Rowell-Syndrom bei subakut-kutanem Lupus erythematodes

Zusammenfassung

Wir berichten über einen 77-jährigen Patienten mit akut aufgetretenen, kokardenartig anmutenden Hautveränderungen bei vorbekanntem subakut-kutanem Lupus erythematodes.

Aufgrund der Befundkonstellation mit fein-gesprenkelten antinukleären Antikörpern, Antikörpern gegen Ro/SSA und La/SSB und einem positiven Rheumafaktor wurde in Zusammenschau mit der Histologie die Diagnose eines Rowell-Syndroms gestellt. Das Rowell-Syndrom beschreibt das Auftreten Erythema-exsudativum-multiforme-artiger Hautveränderungen bei Patienten mit vorbekanntem Lupus erythematodes.

Die diagnostischen Herausforderungen bei der Diagnosestellung des Rowell-Syndroms in Abgrenzung zur Koinzidenz von Lupus erythematodes mit einem Erythema exsudativum multiforme werden anhand einer weiteren Fallbeschreibung einer 44-jährigen Patientin mit vorbekanntem subakut-kutanem Lupus erythematodes veranschaulicht.

Abstract

Here we describe the case of a 77-year-old patient with pre-known subacute cutaneous lupus erythematosus presenting targetoid skin lesions with an acute onset.

Antinuclear antibodies with a speckled pattern, anti-Ro and anti-La antibodies and a positive rheumatoid factor strengthened the diagnosis of a Rowell Syndrome. Rowell Syndrome is characterized by erythema multiforme-like lesions in patients with pre-existing lupus erythematosus.

The diagnostic challenges regarding differentiation between Rowell Syndrome and a coincidence of lupus erythematosus and erythema multiforme are discussed based on another case of a 44-year-old patient with pre-known subacute cutaneous lupus erythematosus.

Einleitung

Rowell et al. beschrieben 1963 erstmalig das Auftreten Erythema-exsudativum-multiforme-artiger Hautveränderungen bei 4 Patienten mit einem diskoiden Lupus erythematodes [1]. Im Verlauf der Zeit wurde dieses kutane Reaktionsmuster auch bei Patienten mit vorbekanntem subakut-kutanem Lupus erythematodes und systemischem Lupus erythematodes beobachtet, sodass das Rowell-Syndrom dahingehend erweitert wurde [2] [3].

Das Erythema exsudativum multiforme ist ein polyätiologisches – zumeist parainfektiös oder medikamentös bedingtes – Krankheitsbild. Die charakteristischen Hautveränderungen weisen ein erythematös-livides, punktförmiges Zentrum auf, welches von einem blassen Ring umrandet wird, welchen wiederum ein erythematöser Randring umschließt. Eine zentrale Blasenbildung ist möglich. Den Effloreszenzen wird aufgrund ihrer Konfiguration eine optische Ähnlichkeit zu Schießscheiben und Kokarden, einem typischen kreisförmigen Abzeichen mit militärisch-politischer Historie, zugeschrieben. Eine Schleimhautbeteiligung ist bei einem Erythema exsudativum multiforme – z. B. im Rahmen eines Fuchs-Syndroms – möglich.

Der subakut-kutane Lupus erythematodes gilt als eine Unterform des kutanen Lupus erythematodes und ist charakterisiert durch das schubweise Auftreten erythematöser Maculae und Plaques mit teils gyriertem, teils anulärem Erscheinungsbild. Eine deutliche Photosensitivität ist beschrieben, es zeigt sich dementsprechend häufig eine Beteiligung lichtexponierter Areale. Ein Übergang in andere Formen des Lupus erythematodes – auch in einen systemischen Lupus erythematodes – ist möglich. Eine regelmäßige Überprüfung hinsichtlich einer möglichen Systembeteiligung mit z. B. Arthralgien oder kardialer sowie renaler Manifestation ist daher essenziell [4].

Kasuistik I

Ein 77-jähriger Patient stellte sich mit seit ca. einem Monat progredienten anulären, erythematösen Plaques mit randständiger, teilweise Kokarden-artiger Betonung an Rumpf und Extremitäten vor ([Abb. 1 a–c]). Ein vorbekannter subakut-kutaner Lupus erythematodes hatte sich erstmalig vor etwa 13 Jahren manifestiert. Eine Systemtherapie mit Hydroxychloroquin (Quensyl) war im Verlauf 2-malig aufgrund ophthalmologischer Nebenwirkungen mit Visusverschlechterung und Störung des Farbsehens abgesetzt worden. Unter intermittierender topischer Glukokortikoidtherapie hatte sich der Krankheitsverlauf undulierend auf einem niedrigen Niveau gezeigt, in orientierenden Untersuchungen hatte sich kein Anhalt für eine Systemmanifestation ergeben.

Abb. 1 a Anuläre, erythematöse Plaques mit Kokarden-artigem Aspekt insbesondere an den Extremitäten. b Detailaufnahme: Randbetontes Erythem um einen helleren Ring mit erythematösem, punktförmigen Zentrum. c Konfluierende erythematöse Plaques mit anulärem Aspekt am Rumpf.

Bei Exazerbation des Hautbefundes mit oben beschriebenen kokardenartigen Plaques erfolgte eine umfassende Diagnostik. Laborchemisch zeigten sich ein deutlicher Nachweis antinukleärer Antikörper (Titer > 1:2560, Muster: fein gesprenkelt), ein positiver Rheumafaktor sowie ein stark positiver Nachweis von Antikörpern gegen Ro/SSA, Ro52 und La/SSB. Probebioptisch-histologisch zeigte sich der Befund vom Oberschenkel passend zum vorbekannten subakut-kutanen Lupus erythematodes mit einer atrophen Epidermis mit Vakuolisierung und einzelnen nekrotischen Keratinozyten bei überwiegend perifollikulärem lymphozytären Entzündungsinfiltrat ([Abb. 2 a–b]). Am Rücken ebenfalls Befund einer Interface-Reaktion mit lichenoidem, bandförmigem Infiltrat im Bereich der dermoepidermalen Junktion, insgesamt histologisch hier Betonung eines Erythema-multiforme-artigen Aspektes ([Abb. 2 d]). In beiden Präparaten zeigten sich deutliche Muzinablagerungen ([Abb. 2 c]). Somit ergab sich ein Mischbild aus subakut-kutanem Lupus erythematodes und einem Erythema exsudativum multiforme, sodass in Zusammenschau mit dem klinischen Befund und den Laboruntersuchungen die Diagnose eines Rowell-Syndroms gestellt wurde.

Abb. 2 a Hämatoxylin-Eosin-Färbung einer läsionalen Hautbiopsie vom linken Oberschenkel mit atropher Epidermis, Vakuolisierung im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone und einem überwiegend perivaskulär akzentuierten lymphomatoiden Entzündungsinfiltrat im Sinne einer Interface-Reaktion; Vergrößerung × 10. b Vergrößerung × 20. c Alzian-PAS-Färbung. Deutlicher Muzinnachweis mit Betonung im oberen Korium. d Hämathoxylin-Eosin-Färbung einer läsionalen Hautbiopsie vom Rücken mit Dyskeratosen bis in die oberen Epidermislagen, deutlicher Vakuolisierung im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone sowie einem relativ bandförmigen lichenoiden Entzündungsinfiltrat im oberen Korium. Deutlicher Muzinnachweis in der korrespondierenden A-PAS-Färbung.

Auf die neuerliche Einleitung einer Therapie mit Hydroxychloroquin (Quensyl) wurde aufgrund einer gestörten Farbwahrnehmung im Rahmen des letzten Therapieintervalles verzichtet. Nach entsprechenden Voruntersuchungen wurde eine Therapie mit Azathioprin (150 mg/d) eingeleitet. Hierunter zeigte sich der Befund gebessert. Die Therapie musste im Verlauf aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen abgesetzt werden, zuletzt verblieb der Hautbefund jedoch unter topischer und niedrigdosierter systemischer Glukokortikoidtherapie stabil.

Kasuistik II

Eine 44-jährige Patientin wurde mit dem Verdacht auf eine Erkrankung aus dem Lupus-Formenkreis in unsere dermatologische Ambulanz überwiesen. Die Patientin hatte 14 Tage zuvor erstmalig konfluierende Erytheme am gesamten Integument entwickelt, welche im Verlauf zentral abblassten. Unter einer systemischen Steroidtherapie, die bereits extern eingeleitet worden war, war es nur zu einer minimalen Befundbesserung gekommen. Ein Infekt oder eine Medikamenteneinnahme waren nicht erinnerlich.

Eine laborchemische Diagnostik ergab den Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA-Titer 1:80) sowie von Antikörpern gegen Ro/SSA. In Zusammenschau von klinischem Befund, Autoimmunitätsdiagnostik und Histologie wurde die Diagnose eines subakut-kutanen Lupus erythematodes gestellt. Es ergab sich kein Anhalt für eine Systembeteiligung.

Die systemische Glukokortikoidtherapie wurde zunächst befundadaptiert fortgeführt. Nach entsprechenden Voruntersuchungen wurde eine Systemtherapie mit Hydroxychloroquin (Quensyl, 200 – 400 mg/d) eingeleitet. Bei unzureichendem Ansprechen wurde 2 Monate danach ergänzend eine Therapie mit Azathioprin (100 mg/d) initiiert.

Im Folgemonat entwickelte die Patientin am Oberkörper, Dekolleté, oberen Rücken, an den Oberarmen und Händen sowie an Beinen und Füßen ausgeprägte – z. T. zentral abgeblasste – Erytheme mit partiell groblamellärer Schuppung und kokardenförmigem Aspekt ([Abb. 3 a–c]). Darüber hinaus präsentierte die Patientin an Händen und Füßen Chilblain-artige Hautveränderungen ([Abb. 3 d]) bei gleichzeitig reduziertem Allgemeinzustand.

Abb. 3 a–c Zum Teil zentral abgeblasste Erytheme mit partiell groblamellärer Schuppung und kokardenförmigem Aspekt am Oberkörper, Dekolleté, oberen Rücken, an den Oberarmen und Händen sowie an Beinen und Füßen. d Akral betonte, erythematös-livide, Chilblain-artige Papeln und Maculae an den Füßen.

Eine neuerliche probebioptische Diagnostik zeigte histologisch eine Erythema-exsudativum-multiforme-artige Komponente mit partiell nekrotischer Epidermis sowie apoptotischen Keratinozyten. Zudem im Korium perivaskuläre und periadnexielle, teils manschettenartige lymphozytäre Infiltrate und deutliche Muzin-Ablagerungen, sodass sich insgesamt histologisch sowohl Aspekte eines Lupus erythematodes als auch eines Erythema exsudativum multiforme ergaben. Weiterhin Nachweis von Antikörpern gegen Ro/SSA bei negativem Rheumafaktor. Antinukleäre Antikörper hatten sich im Rahmen der initialen Lupus-Diagnostik positiv mit einem fein gesprenkelten Muster gezeigt, verblieben im Rahmen der akuten Exazerbation jedoch negativ. Bei Erythema-exsudativum-multiforme-artigem histologischem und klinischem Bild wurde unter der Differenzialdiagnose eines Rowell-Syndroms und möglicher auslösender Komponenten durch die zuvor eingeleiteten Systemtherapien die Medikation mit Hydroxychloroquin und Azathioprin beendet. Der Hautbefund zeigte sich unter begleitender intensivierter topischer Therapie schon nach wenigen Tagen deutlich gebessert. Zur Stabilisierung wurde eine Therapie mit Dapson (100 mg/d) eingeleitet, weiterhin konsequenter Lichtschutz. Darunter kam es zu einem progredienten Abheilen des Hautbefundes.

Diskussion

Neben dem Auftreten Erythema-exsudativum-multiforme-artiger Hautveränderungen bei vorbekanntem Lupus erythematodes wurden im Rahmen der Erstbeschreibung im Jahr 1963 durch Rowell et al. auch der Nachweis antinukleärer Antikörper (ANA) mit feingesprenkeltem Muster, der Nachweis von anti-SJT-Antikörpern (eine Analogie zu den heutzutage untersuchten La/SSB-Antikörpern wird angenommen, [5]) und ein positiver Rheumafaktor als Kriterien zur Diagnosestellung etabliert [1].

Eine Ergänzung der bis dahin gängigen Diagnosekriterien des Rowell-Syndroms um die im Rahmen des Krankheitsbildes beobachteten Chilblain-artigen Hautveränderungen an Händen und Füßen wurde 1995 von Lee et al. vorgeschlagen [3].

Zeitouni et al. stellten im Jahr 2000 eine Klassifikation mit Gewichtung der typischen klinischen und laborchemischen Merkmale in Major- und Minorkriterien vor. Majorkriterien umfassen dabei (1) einen bekannten Lupus erythematodes (systemisch, diskoid oder subakut-kutan), (2) Erythema-exsudativum-multiforme-artige Hautveränderungen und (3) ein fein gesprenkeltes ANA-Muster. Minorkriterien beinhalten (1) das Auftreten Chilblain-artiger Hautveränderungen, (2) Antikörper gegen Ro/SSA oder La/SSB und (3) einen positiven Rheumafaktor. Beim Vorliegen aller 3 Major- und eines zusätzlichen Minorkriteriums kann die Diagnose eines Rowell-Syndroms gestellt werden [2].

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung des Rowell-Syndroms zu einer reinen Koinzidenz von Lupus erythematodes mit einem Erythema exsudativum multiforme ist diffizil und führte in der Vergangenheit und weiterhin zu wiederkehrenden Diskussionen bez. der Existenz des Rowell-Syndroms als eigenständige Krankheitsentität [3] [5] [6] [7].

Die beschriebene diagnostische Problemstellung sei anhand der beiden vorgestellten Fallbeispiele veranschaulicht. Der in der Kasuistik I vorgestellte Patient erfüllt die oben beschriebenen Diagnosekriterien von Zeitouni et al. mit einem zugrundeliegenden subakut-kutanen Lupus erythematodes (1. Majorkriterium), einem fein gesprenkelten ANA-Muster (2. Majorkriterium), Erythema-multiforme-artigen Effloreszenzen (3. Majorkriterium) sowie einem positiven Rheumafaktor (1. Minorkriterium) und deutlichem Nachweis von Anti-Ro- und Anti-La-Antikörpern (2. Minorkriterium) hinreichend. Ein möglicher Auslöser eines Erythema exsudativum multiforme im Sinne einer Koinzidenz ließ sich nicht eruieren. Im Vorfeld war keine Änderung der überwiegend antihypertensiven Vormedikation des Patienten erfolgt, es ergab sich zudem kein Anhalt für einen zugrundeliegenden Infekt. Insgesamt erscheint das Vorliegen eines Rowell-Syndroms im klassischen Sinne daher hochwahrscheinlich.

Die im Rahmen der Kasuistik II vorgestellte Patientin erfüllt die zuvor beschriebenen Diagnosekriterien mit einem zugrundeliegenden subakut-kutanen Lupus erythematodes (1. Majorkriterium), Erythema-multiforme-artigen Effloreszenzen (2. Majorkriterium), Chilblain-artigen Hautveränderungen (1. Minorkriterium) sowie einem Nachweis von Anti-Ro/SSA-Antikörpern (2. Minorkriterium) nur teilweise. Im Rahmen der Erstdiagnose des subakut-kutanen Lupus erythematodes ergab sich initial ein ANA-Nachweis mit fein gesprenkeltem Muster, dies ließ sich jedoch im Rahmen der Exazerbation nicht reproduzieren.

Das akute Auftreten partiell schießscheibenartig anmutender Effloreszenzen zeigte einen zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Systemtherapie mit zunächst Hydroxychloroquin und im Verlauf Azathioprin. Ein Absetzen der Medikation führte zu einer raschen Besserung der Symptomatik. Insgesamt verbleibt die Diagnosestellung eines Rowell-Syndroms in diesem Fall weniger eindeutig, und eine Koinzidenz von Lupus erythematodes mit einem Erythema exsudativum multiforme – möglicherweise ausgelöst durch die initiierte Systemtherapie – ist nicht sicher auszuschließen.

Die Therapie des Rowell-Syndroms beinhaltet initial den Einsatz topischer und systemischer Glukokortikoide. Mögliche auslösende, z. B. im Vorfeld neu begonnene Therapeutika sollten – sofern medizinisch vertretbar – ersetzt oder zunächst pausiert werden. Ein Lichtschutz ist im Rahmen der Therapie des Lupus erythematodes essenziell und sollte konsequent fortgeführt werden [8]. Lässt sich die Symptomatik nicht nachhaltig stabilisieren, so sind therapeutische Erfolge mit der Anwendung von systemischen Glukokortikoiden in Kombination mit Hydroxychloroquin, Dapson, Methotrexat, Azathioprin und Ciclosporin in Einzelfallberichten beschrieben [2] [9] [10] [11] [12].

Zusammenfassend sollte bei Patienten mit einem vorbekannten Lupus erythematodes – diskoid, subakut-kutan oder systemisch – beim Auftreten Schießscheiben-/Kokarden-artiger Hautveränderungen stets die Diagnose eines Rowell-Syndroms geprüft werden. Eine Abgrenzung zu einem koinzidentiellen Auftreten von Lupus erythematodes und Erythema exsudativum mutliforme kann diagnostisch herausfordernd sein. Eine stetige Reevaluation des Krankheitsverständnisses und der diagnostischen Kriterien – wie in der Vergangenheit wiederholt erfolgt – wird auch in Zukunft essenziell sein, um eine höhere diagnostische Schärfe zu generieren. Das therapeutische Gesamtkonzept umfasst das Meiden möglicher auslösender Faktoren, eine initiale Behandlung mit topischen und systemischen Glukokortikoiden und – sofern nötig – eine langfristige Stabilisierung mit immunsuppressiven Systemtherapeutika.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Rowell NR, Beck JS, Anderson JR. Lupus erythematosus and erythema multiforme‐like lesions. Arch Dermatol 1963; 88: 176-180
• 2 Zeitouni NC, Funaro D, Cloutier RA. et al. Redefining Rowellʼs syndrome. Br J Dermatol 2000; 142: 343-346
• 3 Lee S, Schloss E, Kowichi J. Rowell’s syndrome: a case report with subacute cutaneous lupus erythematosus and erythema multiforme. Can J Dermatol 1995; 7: 807-810
• 4 Cohen MR, Crosby D. Systemic disease in subacute cutaneous lupus erythematosus: a controlled comparison with systemic lupus erythematosus. Journal of Rheumatology 1994; 21: 1665-1669
• 5 Parodi A, Drago EF, Varaldo G. et al. Rowell’s syndrome: report of a case. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 374-377
• 6 Antiga E, Caproni M, Bonciani D. et al. The last word on the so-called ‘Rowell’s syndrome’?. Lupus 2012; 21: 577-585
• 7 Schissler C, Banea S, Tortel MC. et al. A new case of Rowell’s syndrome. Ann Dermatol Venereol 2017; 144: 263-267
• 8 Okon LG, Werth VP. Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27: 391-404
• 9 Müller CSL, Hinterberger LR, Vogt T. Successful treatment of Rowell syndrome using oral cyclosporine A. Int J Dermatol 2011; 50: 1020-1022
• 10 Khandpur S, Das S, Singh MK. Rowell’s syndrome revisited: report of two cases from India. Int J Dermatol 2005; 44: 545-549
• 11 Almansouri AY, Alzahrani ZA. A Case of Rhupus with Rowell Syndrome. Open Access Rheumatol 2020; 12: 91-96
• 12 Bhat RY, Varma C, Bhatt S. et al. Rowell Syndrome. Indian Dermatol Online J 2014; 5: 33-35

Publication History

Article published online:
10 March 2021