Key words
dopplersonography - fetal surveillance - guideline - clinical application
Indikationen
Die technischen Grundlagen und Qualitätskriterien zur Durchführung der Dopplersonografie
in der Schwangerschaft wurden aktuell beschrieben [1].
Wesentliche Indikationen für die Anwendung der Dopplersonografie sind in den Mutterschafts-Richtlinien
aufgeführt ([Tab. 1]). Darüber hinaus existieren mittlerweile weitere Indikationen, die in den vorliegenden
Empfehlungen aufgeführt sind ([Tab. 2]).
Tab. 1
Indikationen für die Anwendung der Dopplersonografie nach den Mutterschafts-Richtlinien.
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VD auf fetale Wachstumsrestriktion (FGR), schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie
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Z. n. FGR oder IUFT
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Z. n. Präeklampsie/Eklampsie
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Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz (CTG)
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V. a. auf Fehlbildung/fetale Erkrankung
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Mehrlingsschwangerschaft mit diskordantem Wachstum
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V. a. auf Herzfehler oder fetale Rhythmusstörung.
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Tab. 2
Zusätzliche Indikationen für die Anwendung der Dopplersonografie nach den Empfehlungen
der DEGUM.
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präexistente gefäßrelevante maternale Gefäßerkrankungen (Hypertonie, Nephropathie,
D. mellitus, Autoimmunerkrankungen)
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Diagnostik und Überwachung der fetalen Wachstumsrestriktion (FGR)
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V. a. auf fetale Anämie
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V. a. auf fetale Infektion
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fetaler Hydrops
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Überwachung monochorialer Mehrlingsschwangerschaften (FFTS (TOPS, TAPS), TRAP, sFGR)
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Diagnostik pathologischer Nabelschnurinsertionen und Vasa praevia
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Diagnostik von Plazentationsstörungen (z. B. Plazenta increta).
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Screening
Zahlreiche Untersuchungen im 2. und 3. Trimester konnten belegen, dass erhöhte Indizes
der uterinen Arterien ([Abb. 1a, b]) mit häufigerem Auftreten von Präeklampsie, fetaler Wachstumsrestriktion (fetal
growth restriction, FGR), vorzeitiger Plazentalösung, Totgeburt usw. einhergehen [2]
[3]
[4]. Bei Messungen der Aa. uterinae in „low-risk“-Kollektiven zwischen 18+ 0 und 24+ 0 SSW ergaben sich Sensitivitäten von 40–60 % bei einer Falsch-positiv-Rate um 10 %.
Allerdings waren die positiven Vorhersagewerte von 25 % für die Vorhersage von FGR
und/oder Präeklampsie sehr gering [5]. Dennoch eignet sich die Methode aufgrund des negativen Vorhersagewertes von 97–99 %
zur Ausschlussdiagnostik. Bei unauffälligem Doppler der Aa. uterinae ist das Risiko
des Auftretens einer schweren Präeklampsie sehr gering und die weitere Betreuung der
Schwangerschaft kann entsprechend modifiziert werden [6].
Abb. 1 Spektraldoppler der A. uterina rechts a und links b in der 21 + 5 SSW mit geringem enddiastolischem Fluss und Notching (Pfeil). Der mittlere
Pulsatilitätsindex aus beiden Aa. uterinae ist > 1,40 und liegt über der 90. Perzentile.
In „high-risk“-Kollektiven waren die Ergebnisse besser (Sensitivität 70–80 %, PPV
50 %) [7]. Allerdings ließ sich kein Einfluss auf den perinatologischen Ausgang nachweisen
[8].
Zum Zeitpunkt des Ersttrimester-Screenings (11+ 0–14+ 0 SSW) ist die Genauigkeit der Vorhersage einer Präeklampsie durch alleinige Dopplersonografie
der Aa. uterinae gering; die Detektion liegt bei 30–40 % bei einer FPR von 10 %. Bei
Anwendung eines multimodalen Algorithmus (Fetal Medicine Foundation London), bei dem
weitere anamnestische, biophysikalische (z. B. maternaler BMI und Blutdruck) und biochemische
(z. B. PIGF, PAPP-A) Parameter einbezogen werden, verbessert sich die Genauigkeit
der Vorhersage der frühen Präeklampsie (< 34+ 0 SSW) enorm (Detektionsrate 90–95 %, FPR 10 %) [9]
[10]
[11]
[12]. Diese Form des PE-Screenings im ETS ist klinisch relevant, da durch die prophylaktische
Gabe von ASS vor 16+ 0 SSW das Auftreten und die Ausprägung einer frühen Präeklampsie signifikant verringert
werden können [13]. Abhängig von der Aspirin-Dosis kann das Auftreten einer schweren PE auf ein Viertel,
die Gesamtanzahl der PE im Mittel auf die Hälfte gesenkt werden [14]
[15]. Die empfohlene Dosis ist 150 mg ASS pro Tag abends [15].
Die Technik der Messung der Aa. uterinae im 1. Trimester ([Abb. 2a, b]) unterscheidet sich im Vergleich zum 2. und 3. Trimester und sollte bestimmte Qualitätskriterien
erfüllen [16]. Insbesondere muss die Messung streng Zervix-nah im Hauptstamm der A. uterina erfolgen.
Die Pulsatilität ist zu diesem Zeitpunkt deutlich höher als im 2. Trimester und in
der Mehrzahl der Schwangerschaften ist ein Notching noch nachweisbar, sodass diesem
allein keine pathologische Bedeutung zukommt [17].
Abb. 2 Spektraldoppler der A. uterina rechts a und links b in der 12 + 4 SSW, gemessen von abdominal und seitlich der Zervix, mit sehr geringem
enddiastolischem Fluss (Pfeil) und einem mittleren Pulsatilitätsindex aus beiden Aa.
uterinae > 2,40, über der 90. Perzentile.
Bei Übertragung des multimodalen Screening-Konzepts auf das 2. und 3. Trimester wird
ebenfalls eine hohe Detektionsrate von 85 % bei einer Falsch-positiv-Rate von 10 %
für die frühe Präeklampsie erreicht [18]. Allerdings ist festzuhalten, dass damit der präventive Effekt einer ASS-Behandlung
deutlich geringer ist und der Screening-Vorteil in der Adaptierung der Kontrollintervalle
und des Entbindungszeitpunktes besteht.
Die A. umbilicalis ([Abb. 3]) ist für ein Screening auf FGR, Präeklampsie und andere Pathologien nicht geeignet
[19].
Abb. 3 Spektraldoppler der A. umbilicalis in der 25 + 1 SSW bei Schwangerschaft mit FGR,
mit geringem enddiastolischem Fluss (Pfeil) und einem Pulsatilitätsindex (PI) über
der 90. Perzentile.
Überwachung von Risikoschwangerschaften
Überwachung von Risikoschwangerschaften
Die Bedeutung des Einsatzes der Dopplersonografie in der Geburtsmedizin muss sich
letztendlich an der Vermeidung von Komplikationen und der Verringerung perinataler
bzw. neonataler Morbidität und Mortalität messen lassen.
Es muss prinzipiell unterschieden werden zwischen Schwangerschaften mit pathologischen
Dopplerwerten ohne vs. mit klinischer fetaler (FGR) und/oder maternaler Symptomatik
(Präeklampsie). Dabei werden pathologische uterine Dopplerbefunde ([Abb. 1], [2]) fast immer lange vor der Ausprägung klinischer Symptome messbar (Vorwarneffekt),
pathologische fetale Dopplerbefunde ([Abb. 3]) praktisch immer erst kurz vor oder mit Auftreten von Komplikationen (z. B. FGR)
nachweisbar.
Geht man heute schon davon aus, dass die Messung der Aa. uterinae vor allem im Rahmen
des ETS zur Risikoeinschätzung verschiedener Komplikationen zunehmende Bedeutung erlangt,
stellt sich die Frage, ob Kontrollen pathologischer Befunde im weiteren Verlauf der
Schwangerschaft sinnvoll sind. Es gibt eindeutige Belege dafür, dass die Anpassung
der uterinen Perfusion an den Bedarf der Schwangerschaft weit über die 1. Hälfte der
Schwangerschaft hinausgeht [17]
[20], d. h. pathologische Befunde im ETS ([Abb. 2]) können sich normalisieren und ehemals normale Befunde im ETS können pathologisch
werden. Da dies für die individuelle Schwangerschaft prognostische Bedeutung hat [17], empfehlen wir eine Kontrolle der uterinen Perfusion zwischen 20+ 0 und 24+ 0 SSW.
Bei Persistenz pathologischer uteriner Dopplerbefunde entsprechend einem „Uterine
Artery Score“ (UAS; PI beider Aa. uterinae > 1,4 oder 1,2 oder notch) [21] ist eine Kontrolle zwischen 26+ 0 und 28+ 0 SSW (Biometrie, Doppler, Plazenta) empfehlenswert, um eine früh einsetzende Verschlechterung
der fetalen Hämodynamik rechtzeitig zu erkennen [21]
[22]. Wenn in der Summe aus beiden Seiten mehr als 2 der genannten Parameter (Uterine
Artery Score, UAS) pathologisch sind, steigt das perinatale Risikoprofil signifikant
[23]. Bei einem UAS von 4 sind wöchentliche klinische und dopplersonografische Kontrollen
empfohlen. Hier wird auch ein ergänzendes Serumscreening mittels sFlt-1/PlGF-Ratio
diskutiert, allgemein akzeptierte Managementprotokolle stehen hier aber noch aus [24].
Der Einsatz der fetalen Dopplersonografie beginnt in der Regel mit dem Auftreten von
Komplikationen zur Einschätzung des fetalen Zustandes. Das kann schon im 1. Trimester
sein (z. B. Ductus venosus bei FFTS bei Mehrlingen), wird aber meistens erst nach
20+ 0 SSW notwendig (FGR, PE, Anomalie, Anämie).
Das wichtigste Gefäß ist die A. umbilicalis (AU), für deren Anwendung eindeutige Beweise
hinsichtlich des Nutzens für den perinatalen Ausgang vorliegen [25]. Es ist das 1. Gefäß in der zeitlichen Kaskade zur Einschätzung des fetalen Zustandes
[26], die durch die Messung der A. cerebri media (ACM) und des Ductus venosus (DV) ergänzt
wird, wenn die AU pathologisch wird ([Abb. 3]).
In den letzten Jahren ist klar geworden, dass sich die frühen schweren FGR von den
späten FGR in der Kaskade der dopplersonografischen Veränderungen unterscheiden [26]
[27]
[28]. Bei der frühen Form werden bei Zunahme der Pathologie zunächst die Dopplerindizes
in der A. umbilicalis ([Abb. 3], [4], [5]), später in der ACM ([Abb. 6]) und kurz vor fetaler Dekompensation die des Ductus venosus ([Abb. 7]) auffällig. Als Entscheidungskriterium für die Entbindung vor 34+ 0 SSW wird nach der TRUFFLE-Studie das Negativ- oder Reversewerden der a-Welle im Ductus
venosus ([Abb. 7]) neben der STV im cCTG (short-time-variability im computergestützten CTG) angesehen
[29]. Nach Auftreten pathologischer Dopplerindizes in der AU ([Abb. 3]) beginnt eine individualisierte Überwachung, die jetzt deutlich kürzer nach 1–2
Wochen und durch einen Spezialisten erfolgen sollte. Dabei spielen viele verschiedene
fetale (Biometrie, Fruchtwassermenge, ACM, DV, cCTG, biophysikalisches Profil, SSW)
und mütterliche (Anamnese, Symptome) Parameter eine modifizierende Rolle, insbesondere
aber die Entwicklung der einzelnen Dopplerparameter im Verlauf (keine, langsame oder
rasche Verschlechterung) [26], die auch über die Notwendigkeit einer stationären Überwachung und die Gabe von
antenatalen Steroiden zur Lungenreife-Prophylaxe entscheiden [30]. Der Einsatz der zerebroplazentaren Ratio (CPR) könnte die Vorhersage von Störungen
des perinatalen Ausgangs noch weiter verbessern [31].
Abb. 4 Spektraldoppler der A. umbilicalis mit enddiastolischen Flussverlust (EDFV) (Pfeil)
in der 29 + 5 SSW bei Schwangerschaft mit FGR.
Abb. 5 Spektraldoppler der A. umbilicalis mit Umkehrfluss (revers-flow) (Pfeile) in der
23 + 2 SSW bei Schwangerschaft mit schwerer, früher FGR.
Abb. 6 Spektraldoppler der A. cerebri media rechts in der 26 + 3 SSW mit hohem diastolischem
Fluss (brain-sparing) (Pfeil) bei Schwangerschaft mit FGR und pathologischer umbilikaler
Perfusion.
Abb. 7 Spektraldoppler des Ductus venosus mit negativer a-Welle (revers-flow) (Pfeile) in
der 32 + 0 SSW bei Schwangerschaft mit schwerer FGR, EDFV in der AU, brain-sparing
in der ACM, unmittelbar vor der elektiven Sectio.
Bei der häufigeren späten fetalen Wachstumsdiskrepanz im dritten Trimester muss zwischen
SGA (small-for-gestational-age) und echter FGR (fetal growth restriction) unterschieden
werden. Das ist nur mit multimodalen Modellen möglich, bei denen die Dopplerbefunde
eine wichtige Rolle spielen [31]
[32].
In dieser späten Periode ist das Ende der Adaptionsmechanismen mit der fetalen Kreislaufzentralisierung
in der ACM erreicht, die am besten durch die zerebroplazentare Ratio (CPR) dokumentiert
werden kann [31]
[33]
[34]. Die Vorhersage von Störungen des perinatalen Ausgangs durch die CPR ist bei FGR
für einzelne Parameter gut [31], bei SGA-Föten vielleicht multimodal erfolgreich [31]
[35] und bei unselektierten Schwangerschaften nicht ausreichend möglich [36]
[37]. Das könnte vielleicht auch mit methodischen Problemen und bislang fehlenden Qualitätskriterien
für die Messung der CPR zusammenhängen [38]. Auch die A. umbilicalis und der Ductus venosus können erhöhte Indizes zeigen, sind
aber in der Regel nicht hochpathologisch (z. B. Nullfluss, Umkehrfluss) [30]
[34].
Dopplersonografie bei fetaler Anämie
Dopplersonografie bei fetaler Anämie
Die direkte und definitive Diagnose einer fetalen Anämie erfolgt über eine Cordozentese,
ein invasiver Eingriff, der abhängig vom Gestationsalter in 1 % der Fälle eingriffsbedingt
zum Verlust des Fötus führt. Die derzeit beste Methode, nichtinvasiv eine fetale Anämie
zu diagnostizieren und bei entsprechendem Risiko den Fötus seriell zu überwachen,
ist der dopplersonografische Nachweis erhöhter systolischer Spitzengeschwindigkeiten
(peak systolic velocity, PSV) in der A. cerebri media ([Abb. 8]) [39]. Bei einer Anämie kommt es in allen fetalen Gefäßen – Arterien und Venen – zu einer
Zunahme der Blutflussgeschwindigkeiten infolge des gesteigerter Herz-Minuten-Volumens
und der Abnahme der Blutviskosität. Vor allem aus technischen Gründen sind die systolischen
Blutflussgeschwindigkeiten (peak systolic velocity, PSV) in der ACM am besten geeignet,
Vorliegen und Ausmaß der Anämie zu erkennen, unabhängig von ihrer Ätiologie. Hämoglobinabfall
und pCO2 korrelieren mit der ACM-PSV, nicht aber der pO2
[40]; es handelt sich bei einer fetalen Anämie nicht um eine Hypoxämie-getriggerte Blutumverteilung,
denn pO2, pCO2 und pH sind normal, ebenso die Dopplerindizes (PI, RI) bzw. das Dopplerspektrum in
den arteriellen und venösen Gefäßen.
Abb. 8 Spektraldoppler der A. cerebri media in der 21 + 0 SSW mit sehr hoher systolischer
Maximalgeschwindigkeit (Pfeil) bei Schwangerschaft mit nachgewiesener PV-B19-Infektion
und fetaler Anämie.
An dieser Stelle sei differenzialdiagnostisch erwähnt, dass auch bei schwerer und
früh einsetzender fetaler Wachstumsrestriktion nicht nur die Pulsatilität in der ACM
erniedrigt, sondern auch die PSV erhöht sein kann [41]. In der Spätschwangerschaft kann es im Rahmen einer fortschreitenden plazentaren
Insuffizienz mit Verlängerung der villösen Diffusionsstrecke zu einer fetalen Hyperkapnie
kommen, die ebenfalls zu einer Flussbeschleunigung in der ACM führen kann [40]. Daher ist der diagnostische Wert hier eingeschränkt.
Andere, bei weitem nicht so sensitive Hinweiszeichen auf eine fetale Anämie können
sein: Kardiomegalie mit biventrikulärer Dilatation, Hepatomegalie, Splenomegalie,
erhöhte Echogenität des Darms, Polyhydramnie, Plazentomegalie und Hydrops fetalis
[42]
[43].
Eine fetale Anämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration und/oder der Hämatokrit
unterhalb der 2-fachen Standardabweichung des Gestationsalter-bezogenen Referenzbereichs
liegen. Da beide mit zunehmendem Gestationsalter ansteigen (die mittlere fetale Hämoglobinkonzentration
liegt mit 18+ 0 SSW bei 10,6 g/dl, mit 24+ 0 SSW bei 12,0 g/dl, mit 30+ 0 SSW bei 12,8 g/dl und mit 40+ 0 SSW bei 13,8 g/dl) [39], wird die Hämoglobinkonzentration als Multiple of Median (MoM) bezogen auf das Gestationsalter
berechnet, sodass das Ausmaß einer Anämie unabhängig vom Gestationsalter angegeben
werden kann (leichte Anämie: MoM 0,83–0,65; moderate Anämie: MoM: 0,64–0,55; schwere
Anämie: MoM < 0,55) [39].
Da die ACM-PSV im Laufe der Schwangerschaft von 20–30 cm/s am Ende des ersten Trimesters
auf 50–70 cm/s im dritten Trimester zunimmt, wird auch die ACM-PSV (cm/s) in MoM umgerechnet,
um so das Ausmaß der Abweichung der ACM-PSV vom Mittelwert unabhängig vom Schwangerschaftsalter
auszudrücken [39].
Um das diagnostische Potenzial der Dopplersonografie der ACM-PSV auszuschöpfen, muss
die Messung durch einen darin erfahrenen Untersucher extrem sorgfältig und exakt erfolgen,
wie im Abschnitt über die Methode detailliert beschrieben [1].
Immunologisch bedingte fetale Anämie
Immunologisch bedingte fetale Anämie
In einer prospektiven Studie an 111 Schwangerschaften mit Rhesus-Inkompatibilität
betrug die Sensitivität bezüglich einer moderaten und schweren fetalen Anämie 100 %
und die falsch positive Rate 12 %, wenn die ACM-PSV die Grenzlinie von 1,5MoM überschreitet
[39], wobei rund 70 % der ansonsten erforderlichen invasiven Eingriffe (serielle Amniozentesen)
eingespart werden können. Die Wahl der Intervalle zwischen den Messungen ist bei Blutgruppen-Inkompatibilität
von den jeweils gemessenen Geschwindigkeiten abhängig [39]. Nach 35+ 0 SSW nimmt der Anteil falsch positiver Ergebnisse zu. Andere Studien wiesen leicht
schlechtere Ergebnisse auf [44]
[45].
Bei einer Blutgruppen-Inkompatibilität, gesichert durch den Nachweis maternaler Alloimmunantikörper
(kritischer Titer meist ≧1:16, bei Kell-Inkompatibilität ≧1:8), wird zunächst die
paternale Zygosität bestimmt; ggf. erfolgt anschließend die direkte Genotypisierung
des Fötus aus dem Fruchtwasser oder aus der freien fetalen DNA im maternalen Blut
[46] bzw. aus dem Fruchtwasser. Weist der Fötus das entsprechende Antigen auf, startet
die fetale Überwachung durch serielle Messungen der ACM-PSV mit 16+ 0–20+ 0 SSW und erfolgt dann alle 1–2 Wochen, bei grenzwertigen Befunden und/oder anderen
Hinweiszeichen auch in kürzeren Abständen [47]
[48].
Zur Festsetzung des Zeitpunkts der Wiederholung einer intrauterinen Bluttransfusion
eignet sich die Geschwindigkeitsmessung in der ACM ebenfalls, jedoch eingeschränkt.
Aufgrund der geringeren Größe und Viskosität der zuvor transfundierten adulten Erythrozyten
liegt die ACM-PSV bei gleicher Hämoglobinkonzentration höher als bei noch nicht transfundierten
Föten; die optimale Grenzlinie lag nach einer Transfusion bei 1,69MoM, nicht bei 1,5MoM
[49]. Aufgrund der Mischung fetaler und adulter Erythrozyten sind Geschwindigkeitsmessungen
in der ACM allein nicht geeignet, das Ausmaß der Anämie vollständig abzuschätzen,
sodass zum Timing weiterer Transfusionen von einem täglichen Hämoglobinabfall von
0,3 g/dl auszugehen ist [49]
[50]
[51].
Die entscheidenden Vorteile der Messung der ACM-PSV sind das nichtinvasive serielle
Monitoring und das Vermeiden von Amniozentesen oder Cordozentesen. Weiterhin verhindert
die frühe Erkennung der fetalen Anämie mit nachfolgender Therapie das Auftreten eines
Hydrops fetalis. Die Anzahl der notwendigen Transfusionen kann nicht verringert werden
[51]
[52].
Nichtimmunologisch bedingte fetale Anämien
Nichtimmunologisch bedingte fetale Anämien
Auch bei fetalen Anämien anderer Ursache ([Tab. 3]) ist die Messung der ACM-PSV einsetzbar, und zwar bei fast allen hämolytischen und
nichthämolytischen Anämien, wie Parvovirus B19, Kasabach-Merritt-Sequenz, fetomaternale
Transfusion und TAPS. Eine Ausnahme bezüglich der streng inversen Korrelation zwischen
ACM-PSV und fetalem Hb bildet die fetale α-Thalassämie [53]
[54]. Hier ist die Methode der Wahl die Messung der Herz-Thorax-Ratio (CTR). Bereits
im ersten Trimester ist eine CTR > 0,5 der beste diagnostische Parameter (Sensitivität
97 % bei einer Falsch-positiv-Rate von 9 %) [54].
Tab. 3
Ursachen fetaler Anämien.
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aplastische Anämien
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hämolytische Anämien
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Blutungsanämien
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Bei sonografischem Nachweis eines nichtimmunologisch bedingten Hydrops fetalis erlaubt
die Messung der ACM-PSV einfach, schnell und zuverlässig den Nachweis oder Ausschluss
einer Anämie, bei deren Vorliegen eine intrauterine Bluttransfusion den Zustand dieser
meist schwer anämischen Föten sofort bessern kann.
Parvovirus-B19-Infektion
Die kritische Periode einer fetalen Parvovirus-B19-Infektion scheint das 1. und frühe
2. Trimester zu sein. Bei einer transplazentaren Transmission des Virus auf den Fötus
kommt es zur konsekutiven Apoptose der erythroiden Progenitorzellen und zur transienten
aplastischen Anämie. Bei generalisierter Infektion können sich Plazentitis, Hepatitis
und Myokarditis entwickeln [55]
[56]. Die Myokarditis scheint dafür verantwortlich zu sein, dass sich im Gegensatz zu
Föten mit Blutgruppen-Inkompatibilität häufiger Zeichen einer kardialen Dysfunktion
finden.
Fast ausschließlich Föten des 1. und frühen 2. Trimesters entwickeln eine schwere
Anämie, die rund 2–6 Wochen nach Infektion bei ungefähr 5–10 % zum Hydrops fetalis
und bei ungefähr 3–5 % zum Tod des Fötus führen kann; bei Infektionen nach 16+ 0 SSW kommt es seltener zu einer schweren fetalen Anämie [55]
[56].
Bei Nachweis einer maternalen PV-B19-Infektion werden regelmäßige dopplersonografische
Messungen der ACM-PSV bis zu 12 Wochen nach dem Zeitpunkt der maternalen Infektion
empfohlen [56]
[57].
Bei PV-B19-induzierten fetalen Anämien im 1. und frühen 2. Trimester finden sich stark
erhöhte ACM-PSV ([Abb. 8]). Sie können verbunden sein mit einer verdickten Nackentransparenz, Kardiomegalie,
Hautödem („space suit“-Phänomen), Polyhydramnie, Plazentomegalie und hyperreflektorischem
Darm [43]. Da intrauterine Transfusionen vor 20+ 0 SSW schwierig sind und eine höhere Rate an Komplikationen aufweisen, erscheint es
sinnvoll, nicht bereits bei erhöhter ACM-PSV, sondern erst bei diskreten Zeichen eines
Hydrops eine intrauterine Transfusion durchzuführen [42]
[43].
Fetomaternale Transfusion
Fetomaternale Transfusion
Die Mehrzahl fetomaternaler Transfusionen mit nachfolgender fetaler Anämie findet
im dritten Trimester statt, führt nur selten zum Hydrops, kann aber als IUFT enden.
Verminderte Kindsbewegungen und pathologische fetale Herzfrequenzkurven im CTG weisen
darauf hin. Als Ursachen können Plazentationsstörungen in Kombination mit fetaler
Wachstumsrestriktion und Präeklampsie angesehen werden sowie maternale Bauchtraumata
oder auch eine äußere Wendung. Die durch eine fetomaternale Transfusion bedingte Anämie
ist in all diesen Konstellationen durch eine Dopplersonografie der ACM rasch nachzuweisen
bzw. auszuschließen [58]
[59].
Andere fetale Anämien
Andere seltene fetale Anämien führen ebenfalls zu erhöhten Flussgeschwindigkeiten
in der ACM ([Tab. 3]). Äußerst selten bereits in der Fetalzeit transfusionsbedürftige aplastische und
hämolytische Anämien treten bei Blackfan-Diamond-Syndrom, Erythrozytenmembrandefekten,
einem Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel, eine Mukopolysaccharidose Typ VII oder
einer kongenitalen dyserythropoetischen Anämie (CDA I und II) auf. Nicht ganz so selten
sind Anämien im Rahmen einer Kasabach-Merritt-Sequenz bei Chorangiomen, Leberhämangiomen
oder einer diffusen Hämangiomatose sowie bei Steißbeinteratomen. Auch eine fetale
Zytomegalieinfektion oder Syphilis gehen nicht selten mit einer Anämie und Thrombozytopenie
des Fötus einher, wobei die Anämie eher leicht oder moderat ist, auch wenn ein Hydrops
fetalis vorliegt. Beschränkt auf Föten mit einer Trisomie 21 kann eine vorübergehend
gestörte Myelopoese (transient myeloproliferative disorder, TMD) für eine fetale Anämie
verantwortlich sein [60]. Schließlich wird bei einigen wenigen Fällen in utero transfusionspflichtiger Anämien weder antenatal noch postnatal die Ursache gefunden
[58].
Für eine exakte Diagnose der seltenen fetalen Anämie ist es entscheidend, dass bei
der ersten Fetalblutentnahme umfangreiche Blutuntersuchungen erfolgen, um die Ursache
der Anämie eingrenzen zu können. Bei schon transfundierten Föten ist das kaum noch
möglich; gleiches gilt auch für den Nachweis fetaler HbF-Zellen im maternalen Blut
bei fetomaternaler Transfusion [58].
Dopplersonografie bei Mehrlingsschwangerschaften
Dopplersonografie bei Mehrlingsschwangerschaften
Die Dopplersonografie der fetalen Gefäße ist in der Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften
eine zentrale Überwachungsmethode. Das Staging und Management werden wesentlich von
den Dopplerbefunden bestimmt. Essenziell ist die Bestimmung der Chorionizität im ersten
Trimester. Darauf basieren die Beratung und die differenzierte weitere Betreuung [61]. Die Dopplersonografie der uterinen Arterien hat bei Mehrlingen eine untergeordnete
Bedeutung [62].
Bei dichorialen Schwangerschaften wird die Dopplersonografie im Wesentlichen in Analogie
zu Einlingsschwangerschaften angewandt. Hier ist die häufigere Inzidenz der zu überwachenden
Komplikationen wie FGR und PE zu beachten sowie die Anwendung bei Anomalien.
Die Besonderheiten bestehen bei den Komplikationen der monochorialen Mehrlingsschwangerschaften.
Das klassische Zwillingstranfusionssyndrom (fetofetales Transfusionssyndrom, FFTS) wird verursacht durch Gefäßanastomosen zwischen den Plazentaanteilen der Mehrlinge
[63]. Sonografisch findet man beim Spender (Donor)-Zwilling ein Oligohydramnion bis hin
zum „stuck-twin” und eine gering gefüllte bis leere Blase, während der Empfänger (Rezipient)-Zwilling
ein Polyhydramnion und eine volle Harnblase aufweist. Das weitere Staging beinhaltet
Dopplerkriterien, die die hämodynamischen Veränderungen im Fötus widerspiegeln [64]. Der Donor zeigt typischerweise eine Erhöhung der Pulsatilität in der Nabelarterie,
während der Rezipient eine kardiale Belastung durch die Volumenerhöhung in Form der
Erhöhung der Pulsatilität im Ductus venosus bis negativer oder reverser a-Welle und
Pulsationen in der Nabelvene aufweist. Der Goldstandard der Behandlung des FFTS ist
die Laserkoagulation der Anastomosen an der Plazentaoberfläche [65]. Auch nach solchen Eingriffen sind regelmäßige sonografische bzw. dopplersonografische
Kontrollen der AU, DV und ACM erforderlich, um das Wachstum bzw. die kardiale Funktion
der Föten überwachen zu können.
Eine weitere Komplikation monochorialer Mehrlingsschwangerschaften stellt die twin
anemia-polycythemia sequence (TAPS) dar. Hierbei kommt es über kleinste (< 1 mm) arteriovenöse
Anastomosen zu größeren Hb-Differenzen zwischen beiden Föten mit Anämie des Donors
und Polyzythämie des Rezipienten [66]. Bemerkenswert ist dabei, dass fast nie weitere Symptome des klassischen FFTS nachweisbar
sind. Eine TAPS scheint bei 3–5 % der monochorialen Zwillinge spontan aufzutreten,
zumeist in der zweiten Schwangerschaftshälfte, allerdings in 12–16 % bei Zwillingen
mit TOPS (twin oligohydramnion-polyhydramnion sequence) nach Laserkoagulation, aber
reduziert durch die Solomon-Technik mit Dichorialisation der Plazenten [67]
[68]. Die Diagnose TAPS lässt sich durch die dopplersonografische Messung der ACM-PSV
gut stellen: PSV > 1,5MoM für die Anämie des Donor (Sensitivität 94 %, Spezifität
74 %); PSV < 1,0MoM für die Polyzythämie des Rezipienten (Sensitivität 97 %, Spezifität
96 %) [69]; ein delta-ACM-PSV > 0,5MoM [70] bzw. > 0,373 [71] zwischen den beider Föten ist ebenfalls indikativ, kann auch bei normaler ACM-PSV
Hinweis auf ein TAPS sein und korreliert mit der Hämoglobindifferenz.
Die seltene TRAP-Sequenz (twin reversed-arterial perfusion) wird neben den morphologischen
Veränderungen eines Mehrlings (Akardius, Akranius) dopplersonografisch anhand der
typischen Flussumkehr in der Nabelarterie diagnostiziert. Hierbei kommt es frühzeitig
in der Schwangerschaft über eine arterioarterielle Anastomose zu einer Flussumkehr
und letztendlich zum kardialen Arrest beim transfundierten Zwilling [72]. Die Herzbelastung des pumpenden Zwillings ist durch die Dopplersonografie im venösen
Kompartiment zu überwachen.
Entsprechend der deutschen Leitlinie für die Überwachung und Betreuung von Zwillingen
[73] liegt eine selektive fetale Wachstumsrestriktion (sFGR) unabhängig von der Chorionizität
vor, wenn ein Mehrling ein Schätzgewicht < 3. Perzentile zeigt.
Für dichoriale Mehrlinge müssen für eine sFGR mindestens 2 der 3 folgenden Parameter
erfüllt sein: Schätzgewicht eines Mehrlings < 10. Perzentile, Gewichtsdifferenz beider
Mehrlinge > 25 % bzw. A.-umbilicalis-PI des kleineren Mehrlings > 95. Perzentile.
Für monochoriale Mehrlinge müssen mindestens 2 von 4 Parametern erfüllt sein: Schätzgewicht
eines Mehrlings < 10. Perzentile, Abdomenumfang < 10. Perzentile, Gewichtsdifferenz
beider Mehrlinge > 25 % bzw. A.-umbilicalis-PI des kleineren Mehrlings > 95. Perzentile
[73]. Im Gegensatz zu dichorialen Mehrlingen wird bei monochorialen Schwangerschaften
die sFGR in 3 Typen eingeteilt, wobei die Dopplerbefunde entscheidend sind [74].
Der Typ 1 mit durchweg positivem enddiastolischem Fluss in der A. umbilicalis hat
die günstigste Prognose. Der Typ 2 mit durchweg enddiastolischem Nullfluss oder negativem
Fluss (AREDF) in der A. umbilicalis ist erwartungsgemäß mit einem hohen Morbiditäts-
und Mortalitätsrisiko assoziiert. Am schwierigsten sind die Überwachung und das Management
des Typ 3 mit intermittierend zyklischem AREDF in der A. umbilicalis, wechselnd mit
normalem Flussmuster bedingt durch arterioarterielle Anastomosen. Hier muss die Durchlaufgeschwindigkeit
im umbilikalen Dopplersonogramm langsam gestellt werden, um ausreichend Zyklen aufzuzeichnen,
die das Flussmuster über einen längeren Zeitraum kontrollieren können. Bei diesem
Typ 3 besteht das hohe Risiko eines plötzlichen IUFT bzw. neurologischer Schädigungen.
Anämie des überlebenden Zwillings
Anämie des überlebenden Zwillings
Nach dem Tod eines monochorialen Zwillings, spontan oder nach selektivem Fetozid,
tritt in wenigen Stunden bis Tagen nicht selten eine relevante Anämie des überlebenden
Fötus auf. Dieser Effekt wird bedingt durch einen mehr oder weniger raschen und großen
Blutverlust in das plazentare Gefäßbett hinein, selten auch in den anderen Zwilling
[75]. Diese Komplikation lässt sich durch eine engmaschige, unmittelbar nach dem Eingriff
zunächst stündliche Beurteilung der ACM-PSV und der kardialen Kontraktilität und Füllung
erkennen, sodass notfallmäßig eine intrauterine Bluttransfusion erfolgen kann.
Zusammenfassung
Die Dopplersonografie der mütterlichen, uterinen und fetalen Gefäße ist eine Methode,
die heute in der Pränatal- und Geburtsmedizin breit angewendet wird. Der große Vorteil
liegt in der Tatsache, dass die Methode nichtinvasiv ist und bei richtiger Anwendung
wiederholt eingesetzt werden kann.
Die Dopplersonografie der uterinen und fetalen Gefäße allein eignet sich nicht für
ein Screening. Allerdings eingebunden in multimodale Algorithmen sind Dopplerbefunde
der uterinen Arterien eine wichtige Säule der Genauigkeit der Vorhersage. Insbesondere
das Screening auf die frühe PE im ersten Trimester hat eine hohe Treffsicherheit.
Das ist umso bedeutender, weil mit ASS eine wirksame Prophylaxe der PE zur Verfügung
steht.
In der Zustandsdiagnostik und Überwachung von Risikoschwangerschaften spielen die
Dopplerbefunde der fetalen Arterien eine große Rolle. Für die Überwachung der frühen
FGR sind die Veränderungen der Dopplerbefunde in der AU, ACM und des DV in ihrer zeitlichen
Reihenfolge wichtig. Der DV kann für die Optimierung des Geburtsmanagements der Föten
mit FGR genutzt werden. Für die Vorhersage und Überwachung der späten FGR scheint
die zerebroplazentare Ratio (CPR) am besten geeignet. Eine abschließende Beurteilung
steht aber noch aus.
Herausragende Bedeutung hat die Messung der systolischen Maximalgeschwindigkeit in
der A. cerebri media für die fetale Anämiediagnostik. Damit konnte die ehemals invasive
Diagnostik mit hoher Komplikationsrate durch eine nichtinvasive Methode ersetzt werden.
Sowohl die Indikationsstellung als auch die Überwachung von Föten, die Transfusionen
erhalten müssen, gelingt sehr gut.
Die Vorteile des Einsatzes der Dopplersonografie scheinen auf der Hand zu liegen.
In einer Vielzahl von Studien konnte das für verschiedene Aspekte des kindlichen Ausgangs
nach kompliziertem Verlauf belegt werden. Letztlich entscheidend bleibt aber die Frage,
ob die perinatale, neonatale oder frühkindliche Morbidität bzw. Mortalität verbessert
werden kann. Das konnte bislang nur für den Einsatz der A. umbilicalis bei Risikoschwangerschaften
bestätigt werden.
Die klinische Aussagekraft der dopplersonografischen Befunde hängt entscheidend von
der Qualität der Untersuchung ab. Deshalb ist es unabdingbar, dass bei jeder Untersuchung
die vorgegebenen Qualitätskriterien eingehalten werden. Die exakte methodische Anwendung
gepaart mit richtiger physiologischer bzw. pathophysiologischer Interpretation gewährleisten
den Erfolg des Einsatzes der Dopplersonografie. Dafür sollen die Teile 1 und 2 dieser
„Best Practise Guideline für Dopplersonografie“ die Grundlage bieten.
