Einleitung
Die von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen
Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin gemeinsam koordinierte Leitlinie
„Diagnostik und Begutachtung asbestbedingter Erkrankungen“ wurde erstmals im Jahre
2011 veröffentlicht. Gemäß Regelwerk der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) war ein Update mit Einarbeitung neuer wissenschaftlicher
Erkenntnisse und der Erfahrungen aus der Anwendung der Leitlinie und der daraus resultierenden
Begutachtungsempfehlung (Falkensteiner Empfehlung, 2011) erforderlich [1]. Im Rahmen einer ersten Arbeitsgruppensitzung wurden Themenfelder identifiziert
und schließlich Arbeitsgruppen gebildet und mit Arbeitsaufträgen versehen.
Im Folgenden soll eine kurze Zusammenfassung der wesentlichen Neuerungen dargestellt
werden. Die Langfassung der aktualisierten S2k-Leitlinie findet sich auf der Homepage
der AWMF [2]. Im Folgenden sollen die wichtigsten neuen Aspekte kurz dargestellt werden.
Arbeitsgruppe „Exposition und Anamnese“
Arbeitsgruppe „Exposition und Anamnese“
Im Juni 2015 ist ein Diskussionspapier zur Erkundung, Bewertung und Sanierung asbesthaltiger
Putze, Spachtelmassen und Fliesenkleber in Gebäuden vom Verband Deutscher Ingenieure
(VDI) veröffentlicht worden [3]. Daran schlossen sich umfangreiche Diskussionen in Gremien an, auch mit Auswirkungen
auf die Gefährdungsbeurteilung für Beschäftigte in diesen Bereichen. Obwohl die Asbestgehalte
in Spachtelmassen und Klebern i. d. R. gering sind, können bei der Bearbeitung erhebliche
Faserkonzentrationen freigesetzt werden. Es wurde als sinnvoll erachtet, die betroffenen
Unfallversicherungsträger und die Ärztinnen und Ärzte, die im Rahmen der Begutachtung
eine Arbeitsanamnese durchführen, in der Leitlinie auf diesen Sachverhalt aufmerksam
zu machen, damit bei der Erhebung einer qualifizierten Arbeitsanamnese und im Rahmen
der berufsgenossenschaftlichen Ermittlungen diese potenziellen Expositionen berücksichtigt
werden.
Arbeitsgruppe „Schnittstelle zur Früherkennung“
Arbeitsgruppe „Schnittstelle zur Früherkennung“
Von der DGUV wurde im Jahr 2014 ein Programm zur Früherkennung von Lungenkrebs initiiert,
das primär starke Raucher (mindestens 30 Packungsjahre) ab einem Alter von 55 Jahren
und mit einem Beginn der Asbestexposition vor 1985 und einer Dauer der Einwirkung
über einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren einschloss. Dieses Untersuchungsangebot
wird auch im Falle einer anerkannten Berufskrankheit gemäß BK Nr. 4103 BKV gemacht.
Hier ergibt sich die besondere Herausforderung, die jährlichen Untersuchungen mittels
Niedrigdosis-Spiral-CT alternierend mit dem Zeitpunkt der Begutachtung zu koordinieren.
Denn Doppeluntersuchungen oder unkoordinierte Untersuchungsangebote sind unbedingt
zu vermeiden. Typischerweise wird bei jeder zweiten oder dritten Früherkennungsuntersuchung
eine begleitende Begutachtung angezeigt sein. Die Leitliniengruppe ist der Meinung,
dass ein Ersatz der Begutachtungsuntersuchungen durch die Früherkennungsuntersuchungen
nicht zu vertreten ist, insbesondere auch, da die Untersuchungsinhalte und der Untersuchungsumfang
stark differieren.
Weiterhin wurde in der Arbeitsgruppe der Einsatz von Biomarkern zur Früherkennung
des Mesothelioms diskutiert. Es konnte gezeigt werden, dass die Biomarker Mesothelin
und Calretinin schon ca. 1 Jahr vor der klinischen Diagnose in prädiagnostischen Plasmaproben
ansteigen [4]
[5]. Diese Befunde wurden in einem Kollektiv mit anerkannter Berufskrankheit nach Nr. 4103
BKV erhoben. Unklar ist derzeit noch, ob der Nachweis höherer Biomarkerkonzentrationen
ein Jahr vor der klinischen Diagnose einen günstigen Einfluss auf die Mortalität oder
zumindest auf die Lebensqualität hat oder mit verbesserten Therapieoption assoziiert
sein könnte. Aufgrund der Sensitivität und Spezifität der verfügbaren Biomarker und
der Prävalenz der Krankheit wäre mit einer hohen Zahl falsch-positiver Tests zu rechnen.
Diese Situation nach einem Screening kann im Einzelfall bei einer Erkrankung mit bislang
bekanntermaßen sehr schlechter Prognose für die Betroffenen extrem belastend sein.
Die Leitliniengruppe erkennt deshalb weiteren Forschungsbedarf und plädiert dafür,
dass der Biomarkereinsatz unter kontrollierten Bedingungen innerhalb von Studien erfolgt.
Arbeitsgruppe „Pathologische Diagnostik“
Arbeitsgruppe „Pathologische Diagnostik“
Da immer wieder Missverständnisse zur Rolle der pathologisch-anatomischen Diagnostik
von asbestbedingten Erkrankungen bestehen, wurde dem Kapitel „Pathologie“ ein Absatz
vorangestellt, in dem die Rahmenbedingungen klar beschrieben werden. Hier wird betont,
dass im Deutschen Berufskrankheitenrecht die Diagnosen „Asbestose“ und „asbestbedingte
benigne Erkrankung der Pleura“ in aller Regel unter sozialmedizinischen Aspekten anhand
der Arbeitsanamnese und bildgebenden Befunden gestellt werden und keine histologische
Sicherung erforderlich ist. Sofern jedoch im Rahmen einer klinischen Diagnostik repräsentatives
Lungengewebe (z. B. nach operativen Eingriffen aus anderer Indikation) oder autoptisches
Material zur Verfügung stehen, kann dieses im positiven Fall zur Diagnosesicherung
beitragen. Ein negativer Asbestnachweis kann die medizinische Diagnose einer Asbestose
nicht definitiv ausschließen.
Nach sehr umfangreicher und teilweise auch kontroverser Diskussion hat die Leitliniengruppe
beschlossen, die ursprüngliche alte Definition der Asbestose nach CAP-NIOSH beizubehalten
und nicht die neue Definition, die im Rahmen der letzten Helsinki-Konferenz vorgeschlagen
wurde, zu übernehmen. Es wurde allerdings ein Aspekt dieser von Roggli et al. vorgestellten
neuen Klassifikation der Asbestose doch übernommen [6]. Es handelt sich um eine mit Asbestkörpern assoziierte, auf die Bronchioluswand
beschränkte Fibrose ohne Beteiligung der Alveolarsepten, die als „asbestos airways
disease“ bezeichnet wird. Eine histologisch gesicherte „asbestos airways disease“
der Bronchiolen kann lungenfunktionsanalytisch diagnostizierte asbestbedingte obstruktive
Funktionseinschränkungen erklären. Nach Einschätzung der Leitliniengruppe ist diese
histologisch gesicherte „asbestos airways disease“ eine frühe Form der Asbestose.
Neu ausgearbeitet wurde im Kapitel „Pathologie“ weiterhin die Definition der präinvasiven
Läsionen bei den verschiedenen Krebserkrankungen im Zusammenhang mit einer beruflichen
Asbestexposition und darauf hingewiesen, dass im Falle des Vorliegens solcher präinvasiver
Läsionen § 3-Maßnahmen geprüft werden sollten. Sehr kontrovers wurde die Frage des
Asbestfasernachweises im Lungengewebe diskutiert, zumal eine Arbeit aus dem Bochumer
Institut für Pathologie an einem kleinen Datensatz die Hypothese aufstellte, dass
nicht nur Amphibole, sondern auch Chrysotil eine hohe Biopersistenz aufweisen könnte
[7].
Arbeitsgruppe „Bildgebende Diagnostik“
Arbeitsgruppe „Bildgebende Diagnostik“
Bislang war in den Lehrbüchern für Radiologie und vielen Fachartikeln immer davon
ausgegangen worden, dass das sog. UIP-Muster im HR-CT des Thorax charakteristisch
ist für eine Asbestose. Eine neuere Arbeit aus der Pathologie beschreibt, dass das
UIP-Muster in Lungen von Versicherten mit gesicherter Asbestexposition eher selten
beobachtet wird und keine Dosisabhängigkeit mit der Asbestbelastung ableitbar ist
[8]. Die Autoren betonten, dass nach ihrer Ansicht ein UIP-Muster nicht charakteristisch
für eine Asbestose ist. Diese Erkenntnisse haben zur Konsequenz, dass man bei Versicherten
mit gesicherter Asbestexposition aus dem bildmorphologischen Fibrosemuster nicht eindeutig
eine zugrundeliegende Asbestose ableiten kann. Computertomografisch eindeutige Fälle
fibrosierender Lungenerkrankungen ohne den gleichzeitigen Nachweis einer asbestbedingten
Erkrankung der Pleura können daher anhand der Bildgebung alleine nicht sicher einer
Asbestose zugeordnet werden [9]
[10]. Das gleichzeitige Vorhandensein von Pleuraplaques macht die Diagnose asbestbedingter
Veränderungen des Lungengewebes dagegen hinreichend wahrscheinlich. Differenzialdiagnostisch
ist bei konkurrierenden Erkrankungen (z. B. Kollagenosen, exogen allergische Alveolitis,
etc.) die von einer Asbestose differente Befunddynamik zu beachten.
Arbeitsgruppe „Klinische Beurteilung und Funktionsdiagnostik“
Arbeitsgruppe „Klinische Beurteilung und Funktionsdiagnostik“
In dem Kapitel, das die Literatur zu bildgebenden Befunden in Assoziation mit lungenfunktionsanalytischen
Einschränkungen ausführlich darstellt, wurden umfangreiche Ausführungen zur Methodik
der Lungenfunktion, insbesondere zur Bedeutung der Spirometrie inklusive Fluss-Volumenkurve,
der Bodyplethysmografie und der Messung der Diffusionskapazität sowie einer Ergometrie
bzw. Spiroergometrie vorangestellt. Es wurde nochmals betont, dass spirometrische
Analysen im Rahmen der Begutachtung allein unzureichend sind. Der hohe Stellenwert
der Fluss-Volumenkurve und der Ganzkörperplethysmografie in der Begutachtung von Versicherten
wurde mit wissenschaftlichen Erkenntnissen aus neuesten Studien begründet. Weiterhin
wurde auf die mittlerweile schon seit 8 Jahren publizierten GLI-Referenzwerte hingewiesen,
die im Rahmen der Begutachtung angewendet werden müssen [11]. Dabei ist zu beachten, dass nicht nur isolierte Lungenfunktionsparameter für die
Beurteilung herangezogen werden sollen, sondern integrativ alle Lungenfunktionsuntersuchungen
und -verfahren betrachtet werden müssen.
Erstmals finden sich in der Leitlinie Aussagen zur Bewertung von longitudinalen Daten
der Lungenfunktion (Spirometrie, Ganzkörperplethysmografie), die eine wichtige Rolle
bei „gesunden Arbeitnehmern“ spielen, deren Lungenfunktion vor Aufnahme der beruflichen
Tätigkeit oder bei der Ausgangsmessung zu einem beliebigen Zeitpunkt über dem Durchschnitt
lag (healthy worker effect) [12]
[13].
Schließlich wurde die neuere Literatur systematisch analysiert und separat Lungenfunktionseinschränkungen
bei Asbestose, bei asbestbedingten Pleuraveränderungen und in asbestexponierten Kollektiven
bei unauffälligen bildgebenden Befunden bewertet. Als wesentliche Ergebnisse konnte
festgestellt werden, dass unverändert die charakteristischen Funktionsstörungen bei
einer Asbestose die Restriktion und die Gasaustauschstörung sind. Kombinierte obstruktive
und restriktive Ventilationsstörungen sind möglich. Eine isolierte Obstruktion ist
ungewöhnlich.
Im Rahmen des Updates haben sich die Erkenntnisse verdichtet, dass umschriebene Pleuraplaques
mit einer verminderten FVC und FEV1 assoziiert sein können. Im Einzelfall kann dies bei entsprechender Ausdehnung mit
einer restriktiven Ventilationsstörung einhergehen. Eine exakte Grenzziehung ab welcher
Ausdehnung und Dicke ist auf der Basis der gesicherten Literatur nicht ableitbar,
weil sehr unterschiedliche Systeme zur Beschreibung der Veränderungen und oft nur
Spirometrien anstelle der sensitiveren Fluss-Volumenkurve und Ganzkörperplethysmografie
verwendet wurden. Diffuse bzw. viszerale Pleuraverdickungen, insbesondere mit Einbeziehung
der kostophrenischen Winkel, können mit restriktiven und obstruktiven Ventilationsstörungen
und mit Gasaustauschstörungen einhergehen. Auch hier ist wegen der unterschiedlichen
deskriptiven Beschreibungen und Scores eine exakte Grenzziehung, ab wann mit diesen
Einschränkungen zu rechnen ist, derzeit nicht möglich. Aus der Leitlinie „Spirometrie“
wurde das Schema für die Umsetzung der lungenfunktionsanalytischen Einschränkungen,
bezogen auf die GLI-Referenzwerte, für die MdE-Bewertung übernommen.
Darüber hinaus wurden detaillierte methodische Anmerkungen zur Qualität der Bildgebung
dem Kapitel vorangestellt, um eine bessere Interpretation der zahlreichen Studien
zu ermöglichen. Es wurde betont, dass die Aussagekraft von Studien auf der Basis von
konventioneller Röntgentechnik deutlich limitiert ist.
Hinweise auf spezifische Behandlungsmaßnahmen beim Vorliegen des Versicherungsfalles
I
Hinweise auf spezifische Behandlungsmaßnahmen beim Vorliegen des Versicherungsfalles
I
Das Kapitel „Rehabilitation“ wurde komplett überarbeitet. Vorangestellt ist nun ein
Abschnitt über akutmedizinische Behandlungsoptionen, in dem etablierte Behandlungsmaßnahmen
beschrieben und dafür relevante Leitlinien aufgelistet werden.
U. a. wird auf neuere medikamentöse Ansätze wie z. B. die Therapie mit Pirfenidon
und Nintedanib eingegangen. Der Einsatz dieser Medikamente bei einer Asbestose ist
noch nicht abschließend zu beurteilen. Die Applikation sollte hauptsächlich im Rahmen
von Studien erfolgen. Alternativ kommt ein individueller Behandlungsversuch infrage,
wenn dieser in einer interdisziplinären Konferenz von Experten für interstitielle
Lungenerkrankungen befürwortet wurde. Des Weiteren wird in dem Kapitel erstmals auf
die Möglichkeit der Lungentransplantation hingewiesen, wobei nur schwere Fälle von
Asbestose infrage kommen und die Indikation in einem etablierten Transplantationszentrum
gestellt wird.
Im Kapitel „Rehabilitation“ werden detaillierte Empfehlungen bezüglich einer stationären
Rehabilitation und erstmals zur strukturierten Trainingstherapie bei asbestbedingten
Erkrankungen gegeben. Die Evidenzlage, dass Patienten mit asbestbedingten Erkrankungen
nicht nur von einer 3- bis 4-wöchigen supervidierten stationären pneumologischen Rehabilitationsmaßnahmen
profitieren, sondern auch von strukturierter ambulanter Trainingstherapie, die über
das Leistungsspektrum von Lungensport hinausgeht, hat sich deutlich verbessert.
Arbeitsgruppe „Ovarialkarzinom“
Arbeitsgruppe „Ovarialkarzinom“
Am 01. 08. 2017 wurde die Berufskrankheit 4104 der geltenden Berufskrankheitenverordnung
(BKV) durch die Erkrankung „Eierstockkrebs“ erweitert [14]. Die Kriterien für die Anerkennung einer Eierstockkrebserkrankung sind die gleichen
wie für Lungenkrebs und Kehlkopfkrebs. Mit Bezug auf die Empfehlung des Ärztlichen
Sachverständigenbeirates wird in der aktualisierten Leitlinie die wissenschaftliche
Grundlage für die Aufnahme als Berufskrankheit dargelegt (BAuA, 2016). Neu ist der
Entwurf einer vorläufigen MdE-Tabelle, da es zu diesem Krankheitsbild bislang keinerlei
Erfahrungswerte gibt. Es wird vorgeschlagen, bei einem T1-Stadium die MdE in den ersten
5 Jahren zwischen 50 und 100 % einzuschätzen, bei T2- und T3-Stadium jeweils 100 %.
Nach 5 Jahren soll die MdE individuell bemessen werden und zwischen 20 und 100 % liegen.
Diese vorläufige Empfehlung muss durch eine qualifizierte Arbeitsgruppe weiter geprüft
und präzisiert werden.
Perspektiven und Ausblick
Perspektiven und Ausblick
Die Erstellung einer Leitlinie nach AWMF-Vorgaben führt auch immer zur Identifikation
von Wissenslücken, aus denen sich Forschungsbedarf ergibt und die perspektivisch bearbeitet
werden sollten. Folgende Empfehlungen werden von der Leitliniengruppe an unterschiedliche
Adressaten gegeben:
-
Die Leitliniengruppe empfiehlt dem Verordnungsgeber zu prüfen, ob analog zu den präinvasiven
Läsionen des Harnblasenkarzinoms und des UV-bedingten Plattenepithelkarzinoms der
Haut auch die asbestbedingten präinvasiven Läsionen des Lungenkarzinoms und des Larynxkarzinoms
unter der BK-Nr. 4104 subsummiert werden sollten.
-
Wohnortnahe ambulante Angebote für die pneumologische Rehabilitation bzw. Trainingstherapie
(Kompaktrehabilitation) sollten dringend erweitert werden, einschließlich der notwendigen
Standards für Struktur, Module und Programme.
-
Einzelne Untersuchungen deuten darauf hin, dass die Verdopplungsdosis für den asbestbedingten
Lungenkrebs im Bereich von 4 bis über 300 Faserjahren liegen könnte. Eine diesbezügliche
berufskrankenrechtliche Prüfung mit aktueller Literaturauswertung durch den Verordnungsgeber
wird von der Leitliniengruppe als sinnvoll erachtet.
Addendum
Der Text der Leitlinie wurde im Herbst 2020 von den beteiligten wissenschaftlichen
Fachgesellschaften und Institutionen verabschiedet. Im Nachgang haben zwei Ko-Autoren
und eine Organisation Kritik geäußert. Die Organisation der Gewerbeärzte sowie Prof.
Schneider und Prof. Baur als Einzelpersonen tragen den finalen Text der Leitlinie
nicht vollständig mit. Die Prof. Baur und Prof. Schneider mandatierenden Organisationen
und deren Vorstände haben der Leitlinie aber uneingeschränkt zugestimmt. Die Vertreter
der Gewerbeärzte haben im Leitlinienprozess allen im Nachgang konkretisierten Punkten
zugestimmt. Die Kritik von Prof. Schneider und Prof. Baur und der Gewerbeärzte bezieht
sich auf die pathologisch-anatomische Diagnosestellung einer Asbestose, insbesondere
unter sozialjuristischen Gesichtspunkten. Die Leitliniengruppe teilt die Einschätzung
der Kollegen nicht. Auf begründete Anfrage können das ausführliche Schreiben von Prof.
Schneider und Prof. Baur, das sich die Gewerbeärzte zu Eigen gemacht haben, sowie
die Punkt-zu-Punkt-Antwort der Koordinatoren als Vertreter der Leitliniengruppe bei
der AWMF eingesehen werden. Die Vereinigung staatlicher Gewerbeärzte hat am 24. 12. 2020
den Antrag auf ein Sondervotum bei der AWMF gestellt, das derzeit geprüft wird.