Frontal fibrosierende Alopezie – Fallbeispiele und Review

Zusammenfassung

Die frontal fibrosierende Alopezie (FFA) ist eine vernarbende Alopezie, welche klinisch durch Regression des frontotemporalen Haaransatzes, disseminiert verbleibende Haare (lonely hairs) und Verlust der Brauen gekennzeichnet ist. Meist sind postmenopausale, seltener auch jüngere Frauen betroffen und gelegentlich auch Männer. Der Verlauf ist variabel, oft sehr langsam und unbeachtet. Auch Spontanremissionen sind häufig. Daher lässt sich die Inzidenz nur schätzen, jedoch ist sie wahrscheinlich zunehmend. Es werden dafür Umweltfaktoren, Sonnencremes, aber auch eine optimierte Awareness und Diagnostik diskutiert. Allerdings blieb die Pathogenese der lymphozytären Follikulitis bisher noch ungeklärt. Klinisch ist die Haut im betroffenen bandförmigen Bereich atroph und weißlich. In floriden Bereichen sind follikuläre Erytheme und Keratosen typisch. Nicht selten sind kleine, wenig erythematöse Papeln an Stirn und Wangen assoziiert („facial papules“). Evidenzbasierte Therapien existieren nicht. Lokal werden Steroide, Calcineurin-Inhibitoren oder Minoxidil angewendet, systemisch 5α-Reduktase-Hemmer, Hydroxychloroquin und Doxycyclin.

Abstract

Frontal fibrosing alopecia (FFA) is a cicatricial alopecia characterized by the regression of the frontotemporal hairline, “lonely hairs” and reduction of eyebrows. Postmenopausal females are mostly affected, but rarely also younger females and sometimes males. The course is variable, often very slow and unrecognized. Spontaneous remission seems to exist. Thus, the incidence can only be estimated, but seems to increase in the last two decades. Regarding pathogenesis, environmental factors, sun screens, or improved awareness and diagnostics have been discussed. However, the pathogenesis of the underlying lymphocytic follicular inflammation is still a matter of discussion. Clinically, the skin of the involved areas is atrophic and pale, and within acute inflamed areas follicular erythemas and keratoses are typical. Small pale, reddish papules on the forehead and cheeks (“facial papules”) are not rare. There are no approved treatments yet. Local corticosteroids, calcineurin inhibitors and minoxidil are often used. Systemic treatment possibilities include 5α-reductase inhibitors, hydroxychloroquine and doxycycline.

Einleitung

Die frontal fibrosierende Alopezie (FFA) wurde erstmals von dem Australier Kossard 1994 beschrieben [1]. Betroffen sind hauptsächlich Frauen in der Postmenopause. Es handelt sich um einen progredienten, symmetrischen, bandförmig vernarbenden Haarausfall in der Frontotemporal-Region. Daneben können auch die Parietal-, Okzipital- und die periaurikuläre Region befallen sein [2]. In 70 % der Fälle fehlen die Augenbrauen diffus oder betont lateral, dies geht in vielen Fällen dem Haarverlust um Jahre voraus [3] [4]. Auch der Verlust der genitalen und axillären Behaarung sowie der gesamten Körperhaare ist beschrieben [4]. An den Wangen und der Stirn findet man nicht selten, als Zeichen der Vernarbungen der Vellus-Haarfollikel, kleine hautfarbige Papeln („facial papules“), die auch akut entzündlich sein können [5]. Zeitweilige Beschwerden – Brennen oder Dysästhesien – werden von ca. ⅓ der Patienten angegeben. Die Stirnhaargrenze zieht sich etwa 1 cm pro Jahr zurück, deshalb wird die Krankheit oft erst im fortgeschrittenen Stadium oder gar nicht diagnostiziert [2]. Viele Patientinnen interpretieren die Symptome bei einem langsamen chronischen Verlauf als Zeichen der Alterung. Aufgrund dessen ist die Häufigkeit vermutlich viel höher [4]. Pathologisch handelt es sich um eine lymphozytäre, vernarbende Alopezie, deren Ursache unbekannt ist. Dabei scheinen autoimmunologische, genetische, hormonelle und sogar Umwelt-Faktoren eine Rolle zu spielen. Aufgrund der nahezu identischen Histopathologie wird diskutiert, ob es sich um eine besondere Variante eines Lichen planopilaris handeln könnte [6] [7].

Die zwei Fälle, die wir vorstellen möchten, sind ein ausgeprägter und ein geringer Befall, letzterer führte zu keiner Beeinträchtigung der Patientin.

Patientin 1

Anamnese

Die 77-jährige Patientin kam zum Hautkrebsscreening. Bei der Untersuchung fiel frontotemporal der erkennbar zurückgewichene Haaransatz auf ([Abb. 1]). Auf Nachfragen gab die Patientin an, vor ca. 15 Jahren habe der Haaransatz begonnen langsam zurückzuweichen, seit mehreren Jahren sei es stabil. Ansonsten habe sie weder am Scheitel noch an den Brauen oder am Körper einen deutlichen Haarverlust bemerkt. Sie hat dies als altersbedingt interpretiert, da ihre Großmutter väterlicherseits eine „männliche Glatze“ gehabt habe. Ihre Mutter sei nicht betroffen gewesen, ihr Vater hatte eine „normale“ Glatze.

Abb. 1 Frontotemporal 2 –5 cm breiter, bandförmiger Atrophiestreifen, keine perifollikulären Erytheme oder Keratosen erkennbar. Die Brauen sind erhalten (Patientin 1).

Klinischer Befund

Der Haarverlust bestand frontotemporal, parietal und retroaurikulär. Die Haargrenze war ziemlich scharf, „lonely hairs“ nicht erkennbar. Die Haut war hell, atroph ohne erkennbare Follikelöffnungen. Im Auflichtmikroskop waren im Randbereich keine perifollikulären Erytheme oder Keratosen erkennbar. Die Brauen und Wimpern waren ohne Befund. Ein Lichen ruber war klinisch oder anamnestisch nicht zu eruieren.

Verlauf

Die Patientin wünschte aufgrund der mehrjährigen Stabilität keine Therapie, was wegen fehlender Hinweise auf Follikelentzündungen sinnvoll erscheint, denn es ist von einem spontanen Stillstand auszugehen. Ihr wurde zu einer Kontrolle in einem Jahr geraten.

Patientin 2

Anamnese

Eine 65 Jahre alte Patientin stellte sich vor und klagte über Haarausfall an der Stirn und an beiden Seiten. Sie wünschte ein Haarteil. Seit ca. 10 Jahren würde der Haaransatz an der Stirn, an den Schläfen und über den Ohren kontinuierlich langsam zurückweichen. Immer wieder träten für einige Wochen Juckreiz und Schmerzen beim Berühren der Haare an der Stirn auf. Die Brauen seien seit mehr als 20 Jahren deutlich reduziert. Auch ihre Wimpern seien früher dichter gewesen. Ein Lichen ruber ist nicht bekannt.

Klinischer Befund

Die Stirnhaargrenze ist frontal in einem ca. 4 cm, parietal in einem ca. 6 cm breiten Band zurückgewichen ([Abb. 2 a, b]). An der seitlichen Stirn sind isolierte einzelne Haare erkennbar, sog. „lonely hairs“ ([Abb. 2 b]). Die Haut ist atroph, weißlich und gespannt. Follikelöffnungen sind nicht erkennbar. Die Brauen sind lateral rarefiziert ([Abb. 2 c]). Auflichtmikroskopisch sind um die randständigen Haarfollikel im frontal-medialen Bereich Erytheme und Keratosen erkennbar ([Abb. 2 a]). Die Haarschäfte zeigen keine Kaliberschwankungen, die Farbe ist unverändert. An den Geheimratsecken sind beidseits wenige Miniaturhaare sichtbar. Am übrigen Kopf ist die Haardichte altersentsprechend normal und Zug- und Reibetests waren unauffällig. Die Brauen sind lateral betont reduziert und auch die Wimpern sind stark betroffen ([Abb. 2 c]).

Abb. 2 a Frontal an den äußeren Follikeln Erytheme und Keratosen. b Lateral an der Haargrenze einige „lonely hairs“. c Lateral rarefizierte Braue, deutliche Reduktion der Wimpern (Patientin 2).

Therapie und Verlauf

Die frontale Region mit follikulären Erythemen wurde ca. 6 Wochen mit Mometasonfuroat-Creme (1 × täglich) betupft, was die Erytheme mäßig reduzierte. Parietal erfolgte keine Therapie. An den Brauen wurde Tacrolimus-Salbe 0,1 % (1 × täglich) appliziert. Für weitere 8 Wochen wurde Mometasonfuroat-Creme 3 ×/Woche appliziert, an den Brauen weiter Tacrolimus-Salbe 0,1 %. Danach waren die Erytheme diskreter und an den Brauen waren einige dünne sehr kurze pigmentarme Härchen im Auflichtmikroskop zu erkennen. Hier wurde weiter Tacrolimus appliziert, an der frontalen Haargrenze wurde nun auf Minoxidil-Lösung umgestellt. Seit 6 Monaten besteht Stabilität unter dieser Therapie. Es sind Kontrollen geplant.

Diskussion

Die FFA ist eine lymphozytäre, atrophisierende Alopezie, die frontotemporal auftritt, in vielen Fällen jedoch auch parietal, supra- und retroaurikulär und okzipital. In ca. 80 % sind die Brauen reduziert, bei 25 % auch die Wimpern [4]. Betroffen sind – wie unsere beiden Fälle – in mehr als 90 % der Fälle postmenopausale Frauen, jedoch in 5–17 % auch jüngere Patientinnen und selten Männer [3] [4] [8]. Die Genese der lymphozytären Entzündung der Haarfollikel ist nicht bekannt. Da postmenopausale Frauen, oft Patientinnen nach Hysterektomie oder mit früher Menopause, erkrankt sind, könnte die Reduktion der Östrogene ein möglicher Trigger sein. Unsere zweite Patientin vermutet, ihre Großmutter könnte betroffen gewesen sein. Eine genetische Disposition wird diskutiert, jedoch sind mögliche genetische Faktoren nicht geklärt. In der Literatur wird nur bei 5 % der Patientinnen eine familiäre Disposition angegeben [4] [9] [10], was aufgrund des häufigen Nichterkennens zu niedrig sein wird. Ein typisches – wenn auch bei Lichen ruber und anderen Formen der vernarbenden Alopezie vorhandenes Zeichen – sind disseminierte Haare in der atrophen Haut, die „lonely hairs“ [11]. Auflichtmikroskopisch sind perifollikuläre Erytheme und Keratosen charakteristisch und weisen auf aktive follikuläre Entzündungen hin [12]. Verschiedene Immunerkrankungen wie z. B. Vitiligo, Schilddrüsendysfunktion, Lupus erythematodes sind assoziiert mit der FFA [2] [3] [4]. Vano-Galvan et al. fanden in 15 % [4], Valesky et al. in 31,4 % [2] eine Assoziation mit Schilddrüsenerkrankungen, was deutlich höher liegt als in der Bevölkerung. Das bestätigt eine Metaanalyse, oft handelt es sich um eine Hypothyreose [13]. Daher sind die Bestimmungen der Schilddrüsenwerte empfehlenswert. Neben der Assoziation mit Immunkrankheiten sprechen auch die Therapieeffekte von Immunsuppressiva (s. u.) für eine immunpathologische Genese.

Die FFA nimmt seit ca. 15 Jahren ständig stark zu, dafür kann nicht allein die erhöhte Beachtung und Diagnostik verantwortlich gemacht werden [14]. Es werden auch mögliche Triggerfaktoren aus der Umwelt, Kosmetika und besonders Lichtschutzcremes diskutiert. Dafür argumentiert die synchrone Zunahme der FFA mit der Anwendung von Lichtschutzcremes in ähnlicher Lokalisation [15]. Diese Zusammenhänge werden unterstützt durch den Nachweis von Titanoxid an Haarschäften von Patientinnen [16] [17]. Cranwell und Sinclair [18] beschreiben sogar ein deutliches Nachwachsen der Haare nach 6 Monaten an der frontalen Haargrenze bei einer Patientin, die Lichtschutzcreme abgesetzt hatte. Außerdem werden fettige Kosmetika, Dauerwellenflüssigkeiten und starker Schweiß diskutiert, die die follikuläre Entzündung induzieren könnten [2] [4] [19] [20]. Jedoch steht die Klärung der Zusammenhänge mit Externa und Umweltfaktoren noch aus [21] [22]. Keine unserer Patientinnen zeigte eine Koexistenz mit einem Lichen ruber, weder klinisch noch anamnestisch, auch Valesky gibt diese klinisch nur in 5 % an [2]. Allerdings ist die FFA histologisch kaum vom Lichen planopilaris zu unterscheiden, und daher wird die FFA auch als Sonderform des Lichen planopilaris diskutiert [6] [7] [23]. Aktuell wird eher von einer eigenen Identität der FFA ausgegangen, v. a. aufgrund des charakteristischen Verteilungsmusters am behaarten Kopf und der Beteiligung der Gesichts- und Körperhaare [24]. Unsere beiden Patientinnen zeigten keinen Hinweis auf eine Beteiligung der Vellushaare im Gesicht. „Facial papules“ werden nur bei 14 – 37 % in der Literatur beschrieben [4] [5] [25]. Unsere Patientin (Fall 2) hatte bereits früh einen deutlichen Verlust der Augenbrauen und eine Reduktion der Wimpern zusammen mit einem ausgeprägten Befund am Kopf. Dieser Verlauf passt zu den Angaben in der Literatur. Der frühe Befall der Brauen spricht für eine schlechte Prognose [8]. Es werden drei Muster der FFA unterschieden, entsprechend der Form des Haaransatzes, der linear und scharf sein kann (lineares Muster I), oder diffus und/oder zackig (diffuses Muster II) oder mit einem lateralen Pony ventral des Haaransatzes (Pseudo-Pony, Muster III). Muster I ist am häufigsten (48,8 %), Muster III am seltensten (6,2 %). Muster III weist selten einen Verlust der Brauen auf und hat die beste Prognose, Muster II hat die schlechteste Prognose und oft perifollikuläre Erytheme und Hyperkeratosen. Muster I ähnelt Muster II, beide haben in > 60 % keinen Verlust der Brauen [8] [26]. Auch bei uns hatte Patientin 2 mit Muster II einen ausgeprägten und Patientin 1 mit Muster l einen geringen Befall. Unsere Patientin 1 zeigt, dass die Inzidenz deutlich höher anzunehmen ist, da viele Patientinnen wegen des oft langsamen Progresses nicht diagnostiziert werden. Es wird ein Zurückweichen von 0,2–2,1 cm im Jahr angegeben [2] [4] [25] und nicht selten ein spontaner Stillstand. Davon gingen wir bei unserer Patientin 1 aus und leiteten keine Therapie ein. In unserem Fall 2 führte die Anwendung von Mometasonfuroat-Creme zu einer Reduktion der follikulären Keratosen und Erytheme und zu einem Stillstand für 6 Monate. Der weitere Verlauf bleibt abzuwarten. Bei Progress kommt eine Infiltration mit Kortikosteroiden in Betracht. Die längerfristige Anwendung von lokalen Steroiden ist kritisch zu bewerten, da die bestehende Atrophie verstärkt und eine Neovaskularisation induziert werden kann bei unklarer Effektivität. Eine Alternative stellt Tacrolimus 0,1 %-Salbe dar, unter der an den Brauen vereinzelt dünne Haare nachwuchsen. Bei dieser Patientin fällt die Betonung der Geheimratsecken auf ([Abb. 2 a, b]), daher ist von einer Kombination mit androgenetischer Alopezie auszugehen. Dies wird durch eine, wenn auch relativ geringe Zahl von Miniaturhaaren in diesem Bereich unterstützt, allerdings bestand am Mittelscheitel kein Haarverlust. Die Kombination beider Alopezietypen ist häufig beschrieben [4] [27]. Daher setzten wir nach den lokalen Steroiden Minoxidil-Lösung ein. Orale 5α-Reduktase-Hemmer wurden als sehr gute Therapieoption beschrieben, die bei nahezu der Hälfte der Patientinnen zu einer Besserung führte, die sich nur auf Randbereiche beschränken kann. Bei den übrigen kam es zum Stillstand [19] [20] [28] [29]. Das ist off-label, da 5α-Reduktase-Hemmer bei Patientinnen in Deutschland nicht zugelassen sind. Auch Hydroxychloroquin und Doxycyclin erwiesen sich als effektive Mittel zur Reduktion der Entzündung und zum Stillstand des Effluviums [17] [18] [30].

Zusammenfassend sollen dieses Review und unsere beiden Fallbeispiele zeigen, dass der klinische Befund und der Verlauf der FFA sehr unterschiedlich ausgeprägt sind und evtl. verschiedene Formen existieren. Es ist von einer höheren Inzidenz, die aktuell deutlich steigt, und einer mehrjährigen Diagnoseverzögerung auszugehen. Es bestehen Assoziationen mit Schilddrüsenstörungen, früher Menopause, Hysterektomie und Östrogenreduktion, evtl. auch mit verschiedenen Externa, v. a. Lichtschutzcremes. In manchen eher schweren Fällen kommt es zum Teilverlust der Brauen, selten auch der Wimpern und Körperhaare.

Zur Therapie gibt es eine Vielzahl an kleinen Fallserien. In den meisten Fällen werden lokal Kortikoide, Calcineurin-Inhibitoren, systemische Therapien mit 5α-Reduktase-Hemmern, Hydroxychloroquin und Doxycyclin verabreicht, die teils zu einem Sistieren des Progresses führen. Dabei ist jedoch der meist sehr langsame Verlauf mit häufig spontanem Stillstand zu bedenken.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Article published online:
14 April 2021