COVID-19 und Aspergillose – eine gefährliche Allianz

Wegen bakterieller Ko-Infektionen erhalten Patienten mit COVID-19 häufig Antibiotika. Assoziierte invasive Aspergillosen standen bislang weniger im Fokus. Sie stellen aber insbesondere wegen der vermehrt eingesetzten Kortikosteroide und wahrscheinlich auch bei Immuntherapien ein reales Zusatzrisiko dar.

 

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Invasive Aspergillosen wurden auch bei anderen schweren Corona-Infektionen beobachtet, so auch bei SARS-CoV und dem MERS-Virus. Dies legte die Vermutung nahe, dass auch bei COVID-19 vermehrt Pilzinfektionen der Lunge auftreten. In der 1. chinesischen COVID-19-Kohorte hatte 1 von 99 Patienten Aspergillus flavus im Respirationstrakt. In einer Folgeuntersuchung mit Intensivpatienten war bei 3,8 % Aspergillus spp. nachweisbar. Eine rezente retrospektive Fallserie mit belgischen, französischen, niederländischen und deutschen Beatmungspatienten berichtete über 20 – 35 % COVID-19-assoziierte Aspergillosen (CAPA). Bei den bisher beschriebenen CAPA (n = 33) betrug das Patientenalter median 70 Jahre. Die Patienten hatten Gemeinsamkeiten:

• 48 % erhielten inhalative oder systemische Kortikosteroide,

• 30 % hatten einen Diabetes und

• 27 % eine vorbestehende chronische Lungenerkrankung.

Die CAPA-Diagnose erfolgte median 5,5 Tage nach der Aufnahme auf der Intensivstation. Zum Zeitpunkt der Publikation waren 21 Betroffene gestorben (63,6 %) und wiesen damit im Vergleich zu COVID-19-Erkrankten ohne CAPA eine deutlich gesteigerte Mortalität auf.

Die invasive Aspergillose stellt sich oft unspezifisch dar. Typische röntgenologische Indikatoren wie Knoten mit Halo-Zeichen, Kavitäten und Luftsicheln sind eher selten. Für die Diagnose Influenza-assoziierter Aspergillosen (IPA) stehen die AspICU-Kriterien nach Schauwvliege et al. zur Verfügung, die bei fehlender Histologie auf dem Nachweis von Sporen in der bronchoalveolären Lavage (BAL) und einem positiven BAL-/Serumtest auf Galaktomannan (GM) basieren. Unter Anwendung dieser Kriterien (u. a. auch Kortikosteroide, Neutropenie, spezifizierte Grunderkrankungen) auf die COVID-19-Population waren CAPA in 1 Fall bewiesen, 11-mal wahrscheinlich und 17-mal mit Einschränkungen möglich. Wenn der Pilznachweis aus dem Trachealaspirat gewonnen wird, sei differenzialdiagnostisch eine lokale Besiedlung und Kontamination denkbar. Größere, prospektive Studien seien zu den AspICU-Kriterien bei COVID-19 und zur CAPA-Mortalität erforderlich.

Die Autoren der Stellungnahme halten aufgrund der bisherigen Studienlage ein CAPA-Screening bei schweren, progressiven COVID-19-Verläufen für sinnvoll. Für die Diagnostik empfehlen sie idealerweise die Kombination von:

• Thorax-CT,

• Aspergillus-Antigentest in der BAL und

• Aspergillus-Antigentest im Serum.

In Studien mit bewiesener invasiver Aspergillose (non-CAPA, non-IPA) war die GM-Sensitivität der BAL höher als im Serum. Bei dem Verdacht auf CAPA sollte daher die Bronchoskopie mit Inspektion und Lavage für Kultur und GM-Analyse Goldstandard sein, so Armstrong-James et al. Bei einem GM-Index > 1,0 sei eine CAPA wahrscheinlich und bei einem Wert < 0,5 unwahrscheinlich. Die gegenwärtigen Leitlinien sehen eine Bronchoskopie wegen des Risikos einer Aerosolgenerierung nicht vor. Ein Screening-Algorithmus unter Einschluss einer klinischen Verschlechterung und/oder positivem Sputum bzw. positiver Kultur könnte hilfreich sein.

Fazit

Pilzinfektionen stellen eine zusätzliche Bedrohung für das Management von COVID-19 dar, so die Arbeitsgruppe um Armstrong-James. Die Pandemie mit SARS-CoV-2 werde unzweifelhaft auch das Problem CAPA einschließen. Der Einsatz immunmodulatorischer Medikamente und überlastete Intensivstationen dürften die klinische Relevanz verstärken.

Dr. med. Susanne Krome, Melle

 

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Publication History

Article published online:
18 January 2021