Hygiene in der Dermatologie – Teil 1: Einführung und Umgebungshygiene

Zusammenfassung

Dermatologie-typische Abläufe in der Patientenversorgung werden in dieser Arbeit im Hinblick auf mögliche Hygienerisiken dargestellt. Das potenziell kontaminierte Oberflächenorgan Haut und seine Umgebung stellen in der medizinischen Versorgung in Bezug auf den intensiven, längeren und großflächigen Kontakt, der mit hautärztlichen und pflegerischen Maßnahmen einhergeht, eine Herausforderung dar.

Abstract

Typical processes in dermatology are described with respect to possible hygiene risks. The potentially contaminated superficial organ skin and itʼs environment create a challenge with respect to medical care due to intense, prolonged and extensive contact during dermatological and caring measures.

Schlüsselwörter

Dermatologische Patientenversorgung - stationär - ambulant - Umwelthygiene

Keywords

Dermatological patient care - inpatient - outpatient - environmental hygiene

Vorbemerkung

Das vorliegende Themenheft behandelt prioritäre hygienische Aspekte in der Dermatologie. Neben den für alle klinischen medizinischen Bereiche geltenden Bestimmungen und Empfehlungen geht es in einer solchen Darstellung v. a. um Besonderheiten für die Dermatologie. Hierbei gilt es zu betonen, dass es im engeren Sinn keine dermatologisch-spezifischen Eigenheiten gibt, die nicht auch für andere Fachrichtungen gelten. Hier soll es daher um hygienische Belange gehen, die die für die Dermatologie typischen Abläufe reflektieren, und besondere Risiken, die es rechtfertigen, die Hygiene in der Dermatologie daher gesondert darzustellen.

Die hervorstechende Besonderheit hautärztlicher und entsprechend pflegerischer Maßnahmen bei dieser Patientengruppe ist der hier im Vergleich zu anderen klinischen Fächern intensive, d. h. längerfristige und auch großflächige Kontakt mit der potenziell kontaminierten Oberfläche Haut und ihrer Umgebung. Die meisten ansteckenden Infektionen sind dermatologische Infektionen. Viele davon werden über Haut und Schleimhäute übertragen und bilden damit ein Risikopotenzial für das medizinische Personal.

Anmerkung: Die Ausführungen können schon wegen der Beschränktheit des Umfangs dieser Arbeit keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Es seien nur die wichtigsten Grundzüge der verschiedenen Erkrankungen und hygienischen Aspekte sowie besonders relevante Hinweise für die Praxis genannt. Die Hygieneaspekte sexuell übertragbarer Infektionen (STD) werden gesondert publiziert.

1 Hygiene in der Dermatologie

1.1 Versorgung auf Station [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Dermatologische Stationen unterscheiden sich in einigen Punkten von den meisten anderen Stationen. Teilweise gilt die auch für dermatologische Praxen und Ambulanzen.

Zum einen werden hier nicht einfach Patienten mit nosokomialen Erregern behandelt, sondern sie beherbergen diese genau an solchen Körperstellen, wo sie im Vergleich mit anderen Trägern besonders leicht in die Umgebung verbreitet werden können. An Haut und Schleimhäuten und ganz besonders im Fall deren Integritätsverletzung können große Mengen von Erregern auf großen Flächen vorkommen. Für die Versorgung dieser Hautpatienten werden spezielle Räumlichkeiten erforderlich, in denen großflächig „gesalbt“ werden kann. Die Patienten exponieren dabei nicht selten weite Teile ihrer Haut-Oberflächen. Auch kontaminierte und kolonisierte Haut emittiert spontan Erreger über Aerosolbildung und Verteilung in die benachbarte Umgebung. Dort überleben sie, gebunden an Staub- und Schuppenpartikel, teilweise bis zu mehreren Stunden in der Luft. Jede Manipulation im Rahmen der Behandlung, von der Positionierung bis zur eigentlichen Hautbehandlung, erhöht das Risiko der Keimabgabe und -verbreitung. Dies umso mehr, je länger und intensiver interveniert wird sowie in Abhängigkeit vom Raumklima, der Raumgröße, der Zahl der im Raum anwesenden Personen und deren Trägerpotenzial (z. B. Methicillin-sensibler S. aureus [MSSA]-Träger, Methicillin-resistenter S. aureus [MRSA]-Träger), deren Bekleidung, Bewegungsmodi, Sprechaktivitäten und Erfahrung. Das Verbreitungsrisiko wird noch einmal potenziert, wenn die Hauterscheinungen nicht nur besonders ausgedehnt auftreten, sondern v. a., wenn sie weniger plan, d. h. bspw. zerklüftet, schuppend, verschorft oder auch superinfiziert imponieren wie bspw. die klassischen Plaques bei Psoriasis bzw. die Ekzemherde bei Neurodermitis.

Beachte: Für Räumlichkeiten, in denen dermatologische Behandlungen stattfinden, gilt besonders:

• Präventive Hygiene beginnt an der Anmeldung. Das Personal sollte erfahren sein. Keine „blinden“ Behandlungen sollten soweit möglich durchgeführt werden, d. h. Vorbefunde (Multiresistente gramnegative Stäbchen MRGN, MRSA, Panton-Valentine-Leukozidin-PVL-Träger) sind zu sichten und im Team vorzubesprechen (Maßnahmenoptimierung). Im Vorfeld sollte die Patientenliste eingesehen und Risikosituationen erfasst werden. Ggf. ist die Patientenreihenfolge so zu ändern, dass die Problempatienten nach den Patienten mit geringeren Hygienerisiken versorgt werden.

• Bei mehr als einem Behandlungsraum sollte die Patientenversorgung nach Risiko aufgeteilt werden.

• Patienten mit chronischen Wunden sollten möglichst immer in extra dafür vorgesehenen Räumlichkeiten behandelt werden. Die Wunden sind immer sofort antiseptisch abzusichern und abzudecken (s. u.). Das gilt für Behandlungsräume auf Station („Salbenräume“) sowie in Ambulanzen und Praxen gleichermaßen.

• Patienten zur OP-Wundnachsorge sollten möglichst immer in extra dafür vorgesehenen Räumlichkeiten behandelt werden, bekannte Fälle mit Heilungsstörungen und Infektionsverdacht sind möglichst nach den anderen Patienten einzubestellen.

• Besondere Sorgfalt ist bei der Aufbereitung der Flächen erforderlich. Es sollte möglichst kein häufig wechselndes, unbekanntes Reinigungspersonal eingesetzt werden. Aufgabe ist, das Personal über die Bedeutung spezieller Übertragungsrisiken aufzuklären, Verständnis für Grundreinigung und Desinfektionsmaßnahmen aufzubauen sowie entsprechend zu schulen. Verantwortlich mitdenkendes Reinigungspersonal hat große Bedeutung in der Prävention von Ausbrüchen.

• Das Inventar sollte auf unbedingt Notwendiges beschränkt sein. Auf übersichtliche Flächen achtet man am besten bereits bei der Planung oder räumlichen Umgestaltung. Das Beschriften von Schränken, Fächern, Schubladen ist wichtig. Die Wandspender für Händedesinfektion, Tücher, Handschuhe sollten gut erreichbar sein. Abwürfe und Mülleimer sind an Behandlungsplätzen so zu platzieren, dass sie Abläufe nicht stören. Das minimiert auch das Unfallrisiko. Am besten sind keine Entsorgungsgefäße ohne Deckel zu planen und auf Öffnen über Fußhebel zu achten.

• Halten Sie die Personenzahl im Raumgrundsätzlich möglichst niedrig. Das gilt für alle Arten von Räumen, in denen Patienten versorgt werden.

• Die Türen sollen geschlossen gehalten werden.

• Strukturieren Sie die Wege und vermeiden Sie überflüssige Wege.

• Im Falle MRE-positiver Patienten gelten die identischen Regeln wie bei nicht-dermatologischen Patienten. Eine Besonderheit ist jedoch die hygienischere Versorgung aller kontaminationsrelevanten Oberflächen am Patienten. Neben den obligaten antiseptischen Waschungen sind alle Wundflächen nach zusätzlicher Antiseptik vollständig abzudecken, wozu sich am besten leicht zu benetzende Mullauflagen, Platten und Verbände eignen. Während alle nicht kritisch kontaminierten Wundflächen abgedeckt und mit steriler Kochsalzlösung benetzt werden können, werden alle Wunden mit hygienisch problematischer Besiedlung antiseptisch benetzt. Beispiel: Großflächige Unterschenkelerosionen bei Stauungsdermatitis werden komplett mit großen Mullplatten abgedeckt, die alle 6 h und im Sommer bei rascher Austrocknung mit Antiseptikum feucht gehalten werden.

1.2 Versorgung in der Praxis

Für Hautarztpraxen gilt im Wesentlichen das Gleiche wie für die Stationen. Eine besonders wichtige Funktion hat „der Tresen“, das Annahmeportal mit Erstkontakt der Patienten. Hier können die Patientenströme so geregelt werden, dass Übertragungsrisiken minimiert werden können. Wichtig ist in der Hautarztpraxis immer auch die Erfassung der „Nebendiagnosen“ mit möglichen Risiken (Erreger mit besonderen Resistenzen, „Problemkeimbesiedlung“, übertragbare Viren wie aktuell die COVID-19-Pandemieviren, Parasitosen wie Krätze, Läuse und Flöhe und chronischen Wunden, auch wenn sie nicht der aktuelle Behandlungsgrund sind.

Zusammengefasst die wichtigsten Grundregeln:

• Bereits in der Planung sollten Extra-Räumlichkeiten vorgehalten werden, die zur gesonderten Untersuchung, Behandlung und Besprechung bei V. a. oder gesichertem Auftreten von Problemkeimen, aber auch bei Skabiesverdacht oder sonstigem Parasitenbefall (Läuse, Flöhe) zu nutzen sind.

• Auch die Nachsorge sollte soweit erforderlich in gesonderten Räumen erfolgen.

• Infektiöse Patienten sind zu kohortieren, d. h. alle Familienmitglieder bzw. Kontaktpatienten sollten im Extraraum gemeinsam versorgt werden.

• Im Zweifelsfall muss das Personal bei Symptomen oder massivem gesichertem Kontakt frühzeitig mitbehandelt bzw. eine Abstrich-Diagnostik durchgeführt werden.

1.3 Ambulantes Pflegepersonal

Das wichtigste Problem und ein krankenhaushygienisch besonders relevantes Thema in der ambulanten Versorgung ist die ambulant-stationäre Schnittstelle bei der Pflege der Patienten mit chronischen Wunden, seltener derjenigen mit anderen großflächigen Hauterkrankungen. Dies betrifft diejenigen Patienten, die von der stationären in die ambulante Behandlung übernommen werden, und gilt in besonderem Maße für Patienten mit nachgewiesenen Problemkeimen wie MRSA, MRGN, Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) sowie sonstigen Erregern mit besonderen Resistenzen und/oder speziellen Virulenzfaktoren (z. B. S. aureus mit PVL-Eigenschaften sowie seit der COVID-19-Pandemie auch SARS-CoV-2). Das Problem liegt darin, die stationär entsprechend durchgeführten Hygienemaßnahmen so weiterzuführen, dass sich keine zusätzlichen Schwachstellen mit Verbreitungsrisiken und entsprechender Infektionsgefährdung ergeben.

Hinzu kommt, dass anstelle der bis dato im stationären Bereich ausschließlichen Betreuung und Versorgung durch ausgebildetes medizinisches Fachpersonal im ambulanten Sektor nicht alle umgebenden Personen im Sinne einer adäquaten berufsbezogenen Ausbildung gleichwertig und umfassend in der Verhütung nosokomialer Infektionen ausgebildet sind. Daher resultieren dort selbst bei perfekter hygienischer Führung durch die Wundschwester relevante Defizite mit Verbreitungsrisiken, alleine wenn bereits einige Personen im Patientenumfeld die Hygiene-Empfehlungen nicht konsequent berücksichtigen.

Aus unserer Erfahrung bilden folgende Szenarien das Hauptproblem ab:

• Es wird keine oder eine nicht-ausreichende hygienische Händedesinfektion in der Häuslichkeit durchgeführt.

• Es erfolgen keine ausreichenden Distanzierungsmaßnahmen bei der Wundversorgung (keine Flächendesinfektion, kontaminierte Pflegemittel und -utensilien).

• Es herrscht Unkenntnis über Art und Bedeutung der Problemkeimbesiedlung.

• Es gibt eine Kollision von Empfehlungen verschiedener Verantwortlicher (Festlegung von Art und Ausmaß, aber auch Dauer der Hygieneempfehlungen).

Praxis-Empfehlung: Als Empfehlungen kommen folgende Prioritäten in Betracht:

• Dokumentations- und Übergabe-Lücken müssen durch konsequentes Monitoring aller relevanten Besiedlungen am Patienten vermieden werden. Hierzu eignet sich eine Checkliste mit in jedem Fall anzugebenden Testergebnissen. Im Falle von Lücken (z. B. fehlendes Übergabescreening bei MRSA, MRGN) sind die erforderlichen Abstriche zeitnah ambulant nachzuholen.

• Ein Hygiene-Set sollte in jedem Haushalt mit ambulanter Betreuung von chronischen Wunden aufgestellt werden, verbunden mit mündlichen und schriftlichen Instruktionen zur Nutzung im Rahmen der täglichen häuslichen Pflege (hygienische Händedesinfektion, Einmalhandschuhe, Polihexanid-Wundspüllösung für die Antiseptik bei jedem Verbandwechsel).

• Die Abstimmung zwischen Stationsarzt und ambulanter Wundschwester und mitbehandelnden Einrichtungen wie Praxen, Fußpflege, Physiotherapie muss optimimal erfolgen. Es empfiehlt sich ein Dokumentationsbogen, auf dem das Behandlungsregime und ggf. seine Umstellungen festgelegt sind. Dieser Bogen muss regelmäßig (die Frequenz wird durch den Arzt je nach Fall festgelegt) zwischen Arzt und ambulantem Versorger revalidiert werden, um notwendige Therapieumstellungen bzw. -veränderungen zu aktualisieren und zu verhindern, dass die vom Arzt einmal festgelegte Richtung der Behandlung einseitig modifiziert wird. Ohne diese Maßnahme kommt es bspw. häufig zur Applikation von Wundauflagen, für die keine medizinisch ausreichende Notwendigkeit besteht, und Verbandwechsel werden der Versorgungs-Frequenz der ambulanten Pflege untergeordnet.

• Es darf keine Wundspülung mit Leitungswasser ohne Sterilfilter erfolgen. Wundspülungen sollten immer durch kompetentes Pflegepersonal durchgeführt werden.

• Kolonisationen mit Problemkeimen (potenzielle Infektionserreger mit und ohne besondere Resistenzeigenschaften bzw. multiresistente Besiedlungskeime) sind auf chronischen Wunden die Regel und durch alle Maßnahmen in der Pflege nicht eradizier-, jedoch reduzierbar, was eine wichtige Rolle bei der Prävention nosokomialer Keimverbreitung spielt. Es sind immer einige Minuten der Einwirkzeit einzuhalten, bevor an der Wunde weiter manipuliert wird.

• Bei Wunden in ambulanter Betreuung sind in regelmäßigen Abständen Kontrollabstriche auf Problemkeime abzunehmen, auch wenn keine klinischen Infektionszeichen bestehen.

1.4 Notarztwagen (NAW)

Für NAWs ergeben sich dieselben Sonderbedingungen dermatologischer Patienten wie unter „Versorgung auf Station“ bereits beschrieben. Ansonsten gelten die für alle anderen Patienten geregelten Maßnahmen. Selbstverständlich ist immer daran zu denken, dass bei dermatologischen Patienten leichter und oft in großer Menge Keime der Haut über Aerosolbildung oder Schuppen in die Umgebung abgegeben werden können, was Bedeutung für die Risikoeinschätzung bezüglich der Gefährdung des bspw. Rettungs- und Transport-Personals und der Stringenz der Hygienemaßnahmen und ihrer Erfolgskontrolle auch in diesen Bereichen hat.

2 Umgebungshygiene

2.1 Wasserhygiene

Für dermatologische wie für alle anderen Patienten gilt, dass Trinkwasser für Wundspülzwecke ausschließlich gefiltert verwendet werden sollte. Damit soll verhindert werden, dass Wasserkeime auf die Wunden übertragen werden, was bei immunsupprimierten Patienten auch bei i. d. R. sonst harmlosen Wasserkontaminanten zu Infektionen führen kann. Hier spielen Nonfermenter neben Koagulase-negativen Staphylokokken eine Rolle. Anders stellt sich die Situation für Pseudomonas aeruginosa dar, neben Legionellen einem der wichtigsten über Trinkwasser übertragbaren Erreger. Dieser kann auch bei Gesunden neben heilungsverzögernder Biofilmbildung Wundinfektionen erzeugen. Daher gilt, je stärker die Immunkompetenz beim Patienten eingeschränkt ist, desto mehr muss die Wasserqualität beachtet werden. Spülungen mit Leitungswasser sind am ehesten noch in der ambulanten Versorgung anzutreffen, in den Klinken wird meist mit steriler Kochsalzlösung gespült, wenn keine Antiseptika zum Einsatz kommen sollen. Wenn umfangreiche Spülungen anfallen, werden in den Behandlungsräumen konfektionierte Filtersysteme verwendet. Bei diesen Anwendungen ist darauf zu achten, dass vor Nutzung die äußere Oberfläche der Filter mit geeignetem Desinfektionsmittel wischdesinfiziert wird, weil diese Flächen oft durch Spritzwasser (während den Behandlungen) mit den Wundkeimen kontaminiert sind. Dies ist nicht immer sicher durch vorherige Wundantiseptik zu verhindern, sondern meist nur zu minimieren. Flächendesinfektion zusammen mit optimaler Händehygiene vor, während und im Anschluss an die Spülungen ist die bestmögliche Kombination zur Verhütung von Problemkeim – aber auch zur Infektionskeimverbreitung.

2.2 Flächenhygiene

In erster Linie bestimmen auch in Arbeitsräumen Temperatur und Luftfeuchtigkeit die Wohlfühl-Atmosphäre. Schwitzende Mitarbeiter arbeiten nicht nur weniger konzentriert, sondern emittieren auch mehr Erreger in die Raumluft und tragen somit zur Gefährdung von Patienten bei. Eine zu niedrige Raumtemperatur behindert ebenso das Arbeiten, lässt die Fehlerrate ansteigen und fördert dadurch die Keimverbreitung. Bei der Behandlung dermatologischer Patienten werden oft größere Hautpartien zur Untersuchung und Behandlung aufgedeckt. Dies kann leicht zu Unterkühlung führen und muss durch Zwischenabdecken und zügiges Arbeiten kompensiert werden. Hierbei spielt eine ausreichende Temperatur im Behandlungsraum eine wichtige Rolle. Unterkühlung ist ein wichtiger Risikofaktor in der Infektionsentstehung. Darüber hinaus muss alles unternommen werden, um im Raum Aerosolbildung zu minimieren, die immer dann entsteht, wenn mit Flüssigkeiten hantiert wird wie bspw. beim Waschen oder bei der Wundspülung. Eine spezielle Gefährdung entsteht, wenn Verfahren mit Versprühen oder Auftragen von Flüssigkeiten eingesetzt werden wie z. B. die Wundreinigung mittels unter Druck stehender Kochsalzlösung. Hierbei können über Stunden relevante Keimmengen, die ein Abbild der Besiedlungs- oder Infektionserreger im Wundbett sind, im Raum verteilt und auch über das Personal auf andere Patienten übertragen werden. Speziell für Pseudomonas aeruginosa und S. aureus konnte eine postinterventionelle Luftbelastung von wichtigen Kontaktflächen im Behandlungsraum gezeigt werden [7].

Zusätzlich ist zu beachten, dass keine Abfälle wie Spülflüssigkeiten, Sekrete und Blut über die Waschbecken im Raum entsorgt werden. Hierbei ist mit relevanter Emission hygienerelevanter Erreger aus den Geruchsverschlüssen zu rechnen. In den Behandlungsräumen sind wegen der Gefahr der Reservoirbildung im Siphonwasser möglichst gar keine Waschbecken vorzuhalten.

Hinweis: Zunehmend werden sog. „Vernebler“ zur Verbesserung des Raumklimas, aktuell verbreitet im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie angeboten, die zudem die Keimbelastung in der Raumluft vermindern sollen. Während die reklamierte Schutzwirkung dieser Gerätesysteme, die je nach Einsatzgebiet von Kofferradio- bis zu Schrankwandgröße reichen, sich bis vor kurzem nur auf die üblichen bakteriellen Krankheitserreger beschränkte, werden sie jetzt auch zur Dekontamination virushaltiger Raumluftbelastungen eingesetzt. Über die klinische Bedeutung herrscht bisher ungenügender Konsens.

2.3 OP und Eingriffsräume [8] [9] [10] [11] [12]

Dermatologische Besonderheiten im OP beziehen sich im Wesentlichen auf die Risiken durch die im Vergleich zu anderen Patienten größeren betroffenen und exponierten Körperflächen sowie das häufigere Auftreten von chronischen, d. h. massiv kolonisierten Wunden. Hierdurch ist in allen Räumlichkeiten für dermatologische Operationen oder Eingriffe mit entsprechend besonderer Keimbelastung zu rechnen.

2.3.1 Risiko, Einteilung und bauliche Anforderungen

Bauliche und hygienische Anforderungen an die in einem Operationstrakt durchzuführenden Operationen sowie kleineren invasiven Eingriffe sind in der Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) festgelegt.

Alle operativen Interventionen am Patienten werden hierfür je nach ihrer Invasivität als Operationen oder Eingriffe definiert und entsprechend kategorisiert, sodass die jeweils passenden Schutzmaßnahmen ergriffen werden können. Wichtig dabei ist, dass für kleinere invasive Eingriffe in den Räumen zwar Möglichkeiten zur Händedesinfektion und zur Entsorgung, eine räumlich abgetrennte Personal- oder Materialschleuse jedoch nicht gefordert werden. Falls eine raumlufttechnische Anlage bspw. aus klimatischen oder Arbeitsschutzgründen eingebaut werden soll, gilt die Einhaltung der Bedingungen für Raumklasse II nach DIN 1946-4 als ausreichend. Ansonsten kann, soweit möglich, über Fliegenschutzgitter-bewehrte Fenster gelüftet werden.

Neu in den Empfehlungen der KRINKO ist die Einführung des Begriffs der Operationen mit „noch geringerem Infektionsrisiko“. In diese Kategorie können die meisten operativen Interventionen in der Hautarztpraxis in Deutschland eingeschlossen werden. Dies sind in erster Linie chirurgische Wundversorgung mit einfachem Debridement sowie die Säuberung mit Fremdkörperentfernung akuter Traumawunden und die Entfernung von im Hautniveau liegenden Tumoren. Diese Tätigkeiten können ebenso wie auch die dazugehörigen Kernverrichtungen wie Anlegen von Schutzkleidung und Händedesinfektion grundsätzlich auch in einem Raum außerhalb einer Operationsabteilung durchgeführt werden.

Der Krankenhaus-Hygieniker legt zusammen mit dem chirurgischen Fachvertreter und der Hygiene-Fachkraft im Kontext der individuellen Surveillance-Daten der Einrichtung/Abteilung die Anpassung der Schutzmaßnahmen an die geplanten operativen Interventionen im Bereich fest. Dazu bedient sich das Team einer der veröffentlichen Listen, die Zuordnungshilfen für alle Arten operativer Maßnahmen darstellen. Für die Zuordnung der erforderlichen Schutzmaßnahmen im ambulant operierenden Bereich wurden Listen u. a. von der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern konzipiert. Mithilfe der Listen werden die Interventionen in drei Kategorien eingeteilt:

1. Operationen im OP-Trakt: Kategorie A

2. Operationen mit geringem SSI-Risiko: Kategorie B

3. Operationen mit noch geringerem SSI-Risiko: Kategorie C

2.3.2 Auswahl der baulichen Besonderheiten für die Planung eines Eingriffsraums bzw. OPs

2.3.2.1 Räumlichkeiten

• Eine Raumgröße von 20 m² sollte nicht unterschritten werden.

• Die Räume sind so zu planen, dass Personen sowie Inventar (in erster Linie OP-Tische, Zusatzgeräte z. B. zur Blutstillung, Instrumentier-Tisch) auch unter Notfallbedingungen ausreichend Platz finden.

• Zugänge für Patienten und Personal sind räumlich zu trennen und prinzipiell auch für Ver- und Entsorgung nutzbar.

• Der Eingriffsraum sollte über kontaktlose Öffnung der Türen betretbar sein.

• Freilaufende Kabel auf dem Boden sind zu vermeiden.

• Bei allen Räumlichkeiten ist organisatorisch wie baulich Sorge dafür zu tragen, dass sich Transportwege für reine und unreine Materialien und ebensolche Tätigkeiten nicht kreuzen.

• Sollen OPs unter Narkose oder Sedierung durchgeführt werden, wird ein Aufwachraum mit Waschplatz und Möglichkeiten zur hygienischen Händedesinfektion notwendig.

• Vor dem Eingriffsraum sollte ein Waschplatz mit Spiegel zur Überprüfung des korrekten Sitzes der Schutzmaske und Haube zur Durchführung der chirurgischen Händedesinfektion konzipiert werden.

2.3.2.2 Raumlufttechnische Anlagen (RLT)

• OP-Säle sind im Gegensatz zu Eingriffsräumen, die der Raumklasse II zugehörig gegebenenfalls mit endständigen H 13/H 14-Filtern ausgerüstet werden können, grundsätzlich mit einer raumlufttechnischen Anlage entsprechend der Raumklasse Ia oder Ib gemäß DIN 1946/4 auszustatten. Eine RLT-Anlage für Eingriffsräume wird dann erforderlich, wenn Narkosegase oder andere gefährliche Substanzen wie chirurgischer Rauch anfallen und abgeführt werden müssen. Sie muss mindestens die Anforderungen der DIN1946-4 an die Raumklasse II erfüllen.

2.3.2.3 Personalumkleide

• Bei geringem Personalbedarf kann eine Einkammerschleuse ausreichen, die eine Trennung in eine reine und eine unreine Zone erlaubt.

• Zum Ablegen der Arbeitskleidung sind Spindschränke oder Hakenleisten mit genügend Hakenabstand vorzuhalten.

• Für die benötigte Bereichskleidung (Kasack, Kittel, Hose, Schuhe) sind geschlossene Regale oder Schränke vorzuhalten.

• Ablagemöglichkeiten für benötigte Schutzausrüstung (Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube) sind anzubringen.

• Nutzungsnah sind Wandspender für Händedesinfektionsmittel an einer Wand anzubringen.

• Für den Fall erforderlicher Händewaschung bei sichtbarer Verschmutzung ist ein Waschplatz zu montieren, wobei der Wasserstrahl den Auslass nicht treffen darf.

• Für den Abwurf benutzter Kleidung und Schuhe ist ein geschlossener Container mit Fußhebel-Bedienung vorzusehen.

2.3.2.4 Aufbereitung

• Werden wiederverwendbare Medizinprodukte benutzt, gelten die Anforderungen der KRINKO/BfArM-Empfehlung u. a. zur Aufbereitung von Medizinprodukten.

2.4 Personalhygiene

Die besondere Exposition des Personals im Falle dermatologischer Patienten mit z. T. großflächigen Hautveränderungen, die ausnahmslos, wenn auch in sehr unterschiedlichem Maße, mit Krankheitserregern besiedelt sind, unterstreicht die besondere Berücksichtigung, die auch die Personalhygiene in diesem Bereich zur Minimierung von Verbreitungen durch alle Beteiligten erhalten sollte.

Wie in allen medizinischen Bereichen mit Patientenkontakt sind unter allen Umständen beim Personal sämtliche Accessoires, die mit einem erhöhten Risiko einer vermehrten Erregerverbreitung verbunden sind, zu vermeiden. Hierzu gehören Schmuck, Uhren sowie Piercings, die alle durch Tragen bzw. Anlegen zusätzliche Kontaminationsgefahren bergen. Dies ist besonders bei dermatologischen Patienten von Bedeutung, weil bei diesen Patienten bestimmungsgemäß mit starkem Kolonisationsdruck zu rechnen ist, was sich sowohl auf die Mange als auch die Zusammensetzung der Flora bezieht. Hierdurch entstehen viele Kontakt- und damit Kontaminationsmöglichkeiten und Risiken.

Zusammenfassung wichtiger Grundsätze für die ambulante wie auch stationäre Behandlung:

• Es besteht eine besondere Bedeutung der Flächendesinfektion nach jedem Patienten mit und ohne sichtbare Schuppenbildung.

• Eine Untersuchung der Besiedlung auf Erreger mit besonderen Resistenzen und Pathogenität bzw. Verbreitungspotenz (MRSA, MRGN, VRE, High-Level Gentamycin-resistente Enterokokken HLGRE, PVL) muss erfolgen.

• Häufiges Lüften zur Reduktion der aerogenen Luftkeimbelastung im Patienten- und Untersuchungszimmer ist durchzuführen.

2.4.1 Hautschutz und Hautpflege

Geschädigte Haut mit auch kleineren Verletzungen bedeutet immer eine gestörte Abwehr und damit auch eine gestörte Mikroflora. Daher birgt sie stets das Risiko eines potenziellen Erregerreservoirs mit Gefahr der Verbreitung nosokomialer Erreger.

Hände werden auch heute noch zu viel gewaschen und zu wenig desinfiziert, wodurch eine anhaltende Barriereschädigung der Epidermis mit Besiedlung durch nosokomiale Erreger resultiert. Händewaschung sollte nur bei sichtbarer Verschmutzung und nach Kontakt mit reizenden oder toxischen Stoffen möglichst schonend erfolgen. Jedes Waschen beschädigt die Hautbarriere und mindert die Desinfektionsmittelwirkung.

Das Tragen von medizinischen Handschuhen über 2 h wie alle Arbeiten in „feuchtem Milieu“ verpflichtet den Arbeitgeber zur Erstellung eines Hautschutzplanes und zur Bereitstellung von persönlicher Schutzausrüstung nebst Hautpflege- und Hautschutzpräparaten mit entsprechender Mitarbeiterschulung. Zusätzlich muss der Arbeitgeber dafür sorgen, dass arbeitsmedizinische Vorsorge und entsprechende Überwachung gewährleistet sind.

Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen seit Jahrzehnten an der Spitze der Berufskrankheiten. Im täglichen Stations-, Ambulanz- wie Praxisalltag imponieren immer wieder unzureichend behandelte chronische und z. T. auch schwere Handekzeme. Diese leisten dem Problem der Keimverbreitung Vorschub. Hygienisch-dermatologische Schulungen zum Thema „Schutz der Hautbarriere als Prämisse nosokomialer Infektionsprävention“ sind von fundamentaler Bedeutung für alle medizinischen wie auch diverse andere berufsspezifische Bereiche (z. B. Friseur, Lebensmittelverarbeitung, Labor).

Leitsätze:

• Hände sollen insbesondere in medizinischen Bereichen weniger und nur bei sichtbarer Verschmutzung gewaschen werden. Grund hierfür ist die hier erforderliche häufige hygienische Händedesinfektion mit relevantem Austrocknungspotenzial und damit bahnend die Hautbarriere schädigenden Effekten.

• Hautschutzpräparate sind vor Arbeitsaufnahme sowie in Arbeitspausen anzuwenden.

• Hautpflege ist immer dann anzuwenden (individuelles Bedürfnis, d. h. bei „Gefühl trockener Hände“), bis Geschmeidigkeit und Glätte der Haut gewährleistet sind (u. U. mehrfach während der Arbeit sowie zusätzlich außerhalb der Arbeit).

• Ekzematöse und ausgetrocknete, schuppende Haut ist im Rahmen der routinemäßigen Händedesinfektion nicht sicher desinfizierbar und stellt somit eine Gefährdung der Patienten wie des Personals dar.

• Handekzeme bedeuten immer eine behandlungsbedürftige Beeinträchtigung der Haut-Barrierefunktion und sind fachärztlich zu behandeln.

• Chronisch rezidivierende Handekzeme sind eine der häufigsten Ursachen anhaltender Beeinträchtigung der Berufsausübung (Berufskrankheit).

• Das wiederholte Auftreten von Handekzemen ist immer eine betriebsärztliche Aufgabe. Bereits bei beginnenden Hautschäden ist der betriebsärztliche Dienst oder ein Hautarzt zu konsultieren.

• Die ausreichend rückgefettete geschmeidige glatte Haut ist nicht Problem, sondern Voraussetzung sicher wirkender Antiseptik.

• In jedem Unternehmen wie selbstverständlich in allen medizinischen Einrichtungen ist ein zu aktualisierender Hautschutzplan aufzustellen.

• Bei vorgeschädigter Haut (Ekzem, Mikrotraumata) können als Schutzfunktion Unterziehhandschuhe aus medizinischer Baumwolle unter dem Schutzhandschuh getragen werden, wodurch hautirritierende Ansammlungen von Handschweiß verringert werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsbl 2000; 43: 644-648
• 2 DGUV Information 207-017. Neu- und Umbauplanung im Krankenhaus unter Gesichtspunkten des Arbeitsschutzes – Anforderungen an Funktionsbereiche. Februar 2019. Zugriff am 16.03.2022: https://publikationen.dguv.de
• 3 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene beim Robert-Koch-Institut (KRINKO): Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2007; 50: 377-393
• 4 Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention-Aktualisierung der Definitionen. Bundesgesundheitsbl 2010; 53: 754-756
• 5 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Anhang zur Anlage zu Ziffern 5.1 und 4.3.3 Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren in Krankenhaus und Praxis. Bundesgesundheitsbl 1997; 40: 361-365
• 6 Schulz-Stübner S, Schulze-Röbecke R. Prävention postoperativer Wundinfektionen – Teil 2. Krankenhaushygiene Up2date 2018; 13: 399-413
• 7 Daeschlein G, Lehnert W, Arnold A. et al. Hygienic safety of a new hydrodynamic wound debridement system. Dermatol Surg 2010; 36: 1426-1438
• 8 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Prävention postoperativer Wundinfektionen. Bundesgesundheitsbl 2018; 61: 448-473
• 9 Landesamt für Gesundheit und Soziales (LaGuS) Mecklenburg Vorpommern. Bauanforderungen und funktionelle Empfehlungen aus der Sicht der Hygiene für den Neubau und die Sanierung von Krankenhäusern und Universitätskliniken in M-V Anforderungen zur Konzessionierung von Krankenanstalten § 30 Gewerbeordnung. Liste Operationen vs. Eingriffe. Stand: 28.09.2018. Zugriff am 16.03.2022: http://service.mvnet.de
• 10 Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bayern. Liste zur Umsetzung der Bayrischen MedHygV: Maßnahmen in Einrichtungen für ambulantes Operieren. Stand 01.01.2017. Zugriff am 16.03.2022: http://www.kvb.de/praxis/qualität/hygiene-und-infektionsprävention/medizinsiche-hygieneverordnung/operativ-taetige-einrichtungen/
• 11 Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1244-1310
• 12 Schächinger V, Nef H, Achenbach S. et al. Leitlinie zum Einrichten und Betreiben von Herzkatheterlaboren und Hybridoperationssälen/Hybridlaboren. Kardiologe 2015; 9: 89-123

Publication History

Article published online:
23 August 2022