Aktuelle rechtliche Anforderungen für die Erstattung des Zusatzentgelts 126 für die autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation

Schon seit Jahren begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Fälle, bei denen eine matrixinduzierte Chondrozytentransplantation durchgeführt wird, im Hinblick auf die Erstattung des Zusatzentgelts 126 negativ. Häufig geschieht dies vor dem Hintergrund, dass für die eingesetzten Produkte, bei denen es sich zulassungsrechtlich um sogenannte Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP) handelt, eine zentrale europäische Zulassung noch fehlt. Allein die nationale Zulassung im Rahmen der sogenannten Krankenhausausnahme nach § 4b AMG reiche – so die Ansicht des Medizinischen Dienstes und der Krankenkassen – nicht aus. Durch eine Gesetzesänderung werden diese Einwände jedoch weitestgehend entkräftet, da der Gesetzgeber den Einsatz innovativer Methoden im stationären Bereich befürwortet, solange dieser durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht untersagt wurde. Versicherte haben auf sog. Potenzialleistungen einen Anspruch und diese müssen durch die Krankenkassen refinanziert werden.

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Article published online:
10 June 2021

• Literatur

• 1 § 135, Absatz 1, Satz 1 SGB V; § 137c, Absatz1, SGB V.
• 2 Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung in der Fassung vom 21.03.2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006 S. 466, in Kraft getreten am 01.04.2006; hier Anlage II: Methoden, deren Bewertungsverfahren ausgesetzt sind.
• 3 Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei kollagengedeckter und periostgedeckter autologer Chondrozytenimplantation am Kniegelenk vom 19. Dezember 2006 (veröffentlicht im Bundesanzeiger 2007 S. 6979) in Kraft getreten am 1. Juli 2007.
• 4 z. B. BSGE 125,262, Urteil vom 24. April 2018 B 1 KR 13/16.
• 5 Bundestagsdrucksache 18/4095 Bundestagsdrucksache 18/5123, Seite 135.
• 6 so LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2015, L11 KR 1116/12. openjur.de/u/875612.html.