Operative Therapie des malignen Melanoms

Zusammenfassung

Die operative Therapie ist maßgeblich im Behandlungskonzept des malignen Melanoms. Sie ist essentieller Bestandteil der Diagnosesicherung, des Stagings und der Therapie in allen Stadien der Erkrankung. Die optimale Planung und Durchführung der Primärexzision, der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und der Nachexzision mit Sicherheitsabstand legen den Grundstein einer erfolgreichen Behandlung, die neben oder auch in Kombination mit einer modernen Systemtherapie die Metastasen-Chirurgie miteinschließt.

Abstract

Surgical therapy is an important part of the treatment concept for malignant melanoma. It is an essential component of confirming the diagnosis, staging and therapy in all stages of the disease. Optimal planning and execution of the primary excision, sentinel lymph node biopsy and post-excision with a safety margin lay the foundation for successful treatment, which includes metastatic surgery in addition to or in combination with systemic therapy.

Einleitung

Das richtige chirurgische Management ist beim primär kutanen malignen Melanom hinsichtlich Diagnose, Staging und Behandlung maßgeblich. Neben den großen therapeutischen Fortschritten in den letzten Jahren hinsichtlich der Systemtherapie ist und bleibt die operative Behandlung des Melanoms eine wesentliche Säule des gesamten Therapiekonzepts. Neben der Exzision des Primärtumors spielt die Chirurgie auch eine wesentliche Rolle im Rahmen des histologischen Stagings (Wächterlymphknotenbiopsie), des Auftretens eines Lokalrezidivs und in der Behandlung von Metastasen.

Der folgende Text soll einen Überblick über die wesentlichen Maßnahmen, Eigenschaften und Anforderungen der operativen Therapie des malignen Melanoms geben.

Ziele

Die Ziele der operativen Therapie des malignen Melanoms sollten folgende Punkte beinhalten:

• Histologische Bestätigung der Diagnose, welche i. d. R. durch eine Exzisionsbiopsie erfolgt sollte

• Erhalt aller relevanten Tumordaten (Mikrostaging des Primärtumors), um das weitere Vorgehen exakt zu planen

• Exzision des Primärtumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand, um das Risiko eines Lokalrezidivs zu minimieren

• Operatives Vorgehen mit möglichst optimalem funktionellen und kosmetischen Ergebnis

• Sinnvolle und schonende Entfernung von Metastasen zur Erkrankungskontrolle oder zum Erreichen von Tumorfreiheit

Das maligne Melanom gehört zu den häufigsten malignen Tumoren des Menschen und verursacht den größten Teil der Mortalität bei allen Hautkrebsarten. Die meisten Melanome können frühzeitig diagnostiziert werden und haben mit der operativen Entfernung als einziger therapeutischer Maßnahme eine gute Prognose.

Initiale Beurteilung Melanom-suspekter Hautveränderungen mittels Biopsie

Voraussetzung zur histologischen Diagnosesicherung eines malignen Melanoms ist die Beurteilung des gesamten Tumors. Prinzipiell sollte eine komplette Exzision angestrebt werden. Relevante histologische Kriterien sind hierbei die Beurteilung der Symmetrie des Tumors und der jeweils lateralen Begrenzung [1]. Bei der Exzision wird ein lateraler Sicherheitsabstand von maximal 5 mm empfohlen, zur Tiefe sollte bis ins Fettgewebe exzidiert werden. Ein initial größerer Sicherheitsabstand destruiert Lymphabflusswege und behindert gegebenenfalls das Auffinden eines Wächterlymphknotens in der weiteren Diagnostik [2].

Eine Flachexzision sollte bei Verdacht auf ein malignes Melanom möglichst nicht durchgeführt werden. Bei einer solchen, auch Shave-Exzision genannten Operation wird der Tumor zumeist nicht vollständig entfernt und die histologische Befunderhebung unnötig erschwert. In spezieller Lokalisation, insbesondere bei großen, flächigen Tumoren, z. B. im Gesicht oder an den Akren, an denen eine primäre diagnostische Exzision schwierig ist, kann auch eine Probebiopsie bzw. Teilexzision durchgeführt werden. Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass sich durch dieses Vorgehen keine Verschlechterung der Prognose für die Patienten ergibt [3] [4]. Zur Durchführung einer Probeentnahme ist eine Stanzbiopsie oder eine spindelförmige Exzision geeignet. Die unterschiedlichen Techniken einer Biopsie bieten Vor- und Nachteile. Die Flachbiopsie ist meist breiter und erlaubt eine bessere Beurteilung des epithelialen Anteils. Eine Stanzbiopsie stellt meist tiefere Anteile des Koriums besser dar [2] [5].

Bei klinisch sicherer Diagnose eines malignen Melanoms kann primär eine Versorgung mit definitivem Sicherheitsabstand und ggf. weiteren notwendigen chirurgischen Therapien erfolgen, insbesondere wenn die Situation des Patienten z. B. aufgrund eines hohen Alters oder anderer relevanter Erkrankungen diesen Schritt nahelegen [41].

Grundprinzipien und Techniken der operativen Therapie

Exzision und Nachexzision mit Sicherheitsabstand

Die chirurgische Exzision ist eine kurative Behandlung des primären malignen Melanoms.

Unter kurativer Intention ist eine radikale Exzision mit Sicherheitsabstand zum Tumorrand notwendig. Diese Maßnahme verspricht die höchste Wahrscheinlichkeit, um lokale Rezidive des Tumors zu vermeiden [6]. Entsprechend der Tumordicke nach Breslow sollte der Sicherheitsabstand gewählt werden, bei pT1, pT2 (≤ 1–2 mm): 1 cm, bei pT3, pT4 (2,01–4 mm): 2 cm. Die endgültige Entscheidung für abweichende Sicherheitsabstände sollte der Operateur im Einverständnis mit dem informierten Patienten treffen, auch in Abhängigkeit der speziellen anatomischen Lokalisation des Tumors und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Ausbreitungsdiagnostik. Eine Exzision bis ins subkutane Fettgewebe ist ausreichend, eine Resektion der Faszie bringt keine zusätzlichen Vorteile [7]. Die empfohlenen Sicherheitsabstände entsprechend der Tumordicke sind in [Tab. 1] angegeben.

Tab. 1 Empfohlene Sicherheitsabstände entsprechend der Tumordicke.

Tumordicke (mm)	T	Sicherheitsabstand (cm)
In situ	Tis	R 0 (mit histopathologischer Kontrolle)
0,1–1,0	T1	1,0
1,01–2,0	T2	1,0
2,01–4,0	T3	2,0
> 4,0	T4	2,0

In besonderen Lokalisationen, wie dem Gesicht oder dem Halsbereich, die keine kontinuierliche Muskelfaszienstruktur zeigen, oder bei Adipositas ist der vertikale Sicherheitsabstand den anatomischen Gegebenheiten anzupassen. Die Ausmessung und Einzeichnung des Resektionsrandes (klinisch) erfolgt durch den Operateur und sollte angegeben werden.

Mit zunehmender Tumordicke und geringerem lateralen Sicherheitsabstand steigt das Risiko für das Auftreten von Lokalrezidiven [8]. Bei Melanomen bis zu 1 mm Tumordicke nach Breslow ist nach den vorliegenden Studiendaten ein Sicherheitsabstand von 1 cm ausreichend. Bei Melanomen über 2 mm Tumordicke zeigten Sicherheitsabstände von 1 cm vs. 3 cm bzw. 2 cm vs. 4 cm keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Gesamtüberlebens. Größere Abstände über 2 cm zeigen hingegen keinen statistischen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben. Die Daten zur Exzision von Melanomen mit einer Tumordicke > 4 mm sind überschaubar. Ein Sicherheitsabstand von > 3 cm erwies sich nicht als vorteilhaft [9].

Bei In-situ-Melanomen sollte eine komplette Exzision mit histopathologischer Kontrolle durchgeführt werden, um eine sichere Ris 0-Situation zu erlangen.

Bei klinischem Verdacht oder der histologischen Diagnose eines In-situ-Melanoms oder einer Lentigo maligna sollte eine komplette Exzision erfolgen, um ein fortschreitendes Wachstum und damit den Übergang in ein invasives malignes Melanom zu verhindern.

Für das Gesicht und andere Problemlokalisationen stellt die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (ohne die genannten Sicherheitsabstände) ein vertretbares Vorgehen dar [10] [11] [12]. Allerdings kann bei klinisch schwer abgrenzbaren Tumoren oder diskontinuierlichem Wachstum auch ein Sicherheitsabstand von 5–10 mm tolerierbar sein.

Bei In-situ-Melanomen an anderen Lokalisationen hat sich ein Sicherheitsabstand von 5 mm etabliert, wobei eine sichere Ris 0-Situation ausreichend ist.

Bei malignen Melanomen (z. B. Lentigo-maligna-Melanom, akrolentiginöse Melanome) an speziellen anatomischen Lokalisationen, wie Grenzflächen im Gesicht, Ohren, Finger oder Zehen, können reduzierte Sicherheitsabstände angewendet werden.

Bei R1- und R2-Situation (mikroskopisch bzw. makroskopisch nachgewiesener Residualtumor) der Primärtumorregion soll immer eine Nachresektion erfolgen, wenn hierdurch eine R0-Situation erreicht werden kann. Ziel ist die lokale Tumorfreiheit [41].

Liegt eine palliative Situation vor, sollte die Entscheidung nach Diskussion in einem interdisziplinären Tumorboard und in Abstimmung mit dem Patienten erfolgen.

Die gängigste und meist auch funktionell sowie kosmetisch beste Operationstechnik ist die spindelförmige Exzision mit anschließendem Defektverschluss mittels Dehnungsplastik ([Abb. 1]). Diese kann prinzipiell am gesamten Integument angewendet werden und birgt das kleinste Risiko für Komplikationen. Bei speziellen Lokalisationen, z. B. im Kopf- oder Halsbereich oder wenn ein Sicherheitsabstand von 2 cm notwendig ist, stößt die Dehnungsplastik an ihre Grenzen. Hier können dann auch Nahlappenplastiken zur Anwendung kommen ([Abb. 2]). Diese empfehlen sich jedoch erst im Rahmen der endgültigen operativen Versorgung mit Sicherheitsabstand, da durch die Anwendung derartiger plastischer Verfahren bei Erstexzision/Exzisionsbiopsie Probleme im weiteren operativen Vorgehen auftreten können. So kann insbesondere die Markierung des Sentinel-Lymphknotens erschwert oder gar unmöglich werden, da eine exakte Darstellung des Lymphabflusses durch eine Lappenplastik zumindest verfälscht oder ungenau wird.

Abb. 1 a–d Nachexzision mit 1 cm Sicherheitsabstand (zuvor zusätzliche Markierung des SLN mit Patentblau) und primärer Verschluss mittels Dehnungsplastik

Abb. 2 a Primarius: noduläres malignes Melanom. b Z. n. Exzision mit 2 cm Sicherheitsabstand. c Defektverschluss mittels Verschiebelappenplastik.

Haben die entstandenen Defekte aufgrund des notwendigen Sicherheitsabstandes oder der Lokalisation eine Größe überschritten, die auch eine Lappenplastik unmöglich macht, stehen Haut-Transplantationsverfahren zur Defektdeckung zur Verfügung. In erster Linie ist hier die Spalthaut-Transplantation zu nennen, die mit oder ohne Meshgraft insbesondere in Problemlokalisationen mit großem Defekt ihre Domäne hat ([Abb. 3]).

Abb. 3 a Primarius SSM TD: 1,6 mm Anzeichnung mit 1 cm Sicherheitsabstand. b Anzeichnung der Schnittführung. c Z. n. Exzision und Defektverschluss mittels Rotationslappenplastik.

Wächterlymphknoten-Biopsie

Zur exakten Stadienzuordnung sollte die Wächterlymphknoten-Biopsie ab einer Tumordicke von 1,0 mm und ohne Hinweis auf lokoregionale oder Fern-Metastasierung durchgeführt werden [13] [14] [15]. Bei zusätzlich vorliegenden Risikofaktoren wie Ulzeration und/oder erhöhter Mitoserate und/oder einem jüngeren Lebensalter (< 40 Jahre) kann die Wächterlymphknoten-Biopsie auch bei dünneren Primärtumoren (Tumordicke: 0,75–1 mm) durchgeführt werden. Bei der Indikationsstellung ist zu beachten, dass es sich hierbei primär um eine diagnostische Maßnahme zur Festlegung des Stadiums, der Prognose und der adjuvanten Therapie handelt. Dieser Umstand sollte bei der Indikationsstellung berücksichtig und gegenüber dem Operationsrisiko abgewogen werden. Ja nach Untersuchung kommt es in ca. 10 % der Fälle zu Komplikationen, zu denen in erster Linie Serome, Lymphozelen, Hämatome und Wundinfektionen sowie in seltenen Fällen funktionelle Einschränkungen oder Nervenläsionen zählen [17] [18].

Der Eingriff kann unter verschiedenen Anästhesieformen erfolgen. Neben einer Allgemein-Anästhesie können auch lokale Verfahren wie die Tumeszenz-Anästhesie angewendet werden.

Als Grenzwert zur Indikation hat sich eine Tumordicke von ≥ 1 mm etabliert. Das Risiko eines positiven Wächterlymphknotens steigt jedoch kontinuierlich mit der Dicke des Primärmelanoms an [15] [16] [20].

Zwischen 1 und 4 mm Tumordicke zeigt sich bei ca. 25 % der Patienten ein positiver Wächterlymphknoten [13]. Prinzipiell lässt sich feststellen, dass je dicker der Primärtumor ist, umso häufiger positiver Wächterlymphknoten zu finden sind. Die Wächterlymphknoten-Positivität ist bei allen Primärtumordicken mit einer schlechteren Prognose assoziiert, insbesondere bei den Tumordicken > 4 mm [21] [22]. Neben der Tumordicke spielt die Ulzeration des Primärtumors eine wichtige Rolle. Bei Vorliegen eines ulzerierten Primärtumors sind die Wächterlymphknoten signifikant häufiger positiv als bei Fehlen einer Ulzeration [13] [15] [16] [18] [20]. Weitere Faktoren, die die Durchführung einer Wächterlymphknoten-Biopsie auch bei einer Tumordicke ab 0,75 mm sinnvoll machen, sind eine erhöhte Mitoserate und das Vorliegen einer Lymphangiosis melanomatosa im Bereich des Primärmelanoms [23]. Die Regression des Primärtumors hingegen korrelierte in Studien nicht mit einer Wächterlymphknoten-Positivität [13] [16] [24] [25]. Ebenso spielt die Lokalisation des Primärtumors keine Rolle für die Indikationsstellung einer Sentinel Lymphnode-Biopsie [13]. Eine vorherige Operation des Primärtumors mit Sicherheitsabstand (möglichst nicht größer als 5 mm) stellt keine Kontraindikation für die Durchführung dar. Das Alter korreliert signifikant mit einem positiven Wächterlymphknoten. Jüngere Patienten haben häufiger einen positiven Wächterlymphknoten, insbesondere auch bei geringen Tumordicken < 1 mm [15] [23], weshalb bei Patienten mit einer Tumordicke ab 0,75 mm und einem Alter von unter 40 Jahren eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie angeboten werden kann [41].

Das Verfahren zur Detektion des Wächterlymphknotens ist die präoperative Lymphabflussszintigrafie. Durch diese Methode kann der Wächterlymphknoten mittels intraoperativ genutzter Gammasonde am sichersten detektiert werden. Der erste Schritt zur Lokalisierung der Wächterlymphknoten besteht in der Kartierung der Lymphabflusswege durch die Lymphoszintigrafie. Definitionsgemäß ist ein Wächterlymphknoten der erste Lymphknoten im Lymphabstromgebiet mit zuführender (darstellbarer) Lymphbahn. Nach Injektion einer radioaktiven Tracersubstanz in die Umgebung der Exzisionsstelle oder nahe der Exzisionsnarbe wird der Verlauf abführender Lymphbahnen mittels einer Gammakamera verfolgt. Die Injektion erfolgt streng intrakutan. Bei der Tracersubstanz handelt es sich in Europa um technetiummarkiertes Nanokolloid (99mTc). Sobald sich das Kontrastmittel im Wächterlymphknoten angereichert hat, kann die Position mittels statischer Aufnahmen in zwei Ebenen bestimmt und auf der Haut des Patienten markiert werden. Mit der Lymphabstromszintigrafie können über 98 % der Wächterlymphknoten detektiert werden [26]. Die Detektion ist möglicherweise erschwert, wenn sich der Wächterlymphknoten in unmittelbarer Nähe zur Tumorlokalisation befindet. Üblicherweise wird erst der Wächterlymphknoten detektiert und exstirpiert. Erst danach erfolgt eine Nachexzision zur Gewährleistung eines Sicherheitsabstandes. Bei großer Nähe von Wächterlymphknoten und Tumorlokalisation kann von dieser Reihenfolge abgewichen werden, um die Detektion mittels Gammasonde zu verbessern. Präoperativ wird die Lokalisation des Wächterlymphknotens dann durch das akustische und optische Signal einer Gammasonde perkutan verifiziert. Intraoperativ führt der Einsatz der Gammasonde in Kombination mit manueller Palpation zur Detektion des Wächterlymphknotens. Häufig wird die Tracersubstanz in mehr als einem Lymphknoten angereichert. Sämtliche markierte Lymphknoten gelten als Wächterlymphknoten und sollten entnommen werden. Magnetische Tracer oder 3-D-Navigationsgeräte, welche die Lage des Wächterlymphknotens 3-dimensional auf einem Bildschirm anzeigen können, befinden sich in der Erprobung. Die Auffindbarkeit des Wächterlymphknotens kann durch die unmittelbare präoperative Injektion eines lymphgängigen Farbstoffes (z. B. Patentblau V) in die Tumorlokalisation durch blaue Färbung des Wächterlymphknotens erleichtert werden [29] [30] ([Abb. 4]).

Abb. 4 Wächterlymphknoten-Biopsie. a Intraoperativer Befund. b Einsatz der Gamma-Sonde. c Exstirpation des Sentinel-Lymphknoten und d OP-Abschluss.

Operatives Vorgehen bei klinisch suspektem Lymphknoten

Prinzipiell besteht bei allen Patienten mit invasivem malignem Melanom das Risiko einer lymphogenen Metastasierung. Dieses Risiko korreliert mit der Tumordicke nach Breslow [31]. Eine elektive (prophylaktische) Lymphadenektomie ist beim malignen Melanom obsolet.

Hingegen sollte beim klinischen Nachweis einer lymphogenen Metastasierung, welche mittels zytologischer oder histologischer Sicherung oder Lymphknoten-Sonografie, CT, PET/CT erfolgen kann, ohne Hinweis auf Fernmetastasen eine therapeutische Lymphadenektomie (LAD) durchgeführt werden.

Bei Patienten mit einem Lymphknotenrezidiv in einem bereits operierten Lymphabflussgebiet ohne Hinweis auf Fernmetastasen sollte, je nach chirurgischer Möglichkeit, die Lymphknotendissektion oder Resektion von Lymphknotenmetastasen durchgeführt werden.

Bei Patienten mit klinisch eindeutigem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen sollten diese entfernt werden. Eine komplette Lymphknotendissektion des betreffenden Abflussgebietes kann zwar angeboten werden, sollte aber bei den zu Verfügung stehenden Systemtherapien mittlerweile zurückhaltend diskutiert werden. Bei adäquater Durchführung kann jedoch Tumorfreiheit erreicht werden. Es handelt sich um einen potenziell kurativen Eingriff. Eine Fernmetastasierung sollte vor der LAD ausgeschlossen werden [32].

Lymphadenektomie bei Mikrometastasen am Wächterlymphknoten

Zwar sieht die aktuelle S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms Version 3.3 vom Juli 2020 noch u. a. folgende Empfehlungen vor:

Bei einem maximalen Metastasendurchmesser zwischen 0,1 und 1 mm kann eine komplettierende Lymphknotendissektion angeboten werden, hier sind weitere Risikofaktoren in Betracht zu ziehen. Bei einem maximalen Metastasendurchmesser > 1 mm sollte eine komplettierende Lymphknotendissektion angeboten werden [33] [34].

Bei Patienten mit einem maximalen Metastasendurchmesser < 0,1 mm oder Einzelzellen im Wächterlymphknoten kann auf eine komplettierende Lymphknotendissektion verzichtet werden.

Jedoch bekommen die adjuvanten Systemtherapien mit BRAF/MEK- oder PD-1-Inhibitoren immer mehr Gewicht. Daher ist es sicherlich sinnvoll, weitere chirurgische Maßnahmen individuell in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zu erörtern und ggf. auch auf weitere Lymphadenektomien bei Mikrometastasen im Wächterlymphknoten zu verzichten oder diese zumindest mit einer Systemtherapie zu verknüpfen.

Chirurgische Maßnahmen bei metastasiertem malignen Melanom (Stadium IV)

Lokoregionale Metastasen

Die chirurgische Behandlung lokoregionaler Metastasen ist in erster Linie dann sinnvoll, wenn keine Hinweise für eine Fernmetastasierung vorliegen und somit eine Tumorfreiheit erreicht werden kann. Idealerweise ist eine komplette (makro- und mikroskopische) Entfernung anzustreben (R0-Resektion). Bei speziellen Konstellationen kann auch eine R1- oder gar R2-Situation zur lokalen Tumorkontrolle sinnvoll sein. Ca. jeder fünfte metastasierte Patient zeigt zunächst In-transit- oder Satellitenmetastasen [35]. Insgesamt spricht das Auftreten von In-transit-Metastasen für eine ungünstige Prognose. Bei Primärmelanomen mit In-transit- und Satellitenmetastasen findet sich bei knapp der Hälfte der Patienten auch ein positiver Wächterlymphknoten [36].

Bei solitären oder wenigen Hautmetastasen auf der In-transit-Strecke ist das therapeutische Ziel kurativ. Deshalb sollte eine Exzision mit histologischer Schnittrandkontrolle durchgeführt werden, wenn damit eine R0-Situation erreicht werden kann (makroskopisch und mikroskopisch vollständige Entfernung aller Metastasen).

Ist aufgrund der Ausdehnung, Anzahl und Lokalisation der Metastasen eine chirurgische Entfernung nicht sinnvoll oder möglich, können diese auch durch lokale Applikationen von immunmodulatorischen oder zytostatischen Substanzen behandelt werden. In dieser Situation können zur lokalen Tumorkontrolle auch andere Verfahren wie Strahlentherapie, Elektrochemotherapie, Kryochirurgie oder Laserdestruktion zur Anwendung kommen. Eine prinzipielle Überlegenheit eines Verfahren ist nicht erwiesen, sodass der Einsatz von patientenindividuellen Faktoren und der Expertise des Therapeuten abhängt [41].

Fernmetastasen

Die Resektion von Fernmetastasen sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie technisch als R0-Resektion machbar ist und kein inakzeptables funktionelles Defizit erwarten lässt. Positive prädiktive Faktoren für das chirurgische Vorgehen sind das Vorliegen einer geringen Metastasenzahl, eine lange Dauer des metastasenfreien Intervalls und dass andere Therapieverfahren ausgeschöpft oder weniger erfolgversprechend sind [37] [38]. Für die chirurgische Therapie von Fernmetastasen bei malignem Melanom liegen keine Daten randomisierter Studien vor. Bevor man die Indikation für einen chirurgischen Eingriff stellt, sollte jedoch Klarheit über das Ausmaß der Tumorausbreitung bestehen, z. B. durch bildgebende Verfahren im zeitlichen Verlauf [38] [39] [40].

Einzelne kutane bzw. subkutane Metastasen sollten vollständig chirurgisch (im gesunden Gewebe) reseziert werden, wenn dadurch Tumorfreiheit erlangt werden kann.

Es kann auch eine initial abwartende Haltung oder zunächst eine systemische medikamentöse Tumortherapie vorgenommen werden, wenn sie dazu dient zu unterschieden, ob eine initial solitäre Metastasenlokalisation die einzige oder nur die erste von vielen Lokalisationen darstellt.

Eventuell können auch Wiederholungseingriffe sinnvoll sein, wenn dadurch eine R0-Situation erreicht werden kann [40].

Im Unterschied zu den genannten Empfehlungen kann auch in einer palliativen Situation die operative Entfernung von Fernmetastasen sinnvoll sein, wenn der Eingriff eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität erwarten lässt.

Die Bedeutung der Metastasenchirurgie beim malignen Melanom ist nach wie vor gegeben. Da mittlerweile jedoch hoch wirksame Systemtherapeutika wie Checkpoit-Inhibitoren und Immuntherapeutika erfolgreich im Einsatz sind, muss sie in einem anderen Licht gesehen werden. Ob und wann eine chirurgische Maßnahme sinnvoll ist, sollte daher am Besten im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards besprochen werden [41]. Hier können alle Aspekte der möglichen Therapien besprochen und abgewogen werden und im Konsens eine Behandlungsempfehlung ausgesprochen werden, die den größtmöglichen Nutzen für den Patienten verspricht.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Tronnier M, Garbe C, Bröcker EB. et al. [Standards in histopathologic diagnosis of malignant melanomas. Recommendations of the Working Group of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatologic Society]. Hautarzt 1997; 48: 720-729
• 2 Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesion – when and how. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 852-871
• 3 Martin 2nd RCG, Scoggins CR, Ross MI. et al. Is incisional biopsy of melanoma harmful?. Am J Surg 2005; 190: 913-917
• 4 Pflugfelder A, Weide B, Eigentler TK. et al. Incisional biopsy and melanoma prognosis: Facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 316-318
• 5 Stell VH, Norton HJ, Smith KS. et al. Method of biopsy and incidence of positive margins in primary melanoma. Ann Surg Oncol 2007; 14: 893-898
• 6 Sladden MJ, Balch C, Barzilai DA. et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD004835
• 7 Kenady DE, Brown BW, McBride CM. Excision of underlying fascia with a primary malignant melanoma: effect on recurrence and survival rates. Surgery 1982; 92: 615-618
• 8 Wheatley K, Wilson JS, Gaunt P. et al. Surgical excision margins in primary cutaneous melanoma: A meta-analysis and Bayesian probability evaluation. Cancer Treat Rev 2016; 42: 73-81
• 9 Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991; 126: 438-441
• 10 McLeod M, Choudhary S, Giannakakis G. et al. Surgical treatments for lentigo maligna: a review. Dermatol Surg 2011; 37: 1210-1228
• 11 Mohrle M, Schippert W, Garbe C. et al. [Prognostic parameters and surgical strategies for facial melanomas]. J Dtsch Dermatol Ges 2003; 1: 457-463
• 12 Stevenson O, Ahmed I. Lentigo maligna: prognosis and treatment options. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 151-164
• 13 Kunte C, Geimer T, Baumert J. et al. Prognostic factors associated with sentinel lymph node positivity and effect of sentinel status on survival: an analysis of 1049 patients with cutaneous melanoma. Melanoma Res 2010; 20: 330-337
• 14 Mays MP, Martin RCG, Burton A. et al. Should all patients with melanoma between 1 and 2 mm Breslow thickness undergo sentinel lymph node biopsy?. Cancer 2010; 116: 1535-1544
• 15 McMasters KM, Wong SL, Edwards MJ. et al. Factors that predict the presence of sentinel lymph node metastasis in patients with melanoma. Surgery 2001; 130: 151-156
• 16 Warycha M, Polsky D, Osman I. et al. Metaanalysis of sentinel lymph node positivity in thin melanoma (≤1 mm). JAAD 2009; 60: AB10
• 17 Kretschmer L, Thoms K-M, Peeters S. et al. Postoperative morbidity of lymph node excision for cutaneous melanomasentinel lymphonodectomy versus complete regional lymph node dissection. Melanoma Res 2008; 18: 16-21
• 18 Morton DL, Cochran AJ, Thompson JF. et al. Sentinel node biopsy for early-stage melanoma: accuracy and morbidity in MSLT-I, an international multicenter trial. Ann Surg 2005; 242: 302-311 discussion 311–313
• 19 Roaten JB, Pearlman N, Gonzalez R. et al. Identifying risk factors for complications following sentinel lymph node biopsy for melanoma. Arch Surg 2005; 140: 85-89
• 20 Nguyen CL, McClay EF, Cole DJ. et al. Melanoma thickness and histology predict sentinel lymph node status. Am J Surg 2001; 181: 8-11
• 21 Gutzmer R, Satzger I, Thoms K-M. et al. Sentinel lymph node status is the most important prognostic factor for thick (> or = 4 mm) melanomas. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 198-203
• 22 Scoggins CR, Bowen AL, Martin 2nd RC. et al. Prognostic information from sentinel lymph node biopsy in patients with thick melanoma. Arch Surg 2010; 145: 622-627
• 23 Paek SC, Griffith KA, Johnson TM. et al. The impact of factors beyond Breslow depth on predicting sentinel lymph node positivity in melanoma. Cancer 2007; 109: 100-108
• 24 Puleo CA, Messina JL, Riker AI. et al. Sentinel node biopsy for thin melanomas: which patients should be considered?. Cancer Control 2005; 12: 230-235
• 25 Socrier Y, Lauwers-Cances V, Lamant L. et al. Histological regression in primary melanoma: not a predictor of sentinel lymph node metastasis in a cohort of 397 patients. Br J Dermatol 2010; 162: 830-834
• 26 Morton DL, Wen DR, Wong JH. et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-399
• 27 Even-Sapir E, Lerman H, Lievshitz G. et al. Lymphoscintigraphy for sentinel node mapping using a hybrid SPECT/CT system. J Nucl Med 2003; 44: 1413-1420
• 28 Mar MV, Miller SA, Kim EE. et al. Evaluation and localization of lymphatic drainage and sentinel lymph nodes in patients with head and neck melanomas by hybrid SPECT/CT lymphoscintigraphic imaging. J Nucl Med Technol 2007; 35: 10-6 quiz 17–20
• 29 Bostick P, Essner R, Glass E. et al. Comparison of blue dye and probe-assisted intraoperative lymphatic mapping in melanoma to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg 1999; 134: 43-49
• 30 Kretschmer L, Peeters S, Beckmann I. et al. [Intraoperative detection of sentinel lymph nodes in cutaneous malignant melanoma -- blue dye alone versus blue dye plus gamma detection]. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 615-622
• 31 Lens MB, Dawes M, Goodacre T. et al. Elective lymph node dissection in patients with melanoma: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2002; 137: 458-461
• 32 Starritt EC, Uren RF, Scolyer RA. et al. Ultrasound examination of sentinel nodes in the initial assessment of patients with primary cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol 2005; 12: 18-23
• 33 Koers K, Francken AB, Haanen BAG. et al. Vemurafenib as neoadjuvant treatment for unresectable regional metastatic melanoma. J Clin Oncol 2013; 31: e251-e253
• 34 van der Ploeg APT, van Akkooi ACJ, Rutkowski P. et al. Prognosis in patients with sentinel node-positive melanoma without immediate completion lymph node dissection. Br J Surg 2012; 99: 1396-1405
• 35 Meier F, Will S, Ellwanger U. et al. Metastatic pathways and time courses in the orderly progression of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2002; 147: 62-70
• 36 Kretschmer L, Beckmann I, Thoms K-M. et al. Factors predicting the risk of in-transit recurrence after sentinel lymphonodectomy in patients with cutaneous malignant melanoma. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1105-1112
• 37 Brand CU, Ellwanger U, Stroebel W. et al. Prolonged survival of 2 years or longer for patients with disseminated melanoma. An analysis of related prognostic factors. Cancer 1997; 79: 2345-2353
• 38 Sanki A, Scolyer RA, Thompson JF. Surgery for melanoma metastases of the gastrointestinal tract: indications and results. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 313-319
• 39 Delaunay MM, Amici JM, Avril MF. et al. [Surgery of pulmonary metastasis from malignant melanoma. Results and criteria of surgical excision]. Ann Dermatol Venereol 1991; 118: 287-295
• 40 Petersen RP, Hanish SI, Haney JC. et al. Improved survival with pulmonary metastasectomy: an analysis of 1720 patients with pulmonary metastatic melanoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 104-110
• 41 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.3, 2020, AWMF-Register-Nr.: 032/024OL. http://www.leitlinienprogrammonkologie.de/leitlinien/melanom/

Publication History

Article published online:
16 March 2022