Sexuell übertragbare Infektionen (STDs) und Prävention

Zusammenfassung

Auch im Lichte aktueller, infektionsimmunologischer Erkenntnisse über Entstehung und Behandlung spielen im Zeitalter der modernen Therapien einschließlich Antisepsis und Antibiotika sexuell übertragbare Erkrankungen nach wie vor, und speziell für bestimmte Risikogruppen, eine bedeutende Rolle. Die grundsätzliche Behandelbarkeit lange Zeit tödlich verlaufender Infektionen wie AIDS hat andererseits sogar vielfach zu vermehrter Sorglosigkeit geführt, wodurch nicht nur die HIV-Infektion und häufig ko-akquirierte Infektionen wie Syphilis nach wie vor wichtige Infektionskrankheiten auch in entwickelten Ländern darstellen, sondern grundsätzlich viele eindämmbare Erkrankungen z.T. auch wieder vermehrt auftreten und entsprechende Probleme bereiten. Daher ist und bleibt es unumgänglich, dass sich Ärzte und sexualmedizinisches Personal ständig auch über die Möglichkeiten der Übertragung wie der Prävention sexuell übertragbarer Krankheiten auf dem Laufenden halten.

Abstract

Even in the age of modern therapies including antisepsis and antibiotics in the light of current infection-immunological findings on the development and treatment, sexually transmitted diseases still play an important role, especially for certain risk groups. On the other hand, the basic treatability of infections such as AIDS, that were fatal for a long time, in many cases has now led to increased carelessness, as a result of which not only HIV infection and frequently co-acquired infections such as syphilis continue to be important infectious diseases even in developed countries, but also many diseases, that can be contained, in some cases are occurring more frequently again and causing corresponding problems. Therefore, it is and remains indispensable that doctors and sexual health personnel keep themselves constantly informed about the possibilities of transmission and prevention of sexually transmitted diseases.

Schlüsselwörter

Geschlechtskrankheiten - Prävention - Therapie

Keywords

Veneral diseases - prevention - therapy

Vorbemerkung

Grundsätzlich können fast alle mikrobiell übertragbaren Infektionskrankheiten einschließlich Pilzinfektionen auf sexuelle Art und Weise übertragen werden. Aufgrund verschiedener Mechanismen werden klassischerweise aber nur bestimmte Infektionen vornehmlich sexuell übertragen. Selbst wenn sie nur in besonderen Fällen schleimhauttypische Schädigungen auslösen, können opportunistische Erreger als z.B. reine Besiedlerkeime in Erscheinung treten, wenn sie als Attribut der „Normalflora“ übertragen werden. So lässt sich bspw. MRSA durch Verkehr auf die Schleimhaut und von hier auf andere Häute übertragen, von wo klinisch relevante Infektionen ausgehen können. Alle beim Menschen vorkommenden mikrobiellen Krankheitserreger können mindestens zeitweilig im Urogenitalsystem als transiente Flora vorkommen und hygienische Bedeutung erlangen. Daher muss das Augenmerk sowohl des Arztes als auch der Pflege immer auch auf der Bewertung der Möglichkeiten sexuell übertragener Problemkeime wie auch anderer Pathogene liegen [1] [2] [3] [4].

Syphilis (Lues) [5] [6] [7] [8]

Definition: systemische Infektionskrankheit, die alle Organsysteme betreffen und ohne Behandlung noch nach Jahren zu akuten Notfällen z.B. im Zusammenhang mit Aneurysmen großer Gefäße (Aortenaneurysma Bauch und Thorax) sowie zu komplexen neurologisch-psychiatrischen Defiziten (typischerweise Spätschäden) führen kann. Eintrittspforte sind in erster Linie die genitalen, oralen und trachealen Schleimhäute.

Risikofaktoren: Ungeschützter Verkehr mit unbekannt positiven Partnern, vorgeschädigte Schleimhäute, unkontrollierte Behandlung. Oralkontakt mit frischen Primäraffekten.

Diagnose: Blickdiagnose beim typischen Primäraffekt und Dunkelfeldmikroskopie des Reizsekretes. Serologie (Lues-Such- bzw. -Bestätigungstest). Therapie: Immer antibiotisch, begleitend Hautbehandlung je nach Läsionstyp und -ausmaß. Im Vordergrund Behandlung des typischerweise erosiv-ulzerativen Primäraffektes, Bekämpfung von Sekundärinfektionen (Pilze, Chlamydien, Abszessen) mittels Antiseptika.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Auch wenn die sexuelle Übertragung die zentrale Rolle bei der Akquirierung der Syphilis spielt, kommen Infektionen auch über makroskopisch „gesunde“ Epidermis der Nichtschleimhäute vor und sind dann nicht selten schwer zu diagnostizieren. Von Bedeutung können auch manuelle medizinische Tätigkeiten mit intensivem Schleimhautkontakt bei massiver Erregerkontamination sein, z.B. bei manueller Geburtshilfe über Handschuhperforationen oder unter Notfallbedingungen sowie schlechten hygienischen Zuständen.

Epidemiologisch wichtig ist weiterhin, dass Lues-Infektionen neben intrauteriner Übertragung auch über Blut transfundiert werden können. Symptome treten dann 3–4 Wochen nach Transfusion auf.

Die Ulzeration bei der frühen Syphilis in Stadium I und die Hautveränderungen im Stadium II (kleine Roseolen und druckdolente Papeln meist Hohlhand und Hohlfuß und Stirn) sind ansteckend. Die Gummen der Haut bei Spätsyphilis im Stadium III sind nur gering infektiös.

Bei Lues connata treten typischerweise nur geringe Hauterscheinungen auf.

Hinweis: Grundsätzlich bei jedem Verdacht serologische Bestätigung anstreben. Bei unklaren Fällen sowie beim „STD-Check“ bei potenziellen Risikopatienten kann eine PCR wertvoll sein (keine Routinediagnostik).

Gonorrhoe [9] [10]

Definition: Infektion der Schleimhäute und der anliegenden Organe wie Blase mit Urethra, Prostata, Hoden und Nebenhoden, Uterus, Eierstöcke mit dem gramnegativen Keim Neisseria gonorrhoeae.

Verlauf: Bei unbehandelter Gonorrhoe klingen die primären Symptome oft spontan ab, es besteht aber ein relevantes Risiko für Folgekomplikationen. Hierzu zählen schwere Allgemeininfektion, akute und chronische Arthritiden der großen Gelenke (Knie, Hüfte) sowie Entwicklung einer Azoospermie mit verminderter bis aufgehobener Fortpflanzungsfähigkeit. Diese entsteht aus der häufig mit der Gonorrhoe assoziierten aufsteigenden Epididymitis.

Bei Frauen verläuft die Infektion in über 80% der Fälle asymptomatisch, in der Folge können dennoch Adnexitis und PID (Pelvic Inflammation Disease) auftreten. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen können Proktitis und Pharyngitis vorkommen.

Risikofaktoren: Unerkannte Infektionen (besonders rezidivierende GO zeigt häufig wenige Symptome). Bagatellisierung (GO als „harmlose“ Erkrankung), häufig wechselnde Sexualpartner, mangelnde Genitalhygiene.

Diagnose: Blickdiagnose, Anamnese, wenn möglich immer mikrobiologischen Nachweis führen (Mikroskopie, Kultur, PCR). Schleimige Stuhl-Eiterauflagerungen (Proktitis), Eiterstraßen im Rachen (Pharyngitis).

Therapie: Kurzzeitantibiose, Antiseptika.

Bedeutung und Prävention: Aufklärung über Risiken und Folgekrankheiten steht im Vordergrund. Anleitung geeigneter Genitalhygiene.

Sonst nicht erklärliche Gelenkaffektionen können auf eine unbehandelte GO (Allgemeininfektion) zurückgehen. Bei Störung des Allgemeinbefindens mit bis schwerem Krankheitsgefühl, Fieber, Endokarditis und Arthralgien mit und ohne Monarthritis der großen Gelenke, u.U. auch Petechien an Akren und Stamm sollte bei Ausschluss anderer häufigerer Infektionskrankheiten immer auch an eine schwere Form der Gonorrhoe gedacht werden.

Von infektionsepidemiologischer Bedeutung ist die in den letzten Jahren in über 50% der Fälle festzustellende und zunehmend häufige Mischinfektion mit C. trachomatis (siehe dort).

Auch wenn in Deutschland mittlerweile selten geworden, ist hygienisch epidemiologisch bei Neugeborenen-Bindehautentzündung immer auch an eine Infektion durch Gonokokken (und andere Pathogene) auf dem Geburtsweg zu denken (Blenorrhoe).

HIV (Human Immundeficiency Virus) [4] [6] [10] [11]

Definition: Allgemeininfektion mit Übertragung über Schleimhautkontakt oder Blut von HI-Viren beginnt mit Befall und Schädigung der Lymphozyten, wobei ohne Behandlung bei fortschreitendem Befall als Folge der Immunschwäche Tumoren der Haut (Kaposi-Sarkome) sowie später auch opportunistische Infektionen (z.B. Toxoplasmose und Pneumonien) auftreten (AIDS („Acquired Immune Deficiency Syndrome“) können.

Hautsymptome betreffen außer dem Kaposi-Syndrom makulopapulöse Erytheme hauptsächlich im Gesicht und am Stamm, seltener an den Extremitäten, die sich innerhalb von 24 – 48 Stunden spontan wieder zurückbilden können. Seltener entstehen Ulzerationen der Mundschleimhaut.

Risikofaktoren: Ungeschützter Verkehr mit Schleimhautkontakt. V.a. Mikrotraumata begünstigen eine Infektion mit den HI-Viren, dazu gehören auch frische Intimrasuren.

Diagnose: Die Verdachtsdiagnose AIDS bezieht sich hauptsächlich auf die verschiedenen Hautveränderungen, typischerweise im Zusammenhang mit Inappetenz, unklarem Fieber und Gewichtsverlust. Bei Verdacht auf HIV-Infektion wird immer eine serologische Diagnostik angestrebt.

Therapie: Kombinierte antiretrovirale Therapie mit lebenslanger Erhaltungstherapie (HAART). Behandlung der opportunistischen Infektionen.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Der vormals stets zu befürchtende letale Ausgang der Infektion nach Befall und konsekutiver Ausschaltung der Lymphozyten und ihrer Abwehrfunktion kann mit den modernen Therapien (soweit Zugang besteht und richtig angewandt) weitgehend vermieden werden. Genau dies wird zum Problem, wenn durch die zurzeit „gute“ Therapierbarkeit der HIV-Infektion die Compliance von Patienten nachlässt und Schutzmaßnahmen bewusst oder unbewusst negiert werden. Hierdurch lässt sich eine Vielzahl aktuell erworbener Krankheitsfälle erklären, was die besondere Rolle der Präventivhygiene unterstreicht.

Trotz aller Fortschritte kommt es auch heute noch immer wieder zu schwer verlaufenden Formen, z.B. wenn (aus verschiedenen Gründen, wie z.B. Resistenzentstehung bzw. -Verbreitung oder bei veränderter Viruslast und inadäquater Therapieanpassung) die Therapie versagt. Im Fazit lässt sich durch die moderne kombinierte Behandlung der Ausbruch von AIDS zuverlässig vermeiden und auch bereits aufgetretene Symptome können sich zurückbilden, solange keine irreversiblen Gewebsdefekte (z.B. Leukenzephalopathie im ZNS) bereits aufgetreten sind. Dies setzt ein funktionierendes medizinisches Umfeld in einer integrativ sozialverantwortlichen Struktur mit allen dafür erforderlichen zur Verfügung stehenden Ressourcen voraus.

Zu beachten: In bis zu 30% erfolgt bei HIV-positiven Müttern eine perinatale HIV-Transmission. Da Antikörper diaplazentar nachweisbar sind, ist die PCR die diagnostische Methode der Wahl.

Praxis-Tipp: Anstecken bei negativer Viruslast?

Auch wenn bei HIV-Patienten die Viruslast (durch die HAART) länger unterhalb der Nachweisgrenze liegt, ist eine Ansteckung möglich. Die Wahrscheinlichkeit ist jedoch sehr gering (vergleichbar mit dem Risiko einer HIV-Übertragung bei der zahnärztlichen Behandlung). Im Rahmen der Präventions-Vorsorge durch die STD-Ambulanzen und -Praxen werden HIV-Patienten regelmäßig überwacht, sodass sie laufend über den Stand ihrer Virus-Last und das damit verbundene Transmissions-Risiko informiert sind und ihr Verhalten entsprechend anpassen können. Bei funktionierendem Therapieregime mit entsprechender Compliance unterscheidet sich die Lebenserwartung zwischen Personen mit und ohne HIV-Positivität nicht.

Hautbefall: Das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom (epidemischer Typ) mit den typischen Herden (zunächst himbeerfarbenen später bräunlichen Plaques meist genital oder orofacial) tritt im Rahmen der HAART nur noch selten auf. Epidemiologisch bedeutsam für die Proliferationssteigerung des lymphatischen Endothels bei der Entwicklung des Sarkoms scheint die Ko-Infektion mit Herpesviren (HHV-8 oder Kaposi´s sarcoma-associated herpesvirus KSHV) bedeutsam. Das Kaposi-Sarkom kann neben der Haut auch innere Organe wie Lunge, Magen, Darm, Herz und ZNS befallen.

Hepatitis A [12]

Definition: Hepatitis A ist die häufigste Form der Virus-Hepatitis mit der im Vergleich zu den übrigen hepatotropen Viren geringsten Pathogenität und verläuft ohne Übergang in eine chronische Form. Hepatitis A gilt (von Deutschland aus betrachtet) als „Reisehepatitis“, weil sie am häufigsten in wärmeren Ländern vorkommt.

Übertragung: HAV werden fäkal-oral über Kontakt- und Schmierinfektion übertragen, in erster Linie über verunreinigte Lebensmittel (Obst, Gemüse, Muscheln, Speiseeis) und Trinkwasser. Außerdem über verunreinigtes Spritzbesteck und Zubehör (Löffel, Spritzen) zum Drogengebrauch. Als STD können HAV in erster Linie bei anal-oralem Sex oder über Anal-Hand-Mund-Kontakt übertragen werden.

Diagnose: Die Diagnose erfolgt über Nachweis von Antikörpern gegen den Erreger im peripheren Venenblut. Diagnostisch wegweisend sind das typische Oberbauch-Druckgefühl rechtsseitig bei Abneigung gegen fettes Essen und Alkohol. Oft entwickeln sich dunkler Urin bei hellem Stuhl. Bei schwereren Fällen auch Ikterus und Juckreiz.

Verlauf: Typischerweise entwickeln sich wenige Wochen nach Infektion grippeähnliche Allgemeinsymptome. Nach einigen Wochen heilt die Infektion von alleine aus.

Therapie/Prävention: Die Behandlung erfolgt rein symptomatisch, Lebernoxen sind zu meiden. Der einzig wirksame präventive Schutz gegen Hepatitis A ist die Impfung, die i.d.R. gemeinsam mit der Impfung gegen Hepatitis B erfolgt. Die Impfung gegen Hepatitis A (und B) wird auch für AIDS-Patienten empfohlen. Nach stattgehabter Infektion kann von lebenslanger Immunität ausgegangen werden.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Weil bei Immunsuppression wie z.B. HIV-Infektion der Organismus mit verminderter Antikörperbildung auf die Impfung reagieren kann, muss die Impfung bis zu einer ausreichenden Titerausbildung wiederholt werden, u.U. mit höherer Dosierung.

Beachte: Kondome verringern das Risiko einer Hepatitis-A-Infektion kaum.

Hepatitis B, C [13] [14]

Definition: Systeminfektion mit Leberbefall, wobei neben asymptomatischen Verläufen mit lediglich auffälligen Laborbefunden die Klinik von symptomloser Leberverfettung bis zu Fällen mit foudroyantem Leberzerfall reichen kann. Neben Übertragung durch kontaminiertes Fremdblut ist auch Übertragung durch Sexualkontakt möglich. 90% der HBV-Infektionen heilen spontan aus, HCV-Infektionen nur in ca. 20%. Chronische Infektionen bei HBV wie auch HCV können über Jahre symptomlos oder auch symptomarm verlaufen. Mögliche Erkrankungsspätfolgen sind Leberzirrhose und Leberzellkarzinom. Vom Blut chronisch infizierter Hepatitis-B-Träger (Carrier) kann bei entsprechender Lagerung jahrelang eine Ansteckungsgefahr ausgehen. Eine Hepatitis wird als chronisch bezeichnet, wenn das verursachende Virus länger als 6 Monate nach Infektion im Blut nachweisbar bleibt.

Risikofaktoren: Unerkannte Träger mit potenziellem Blut- bzw. Sexualkontakt, Verletzungen bei sexuellen Aktivitäten. Von den über Blut übertragbaren Viren geschieht dies bei Hepatitis-B-Viren am leichtesten; HB-Viren sind ca. 100-fach infektiöser als HC-Viren und ca. 10-fach infektiöser als HI-Viren. Neben der sexuellen Übertragung besteht Gefährdung durch kontaminierte Materialien bei ausreichender Viruskonzentration, z.B. Verletzungen mit kontaminierten Kanülen, Skalpellen, Schabern, Curetten oder auch über Blutkontakt mit offenen Wunden oder Schleimhäuten, besonders bei medizinischem Personal. Risiko der Übertragung auch bei Hämodialyse, Bluttransfusionen, Organtransplantationen. Weitere Risiken bei unsterilen Piercings, Tattooing und Akupunktur. 85% der i.v. drogenabhängigen Menschen sind HCV-positiv.

Diagnose: Klinisch auffällig meist erst bei Stauungssyndrom durch Zirrhose mit Ikterus, Palmarerythem, Spider-Naevi, sonst auch ohne Zirrhose Hauterscheinungen im Rahmen einer Porphyria cutanea tarda. Wegweisend kann allgemeines Krankheitsgefühl sein, auch ohne sonstige Symptome. Nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen kommt es nach 3–10 Tagen zu den typischen Zeichen einer Gelbsucht (Ikterus). Die Haut verfärbt sich gelblich und der Urin wird dunkel. Ohne zusätzliche Komplikationen klingen die Beschwerden meist nach 3–5 Wochen ab. Etwa 30% der infizierten Erwachsenen und 90% der Kinder und Säuglinge bleiben ohne Beschwerden.

Beachte Hepatitis B: Inkubationszeit von im Durchschnitt 60–120 Tagen, Hepatitis C 15–180 Tage. Ca. 80% der HCV-Infektionen verlaufen chronisch.

Therapie: Förderung der Genitalhygiene (Pflege und entsprechende Produkte der Beanspruchung anpassen), allgemeine Ruhe, Impfstatus überprüfen und ggf. anpassen, Aufklärung

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Nach den Bestimmungen des Arbeitsschutzes muss die HBV-Schutzimpfung allen potenziell infektionsgefährdeten Beschäftigten vom Arbeitgeber angeboten werden.

Bei Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern häufig positiver Antikörperstatus gegen beide Viren. Während gegen HBV eine sehr wirksame Schutzimpfung zur Verfügung steht, ist dies bei HCV noch nicht der Fall, die HCV-Hepatitis ist aber mittlerweile gut ausbehandelbar, solange das Lebergewebe nicht irreversibel geschädigt ist.

EBV-Kissing Disease [10] [11]

Definition: Systemische Infektion durch Epstein-Barr-Viren (EBV) aus der Herpesgruppe mit Lymphknotenschwellung und oft Leber-, seltener Milzbeteiligung. Die Patienten haben ein mehr oder weniger schweres Krankheitsgefühl, eine ausgeprägte Tonsillitis und Schwellung der Hals- und häufig auch der axillären und inguinalen Lymphknoten. Typisch ist die bakterielle Superinfektion der befallenen Tonsillen durch hämolysierende Streptokokken oder Staphylokokken.

Risikofaktoren: Oraler oder genitaler Schleimhaut-Kontakt („Kissing disease“).

Diagnose: Blickdiagnose, serologisch Antikörpernachweis.

Therapie: Sanierung Tonsillen (Antiseptik, u.U. Antibiose, Cave: Exanthem), Ruhe, Vermeidung von Lebernoxen.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Die Ansteckung erfolgt leicht auch ohne sichtbare Schleimhautläsionen bereits durch Schleimhautkontakt durch Berührungen (Küssen). Die hygienisch epidemiologische Besonderheit liegt in der Rolle symptomloser Überträger, d.h. die Übertragungswege sind oft schwierig rückverfolgbar, wozu die Inkubationszeit von bis zu 2 Wochen beiträgt. Dazu kommt, dass es zurzeit keine Impfung gibt.

Herpes genitalis [15]

Definition: Infektion begrenzter und selten mehr als handtellergroße Hautareale durch Herpes-simplex-Viren (HSV Typ 1 und 2) mit Plaque- und Bläschen- seltener auch Blasenbildung. Typische Lokalisation sind Mundwinkel bei periodisch wiederkehrender Infektion, z.B. während der Menstruation, und die Genitalschleimhäute. Während HSV Typ 1 zu 80% an den Lippen (Herpes labialis) und zu 20% an Genitalschleimhäuten (Herpes genitalis) auftritt, ist es bei HSV Typ 2 (Herpes genitalis) genau umgekehrt, 20% betreffen dabei jedoch den gesamten Gesichtsbereich. Nach Erstinfektion persistieren die HS-Viren in den sensorischen Ganglien symptomlos.

Durch Reaktivierung werden in Ruhephase (dormant virus) befindliche Herpesviren im neuronalen Gewebe zur Vermehrung angeregt, wodurch es zu den typischen spaltbildenden Schadwirkungen in der Haut kommt, die meist von Kribbeln, weiteren Missempfindungen und Schmerzen begleitet werden. In aller Regel selbstlimitierende Erkrankung. Beim Herpes genitalis dominieren eher aphtenartige Effloreszenzen und kleinflächige Erytheme, insbesondere vaginal kommt es nicht selten zur Reservoirbildung ohne Symptome und die Infektionen verlaufen ohne Abhängigkeit vom Zyklus.

Risikofaktoren: Oraler oder genitaler Schleimhaut-Kontakt, Mikro- und Makroverletzungen

Diagnose: Blickdiagnose, selten Beprobung mit Genomnachweis (PCR) erforderlich.

Therapie: Lokal Virostatika, Antiseptik.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Infektion spielt nur bei entsprechend intimen Kontakten eine Rolle. Blasige floride Mund-Lippen-Effloreszenzen sind Hotspots der Ansteckung. Wichtig ist die Möglichkeit einer aktiven/ passiven Immunisierung („Herpesimpfung“). Diese wird jedoch in wenigen Zentren angeboten und kann bei schweren Fällen hilfreich sein.

Ulcus molle (Weicher Schanker, Chancroid) [4] [6] [11]

Definition: Systeminfektion mit Ulkusbildung an Genitalien, ferner an Anal- und Mundschleimhaut mit oft einseitigen inguinalen regionären Lymphknotenschwellungen. Erreger: Haemophilus ducreyi.

Risikofaktoren: Ungeschützter Sexualkontakt in Verbreitungsgebieten (tropische, subtropische Länder).

Diagnose: Anfangs kleine, rötliche Papeln, dann Bläschen- und Ulkusbildung. Die Geschwüre haben einen erythematösen Randsaum und in der Mitte eine gelbliche Vertiefung. Die schmerzhaften Ulzera fühlen sich beim Betasten weich an (Ulcus molle). Beim Mann treten sie typischerweise an der Innenseite der Vorhaut, am Eichelrand oder am Vorhautbändchen auf, seltener auf der Eichel und am Penisschaft, u.U. auch bizarr und unregelmäßig begrenzt. Meist einseitige Lymphknotenschwellung inguinal (Pseudobubo). Etwa 1–2 Wochen nach der Infektion erreichen die Erreger die dann schmerzhaft geschwollenen Leistenlymphknoten und können hier Abszesse ausbilden (Bubo). Bei Frauen erscheinen die Ulzera an den großen und kleinen Schamlippen sowie um die Harnröhrenmündung. Auch vaginal und an der Portio sind Ulzerationen möglich.

Labordiagnostik mittels PCR, selten Histologie mit Spezialfärbung erforderlich.

Therapie: Antibiose, Wundpflege, Antiseptik.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Die Geschlechtskrankheit kommt in Südamerika, Südostasien sowie in Afrika häufig, in Europa meist von Touristen eingeschleppt vor. Männer erkranken etwa 10-mal häufiger als Frauen und erleben die Krankheit im Gegensatz zu Frauen meist symptomatisch. Wichtig sind Reiseberatung, Aufklärung über Risiken. Der weiche Schanker gilt als Wegbereiter für weitere STDs.

Chlamydien [16]

Definition: Infektion der Genitalien und Adnexe durch C. trachomatis, obligat intrazelluläre, energieparasitäre gramnegative Stäbchen. Es werden 2 Gruppen sexuell übertragbarer Chlamydieninfektionen unterschieden und durch verschiedene Serovare verursacht: Lymphogranuloma venereum oder Lymphogranuloma inguinale durch die Serovare L1-L3 und NGU-Urethritiden (nicht-gonorrhoische Urethritis), Salpingitis, Prostatitis, Proktitis und Epididymitis durch die Serovare D-K. Eine besondere Komplikation ist die Entwicklung einer aufsteigenden Infektion mit Entwicklung einer PID (pelvic inflammatory disease). Chlamydieninfektionen gehören zu den häufigsten Ursachen der sekundären Sterilität der Frau und auch extrauteriner Schwangerschaften. Außerdem sind unbehandelte Chlamydieninfektionen wichtige Differenzialdiagnosen bei der Abklärung von Schmerzsyndromen der großen Gelenke (Hüfte, Schulter, Knie).

Risikofaktoren: Unerkannte unbehandelte Sexualpartner bzw. Carrier. Falschnegative Diagnostik.

Diagnose: In erster Linie über Genomnachweis mittels PCR aus Abstrichen und Urinproben (24h Sammelurin oder Morgenurin), außerdem aus Gewebeproben (z.B. Tubenmaterial, endoskopisch gewonnen im Rahmen der Sterilitätsabklärung).

Lymphogranuloma venereum (LGV) oder Lymphogranuloma inguinale

Definition: Genitalinfektion durch C. trachomatis, die über 4 Stadien verlaufen kann mit u.U. fortschreitendem Befall der Lymphwege anogenital mit Tendenz zur Chronifizierung und Entstellung.

Z. T. endemisches Vorkommen in Südamerika, Afrika, im südindischen Raum und in Teilen Asiens. In Deutschland überwiegend bei Sexarbeitern, Seefahrern und Militärangehörigen. Die Infektion wird durch Schleimhäute, aber auch (sexuell und unter bestimmten Bedingungen auch nicht-sexuell) durch engen Hautkontakt mit offenen Geschwüren übertragen. Nach einer Inkubationszeit von 4–10 Tagen kommt es im ersten der 4 Erkrankungsstadien zur initialen Papelbildung, wobei über ein vesikuläres Stadium Geschwürbildung stattfindet. Tage bis Wochen nach Infektion kommt es zu inguinalen Lymphknotenschwellungen, die klassischerweise Bohnen- bis Hühnereigröße annehmen und sich nach Monaten spontan zurückbilden. Im 2. Stadium, d.h. wenige Wochen nach Infektion, dominiert eine z.T. sehr schmerzhafte oft livid durchschimmernde Lymphknotenschwellung, die später spontan unter Freigabe eitriger Sekretmassen aufbricht und narbig verheilt. In dieser Phase zeigen sich oft Zeichen der Allgemeinerkrankung (Fieber, Gelenkschmerzen, Abgeschlagenheit, Muskel- und Kopfschmerzen). Nach Jahren (Genital-Rektalsyndrom, drittes und viertes Stadium) kommt es durch fibrotische Umbauvorgänge zu Lymphstauung und teils grotesk verformten sowie vergrößerten Labien mit verhärtetem Vulva-Gewebe sowie oft ausgeprägter Narben-, Ödem- und auch Papillombildung, bei Männern zur Elephantiasis des Hodens und des Penis. Auch am Darm kann es bei Befall der Gerota-Lymphknoten zu entstellenden Veränderungen über Lymphabflussstörungen oberhalb des Anus kommen. Chronische Folgezustände bei Rezidiven bzw. mangelnder Behandlungseffizienz umfassen Strikturen der Harnröhre, chronische Perianalabszesse, langstreckige Rektumstenose, Proktitis, Fistelbildung, chronische Pelvimetritis, genitale Elephantiasis. Im Spätstadium außerdem Fieberzustände, Milzvergrößerung, chronische Gelenkschmerzen, Erythema nodosum, Exantheme, allgemeine Schwäche bis Kachexie.

Chlamydiose, NGU

Definition: Bei Frauen akute Infektion von Genitalien, Urethra, Adnexen und der Cervix, bei Männern von Urethra, Prostata und Nebenhoden. Klinik beginnt bei Männern und Frauen 4–30 Tage nach Infektion mit glasig-geligem bis gelblich putridem Ausfluss (Einschlusskörperchen-Urethritis), bei Frauen oft parallele Entwicklung einer Zervizitis. Schmerzen bei Männern können bei Epididymitis (typischerweise mit geschwollenen und druckschmerzhaften Nebenhoden) auftreten, bei Frauen verläuft die Infektion apparent mit nur eher unspezifischem Ausfluss, häufig aber auch asymptomatisch.

Komplikationen: Durch aufsteigende Infektionen Prostatitis, bei Frauen Salpingitis und PID (pelvic inflammatory disease).

Therapie: Immer antibiotisch.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Chlamydieninfektionen machen weltweit die zweithäufigsten sexuell übertragbaren Infektionen aus (nach Trichomoniasis, die weitaus geringere pathogenetische Bedeutung hat). Im Vergleich zu anderen STDs hat der Kontakt mit häufig wechselnden Sexualpartnern die größte Bedeutung. Chlamydien- und HPV-Infektionen treten häufig gemeinsam auf (neben weiteren Erregern mit geringerer Bedeutung). Der Schutzfaktor durch Kondome beträgt nur ca. 60% (Risikoreduktion).

Bei jeder ungeklärten Urethritis sind bei Frauen und Männern wegen der Gefahr der sekundären Sterilität immer Chlamydieninfektionen als Ursache abzuklären (bei Frauen häufiger auftretend, ca. 10% der Fälle sekundärer Sterilität). Die Erkrankung stellt nicht selten eine besondere differenzialdiagnostische Herausforderung dar, u.a. weil die Symptome wie die der Urethritis unspezifisch sind. Auch die Chlamydienurethritis, die zu den sog. NGU (nicht-gonorrhoische Urethritis) gezählt wird, zeigt keine pathogenetischen Besonderheiten, die sie von anderen Urethritiden unterscheidet.

Die weite Verbreitung der Chlamydien bei hoher Rate asymptomatischer Träger und häufig geringen und unspezifischen Symptomen im Kontext der großen Bedeutung chronischer Chlamydieninfektionen (mit Salpingitis) für die weibliche Sterilität und die Rate extrauteriner Schwangerschaften unterstreicht die Aufgabe der Hygiene v.a. bei der Prävention. Jede chronische und anderweitig nicht erklärbare Entzündung des kleinen Beckens bei der Frau sowie jede chronische Inappetenz mit geringen Entzündungszeichen, Prostatavergrößerung bei Männern ebenso wie rezidivierende Proktitiden und Prostatitis sollte den Verdacht auf eine Chlamydieninfektion lenken. Eine genaue Analyse der Sexualpraktiken (rezeptiver Analverkehr, Sex-Spielzeug) erleichtert die Diagnosefindung, fokussiert die Risikobewertung und sichert eine erfolgreiche Aufklärung und Prävention.

Jede Frau unter 25 Jahren sollte die angebotene Vorsorgeuntersuchung mit Screening auf Chlamydien wahrnehmen. Dem positiven Suchtest (NAAT) sollte immer eine Sero-Differenzierung folgen. Bei nachgewiesener Infektion sollte der Therapieerfolg immer klinisch und labordiagnostisch kontrolliert werden, da es häufig zu Rezidiven kommt, die unerkannt die beschriebenen Komplikationen befördern. Häufig sind bei Fluor vaginalis Chlamydien, Gardnerellen und Candida vergesellschaftet anzutreffen und entsprechend komplex zu behandeln, z.B. durch Rekolonisierung mit Döderlein-/Laktobazillenflora [17].

Donovanosis (Granuloma inguinale) [4] [10]

Definition: Infektion mit Klebsiella granulomatis erzeugt chronische Ulzera im Schambereich mit Granulombildung und mäßiger Schwellung (Pseudobubo). Meist importierte Erkrankung aus tropischen Ländern, kommt in Europa nur selten vor. Risikofaktoren: Körperkontakt mit Patienten mit offenen infizierten Wunden meist genitoanal.

Diagnose: Blickdiagnose, Histologie anstreben (Donovan-Körperchen in der Giemsa-Färbung)

Therapie: Antibiotika, Wundversorgung mit Antiseptika

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Die Erkrankung ist nur bedingt direkt infektiös, sodass trotz Sexualkontakten Kontaktpersonen mit und ohne Infektionsentwicklung vorkommen. Dies ist epidemiologisch zu berücksichtigen.

Condylomata acuminata (Feigwarzen) [12] [18] [19]

Definition: Lokalinfektion im Genital- und Mund-Rachenbereich (Larynxpapillom, anogenitale Warzen) mit bis blumenkohlgroßen und -artigen anogenitalen Wucherungen durch Befall mit Humanen Papillomviren (Niedrigrisiko-Typen meist HPV Typ 6 und 11, onkogene Hochrisiko-Typen in erster Linie Typ 16 und 18, weitere Typenanalysen zur Risikobewertung sind aktuell Gegenstand der Forschung). Feigwarzen werden meist durch verschiedene Typen verursacht. Chronische Infektionen sind mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung von Anal-, Portio- und Peniskarzinom assoziiert.

Risikofaktoren: Immunsupprimierte Patienten, HIV, häufig wechselnde Sexualpartner, grundsätzlich jede Art von Schleimhautschaden (Mikrotraumata beim Verkehr, aber auch alle Arten von Infektionen und Läsionen)

Diagnose: Blickdiagnose, gynäkologische Untersuchung mit Kolposkopie und Essigsäureprobe.

Therapie und Prävention: Veröden oder chirurgisch (Laserablation) abtragen, Impfung von Jungen und Mädchen im Schulalter von 9–14 Jahren: 2 Dosen mit einem Abstand von 5–13 Monaten

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Feigwarzen sind hoch ansteckend. Sie sind weltweit die häufigste sexuell übertragene Virusinfektion. Die Prävalenz in der sexuell aktiven Bevölkerung in Deutschland beträgt um 1%. Besonders prädisponiert sind HIV-Patienten, bei denen meist mehrere HPV-Typen nachweisbar sind (Ko-Infektion). Zu beachten ist, dass Kondome gegen HPV nur bedingt schützen, weil sie nur den Penis abdecken, die Erreger aber über den gesamten Genitalbereich verteilt vorkommen.

Menschen mit HIV sowie mit häufig wechselnden Sexualpartnern sollten sich wegen des erhöhten Karzinomrisikos bei HPV-Positivität mindestens einmal jährlich auf Vorstufen von Anal- Penis- bzw. Portiokarzinom (immer kombiniert mit HPV-PCR und Typenbestimmung im positiven Fall) untersuchen lassen. Wichtig sind Ansteckungsmöglichkeiten in Badebereichen, in erster Linie in Sauna und Schwimmbädern. Beachte Übertragung auf das Neugeborene während der Geburt auch bei symptomlosen Frauen.

Von besonderer Bedeutung ist, dass den Feigwarzen oft jahrelange Besiedelungen mit den entsprechenden Papillomavirus-Typen vorausgehen, wobei keine oder nur geringe und unspezifische Symptome vorherrschen können (manchmal gering Ausfluss). Wegweisend kann hierbei bei Frauen die im Rahmen jeder Vorsorge durchzuführende zytologische Untersuchung des Portio-Bürstenabstriches sein, wobei bei jeder Verschlechterung des Zytologiebefundes („PAP“) eine HPV-Such-PCR (mit Typenbestimmung im positiven Fall) und einschlägige Beratung der Patientin erfolgen sollte. Bei Risikopatientinnen ist eine PCR auch bei unauffälligem gynäkologischen Gesamtbefund im Rahmen der Vorsorge insbesondere bei wechselnden Partnern jährlich ratsam (inapparente HPV-Infektion auch durch onkogene Typen).

Grundsätzlich ist nicht nur bei (oft hartnäckigen) Rezidiven bzw. Erregerpersistenz die konsequente Beratung zur Mituntersuchung der Sexual-Partner wichtig. Beim Immungesunden wird die Erregerbesiedlung bzw. die Infektion meist innerhalb von 12 Monaten eliminiert, bei vorgeschädigter Immunabwehr kommt es oft zur chronischen Besiedlung/Infektion.

Beachte: Im Analbereich immer durch Proktoskopie inneren Befall rektal ausschließen.

Candida (Genitoanale Candidiasis) [3]

Definition: Schleimhautinfektion durch verschiedene Candidaarten, meist C. albicans.

Infektion und Verlauf: Sprosspilze sind in kleinen Mengen normaler Anteil der weiblichen Genitalflora. Kommt es zu einer Belastung des Schleimhautmilieus durch verschiedene Ursachen, kann es zu einer Überwucherung der Flora durch die Pilze kommen und es entwickelt sich eine Mykose mit den Symptomen Juckreiz, Ausfluss, Rötung, Schmerzen beim Verkehr. Sind die Schleimhäute chronisch geschädigt, kann eine hartnäckige chronische Infektion entstehen. Die Normalflora ist in Art und Menge empfindlich gestört. Die resultierende pH-Verschiebung hemmt die Abheilung und leistet dem Fortschreiten der Infektion bzw. deren Persistenz weiter Vorschub. Übertragen wird durch Sexualverkehr, manuelle Kontakte sowie durch kontaminiertes Sexspielzeug.

Risikofaktoren: Ständig beanspruchte, d.h. belastete Schleimhäute ohne Regenerationsphasen, hormonell verändertes basisches Scheidenmilieu, Diabetes mellitus, Inkontinenz.

Diagnose: Blickdiagnose, weißlicher Ausfluss oft mit Hautfetzen, -körnchen und -bröckeln, hochrote Schleimhäute, Candidanachweis im Schnelltest (mikroskopisch) bzw. in der Kultur (Abstrich).

Therapie: Schleimhaut schonen, pH-Restitution, milde Antiseptik, bei stärkerem Befall Antimykotika (in erster Linie Azolderivate) systemisch und lokal, Anwendung von Lakobazillen.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Bei rezidivierenden Mykosen immer Partner mituntersuchen, immer auch mikroskopisch, da Pilzbefall ohne Symptome nicht ungewöhnlich ist.

Trichosomiasis [5]

Definition: Schleimhautinfektion durch Geißeltierchen, Trichomonas vaginalis (auch Trichomonas urogenitalis), bei der Frau Scheiden- und Urethralinfektion, beim Mann meist nur Urethritis.

Infektion und Verlauf: Nach Latenzzeit Ausfluss und genitaler Pruritus. Die Erreger schädigen durch Bildung zellpenetrierender Ausläufer die Epithelzellen derart, dass es zu bleibenden Defekten mit später vernarbenden Mikro-Nekrosen und Störung der Abwehrleistung und damit verbunden vermehrter Anfälligkeit für andere Erreger wie HI-Viren kommen kann.

Risikofaktoren: Ständig beanspruchte, d.h. durch sexuelle Handlungen biomechanisch belastete Schleimhäute ohne Regenerationsphasen, hormonell verändertes basisches Scheidenmilieu, Diabetes mellitus, Inkontinenz, weitere Erkrankungen, insbesondere STDs.

Diagnose: Mikroskopische Untersuchung eines Vaginal- bzw. Urethralabstrichs, streng faulig süßlich riechender gelblicher Fluor genitalis, teils auch urethralis.

Therapie: Milde Antiseptik, bei stärkerem Befall systemische Behandlung über 5–6 Tage mit Metronidazol per os. Schutz und Schonung der geschädigten Schleimhäute. pH-Restitution.

Bedeutung und Praxistipps Hygiene: Die Trichomoniasis ist mit 170 Millionen Neuinfektionen pro Jahr weltweit eine der häufigsten Geschlechtskrankheiten. Trichomonas vaginalis führt bei Mädchen und Frauen zu einer erhöhten Anfälligkeit für HIV-Infektionen <link target="literature" idref="LiteratureBookmark_20"><!-- [20] --></link><link target="literature" idref="LiteratureBookmark_21"><!-- [21] --></link>. Die Schleimhautschäden mit flächigen Vernarbungen (typischerweise punktförmige Narben) begünstigen Rezidive mit Trichomonadenbefall und anderen STDs. HIV-positive Frauen mit Trichmononadenbefall sind in Bezug auf HIV-Transfer infektiöser für ihre Partner als Trichonomaden-negative Frauen.

Vorbeugung und Therapie: Kondome bieten relativ hohen Schutz. Medikamentöse Mitbehandlung ggfs. beteiligter sonstiger Partner. In der Schwangerschaft Lokaltherapie mit Natamycin, bei schweren Fällen oral Amoxicillin, off label Metronidazol.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
23 August 2022