Autologes plättchenreiches Plasma in der Behandlung der Alopezie

Zusammenfassung

Autologes plättchenreiches Plasma wird aufgrund seiner wundheilenden Eigenschaften vielfach angewandt u. a. in Orthopädie, Chirurgie und Dermatologie. Zunehmend stellt plättchenreiches Plasma außerdem bei bestimmten Formen der Alopezie eine interessante neue Behandlungsoption dar, sei es als alleinige Therapie oder auch als Adjuvans im Rahmen einer Haartransplantation. Kontrollierte klinische Studien an kleineren Patientengruppen zeigten vielfach positive Ergebnisse, größere Studien stehen bislang noch aus. Die Wirkung auf das Haarwachstum wird sehr wahrscheinlich über die in plättchenreichem Plasma enthaltenen Wachstumsfaktoren und Zytokine vermittelt.

Abstract

Autologous platelet-rich plasma is used e. g., in orthopaedics, surgery and dermatology mainly because of its properties to promote wound healing. Furthermore, increasing use of platelet-rich plasma is made as new and interesting option in the treatment of certain kinds of alopecia, either as stand-alone therapy or as adjuvant treatment during hair transplantation. Controlled clinical trials in smaller patient groups predominantly showed positive results, larger studies still must be conducted. Efficacy of platelet-rich plasma in hair growth is most probably mediated through its contained growth factors and cytokines.

Einleitung

Bei autologem plättchenreichem Plasma (Platelet-rich Plasma, PRP) handelt es sich allgemein um ein durch einen Zentrifugationsprozess aus venösem Vollblut gewonnenes Plasma, in welchem Thrombozyten in einer gegenüber Vollblut höheren Konzentration suspendiert sind [1].

Ursprünglich wurde es in der Hämatologie zur Behandlung von Thrombozytopenien eingesetzt, mittlerweile findet es aber aufgrund der ihm zugeschriebenen anti-inflammatorischen und wundheilenden Eigenschaften weitere Anwendung u. a. in der Orthopädie, Sportmedizin, Chirurgie und Dermatologie [2].

In der Alopeziebehandlung wurde PRP dementsprechend zunächst bei Haartransplantationen verwendet, um ein besseres Ergebnis des chirurgischen Eingriffs zu erzielen [3]. Seither hat PRP aber zunehmend auch in der nicht-invasiven Therapie der Alopezie Einzug gehalten.

Diagnostik und Einteilung der Alopezie

Haarausfall ist zunächst ein Symptom und keine Diagnose und PRP nicht für jede Art des Haarausfalls geeignet. Vor einer eventuellen Behandlung sollte daher unbedingt eine diagnostische Abklärung erfolgen. Neben der Anamnese ist eine dermatoskopische Untersuchung der Kopfhaut obligatorisch, weiterhin zu empfehlen ist ein Trichoscan ([Abb. 1], [Abb. 2]).

Abb. 1 Trichoscan einer AGA vor PRP-Behandlung. Bestimmt die Haaranzahl, deren Dichte sowie die Rate der Haare in der Ruhephase (Telogenrate) und Wachtumsphase (Anagenrate).

Abb. 2 Trichoscan einer AGA nach 6 Monaten mit insgesamt 4 PRP-Behandlungen. Gesamtzahl der Haare, Haardichte und Anzahl der wachsenden Haare haben sich deutlich verbessert.

Alopezien lassen sich grundsätzlich einteilen in nicht vernarbende und vernarbende Formen.

Die nicht vernarbenden Formen stellen etwa 95 % aller Haarausfall-Arten dar. Zu den drei wichtigsten nicht vernarbenden Alopezien zählen der diffuse Haarausfall, der kreisrunde Haarausfall sowie der erblich bedingte Haarausfall ([Tab. 1]).

Tab. 1 Einteilung der Alopezien.

Alopezieform	Beispiele
Nicht vernarbende Alopezien (95 %)	Diffuser Haarausfall (telogenes Effluvium)
	Kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata)
	Erblich bedingter Haarausfall (androgenetische Alopezie)
Vernarbende Alopezien (5 %)	Heterogene Gruppe von Erkrankungen meist entzündlicher Genese (z. B. Folliculitis decalvans, Lichen ruber follicularis, Frontale fibrosierende Alopezie u.v. a.)

Beim diffusen Haarausfall, auch telogenes Effluvium genannt, fallen über den Kopf verteilt mehr Haare aus als gewöhnlich. Die Anamnese kann Hinweise liefern auf mögliche ursächliche Ereignisse (wie Geburt, Stress, Medikamente u. a.), eine Laboruntersuchung dient der Abklärung endokriner, alimentärer oder organbedingter Störungen [4]. Nach Beseitigung der Ursache setzt das Haarwachstum von selbst wieder ein.

Der kreisrunde Haarausfall (Alopecia areata, AA) geht mit ovalen, scharf begrenzten kahlen Stellen einher und ist wahrscheinlich autoimmun bedingt. Nicht selten ist er spontan reversibel. Therapeutisch werden Kortikosteroide lokal appliziert oder intraläsional injiziert. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellt die topische Immuntherapie dar [5]. Als neue Option gelten Januskinase (JAK)-Inhibitoren, deren Einsatz zur Behandlung der AA allerdings aufgrund der unerwünschten Wirkungen (Thrombenbildung, erhöhtes Infektions- und Malignomrisiko) kontrovers diskutiert wird [5] [6].

Die häufigste Form des Haarausfalls (über 90 % der Patienten) ist die androgenetische Alopezie (AGA) [7]. Diese Form des Haarausfalls ist erblich und meist hormoneller Genese. Verlaufsmuster werden schematisch bei Männern nach Norwood (NW I–VII) [8] und bei Frauen nach Ludwig (LW I–III) [9] eingeteilt ([Abb. 3]). In Deutschland zugelassene Arzneimittel zur Behandlung der AGA sind Minoxidil (topisch) sowie Alfatradiol (topisch, nur leichte Formen). Ausschließlich bei Männern angewendet werden darf Finasterid (systemisch und topisch). Speziell bei Frauen mit generellen Androgenisierungserscheinungen kommt auch eine systemische Behandlung mit Antiandrogenen in Frage [10].

Abb. 3 Einteilung der androgenetischen Alopezie nach Norwood [8] und Ludwig [9]. Oben: AGA des Mannes NW II, IV, VII. Unten: AGA der Frau LW I–III.

Zu beachten ist, dass eine medikamentöse Behandlung der AGA nur so lange eine Wirkung entfalten kann, wie Haarwurzeln noch intakt sind. Bei Behandlungsbeginn zu einem Zeitpunkt, zu dem sich die Haarwurzeln bereits zurückgebildet haben, verbleibt daher als einzige Option die Haartransplantation.

Im Gegensatz zu den nicht vernarbenden Formen sind vernarbende Alopezien deutlich seltener (nur etwa 5 % der Fälle). Sie stellen eine heterogene Gruppe von Erkrankungen dar [11]. I. d. R. sind sie entzündlicher bzw. infektiöser Genese oder können neoplastisch auftreten. Eine Kausaltherapie ist meist nicht möglich.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass spezifische Therapien der Alopezie etabliert sind, insbesondere in Bezug auf den kreisrunden sowie den androgenetischen Haarausfall. V. a. bei der AGA muss jedoch bedacht werden, dass dessen medikamentöse Behandlung in der Regel eine Langzeitbehandlung darstellt, die mit entsprechenden Nebenwirkungen assoziiert sein kann bzw. die mitunter auch subjektiv vom Patienten nicht toleriert wird [12]. Aus diesem Grund richtet sich das Interesse zunehmend auf Behandlungsalternativen wie PRP.

Die Evidenzlage zur Behandlung mit PRP ist je nach Alopezie-Art unterschiedlich. Die meisten bisher durchgeführten Studien untersuchten die Wirksamkeit bei androgenetischer Alopezie oder Alopecia areata. Deutlich weniger Evidenz liegt vor bei vernarbenden Alopezien [13].

Behandlung der androgenetischen Alopezie mit PRP

Zur Behandlung der AGA existiert eine europäische S3-Leitlinie, die sich neben den etablierten Therapien auch mit der neuartigen Behandlung mit PRP auseinandersetzt [14]. Stand 2015 wird dort für eine Behandlung der AGA mit PRP insgesamt noch wenig Evidenz gesehen, hauptsächlich aufgrund fehlender kontrollierter Studien und ausstehender Daten zur Langzeitwirksamkeit.

In der Tat wurden zahlreiche Studien zur PRP-Behandlung der AGA nicht kontrolliert durchgeführt, stattdessen wurden Studien- und Kontrollpräparat jeweils an unterschiedlichen Stellen des Kopfes desselben Probanden angewandt.

Eine der Studien mit Kontrollgruppe, die seit Abschluss der S3-Leitlinie veröffentlicht wurde, untersuchte die Wirksamkeit von PRP verglichen mit Minoxidil an 30 AGA-Probanden [15]. Die Gruppenzuteilung erfolgte randomisiert, die Nachbeobachtungszeit betrug 6 Monate. Ergebnisse wurden fotografisch sowie mittels Fragebogen evaluiert. Insgesamt zeigte sich ein größerer Erfolg unter PRP.

Speziell zur weiblichen AGA sind zwei weitere Plazebo-kontrollierte Studien zu nennen: Die eine erfolgte doppelblind und ergab einerseits keinen signifikanten Unterschied in den beiden Gruppen hinsichtlich Haarmasse und -anzahl, andererseits konnte ein deutlicher Rückgang des Haarverlustes unter PRP verzeichnet werden [16]. Die zweite Studie wurde einfachblind an insgesamt 30 Probandinnen durchgeführt mit einer signifikanten Zunahme der Haardichte und -dicke nach 24 Wochen PRP-Behandlung verglichen mit Plazebo [17].

An männlichen AGA-Probanden wurde jüngst außerdem die Kombinationsbehandlung von PRP mit Minoxidil innerhalb eines doppelblinden Studiendesigns untersucht und mit Monotherapie sowie Plazebo verglichen [18]. 80 Probanden wurden randomisiert in 4 Gruppen aufgeteilt. Eine Behandlung mit PRP zeigte sich gegenüber Plazebo signifikant überlegen. Am besten schnitt jedoch die Kombinationstherapie von PRP und Minoxidil ab.

Einerseits existieren also kontrollierte randomisierte Studien zur Behandlung der androgenetischen Alopezie mit PRP, deren Ergebnisse vielversprechend sind. Insbesondere die Kombination mit Minoxidil schnitt überzeugend ab, was sich mit der klinischen Erfahrung des Autors deckt. Andererseits fehlen weiterhin Untersuchungen an größeren Patientengruppen, die eine Unterscheidung der Wirksamkeit je nach AGA-Dauer und -Stadium ermöglichen würden. Ebenso ist eine Vergleichbarkeit zwischen einzelnen Studien aktuell nur eingeschränkt gegeben, da eine Standardisierung von Therapieprotokollen und Endpunkten (Phototrichogramm/Trichoscan, Haardichte) noch nicht regelhaft angewandt wird. Eine systematische Beurteilung der Langzeitwirksamkeit steht ebenfalls noch aus.

Behandlung der Alopecia areata mit PRP

Eine der ersten randomisiert-kontrollierten Studien zur Behandlung der Alopecia areata mit PRP wurde 2013 veröffentlicht [19]. 45 Probanden wurden in 3 Gruppen eingeteilt und erhielten entweder PRP, Triamcinolonacetonid oder Plazebo. Behandelt wurde jeweils nur die Hälfte des Kopfes, was aufgrund der hohen Spontanremissionsrate der Erkrankung eine zusätzliche interne Kontrolle bedeutet. Sowohl unter PRP als auch unter Triamcinolonacetonid zeigte sich nach insgesamt einem Jahr Follow-Up eine signifikante Zunahme des Haarwachstums gegenüber Plazebo ebenso wie gegenüber dem unbehandelten Kopfareal.

In einer anderen Studie an 90 Probanden, randomisiert in 3 Gruppen (PRP, Minoxidil und Plazebo) durchgeführt, zeigte sich in 70 % der mit PRP behandelten AA-Fälle erneutes Haarwachstum gegenüber 30 % unter Plazebo [20]. Die Erfolgsrate war ähnlich der von Minoxidil (80 %). In einer Untergruppe von Probanden mit Alopecia areata totalis (mit vollständigem Verlust des Kopfhaares) war PRP allerdings nicht wirksam.

Hinsichtlich der Frage einer Überlegenheit von PRP gegenüber etablierten Therapien der AA – insbesondere Triamcinolon – sind Studienergebnisse widersprüchlich. Während die oben zitierte Studie von Trink et al. eine signifikante Überlegenheit von PRP verglichen mit Triamcinolon nachwies, fand sich in anderen kontrollierten Studien keinerlei Unterschied zwischen beiden Therapien oder gar eine signifikante Unterlegenheit von PRP [19] [21] [22]. Die Studie von Trink et al. ist allerdings die bislang einzige verblindete Studie zum Thema.

Insgesamt zeigten Studien zur AA demnach eine Wirksamkeit von PRP verglichen mit Plazebo. Ähnlich wie bei der androgenetischen Alopezie wären jedoch weitere große kontrollierte Studien mit standardisiertem Design zur Bestätigung der Ergebnisse notwendig. Offen bleibt außerdem die Frage der Vergleichbarkeit mit der Triamcinolon-Standardtherapie.

Behandlung vernarbender Alopezien mit PRP

Eine erfolgreiche Behandlung von Lichen planopilaris sowie frontaler fibrosierender Alopezie mit PRP ist lediglich für Einzelfälle beschrieben [13]. Studien im eigentlichen Sinne stehen noch aus, so dass zu einer möglichen Wirksamkeit von PRP bei vernarbenden Alopezien zum aktuellen Zeitpunkt noch keine Aussage getroffen werden kann.

Postulierter Wirkmechanismus von PRP

PRP enthält Wachstumsfaktoren und Zytokine, welche generell Zellmigration, -proliferation und -differenzierung einschließlich der Angiogenese fördern. Diese Effekte betreffen offenbar auch die Zellen des Haarfollikels.

So konnte in vitro gezeigt werden, dass PRP die Expression und Aktivierung von Rezeptoren verschiedener Wachstumsfaktoren an dermalen Papillenzellen fördert [23].

Grundlegend binden Wachstumsfaktoren rezeptorvermittelt an die Zelle, stimulieren so Proteinkinase B (Akt) und ERK (extracellular signal regulated kinases). Akt wiederum erhöht die ß-Catenin-Konzentration, was schließlich zur Zellteilung bzw. -proliferation führt [24]. Weiterhin inhibiert Akt die Apoptose ([Abb. 4]).

Abb. 4 Akt- und β-Catenin-Signalkaskade in der Zelle nach Aktivierung durch Wachstumsfaktoren. Auf diese Art und Weise stimulieren wahrscheinlich auch die in PRP enthaltenen Wachstumsfaktoren Zellproliferation und Angiogenese im Haarfollikel [24].

Die androgenetische Alopezie entsteht durch eine Verkürzung der Anagenphase und Verlängerung der Telogenphase, was letztlich zu einer Follikelminiaturisierung führt.

Im Tierversuch an Mäusen konnte gezeigt werden, dass die beschriebene Aktivierung von Akt und ERK mit der Proliferation von dermalen Papillenzellen einhergeht [25]. Bei den mit PRP behandelten Versuchstieren zeigte sich ein schnellerer Übergang von der Telogen- zur Anagenphase ([Abb. 5]).

Abb. 5 Vermutete Wirkung von PRP auf den Haarwachszyklus.
Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass nach einer Behandlung mit PRP der Übergang von der Telogen- zur Anagenphase beschleunigt stattfand [25].

Anwendung von PRP

Herstellung und Therapieprotokoll von autologem PRP ist schematisch in [Abb. 6] dargestellt.

Abb. 6 Vereinfachtes Standardprotokoll von PRP.

PRP wird mittels Zentrifugation gewonnen. Für die Herstellung sollte ein geschlossenes und vom Anwender unabhängiges PRP-System verwendet werden, um so eine intraindividuell reproduzierbare Produktqualität mit optimalen therapeutischen Eigenschaften zu erhalten. So kann eine standardisierte Qualität für PRP-Produkte realisiert werden. Empfohlen wird eine Plättchenkonzentration vom 1,5- bis 4-fachen des physiologischen Levels [26].

Die häufig als Referenz verwendete nominelle Höhe der Thrombozytenausbeute kann nicht als hinreichendes Qualitätsmerkmal gelten. Die eingesetzte Technik und die entsprechend gewählten Prozessparameter müssen so aufeinander abgestimmt sein, dass die im PRP gewünschten Thrombozyten möglichst frei von antagonistisch wirkenden Blutbestandteilen sind. Aus therapeutischer Sicht ist das Verhältnis von anabolen zu katabolen Wirkstoffen und letztendlich die Reinheit des PRP entscheidend für dessen Qualität [27] [28] [29].

So ist das Vorhandensein von roten Blutkörperchen im PRP unerwünscht, da der Abbau von Hämoglobin Verbindungen freisetzt, die für Zellen toxisch sind [27]. An Neutrophilen-depletierten Mäusen wurde außerdem gezeigt, dass das Fehlen von Neutrophilen, der häufigsten Art von Granulozyten, die kutane Heilung nicht beeinträchtigt und sie sogar beschleunigen kann [28] [29]. Die Abwesenheit von weißen Blutkörperchen oder die gezielte Abreicherung von Granulozyten im PRP hilft also, unerwünschte Entzündungsreaktionen zu vermeiden.

Eine Aktivierung des PRP muss nicht zwingend erfolgen, da bei der Injektion in das Gewebe des Patienten eine endogene Thrombozytenaktivierung stattfindet. Die Aktivierung der Thrombozyten erfolgt somit „physiologisch“ durch den Kontakt mit extrazellulären Matrixproteinen wie dermalem Kollagen zum Zeitpunkt der Injektion [30].

Im Allgemeinen sollte eine PRP-Sitzung pro Monat für insgesamt 3–4 Monate erfolgen mit anschließender Erhaltung über 3–6 Monate. Die Injektion erfolgt subdermal bis tief dermal. Eine Injektionstiefe von 2–3 mm ist ausreichend; bei 2 mm Injektionstiefe ist eine Verletzung der Haarfollikel bzw. Dermalpapillenzellen praktisch ausgeschlossen ([Abb. 7]).

Abb. 7 Injektionsnadel und -tiefe bei Anwendung von PRP. Eine Injektionstiefe von 2 bis 3 mm ermöglicht eine tief dermale Diffusion des PRP, welche die Haarwurzeln erreicht, ohne dass die Follikel bzw. Nerven und Gefäße verletzt werden. Am besten eignet sich hierzu eine Injektionsnadel 33 G × 4 mm.

PRP sollte nicht mit Lokalanästhetika gemischt werden, da es ansonsten zu einer Abschwächung der Wirkung kommt [31]. Zu empfehlen ist daher eine Lokalanästhesie in Creme- oder Gelform.

PRP als Adjuvans bei Haartransplantationen

Eine Haartransplantation hat einen nachgewiesenermaßen positiven Einfluss auf die psychische Gesundheit und verbessert sowohl das Wohlbefinden als auch die Lebensqualität von Patienten mit Haarausfall [32].

Während der chirurgischen Prozedur werden Haarfollikel von gegen Haarausfall resistenter Kopfhaut zu kahlen oder schütteren Stellen transplantiert. Die Entnahme der Follikel erfolgt entweder über einen Hautstreifen (Follicular Unit Transplantation, FUT) oder einzeln (Follicular Unit Extraction, FUE) ([Abb. 8], [Abb. 9]).

Abb. 8 Haartransplantation Streifenmethode – FUT

Abb. 9 Haartransplantation Einzelentnahme – FUE. Bei der Haartransplantation werden die Haarfollikel entweder mit Streifen ([Abb. 8]) oder einzeln ([Abb. 9]) entnommen und zunächst in einer Aufbewahrungslösung wie PRP konserviert, um anschließend in vorgefertigte Schlitze implantiert zu werden.

PRP kann bei unterschiedlichen Verfahrensschritten einer Haartransplantation als Adjuvans eingesetzt werden:

So können die Haarfollikel eingebettet in PRP implantiert werden. In einer ersten Studie hierzu 2006 an 20 AGA-Patienten zeigte sich nach erfolgter Transplantation an den Implantationsstellen, welche mit PRP behandelt worden waren, eine höhere Haardichte als an Stellen, wo Haarfollikel unbehandelt transplantiert worden waren [3]. Auch eine randomisierte, kontrollierte, einfachblinde Studie jüngeren Datums an 40 Probanden ergab, dass deutlich häufiger ein dichter Haarwuchs nach Transplantation mit PRP zu verzeichnen war als ohne [33].

Des Weiteren kann PRP zur Wundheilung an der Transplantatentnahmestelle beitragen [34].

Und schließlich kann PRP auch als Aufbewahrungslösung für die Transplantate dienen: Zwischen Haarfollikelentnahme und -implantation vergeht eine Zeit, in der die Follikel ischämisch geschädigt werden können. Zum Erhalt der Vitalität werden die entnommenen Follikel daher üblicherweise in NaCl- oder Ringerlösung aufbewahrt. Einige Studien, in welchen alternativ PRP zur Aufbewahrung verwendet wurde, deuteten darauf hin, dass sich hierdurch ein verbessertes Ergebnis nach Transplantation mit höherer Haardicke bzw. -dichte ergeben könnte [35] [36].

Fazit

Autologes PRP wird mehr und mehr in der Behandlung von Alopezien eingesetzt. Insbesondere in der Therapie der androgenetischen Alopezie stellt eine Kombination von PRP mit etablierten Therapien wie Minoxidil eine interessante Alternative dar. Randomisierte kontrollierte klinische Studien wurden bislang an kleineren Patientenstichproben durchgeführt. Größere Studien sind zur Bestätigung der vielversprechenden Ergebnisse erforderlich und könnten weitere Auskunft geben über Langzeitwirksamkeit, Wirksamkeit je nach Alopeziedauer und -stadium sowie das optimale Therapieprotokoll.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Der Autor möchte Juliane Bitsch für ihre Unterstützung bei der Manuskripterstellung danken.

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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
10. Dezember 2021