und End-zu-End an beide Vv. tibiales posteriores mit je neuem 3.0 und 2.5 Coupler (weiße Pfeile in f) angeschlossen. Die Rekonstruktion der Achillessehne erfolgte mit einer Vorspannung von 15° Plantarflexion durch Fridén-Naht proximal g und distal mit Kirchmayr-Kessler Nähten (Pfeil in h) an einen in das Tuber calcanei eingebrachten Corkscrew-Fadenanker i und j. Die Hebestelle am proximalen rechten Oberschenkel wurde primär verschlossen k und der ALT-Lappen spannungsfrei in den Hautweichteildefekt eingenäht l. Sieben Monate postoperativ zeigen sich eine reizlose Narbe am rechten Oberschenkel m und ein vollständig eingeheilter Lappen in der linken Achillessehnenregion n.

stand als vorteilhaft [63], wobei eine Narbe am Kopf als Hebestel- lenmorbidität aus Sicht der Autoren kritisch zu beurteilen bleibt.

Die Rekonstruktion der Achillessehne mit kombinierter vaskularisierter Flexor carpi radialis-Sehne und Radialislappen wurde 1998

von Stamate und Mitarbeiter erwähnt [72]. Achillessehnendefekte von 4,5 – 7 cm Größe mit begleitendem Hautweichteildefekt von bis zu 12,5×5,5 cm Größe wurden in dieser Technik operativ versorgt, wobei alle Lappenplastiken vital blieben, das Laufen unter

Vollbelastung nach durchschnittlich 2 Monaten unter dezenter Einschränkung der Dorsalextension möglich war und acht Monate postoperativ die MRT-Untersuchung eine gut eingeheilte Sehnen- plastik mit nahezu normaler Kontur der Achillessehne zeigte [32] [73]. Dieses Operationsverfahren ist aus Sicht der Autoren kritisch zu bewerten, da die Hebemorbidität sehr hoch ist. Zum einen muss für den Radialislappen die A. radialis geopfert werden, zum anderen resultiert eine am Unterarm deutlich sichtbare Narbe und die Größe des Hautlappens wird durch die verfügbare Breite eingeschränkt.

Eine weitere Alternative für die tendokutane Rekonstruktion ist ein freier fasziokutaner infraglutealer Lappen, welcher optional mit dem N. cutaneus femoris posterior gehoben werden kann [74], dessen Verwendung Ausnahmen vorbehalten ist, da die Hebung des Lappens anspruchsvoll ist.

Mit einem freien Transfer des M. gracilis gelang sowohl die Re- konstruktion der Achillessehne durch perkutane Ausziehnahtechnik seiner Sehne am distalen Achillessehnenstumpf, Faltung des Muskels und proximaler Fixierung an die Faszien des M. gastrocnemius und M. soleus als auch die Hautweichteilrekonstruktion, indem der Muskel mit Spalthaut bedeckt wurde. Sechs Monate postoperativ bestanden ein Kraftdrehmoment von 59%, eine Kraft von 52% und ein Ausdauervermögen von 81% zur gesunden Gegenseite [75].

Der proximal gestielte A. dorsalis pedis Lappen mit Extensor di- gitorum brevis-Sehne wird heutzutage sehr selten indiziert und ist eigentlich bei vielfältigsten Rekonstruktionsoptionen obsolet, da er mit Wundheilungsstörungen und Sehnenverklebungen im Hebe- gebiet am Dorsum pedis sehr komplikationsbehaftet ist. Zusätzlich ist die Größe des Lappens auf einen Hautdefekt von 10x7cm und eine Sehnendefektlänge von 10 cm limitiert [76]. Für große tendokutane Defekte wurden chimäre Leistenlappen in einer Größe von 18,5×6,5 cm mit einer für den Sehnenersatz 8×8 cm großen zusammengerollten Faszie des M. obliquus externus abdominis angewendet, wo sich im Langzeitverlauf eine gute Stabilität und Haltbarkeit erwies [77].

Alle beschriebenen Verfahren besitzen Vor- und Nachteile, die individuell gewertet werden müssen. Daher sollte das therapeuti- sche Armamentarium des rekonstruktiven Chirurgen ein breites Spektrum beinhalten, um individualisiert optimale Rekonstruktio- nen anbieten zu können. Dies zeigt sich auch bei großen Hautde- fekten, wo neben ALT-Lappen mit vaskularisierter Fascia lata auch Latissimus dorsi-Lappen mit artifiziellem Sehnentransplantat und Fascia lata zur Anwendung gelangen [32].


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Tendokutane Defekte – simultane Rekonstruktion mit nichtvaskulären Transplantaten

Für den nichtvaskularisierten Achillessehnenersatz werden über- wiegend autologe Sehnentransplantate verwendet, welche frei ver- fügbar und nicht mit der Lappenplastik verbunden sind. Interessanterweise zeigten sich vergleichbare funktionelle Ergebnisse der Kraft und der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes zwischen freiem Gewebetransfer mit vaskularisierter versus nichtvaskulärer Achillessehnenrekonstruktion als Allo- oder Autograft [78]. Primär wird die FHL-Sehne häufig die als Transplantat gewählt, gefolgt von der PB-Sehne. Beide Sehnen werden der Gruppe der Positionssehnen zugeordnet, welche die Muskelkraft zum Knochen weiterleiten [79]. Sie bestehen aus dicht gepackten Faszikeln mit geringer intrafaszikulärer Dehnung bei niedriger Belastung, ihre extrazelluläre

Matrix ist härter und sie haben einen niedrigen Glykosaminoglykan- und Wassergehalt. Im Gegensatz dazu gehört die Achillessehne zu den Energiespeichersehnen, welche einen höheren Glykosaminoglykan- und Wassergehalt sowie eine weichere extrazelluläre Matrix besitzt und bei physiologischer Belastung somit aufgrund geringer intrafaszikulärer Rigidität dehnbar ist [79]. Weiterhin werden bei nichtvaskularisierten Transplantaten die propriozeptiven Funktionen der distalen Achillessehne nur eingeschränkt adressiert, insbesondere vor dem Hintergrund, dass alle vier Typen von sensorischen Nervenendigungen an der knöchernen Insertion der Achillessehne lokalisiert sind, welche für die neuromuskuläre Gelenkstabilität von enormer Bedeutung sind [80].

Eine biomechanische Studie zwischen der PB- und der FHL-Seh- ne zeigte für die Steifheit und Versagensenergie vergleichbare Er- gebnisse, jedoch war die mittlere Versagenslast der PB-Sehne sig- nifikant höher als die der FHL-Sehne, wobei das Sehneninterponat entweder am distalen oder am proximalen Stumpf der Achilles- sehne ausriss [81].

Nicht vaskularisierte Fascia lata-Transplantate zur Rekonstruktion der Achillessehne mit nachfolgender Hautweichteilrekonstruktion durch einen gestielten A. tibialis posterior Perforatorlappen erzielten bei Kindern exzellente und gute Behandlungsergebnisse [82]. Weiterhin wurden zur Sehnenrekonstruktion nichtvaskulari- sierte Fascia lata-Transplantate mit einem lateralen Oberarmlappen umhüllt, wobei von den Autoren die Gleitfähigkeit zwischen der rekonstruierten Sehne und dem dünnen Lappen als Hauptvorteil gesehen wird [83]. Dieses Verfahren ist bei sehr adipösen Patienten oder bei nicht Verfügbarkeit des ALT-Lappens eine alternative Therapieoption. Dennoch ist gelegentlich eine sekundäre Lappenausdünnung erforderlich [84].


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Neurosensorische tendokutane Rekonstruktion

Ein lateraler Oberarmlappen in Kombination mit einem Sehnenstreifen des M. triceps brachii und des N. cutaneus brachii posterior, welcher an den N. cutaneus surae lateralis koaptiert wird, eröffnet die Möglichkeit einer neurosensorischen tendokutanen Rekonstruktion [84] [85] [86]. Ein Jahr postoperativ bestanden eine durchschnittlich geminderte Fußkraft und Plantarflexionskraft von jeweils 50%, leichte Defizite der Oberarmextensoren bei freier Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes im Vergleich zur jeweils gesunden kontralateralen Extremität [85] bei wiederhergestellten Zehenspitzenstand [86]. Die Zweipunktediskrimination des Lappens betrug statisch 24–25 mm und dynamisch 17 mm [85] [86].

Nach Rekonstruktion der Achillessehne bei großflächiger Tumor- resektion mit umgeschlagener Aponeurose des M. gastrocnemi- us, freiem TFL-Lappen und epineuraler Koaptation des sensiblen Lappennervenastes an den N. cutaneus surae lateralis wurde zwei Jahre postoperativ eine leichte Berührung von Nadelstichen sicher vom Patienten unterschieden, der Zehenspitzenstand sowie eine kräftige Plantarflexion und Dorsalextension von jeweils 30° waren aktiv möglich [87].


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Tendokutane und ossäre Rekonstruktion

Komplexe Verletzungen mit knöchernem Defekt des Calcaneus, einem distalen Achillessehnenverlust und einem Hautweichteilde- fekt sind mit einem chimären freien osteokutanen Leistenlappen inklusive der Faszie des M. obliquus externus abdominis und einem

vaskularisiertem Beckenkammspan rekonstruierbar, dessen Hebemorbidität hauptsächlich eine leichte Schwäche der Bauchwand beinhaltet [2]. Wird der laterale Oberarmlappen mit der M. triceps brachii Sehne und einem knöchernen Olecranonfragment genutzt, erfolgt die knöcherne Fixation der Sehne am Tuber calcanei durch Schraubenosteosynthese [88].

Die Rekonstruktion der Achillessehne mit einem kryokonser- vierten Allograft und calcanearem Knochenblock, welcher distal durch Schraubenosteosynthese und proximal durch Sehnennaht fixiert wird, in Verbindung mit einer Hautweichteilrekonstruktion durch einen freien M. rectus abdominis-Lappen, bleibt einem Ein- zelfallbericht vorbehalten, wodurch eine freie Lauffähigkeit, eine Plantarflexion von 35° und eine Dorsalextension von 10° im oberen Sprunggelenk erreicht wurden [89].

Fazit Für Die Praxis

Zur Rekonstruktion der Achillessehnenregion eignen sich dünne strapazier- und gleitfähige Lappen, die eine Schuhversorgung ermöglichen. Demzufolge ist eine Lappenausdünnung als sekundärer Schritt der Rekonstruktion oft erforderlich. Die Rekonstruktion von singulären Hautdefekten ist von kombinierten tendokutanen Defekten zu differenzieren. Lokale und gestielte Lappenplastiken sind komplikationsbehaftet. Die Technik der Wahl für die kombinierte tendokutane Rekonstruktion ist der ALT-Lappen mit vaskularisierter Fascia lata. Für die nichtvaskuläre Rekonstruktion der Achillessehne werden vorwiegend die FHL- und PB-Sehnen verwendet. Die postoperative Kraft und Beweglichkeit zeigen vergleichbare funktionelle Resultate nach vaskularisierter und nichtvaskularisierter Sehnenrekonstruktion. Abschließend wird der eigens verwendete Algorithmus für die Rekonstruktion der Regio tendinis achilleae in [Abb. 3] zusammengefasst.

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Abb. 3 Algorithmus der Hautweichteilrekonstruktion der Regio tendinis achilleae. Es ist der Algorithmus der Hautweichteilrekonstruktion in der Achillessehnenregion zu sehen.

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Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Zusätzliches Material

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Susanne Rein
Städtisches Klinikum Sankt Georg Leipzig Klinik für Plastische und Handchirurgie mit Schwerbrandverletztenzentrum Delitzscher Straße 141
04129 Leipzig
Deutschland   

Publication History

Received: 04 June 2021

Accepted: 03 March 2022

Article published online:
22 June 2022

© 2022. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

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Abb. 1 Rekonstruktion der Achillessehnenregion mit freier Medial Sural Artery Perforator-Lappenplastik. Zu sehen ist eine Wunde nach bereits erfolgtem Debridement der rechten Achillessehnenregion einer 52-jährigen Patientin a. Vier Wochen zuvor zog sich die Patientin beim Wandern eine Ruptur der Achillessehne, eine distale Fibulafraktur, Typ Weber A, und eine Ruptur des Ligamentum deltoideum rechts zu. Es wurden eine offene Reposition und Plattenosteosynthese der distalen Fibula, eine Reinseration des Ligamentum deltoideum am Malleolus medialis mit Fadenanker und eine offene Naht der Achillessehne durchgeführt. Im weiteren Verlauf kam es zu einer Wundheilungsstörung, so dass nach Debridement ein Hautweichteildefekt von 6×4 cm Größe über der Achillessehne bestand, welcher mit einem MSAP (medial sural artery perforator) Lappen mit Entnahme vom ipsilateralen Bein rekonstruiert wurde b, c. Zur Verlaufskontrolle sechs Monate später ist die Lappenplastik reizlos eingeheilt und muss aufgrund der guten Konturierung auch nicht ausgedünnt werden dg. Das Ausführen einer aktiven Plantarflexion d und geringfügigen Dorsalextension e sind möglich.
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Abb. 2 Tendokutane Rekonstruktion mit ALT-Lappen und vaskularisierter Oberschenkelfaszie. Gezeigt wird ein 5×10 cm großer Hautweichteildefekt der linken Regio tendinis achilleae mit einer 4 cm langen Defektstrecke der Achillessehne eines 39-jährigen Patienten a. Vorausgegangen war eine traumatische Ruptur der Achillessehne beim Fußballspielen, welche mit einer perkutanen Achillessehnennahttechnik versorgt wurde. Einunddreißig Tage postoperativ stellte sich der Patient mit einem Wundinfekt erneut vor. Die Röntgenaufnahmen des Rückfußes seitlich b und des oberen Sprunggelenkes anterior-posterior c ergaben keinen Anhalt für eine knöcherne Beteiligung. Es folgten fünf Wunddebridements zur Sanierung des Infektes vor der definitiven Rekonstruktion mit einem 15×5 cm großen ALT-Lappen und einem 18×12 cm großen vaskularisierten Fascia lata-Transplantat d. Die Fascia lata wurde zu einer Neosehne zusammengerollt e. Der Lappen wurde mikrochirurgisch End-zu-Seit an die A. tibialis posterior (schwarzer Pfeil in f) und End-zu-End an beide Vv. tibiales posteriores mit je neuem 3.0 und 2.5 Coupler (weiße Pfeile in f) angeschlossen. Die Rekonstruktion der Achillessehne erfolgte mit einer Vorspannung von 15° Plantarflexion durch Fridén-Naht proximal g und distal mit Kirchmayr-Kessler Nähten (Pfeil in h) an einen in das Tuber calcanei eingebrachten Corkscrew-Fadenanker i und j. Die Hebestelle am proximalen rechten Oberschenkel wurde primär verschlossen k und der ALT-Lappen spannungsfrei in den Hautweichteildefekt eingenäht l. Sieben Monate postoperativ zeigen sich eine reizlose Narbe am rechten Oberschenkel m und ein vollständig eingeheilter Lappen in der linken Achillessehnenregion n.
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Abb. 3 Algorithmus der Hautweichteilrekonstruktion der Regio tendinis achilleae. Es ist der Algorithmus der Hautweichteilrekonstruktion in der Achillessehnenregion zu sehen.