Bronchoskopische Fremdkörperextraktion – Schritt für Schritt

Bei der Fremdkörperaspiration mit Verlegung der zentralen Atemwege kann, je nach Lage und Art des Fremdkörpers, ein hochakutes Krankheitsbild mit respiratorischer Insuffizienz oder eine nahezu fehlende Symptomatik vorliegen. Insbesondere bei Kindern geht die Fremdkörperaspiration mit einer erheblichen Morbidität einher, falls diese zu spät erkannt wird. Mit Hilfe der starren Bronchoskopie gelingt die Fremdkörperentfernung sicher. Zur erfolgreichen Bergung ist allerdings die Beherrschung unterschiedlicher Instrumente und Techniken notwendig.

Einleitung

Die Fremdkörperaspiration ist eine der häufigeren Verdachtsdiagnosen der pädiatrischen Akutmedizin, meist im Alter bis zu 4 Jahren, kommt aber auch bei Erwachsenen vor und führt zu einer relevanten Morbidität und Mortalität [1]. Während bei Kleinkindern Nüsse und Spielzeugteile dominieren, findet sich bei Erwachsenen insbesondere ein Zusammenhang zu zahnmedizinischen Eingriffen. Je nach Art, Struktur und Größe des Fremdkörpers kommt es v. a. bei Verlegung zentraler Atemwege zu einer Verschlechterung von Respiration und Ventilation. Bereits nach einigen Stunden kann eine erhebliche Entzündungsreaktion um den Fremdkörper entstehen, welche die Respiration und Ventilation weiter beeinträchtigt. Die typische Anamnese bei Kleinkindern beschreibt einen akuten Hustenanfall in Kombination mit neuen Atemgeräuschen und manchmal vorübergehendem Erstickungsanfall oder Zyanose. Die Symptomatik lässt im Verlauf häufig nach und kann dann milde oder sogar ganz verschwunden sein. In dieser Situation ist es beim Erstkontakt häufig schwierig abzuschätzen, ob eine Fremdkörper-Aspiration tatsächlich stattgefunden hat, insbesondere wenn das Ereignis nicht unmittelbar z. B. durch ein Elternteil beobachtet wurde. Ein seitengetrennt unterschiedliches Atemgeräusch in der Auskultation ist hochverdächtig. Radiologisch kann sich eine unilaterale Minderbelüftung oder Überblähung (durch einen Ventilmechanismus) zeigen, Normalbefunde schließen jedoch eine Fremdkörperaspiration keinesfalls aus.

Bei Erwachsenen ist die Anamnese häufig eindeutig. Zahnmedizinische Eingriffe werden als Aspirationsereignis nicht selten genannt. Zufallsbefunde v. a. bei Patienten mit Koordinationsstörung des Schluckaktes auf dem Boden neurologischer oder pneumologischer Krankheitsbilder sind deutlich häufiger als bei Kindern [2].

Die Schwierigkeit der bronchoskopischen Extraktion des Fremdkörpers wird häufig unterschätzt, sodass komplikationsreiche oder sogar tödliche Verläufe vorkommen. Hauptrisiken sind der Verlust oder das Fragmentieren des Fremdkörpers bei der Bergung mit Verlegung weiterer Atemwege und das akzidentelle Vorschieben in die Peripherie, sodass eine vermeidbare Operation unumgänglich wird.

Da jeder Fremdkörper und jede Bergung unterschiedlich ist, müssen zur erfolgreichen Extraktion von Fremdkörpern unterschiedliche bronchoskopische Methoden und Instrumente sicher beherrscht werden. Zu diesen gehört neben der flexiblen Bronchoskopie insbesondere die starre Bronchoskopie mit entsprechenden starren Instrumenten, die flexible Kryosonde, das Bergenetz, der 3-Arm-Greifer und das Dormia-Körbchen. Vorteile der starren Bronchoskopie als langfristig etablierte und sichere Methode sind die Sicherung der Atemwege mit Möglichkeit der Beatmung während der Intervention, der Schutz der oberen Atemwege und der Stimmbänder, die Nutzbarkeit großkalibriger Extraktionszangen und die Reduktion des Risikos, den Fremdkörper bei der Bergung zu verlieren bzw. zu fragmentieren. Ein Versuch in flexibler Technik kann unternommen werden, wenn es sich um einen kleinen, unkompliziert zu bergenden Fremdkörper handelt und der Eingriff unter Beatmung über Tubus oder Larynxmaske durchgeführt wird. Es sollte jederzeit die Möglichkeit des Wechsels auf eine starre Bronchoskopie gegeben sein und eine ausreichende Erfahrung der Fremdkörperbergung im Team bestehen [3]. Situationen, die eine starre Bronchoskopie regelhaft notwendig machen, sind ein länger zurückliegendes Aspirationsereignis mit Entzündungsreaktion und Granulationsbildung am Fremdkörper, eine kritische Atemwegsverlegung und scharfkantige oder spitze Fremdkörper. Besteht keine Möglichkeit zur starren Bronchoskopie, sollte der Patient im nächstgelegenen interventionellen Zentrum vorgestellt werden.

Eine weitere Frage ist der Zeitpunkt der FK-Extraktion. Bei einem akuten Ereignis, einem symptomatischen Patienten oder einem Säugling ist rasches Handeln unabhängig vom Nüchternstatus notwendig. Bei länger zurückliegendem Ereignis und asymptomatischem Patienten kann die Nüchternzeit abgewartet werden [4].

Bei Erwachsenen ist die respiratorische Situation regelhaft weniger kritisch als bei Kindern, allerdings ist der Anteil bereits länger zurückliegender Aspirationsereignisse deutlich häufiger. Auch Zufallsbefunde kommen signifikant häufiger vor. Die Grundprinzipien der Fremdkörperbergung unterscheiden sich zwischen Erwachsenen und Kindern nicht.

Insbesondere bei spät erkannter Fremdkörperaspiration kann es nach der bronchoskopischen Bergung zu einer spastischen Atemwegsreaktion, transientem Fieber oder Hämoptysen, selten auch zu einer Pneumonie kommen. Eine stationäre Nachbeobachtung ist daher anzuraten [5].

1. Klinische Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Fremdkörperaspiration

Bei der Vorstellung eines Kindes sollte die Wahrscheinlichkeit einer Femdkörperaspiration klinisch abgeschätzt werden. Die Beobachtung des Aspirationsereignisses und die Überblähung der betroffenen Lunge im Röntgenbild ([Abb. 1]) haben den höchsten prädiktiven Wert. Es gibt keine geeignete nicht-invasive Diagnostik, die einen Fremdkörper prä-bronchoskopisch sicher ausschließen kann.

Abb. 1 Die einseitige Überblähung der rechten Lunge gibt einen sicheren Hinweis auf die Anwesenheit und Lage eines Fremdkörpers bei Kindern.

Wichtig: Eine Fremdkörperaspiration ist klinisch nicht auszuschließen. Die Indikation zur Bronchoskopie sollte großzügig gestellt werden.

2. Vorbereitung der notwendigen Instrumente

Die Verfügbarkeit der notwendigen Bergungsinstrumente (starre Zange, Kryosonde, flexible Instrumente wie Netz, Ballon und Dreiarmgreifer) sowie passende starre Tracheo- oder Bronchoskope unterschiedlicher Größen und Längen (3–6 mm Außendurchmesser bei Kindern) sollte geprüft und das notwendige Instrumentarium vorbereitet werden ([Abb. 2]).

Abb. 2 Starre Bronchoskope unterschiedlicher Durchmesser sind für die Fremdkörperbergung insbesondere bei Kindern unterschiedlicher Altersstufen vonnöten.

Wichtig: Die Komplexität der Fremdkörperbergung wird nicht selten unterschätzt. Eine bronchoskopische Bergung sollte nur begonnen werden, wenn die vorhandene Struktur und die Erfahrung im Team auch komplizierte Fremdkörperbergungen ermöglicht.

3. Festlegung des Zugangsweges

Es empfiehlt sich meist, zunächst mit einem flexiblen Bronchoskop in Sedierung und Lokalanästhesie die Existenz, Lage und Art des Fremdkörpers zu prüfen. Dies kann, insbesondere bei klinisch beeinträchtigten Kindern durch einen Swivel-Konnektor bei gleichzeitiger Beatmung über eine Larynx- oder Beatmungsmaske durchgeführt werden ([Abb. 3]). Bei ausgeprägter Symptomatik oder vermuteter Trachealverlegung kann unmittelbar mit der starren Intubation begonnen werden.

Abb. 3 Bei symptomatischen Kindern sollte die orientierende flexible Bronchoskopie über eine Larynxmaske (alternativ über eine Beatmungsmaske) durchgeführt werden.

4. Starre Intubation

Die Intubation erfolgt bei leicht überstrecktem Kopf durch Führung des starren Tracheo- oder Bronchoskops mit der dominanten Hand. Der Daumen der anderen Hand schützt hierbei die Oberkieferzähne und die Oberlippe ([Abb. 4]). Nun führt man das starre Endoskop mittig, passiert die Uvula und kippt anschließend das Endoskop unter gleichzeitigem Vorschub proximal ab, wobei der Daumen als Hypomochlion dient. Die nun ins Sichtfeld geratene Epiglottis wird mit dem „Schnabel“ aufgeladen und die darunter liegende Stimmbandebene durch Drehung des Rohres um 90° atraumatisch passiert. Nach Inspektion und Absaugung wird das Distalende des Endoskops unmittelbar vor den Fremdkörper platziert ([Abb. 5]).

Abb. 4 Bei der starren Intubation nimmt der Daumen den Druck auf und führt das Rohr, so dass Oberkieferzähne und -lippe geschont werden. Die Bronchoskopieassistenz unterstützt die Intubation kontrollierend.

Abb. 5 Hilfreich ist ein Platzieren des Rohrendes unmittelbar vor den Fremdkörper, bevor dieser geborgen wird.

Wichtig: Das starre Tracheo- oder Bronchoskop sichert den Atemweg, ermöglicht die Beatmung, schützt die Stimmbänder und vermindert insbesondere das Risiko, den Fremdkörper bei der Bergung zu verlieren oder zu fragmentieren.

5. Wahl des Bergeinstruments

Die Beherrschung mehrerer Methoden und Instrumente ist zur sicheren Fremdkörperextraktion notwendig. Zu den am häufigsten genutzten Instrumenten gehören die starr-optische Zange, die Kryosonde und das flexible Netz. Im Einzelfall sind weitere Instrumente, wie z. B. der Fogarty-Katheter, die flexible Zange oder der Dreiarmgreifer einzusetzen.

• Starre Zange (bei Nussfragmenten, Sonnenblumenkernen, spitzen Fremdkörpern): Die zur Größe des Rohres und der starren Optik passende starre Fremdkörper-Zange wird eingeführt. Die geöffneten Branchen werden unter Schonung der Schleimhaut vorsichtig am Fremdkörper vorbeigeführt und der Fremdkörper entweder durch das Endoskop oder zusammen mit dem Endoskop extrahiert ([Abb. 6]).

• Kryosonde (bei wasserhaltigen Fremdkörpern): Die Kryosonde wird zentral ohne Schleimhautkontakt auf den Fremdkörper aufgesetzt und aktiviert. Bei der Bergung bleibt die Sonde bis zum Schluss aktiviert, wobei ein Kontakt der Sonde mit Schleimhaut oder Stimmbändern vermieden werden muss. Daher ist eine Bergung durch das starre Rohr unproblematisch ([Abb. 7]).

• Netz (bei kugeligen harten Fremdkörpern wie z. B. ganzen Nüssen): Es erfolgt die Passage des Instrumentes zwischen Fremdkörper und Bronchialwand nach distal. Anschließend wird das Netz bei gleichzeitigem Rückzug entfaltet. Hierbei wird der Fremdkörper umhüllt und das Netz zugezogen. Die Bergung erfolgt, sobald der Fremdkörper vollständig „gefangen“ wurde ([Abb. 8]).

Abb. 6 Insbesondere längliche und spitze Fremdkörper (hier Haselnussfragment; 2-jähriges Kind) lassen sich mit einer starren Zange unter kontinuierlicher optischer Kontrolle sicher bergen.

Abb. 7 Bei der Bergung wasserhaltiger Fremdkörper (hier Gemüsestück) mit der Kryosonde muss ein Kontakt der aktivierten Sonde mit der Schleimhaut vermieden werden.

Abb. 8 Kugelige solide Fremdkörper (hier eine vollständige Haselnuss) können mit dem Bergenetz vollständig eingehüllt und geborgen werden.

Wichtig: Da jeder Fremdkörper und jede Bergung unterschiedlich ist, sollten mehrere unterschiedliche Methoden und Instrumente sicher beherrscht werden.

6. Vermeidung der „Peripherisierung“ des Fremdkörpers

Eine der größten Gefahren bei der Fremdkörperbergung ist die akzidentelle Verdrängung des Fremdkörpers in die Peripherie, sodass er schließlich endoskopisch nicht mehr geborgen werden kann. Droht dies, kann eine flexible Zange an dem Fremdkörper vorbeigeführt und hinter ihm geöffnet werden. Mit Rückzug der Zange kann der Fremdkörper häufig nach proximal luxiert und dann besser geborgen werden ([Abb. 9]). Auch ein Ballonkatheter nach Fogarty kann hier helfen.

Abb. 9 Droht der Fremdkörper in die Peripherie verdrängt zu werden, kann er mithilfe einer flexiblen Zange oder eines Fogarty-Katheters nach proximal luxiert werden, um so leichter gegriffen werden zu können.

Cave

Eine der größten Gefahren ist das ungewollte Vortreiben des Fremdkörpers in die peripheren Atemwege mit dem Bergeinstrument. Dies sollte zwingend vermieden werden.

7. Atemwegs-Check nach der Bergung

Nach erfolgreicher Fremdkörperbergung sollten die Atemwege nochmals sorgfältig inspiziert werden, um etwaige Schleimhautschäden oder -perforationen, aber auch kleinere Fragmente des Fremdkörpers in der Peripherie nicht zu übersehen ([Abb. 10]).

Abb. 10 Die abschließende Inspektion des gesamten Bronchialsystems ist notwendig, um keine fragmentierten Fremdkörperteile oder Schleimhautläsionen zu übersehen.

Autorinnen/Autoren

Prof. Dr. Kaid Darwiche

Seit 2009 an der Ruhrlandklinik in Essen tätig, zunächst als leitender Oberarzt, später als ärztlicher Leiter der Sektion Interventionelle Bronchologie.

Dr. Rüdiger Karpf-Wissel

Seit 2009 ist er – nach Stationen in Offenbach, Immenhausen und Seligenstadt – in der Ruhrlandklinik in Essen tätig und wurde dort von Prof. Dr. Lutz Freitag in allen Facetten der interventionellen Bronchologie einschließlich der Kinderbronchoskopie ausgebildet. Seit 2014 ist er leitender Oberarzt der Sektion für Interventionelle Bronchologie (Leitung Prof. Dr. Kaid Darwiche).

Dr. Mathis Steindor

Pädiatrische Pneumologie und Schlafmedizin, Mukoviszidosezentrum, Klinik für Kinderheilkunde III, Universitätsklinikum Essen.

Dr. Florian Stehling

Pädiatrische Pneumologie und Schlafmedizin, Mukoviszidosezentrum, Klinik für Kinderheilkunde III, Universitätsklinikum Essen.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Boufersaoui A, Smati L, Benhalla KN. et al. Foreign body aspiration in children: experience from 2624 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 1683-1688
• 2 Nagami S, Oku Y, Yagi N. et al. Breathing-swallowing discoordination is associated with frequent exacerbations of COPD. BMJ Open Respir Res 2017; 4: e000202
• 3 Eber E, Antón-Pacheco JL, de Blic J. et al. ERS statement: interventional bronchoscopy in children. Eur Respir J 2017; 50: 1700901
• 4 Eich CB. et al. Interdisziplinäre Versorgung von Kindern nach Fremdkörperaspiration und Fremdkörperingestion . S2k-Leitlinie Fremdkörper Kinder; 2015 AWMF Leitlinien-Register Nr. 001/031
• 5 Liu B, Ding F, An Y. et al. Occult foreign body aspirations in pediatric patients: 20-years of experience. BMC Pulm Med 2020; 20: 320

Publication History

Article published online:
21 April 2021