Kosmetische Laser- und Elektrokautertherapie ohne rechtswirksame Aufklärung

Zusammenfassung

Bei einer Patientin erfolgte als Selbstzahlerleistung bei einem Hautarzt die Therapie eines Spider-Naevus elektrokaustisch sowie dermaler Naevuszellnaevi mittels Erbiumlaser. Die Patientin war mit dem Behandlungsergebnis unzufrieden und bemängelte bei der zuständigen Schlichtungsstelle die Behandlung; die Laserbehandlung im Gesicht sei fehlerhaft durchgeführt worden. Die Behandlung sei nur für eine Hautveränderung abgesprochen gewesen; während des Eingriffs seien durch den behandelnden Arzt jedoch weitere Bereiche gelasert worden. Erst nach der Behandlung seien ihr mittels Spiegel ärztlicherseits die gelaserten Areale gezeigt worden.

Die Schlichtungsstelle verneinte ebenso wie der konsultierte dermatologische Gutachter einen Behandlungsfehler; sowohl die Elektrokaustik als auch die Lasertherapie seien lege artis erfolgt. Die geltend gemachten Ansprüche waren aus Sicht der Schlichtungsstelle jedoch unter dem Gesichtspunkt der mangelhaften Aufklärung begründet. In den Patientenunterlagen des Hautarztes fand sich lediglich ein kursorischer Hinweis über die Möglichkeit der Entfernung der Hautveränderungen mit dem Elektrokauter und dem Erbiumlaser und über den Verlauf und die möglichen Komplikationen. Derartige Hinweise genügten nach Einschätzung der Schlichtungsstelle für die Dokumentation über die geplanten kosmetischen Behandlungsmaßnahmen und in der Folge für die rechtswirksame Einwilligung der Patientin nicht.

Auch bei nach Facharztstandard korrekt durchgeführten kosmetischen Eingriffen ist auf eine rechtzeitige, umfassende Aufklärung als Voraussetzung für eine rechtswirksame Einwilligung des Patienten in den Eingriff höchsten Wert zu legen. Ohne Aufklärung und rechtswirksame Einwilligung ist der Eingriff rechtswidrig; unvermeidliche verbleibende kosmetische Beeinträchtigungen nach einem solchen Eingriff sind dann als Gesundheitsschaden zu bewerten und schadensersatzpflichtig. Neben den zivil- und möglicherweise strafrechtlichen Konsequenzen muss der Arzt auch mit berufsrechtlichen Disziplinarmaßnahmen rechnen.

Abstract

A patient was treated by a dermatologist as a self-payer service for a spider nevus electrocaustically and for dermal nevus cell naevi with an erbium laser. The patient was dissatisfied with the treatment results and complained about the treatment to the competent Independent Medical Expert Council (IMEC) claiming that the laser treatment in the face had been carried out incorrectly. She submitted that the treatment had only been agreed for one skin lesion; during the procedure, however, further areas had been lasered by the treating dermatologists. It was only after the treatment that the physician had shown her the lasered areas by means of a mirror.

The Independent Medical Expert Council (IMEC), confirming the judgement of the consulted dermatological expert, denied a treatment error; both the electrocautery and the laser therapy had been carried out according to the appropriate standard of care. However, in the view of IMEC, the claims asserted were justified from the point of view of inadequate information of the patient before the procedure. In the dermatologistʼs patient documentation, there was only a cursory reference to the possibility of removal of lesions with the erbium laser and electrocautery and to the treatment course and possible complications. In the opinion of the IMEC, this pre-treatment information was not sufficient for the documentation of the planned cosmetic treatment measures and subsequently for the legally valid informed consent of the patient.

Even in the case of cosmetic procedures that are correctly performed according to specialist standards of care, the highest value must be placed on timely, comprehensive information as a prerequisite for the patientʼs legally binding consent to the procedure. Without sufficient information and legally effective informed consent, the medical intervention is against the law; possibly unavoidable remaining cosmetic impairments after such an intervention are then to be assessed as a damage to the health of the patient and liable to compensation. In addition to the consequences under civil and possibly criminal law, the dermatologist must also reckon with disciplinary measures under professional law.

Klinischer Fall

Aus den von der Schlichtungsstelle herangezogenen Krankenunterlagen, auch der vor- und nachbehandelnden Ärzte, ergibt sich folgender Krankheits- und Behandlungsverlauf:

Entsprechend der ärztlichen Dokumentation war die Patientin bei einem Hautarzt vorstellig, der die Diagnosen „Angiom Wange rechts, papillomatöser Naevus rechts, pigmentierte Hautveränderung (Naevus, Lentigo) Stirn rechts“ stellte ([Abb. 1]).

Abb. 1 Spider-Naevus (nicht dem berichteten Fall entsprechend).

Nach einer Behandlung aufgrund einer Akne vulgaris/Gesichtsbereich in der Hautarztpraxis stellte sie sich 3 Monate später zu einer Hautkrebsvorsorgeuntersuchung erneut bei dem Hautarzt vor. Neben der Diagnose „multiple pigmentierte Naevuszellnaevi ohne Malignitätszeichen“ wurde der Befund einer Follikulitis erhoben. Zu einer Konsultation weitere 3 Monate später waren im Wangenbereich rechts die Diagnosen „Spider-Naevus, kleines Angiofibrom, kleiner dermaler Naevus, kleine hypertrophe Narbe (wahrscheinlich Aknenarbe)“ nach klinischer Befunderhebung aktenkundig. Es wurde die Möglichkeit der Entfernung dieser mittels Erbiumlaser sowie Elektrokauter dokumentiert. Die Behandlung der Patientin erfolgte als Selbstzahlerin. Zum gleichen Termin erfolgte die Therapie des Spider-Naevus elektrokaustisch sowie weiterer Läsionen mittels Erbiumlaser (Leistungsparameter Stufe 2,8 Hz, 4 J/qcm). Nachfolgend wurde ein Pflasterverband angelegt und die Wiedervorstellung bei Komplikationen vereinbart. Weitere Konsultationen erfolgten bei dem betreffenden Hautarzt nicht.

Einen Monat später stellte sich die Patientin in einer weiteren Hautarztpraxis vor, wo eine Beratung über Behandlungsmöglichkeiten eines Naevus/Kinnbereich sowie Hautveränderungen/Stirnbereich erfolgte.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen

Die Patientin bemängelte ihre Behandlung.

Sie war der Auffassung, dass die Laserbehandlung im Gesicht fehlerhaft durchgeführt worden sei. Diese Behandlung sei nur für eine Hautveränderung abgesprochen gewesen. Während des Eingriffs seien durch den behandelnden Arzt weitere Bereiche gelasert worden. Erst nach der Behandlung seien mittels Spiegel ärztlicherseits die Laserbereiche gezeigt worden. Nachfolgend seien Wundbehandlungen mit Panthenol und Narbensalbe erfolgt. Es seien behandlungsbedingte kosmetisch beeinträchtigende Rötungen, Unebenheiten der Haut und verbliebene Löcher mittels Fotodokumentation belegt, die sich auch nach Monaten nicht zurückgebildet hätten und schwer durch kosmetische Produkte abzudecken seien. Eine Beratung habe vor der Behandlung nicht stattgefunden.

Stellungnahme des behandelnden Dermatologen

Der Dermatologe erklärte, nach vorheriger Terminabsprache sei die Vorstellung zur Lasertherapie störender Hautveränderungen im Gesicht erfolgt. Nach der Befundbesprechung seien mittels Spiegel mit der Patientin 4 Läsionen zur Lasertherapie abgesprochen worden. Neben der mündlichen Aufklärung über die Diagnosen und die Möglichkeit der Entfernung als Selbstzahlerleistung sei die Behandlung des Spider-Naevus mit Elektrokauter und der übrigen Herde mittels Erbiumlaser erläutert worden. Es sei die Information erfolgt, dass üblicherweise die oberflächlichen Wunden nach 2 Wochen abheilten, jedoch Pigmentstörungen und Narben auftreten können. Die sofortige Behandlung sei auf Wunsch der Patientin erfolgt. Aufgrund des risikoarmen Routineeingriffs sei die mündliche Aufklärung als ausreichend bewertet worden. Die Behandlungsbereiche seien nach der Therapie nochmals im Spiegel erläutert und eine Wiedervorstellung bei Komplikationen sei vereinbart worden.

Dermatologische Begutachtung

Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter führte aus, dass die elektrokaustische Therapie eines Spider-Naevus sowie die Behandlung weiterer benigner, klinisch diagnostizierter Hautveränderungen im Gesichtsbereich aus kosmetischer Indikation mittels Erbiumlaser erfolgt seien. Für diese Diagnosen hätten die gewählten Therapien anerkannte, hautschonende Therapieoptionen dargestellt. Die dokumentierten Geräteleistungsparameter seien als fachgerecht zu beurteilen. Diametral gegensätzlich zwischen Patientin und Hautarzt seien jedoch die Aussagen bez. des Behandlungsumfanges. Entsprechend der Stellungnahme des Hautarztes seien nach Überprüfung mit einem Spiegel 4 Hautveränderungen vor der Behandlung abgesprochen worden. Nach Fotodokumentation am posttherapeutischen Tag seien laut Bildmaterialmarkierung 4 Hautveränderungen behandelt worden. Die zusätzlich markierten Bereiche seien laut ärztlicher Dokumentation keiner Behandlung unterzogen worden. Nach persönlicher Befunderhebung des Gutachters sei im Bereich der elektrokaustischen Therapie des Spider-Naevus durch die Verödung des Zentralgefäßes eine hautfarbene, kleine Einsenkung entstanden, was bei korrekter Therapie zu erwarten sei.

Weiter sei ein dermaler Naevus indikationsgerecht mittels Erbiumlaser therapiert worden. Da Pigmentanteile hierbei in tieferen Hautbereichen möglich seien, sei die Restpigmentierung auch bei korrektem Vorgehen erklärbar. Die Markierungspunkte 2–4 der vorliegenden Fotodokumentation seien aktenkundig als Angiofibrom und kleine hypertrophe Narbe eingeordnet und mittels Erbiumlaser fachgerecht therapiert worden. Es seien Reströtungen nachweisbar, wobei die Wahrscheinlichkeit weiterer Abblassung vorliege. Die unterhalb der Markierungsposition 1 diskreten Residuen seien ohne Zuordnung zu Behandlungsmaßnahmen zu bewerten. Die direkt nach der Behandlung fotodokumentierten Befunde seien als zu erwartende Reaktionen nach der Therapie anzusehen und nicht als fehlerhafte Anwendung einzuordnen.

Ein fehlerhaftes ärztliches Handeln sei nicht nachzuweisen.

Stellungnahme der Patientin zum Gutachten

Es wurden patientenseits folgende Einwendungen erhoben:

Die mit der Patientin vor der Behandlung abgesprochenen Maßnahmen hätten gutachterlich keine ausreichende Berücksichtigung gefunden. Vor der Behandlung seien keine Lokalisationsfestlegung mittels Spiegel, keine Festlegung der Anzahl zu behandelnder Läsionen und keine Aufklärung zur Therapie bzw. zu Komplikationen erfolgt.

Beurteilung durch die Schlichtungsstelle

In Würdigung der medizinischen Dokumentation und der Stellungnahmen der Beteiligten gelangte die Schlichtungsstelle zu folgender Bewertung des Sachverhaltes:

Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachter insofern an, als die Laser- sowie die Elektrokauterbehandlung diagnosegerecht angewandt und fachgerecht durchgeführt wurden.

Bei der Patientin erfolgten aus kosmetischer Indikation die elektrokaustische Verödung eines Spider-Naevus sowie die Erbiumlasertherapie dreier weiterer gutartiger Hautveränderungen im Wangenbereich rechts.

Die nachfolgend aufgetretene fotodokumentierte nachweisbare Entzündungsreaktion sei in der Therapie mittels Erbiumlaser/Elektrokaustik als solche begründet. Die Anwendung der aktenkundigen Therapiemaßnahmen stellte bei den erhobenen benignen Diagnosen fachgerechte Indikationen dar. Die Anwendung dieser Therapieoptionen mit dokumentierter korrekter Wahl der Geräteleistungsparameter wird als hautschonendes Verfahren dem Standard entsprechend empfohlen. Nach gutachterlicher Nachuntersuchung und Befundbeurteilung des Hautzustandes nach der Lasertherapie bzw. Elektrokaustik/Wangenbereich rechts seien die dokumentierten Hautveränderungen der leichten Wundheilungsstörung als Komplikation einer fachgerecht durchgeführten Therapie einzuordnen.

Die geschilderten Nebenwirkungen (Entzündung, Narbenbildung) seien auch bei fachgerechter Anwendung des Lasers und des Elektrokauters mögliche Nebenwirkungen, die auch bei fehlerfreiem Handeln nicht immer zu vermeiden seien. Anhaltspunkte für fehlerhaftes Handeln, die zu diesen Nebenwirkungen geführt haben könnten, waren nicht nachweisbar.

Die geltend gemachten Ansprüche waren aus Sicht der Schlichtungsstelle aber unter dem Gesichtspunkt der mangelhaften Aufklärung begründet.

In den Patientenunterlagen des Hautarztes fand sich lediglich der Hinweis „über die Möglichkeit der Entfernung mit dem Erbiumlaser bzw. Elektrokauter sowie über den Verlauf und mögliche Komplikationen“. Derartige Hinweise genügten nach Einschätzung der Schlichtungsstelle für die geplanten kosmetischen Behandlungsmaßnahmen nicht.

Gesundheitsschaden

Der Gutachter beschrieb und dokumentierte durch Fotos den Befund, der durch die ohne wirksame Einwilligung durchgeführte Laser- und Elektrokautertherapie verursacht worden ist.

Die Schlichtungsstelle hielt daher Schadensersatzansprüche im dargestellten Rahmen für begründet und empfahl, die Frage einer außergerichtlichen Regulierung zu prüfen.

Medizinische und rechtliche Interpretation

Grundsätzlich hat jeder Patient eigenverantwortlich zu entscheiden, ob er eine geplante Behandlung durchführen lassen möchte oder nicht. Für diese Entscheidung ist er auf die Information und Aufklärung durch die behandelnden Ärzte angewiesen. Andernfalls ist die Einwilligung in die Behandlung unwirksam und die Behandlung stellt eine schadensersatzpflichtige Körperverletzung und Gesundheitsschädigung dar. Für die umfassende Aufklärung trifft den Arzt die Beweislast.

Je weniger ein ärztlicher Eingriff medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindrücklicher ist der Patient, dem dieser Eingriff angeraten wird oder den er selbst wünscht, über dessen Erfolgsaussichten und etwaige schädliche Folgen zu informieren. Das gilt in besonderem Maße für kosmetische Behandlungsmaßnahmen, die nicht, jedenfalls nicht in erster Linie, der Heilung eines körperlichen Leidens dienen, sondern eher in einem psychischen und ästhetischen Bedürfnis gründen. Der Patient muss in diesen Fällen darüber unterrichtet werden, welche Verbesserungen er günstigstenfalls erwarten kann, und ihm müssen etwaige Risiken deutlich vor Augen gestellt werden, damit er genau abwägen kann, ob er einen etwaigen Misserfolg des ihn immerhin belastenden Eingriffs und darüber hinaus sogar bleibende Entstellungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen in Kauf nehmen will, selbst wenn diese auch nur entfernt als eine Folge des Eingriffs in Betracht kommen. Deswegen stellt die Rechtsprechung sehr strenge Anforderungen an die Aufklärung des Patienten vor einer kosmetischen Operation. Bereits im Jahr 1990 fällte der Bundesgerichtshof eine Grundsatzentscheidung zu Eingriffen, die nicht zu Heilzwecken geschehen, und formulierte die dafür geltenden Anforderungen zum Ausmaß und Umfang der Aufklärung wie folgt: „Je weniger ein ärztlicher Eingriff medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindrücklicher ist der Patient, dem dieser Eingriff angeraten wird oder den er selbst wünscht, über dessen Erfolgsaussichten und etwaige schädliche Folgen zu informieren“ [1].

Auch unter berufsrechtlichen Aspekten ist der Arzt verpflichtet, bei kosmetischen Eingriffen „den Patienten besonders umfassend und sorgfältig aufzuklären, das Für und Wider der kosmetischen Operation mit allen Konsequenzen und Risiken auch hinreichend drastisch und schonungslos darzustellen. Der Patient muss durch die Aufklärung in die Lage versetzt werden, genau abwägen zu können, ob er einen etwaigen Misserfolg oder sogar bleibende gesundheitliche Beeinträchtigungen in Kauf nehmen will, selbst wenn diese auch nur entfernt als eine Folge des Eingriffs in Betracht kommen“ [2].

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 BGH. Urteil vom 06. November 1990 – VI ZR 8/90 –, juris.
• 2 Berufsgericht für Heilberufe Mainz. Urteil vom 03. Juni 2009 – BG-H 1/09.MZ –, juris.

Publication History

Article published online:
14 April 2021