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DOI: 10.1055/a-1259-1609
Hormonelle Empfängnisverhütung. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S3-Level, AWMF-Registernummer 015/015, Januar 2020)
Article in several languages: English | deutsch
- Zusammenfassung
- I Leitlinieninformationen
- II Leitlinienverwendung
- III Methodik
- IV Leitlinie
- References/Literatur
Zusammenfassung
Ziel Erstellung einer offiziellen interdisziplinären Leitlinie, publiziert und koordiniert von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG). Die Leitlinie wurde für den deutschsprachigen Raum entwickelt und wird von zahlreichen Fachgesellschaften und Organisationen mitgetragen. Das Ziel dieser Leitlinie ist es, durch die systematische Evaluation der relevanten Literatur einen evidenz- und konsensbasierten Überblick über die Diagnostik und das Management der hormonellen Kontrazeption zu geben.
Methoden Zur Erstellung der S3-Leitlinie wurde eine systematische Evidenzrecherche durchgeführt zur Adaptation bestehender Leitlinien sowie zur Identifizierung relevanter Reviews und Metaanalysen in PubMed und der Cochrane Library. Im Anschluss wurde eine strukturierte Evidenzbewertung vorgenommen und mittels Konsensuskonferenzen ein strukturierter Konsens von repräsentativen Mitgliedern verschiedener Fachgesellschaften und Professionen im Auftrag der Leitlinienkommission der DGGG entwickelt.
Empfehlungen Es wurde eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für die Beratung von Frauen mit Antikonzeptionswunsch erarbeitet. Insbesondere für die Verordnung von Antikonzeptiva, die für die Frau unter Berücksichtigung ihrer Lebensumstände und ihres Risikoprofils individuell geeignet und nebenwirkungsarm oder -frei sind.
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I Leitlinieninformationen
Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG
Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.
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Zitierweise
Hormonal Contraception. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S3 Level, AWMF Registry Number 015/015, January 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 152 – 182
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Leitliniendokumente
Die vollständige Langfassung und eine geplante DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-015.html
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Leitliniengruppe
|
Autor |
AWMF-Fachgesellschaft |
|---|---|
|
Prof. Dr. med. Petra Stute |
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Kommission Qualitätssicherung (QSK) Deutsche Menopause Gesellschaft e. V. (DMG) |
|
Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel |
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V. |
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Autor/-in Mandatsträger/-in |
DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein |
|---|---|
|
* Kontrolle |
|
|
Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs |
Experte, Mitglied der Steuergruppe |
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Prof. Dr. med. Jan Beyer-Westendorf |
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA) |
|
PD Dr. med. Tina Buchholz |
Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin |
|
Prof. Dr. med. Kai Bühling |
Deutsche Gesellschaft für Frauengesundheit e. V. (DGF), Mitglied der Steuergruppe |
|
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener |
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) |
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Anke Erath |
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) |
|
Dr. med. Ronald Fischer |
Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) |
|
PD Dr. med. Stefanie Förderreuther |
Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) |
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PD Dr. med. Heiko B. G. Franz |
Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht der DGGG* |
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Claudia Halstrick |
Rechtsanwältin BVF |
|
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle |
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) |
|
Prof. Dr. med. Peymann Hadji |
Dachverband Osteologie (DVO) |
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Sanitätsrat Dr. med. Werner Harlfinger |
Berufsverband für Frauenärzte (BVF) |
|
Dr. med. Cornelia Jaursch-Hancke |
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) |
|
Prof. Dr. med. Ludwig Kiesel |
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, Mitglied der Steuergruppe |
|
Dr. med. Klaus König |
Berufsverband für Frauenärzte (BVF), Mitglied der Steuergruppe |
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Dr. med. Günter Krämer |
Deutsche Gesellschaft für Epileptologie e. V. |
|
PD Dr. med. Gert Naumann |
Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion e. V. (AGUB) der DGGG |
|
PD Dr. med. Patricia G. Oppelt |
Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V., Mitglied der Steuergruppe |
|
Dr. med. Jutta Pliefke |
pro Familia Deutsche Gesellschaft für Familienplanung, Sexualpädagogik und Sexualberatung e. V. |
|
PD Dr. med. Stefan Rimbach |
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) e. V. der DGGG |
|
Dr. med. Hannelore Rott |
Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen (BDDH) |
|
Eckhard Schroll |
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) |
|
Dr. med. Claudia Schumann |
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e. V. (DGPFG) |
|
Dr. med. Helga Seyler |
Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft e. V. |
|
Prof. Dr. med. Petra Stute |
Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) Kommission Qualitätssicherung (QSK) Deutsche Menopause Gesellschaft e. V. (DMG) |
|
Prof. Dr. med. Clemens Tempfer |
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie der DKG, AGO |
|
Dr. med. Ines Thonke, M. Sc. |
Nationales Netzwerk Frauen und Gesundheit |
|
Prof. Dr. med. Bettina Toth |
Deutsche Gesellschaft für gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e. V., Mitglied der Steuergruppe |
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Prof. Dr. med. Ludwig Wildt |
Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (OEGGG) |
|
PD Dr. med. Rainer Zotz |
Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. (DGA); Hinzuzog als Experte zu Kapitel 1.6 (bei Abstimmungen war nur ein DGA-Vertreter stimmberechtigt) |
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PD Dr. med. Sabine Segerer |
Expertin, Mitglied der Steuergruppe |
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Prof. Dr. med. Joseph Neulen |
Experte, Mitglied der Steuergruppe |
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Sebastian Franik |
Experte, Mitglied der Steuergruppe |
Die Moderation der Leitlinie wurde dankenswerterweise von Dr. med. Monika Nothacker (AWMF-zertifizierte Leitlinienmoderatorin) übernommen.
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Verwendete Abkürzungen
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II Leitlinienverwendung
Fragestellung und Ziele
Ziel der Leitlinie ist es, eine evidenzbasierte Handlungsempfehlung für die Beratung von Frauen mit Antikonzeptionswunsch zu schaffen und für die Verordnung von Antikonzeptiva, die für die Frau unter Berücksichtigung ihrer Lebensumstände und ihres Risikoprofils individuell geeignet und nebenwirkungsarm oder -frei sind.
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Versorgungsbereich
Ambulante und primäre fachärztliche Versorgung.
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Anwenderzielgruppe/Adressaten
Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich an Frauenärzte, Allgemeinmediziner, Pädiater, Neurologen, Phlebologen, Angiologen, Osteologen, Ärzte für Innere Medizin, Epileptologen, Hämostaseologen, Experten für Migräne und andere Angehörige von Berufsgruppen, die mit der Betreuung von Patientinnen mit hormoneller Kontrazeption involviert sind. Patientenzielgruppe: Frauen im reproduktiven Alter.
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Verabschiedung und Gültigkeitsdauer
Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Dezember 2018, März 2019 und erneut nach Implementierung der Kommentare der Konsultationsfassung im August 2019 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.08.2019 bis 31.07.2024. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.
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III Methodik
Grundlagen
Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.
Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S3
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Evidenzbeurteilung nach SIGN
Zur Beurteilung der Evidenz (Level 1 – 4) von zusätzlich ausgewählten Primärstudien wurde in dieser Leitlinie das Klassifikationssystem des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) in der letzten aktuellen Version aus dem Jahr 2011 benutzt ([Tab. 3]).
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Level |
Beschreibung |
|---|---|
|
Quelle: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf Quelle (Inhalt, Abkürzungen, Notes): http://www.cebm.net/?o=1025 |
|
|
1++ |
qualitativ hochwertige Metaanalysen, systematische Übersichten von RCTs oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) |
|
1+ |
gut durchgeführte Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) |
|
1− |
Metaanalysen, systematische Übersichten oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias) |
|
2++ |
qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fallkontroll- oder Kohortenstudien oder qualitativ hochwertige Fallkontroll- oder Kohortenstudien mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist |
|
2+ |
gut durchgeführte Fallkontroll- oder Kohortenstudien mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist |
|
2− |
Fallkontroll- oder Kohortenstudien mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias) oder Verzerrung (Confounding) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist |
|
3 |
nichtanalytische Studien, z. B. Fallberichte, Fallserien |
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4 |
Expertenmeinung |
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Empfehlungsgraduierung
Die reine Evidenzgraduierung einer Leitlinie auf S3-Niveau anhand eines Evidenzbewertungssystems lässt einen leitlinientypischen Empfehlungsgrad zu. Dieser symbolische Empfehlungsgrad unterscheidet sich in 3 Abstufungen mit jeweils unterschiedlichen Stärken der sprachlichen Ausdrucksweise. Diese derzeit allgemein angewandte Graduierung wird außer von der AWMF auch von der Bundesärztekammer und ihren Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) benützt. Die gewählte Formulierung des Empfehlungsgrades sollte im Hintergrundtext erläutert werden.
Der Terminus Graduierung steht in diesem Kontext als Ausdruck der Sicherheit der Nutzen-Schaden-Abwägung, nicht als Ausdruck von Verbindlichkeit. Leitlinien haben Empfehlungscharakter.
Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 4]):
|
Symbolik |
Beschreibung der Verbindlichkeit |
Ausdruck |
|---|---|---|
|
A |
starke Empfehlung |
soll/soll nicht |
|
B |
einfache Empfehlung |
sollte/sollte nicht |
|
0 |
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit |
kann/kann nicht |
Die oben aufgeführte Einteilung von „Empfehlungen“ entspricht neben der Bewertung der Evidenz auch der klinischen Relevanz der zugrunde liegenden Studien und ihren nicht in der Graduierung der Evidenz aufgeführten Faktoren, wie die Wahl des Patientenkollektivs, Intention-to-treat- oder Outcome-Analysen, ärztliches bzw. ethisches Handeln gegenüber dem Patienten, länderspezifische Anwendbarkeit usw. Demgegenüber kann eine starke, mäßige bzw. schwache Evidenzstärke entsprechend zu einer starken, einfachen bzw. offenen Empfehlungen führen. Nur bei einer mittleren Evidenzstärke ist eine Höher- und Herabstufung in eine Grad-A- oder Grad-0-Empfehlung möglich. In besonderen Ausnahmefällen muss eine Graduierung der höchsten Evidenz zu einer schwächeren/offenen Empfehlung oder umgekehrt im Hintergrundtext begründet werden.
-
starke Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B-Empfehlung
-
mäßige Evidenzstärke → Grad-A- oder Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung
-
schwache Evidenzstärke → Grad-B- oder Grad-0-Empfehlung
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Statements
Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen Statements ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.
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Konsensusfindung und Konsensusstärke
Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung stimmen die berechtigen Teilnehmer der Sitzung über die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Es wurden insgesamt 4 Konsensuskonferenzen durchgeführt. Im Rahmen der Konferenzen wurden die Empfehlungen diskutiert und verabschiedet. Das formale Konsensusfindungsverfahren wurde von Frau Dr. med. Monika Nothacker, die über eine entsprechende Qualifikation von der AWMF verfügt, moderiert. Die Konsensuskonferenz wurde in Form eines nominalen Gruppenprozesses durchgeführt. Zunächst erfolgte eine Vorstellung der Empfehlungsvorschläge und Darlegung der Evidenzlage aus Sicht der vorbereitenden Experten mit anschließender Diskussion. Es folgte die Möglichkeit zur inhaltlichen Nachfrage/Klarstellung. Entsprechend der Tischvorlage wurden die Empfehlungsentwürfe von jedem Gruppenmitglied kommentiert, abweichende Vorschläge notiert. Es folgten die Schritte, Vorherabstimmung und bei Bedarf, falls kein Konsens erzielt werden konnte – Debattieren/Diskutieren sowie die endgültige Abstimmung. Für alle Empfehlungen konnte ein Konsens (> 75%) oder starker Konsens (> 95%) erzielt werden ([Tab. 5]).
|
Symbolik |
Konsensusstärke |
prozentuale Übereinstimmung |
|---|---|---|
|
+++ |
starker Konsens |
Zustimmung von > 95% der Teilnehmer |
|
++ |
Konsens |
Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer |
|
+ |
mehrheitliche Zustimmung |
Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer |
|
– |
kein Konsens |
Zustimmung von < 51% der Teilnehmer |
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Expertenkonsens
Ein Expertenkonsens (EK) wurde dann getroffen, wenn für spezielle Empfehlungen/Statements keine wissenschaftliche Evidenz gefunden werden konnte. Der EK ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).
#
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IV Leitlinie
1 Venöse thromboembolische Ereignisse
1.1 Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf das Risiko einer venösen Thromboembolie
Auch wenn das Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE) (insbesondere tiefe Beinvenenthrombosen [TVT], Armvenenthrombosen, Hirnvenenthrombosen und Lungenarterienembolien [LAE]) bei Frauen im gebärfähigen Alter insgesamt niedrig ist (etwa 5/10 000 pro Jahr), so können insbesondere kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (KHK) (je nach Konzentration des Östrogen- und Art des Gestagenanteils (etwa um den Faktor 2 bis 4) aber auch Schwangerschaften (etwa um den Faktor 6 während der Schwangerschaft und um den Faktor 22 im Wochenbett) das VTE-Risiko erhöhen. Daher muss das individuelle VTE-Risiko einer jeden Patientin in die Beratung zur Auswahl geeigneter Kontrazeptionsmethoden einbezogen werden ([Tab. 6]).
|
Gestagen im KOK |
relatives Risiko für VTE im Vergleich zu KOK mit Levonorgestrel |
Inzidenz (pro 10 000 Frauen pro Jahr der Anwendung) |
geschätze Zahl neuer VTE in Deutschland pro Jahr (bei ca. 6,8 Mio. Anwenderinnen) (15) |
|---|---|---|---|
|
Nichtanwenderin |
– |
2 |
1360 |
|
Levonorgestrel |
1 |
5 – 7 |
3400 – 4760 |
|
Norgestimat/ |
1 |
5 – 7 |
3400 – 4760 |
|
Dienogest |
1,6 |
8 – 11 |
5440 – 7480 |
|
Gestoden/ |
1,5 – 2 |
9 – 12 |
6120 – 8160 |
|
Etonogestrel/ |
1 – 2 |
6 – 12 |
4080 – 8160 |
|
Chlormadinon/ |
unbekannt |
unbekannt |
unbekannt |
In jedem Fall steht eine sorgfältige Anamneseerhebung und Erfassung potenzieller VTE-Risikofaktoren für die individuelle Abschätzung des VTE-Risikos im Rahmen einer Kontrazeptiva-Neuverschreibung an erster Stelle. Dafür sind mindestens die folgenden Angaben zu erheben:
-
Lebensalter
-
Body-Mass-Index (BMI)
-
Rauchen (inkl. mittlerer Zigarettenkonsum pro Tag)
-
bestehende bzw. absehbare Immobilität bzw. geplante große Operationen
-
Eigenanamnese für VTE (inkl. potenzieller Auslöser zur Erkennung hormonassoziierter und unprovozierter Ereignisse)
-
Familienanamnese für VTE (insbes. Verwandte 1. Grades relevant; wobei sowohl das Lebensalter bei Auftreten der VTE, die Art der VTE sowie potenzielle Auslöser zur Erkennung hormonassoziierter und unprovozierter Ereignisse zu erfragen sind)
-
bekannte Thrombophilieparameter in der Familie
Mit diesen Angaben kann eine erste Orientierung über das generelle VTE-Risiko anhand von [Tab. 7] vorgenommen werden (adaptiert nach der Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use [MEC] 2016).
|
Risikofaktor für VTE |
Relevanz für VTE-Risiko unter Kontrazeption |
zu empfehlende Maßnahmen |
|---|---|---|
|
# Nach World Health Organization (WHO) Guideline 2015 dürften Patientinnen ohne Thrombophilie bei positiver Familienanamnese KOK anwenden. |
||
|
Lebensalter > 35 Jahre |
gering – mittel |
ausführliche Risikoberatung; prinzipiell alle Formen der Kontrazeption möglich |
|
BMI > 35 kg/m2 |
gering – mittel |
ausführliche Risikoberatung; möglichst Verzicht auf KOK |
|
Rauchen (Zigaretten) |
gering – mittel |
ausführliche Risikoberatung; möglichst Verzicht auf KOK (insbesondere, wenn > 35 Jahre und/oder > 15 Zig./d) |
|
≥ 2 Risikofaktoren aus
|
mittel – hoch |
ausführliche Risikoberatung; möglichst Verzicht auf KOK |
|
prolongierte Immobilität, ausgedehnte chirurgische Eingriffe |
mittel – hoch |
ausführliche Risikoberatung; kein Neubeginn auf KOK; konsequente Thromboseprophylaxe bei KOK-Anwenderinnen |
|
positive Eigenanamnese für VTE |
mittel (bei getriggerter VTE) bis hoch (unprovozierte oder hormon-assoziierte VTE) |
Verzicht auf KOK; Einbeziehung von Hämostaseologen erwägen (dort ggf. Thrombophilietestung) |
|
positive Familienanamnese für VTE bei Verwandten 1. Grades mit VTE vor dem 45. Lebensjahr |
mittel (bei getriggerter VTE) bis hoch (idiopathische oder hormon-assoziierte VTE) |
Verzicht auf KOK#; Einbeziehung von Hämostaseologen erwägen (dort ggf. Thrombophilietestung) |
|
positive Familienanamnese für VTE bei Verwandten 1. Grades > 45. Lebensjahr |
gering – mittel |
ausführliche Risikoberatung; KOK möglich#, wenn keine geeignetere Alternative |
|
asymptomatische Thrombophilie bzw. bei Verwandten 1. Grades beschriebene Thrombophilie |
gering – hoch je nach Art der Thrombophilie und Manifestation innerhalb der Familie |
kritische Indikationsstellung zur Thrombophilietestung bei asymptomatischen Patienten; wenn Thrombophilie nachgewiesen, hämostaseologische Beratung vor hormoneller Kontrazeption |
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1.2 Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf das VTE-Risiko
Kombinierte Kontrazeptiva erhöhen das VTE-Risiko signifikant. Dies gilt explizit auch für die parenteralen Anwendungen (Vaginalring, Verhütungspflaster). Gestagen-Monopräparate sind, ausgenommen die 3-Monats-Spritze (DMPA), nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert.
Vor Verordnung von kombinierten Kontrazeptiva soll eine individuelle Erhebung des VTE-Risikos erfolgen. Bei erhöhtem VTE-Risiko sollen kombinierte Kontrazeptiva nicht angewandt werden.
Bei Frauen mit erhöhtem VTE-Risiko können Gestagen-Monopräparate angewandt werden (Ausnahme DMPA).
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1.3 Bedeutung des Gestagenanteils in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva auf das VTE
Der Gestagenanteil in kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KOK) beeinflusst das venöse Thromboembolierisiko. Gestagen-Monopräparate sind nicht mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert (Ausnahme DMPA).
Bei Verordnung von KOK sollen nach sorgfältiger Erhebung der Eigen- und Familienanamnese bezüglich einer venösen Thromboembolie (VTE) Präparate der 2. Generation bevorzugt werden. Das gilt vor allem für Erstanwenderinnen.
In besonderen klinischen Situationen kann – nach individueller Risikoabschätzung und Aufklärung der Patientin – über das damit verbundene erhöhte VTE-Risiko eine Verordnung anderer KOK erfolgen.
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1.4 Zusammenhang von hormonellen Kontrazeptiva und Rezidiv-VTE
Frauen mit einer aktuellen oder einer früheren VTE soll von der weiteren Verwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva abgeraten werden, sofern sie nicht durch eine Antikoagulation vor einer Rezidiv-VTE geschützt sind.
Für systemische Gestagen-Monopräparate (Ausnahme DMPA/NET-Depot-Präparate) und das LNG-IUS überwiegen die Vorteile einer effektiven Kontrazeption gegenüber den potenziellen VTE-Risiken.
Für die Verwendung von LNG-IUS oder eines Kupfer-IUD stellt eine stattgehabte VTE keine Kontraindikation dar.
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1.5 Zusammenhang von hormoneller Kontrazeptiva und Rezidiv-VTE trotz Antikoagulation
Während einer Antikoagulation ist eine effektive Kontrazeption zur Vermeidung ungeplanter Schwangerschaften und der damit verbundenen Risiken (z. B. Thromboembolien, Embryopathie) erforderlich.
Zu Beginn einer Antikoagulation soll eine Beratung zur sicheren Kontrazeption erfolgen. Als First-Line-Therapie sollte eine Gestagen-Mono-Kontrazeption gewählt werden, da diese auch nach Beendigung einer Antikoagulation bedenkenlos fortgeführt werden kann. KOK sind unter laufender Antikoagulation vor allem zur Prävention und Therapie von abnormen uterinen Blutungen/Ovulationsblutung möglich.
Sollte nach den vorstehenden Abwägungen gemeinsam mit der Patientin die Entscheidung für eine Kontrazeption mit KOK fallen, so wären nach den vorliegenden Daten KOK mit einem Gestagen der 2. Generation (z. B. Levonorgestrel, Norgestimat, Norethisteron) sowie mit einem niedrigen Östrogenanteil zu bevorzugen, da diese mit dem geringsten Anstieg des VTE-Risikos verbunden sind.
Für Frauen mit einer therapeutischen Antikoagulation nach stattgehabter VTE gibt es aktuell keine prospektive Evidenz, dass eine hormonelle Kontrazeption jedweder Art das Rezidivrisiko venöser Thromboembolien unter fortgesetzter Antikoagulation erhöht. Eine Post-hoc-Analyse zeigte keine Risikoerhöhung.
Da der zu erwartende Nutzen einer hormonellen Kontrazeption (sichere Empfängnisverhütung; Reduktion vaginaler Blutungskomplikationen unter Antikoagulation) das (bisher nicht belegte) Risiko übersteigt, sollte eine bestehende hormonelle Kontrazeption jedweder Art für die Dauer der Antikoagulation weitergeführt werden.
Während Patientinnen mit akuter VTE eine östrogenfreie hormonelle Kontrazeption auch nach Absetzen der Antikoagulation weiterführen können, soll eine östrogenhaltige Kontrazeption spätestens 6 Wochen vor Absetzen der Antikoagulation auf eine östrogenfreie Kontrazeption umgestellt werden.
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1.6 Bedeutung prädisponierender Faktoren für das VTE-Risiko
Für Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum in Kombination mit KOKs und Gestagen-Monopräparaten ergibt sich kein konsistenter Anhalt für ein dadurch relevant erhöhtes venöses Thromboserisiko. Die Studienlage ist allerdings limitiert.
Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas und Nikotinkonsum sind kardiovaskuläre Risikofaktoren, die bei der Verschreibung von KOKs oder Gestagen-Monopräparaten berücksichtigt und nach Möglichkeit optimiert werden sollten. Bei Frauen mit den genannten Komorbiditäten besteht keine Kontraindikation im Hinblick auf ein venöses Thromboserisiko. Siehe Kapitel 2 bezüglich des arteriellen Risikos.
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2 Arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE)
2.1 Bedeutung prädisponierender Faktoren auf das ATE-Risiko
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva erhöhen das Risiko für ischämische Hirninfarkte und Myokardinfarkt.
Verschiedene Risikofaktoren wie Hypertonus, Rauchen, Hyperlipidämie erhöhen das Risiko für ischämische Hirninfarkte und Myokardinfarkte.
Frauen mit Hypertonus (systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg) sollten keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva verwenden.
Unter der Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva sollte der Blutdruck regelmäßig gemessen werden (bspw. ohne prävalentes ATE-Risiko alle 6 Monate, bei grenzwertigen Werten je nach Klinik).
Diese arteriellen thromboembolischen Ereignisse korrelieren mit der Dosis von Ethinylestradiol: daher sollte eine möglichst geringe Östrogendosis bevorzugt werden.
Das relative Risiko für Myokardinfarkte beträgt unter kombinierten oralen Kontrazeptiva 1,6 (95%-KI 1,3 – 1,9), das für ischämische Hirninfarkte 1,7 (95%-KI 1,5 – 1,9).
Orale Gestagen-Monopräparate (POP) scheinen das Risiko arterieller Thromboembolien nicht zu erhöhen.
Die 3-Monats-Spritze mit DMPA sollte bei Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren mit Vorsicht verordnet werden, da die hochdosierten Gestagene einen negativen Einfluss auf die Blutfettwerte haben.
Orale sowie ausgewählte nicht orale Gestagen-Monopräparate (Implantat sowie LNG-IUS) können auch bei Frauen mit kardiovaskulären Risiken verordnet werden.
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2.2 Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva auf das Schlaganfallrisiko bei Frauen mit einer Migräne mit Aura
Bei Migräne mit Aura sollen kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht verordnet werden. Beim Auftreten einer Migräne mit Aura unter Einnahme einer kombinierten hormonellen Kontrazeption soll die Einnahme beendet werden.
Migräne mit Aura erhöht das Risiko für den ischämischen Hirninfarkt. Das bei Frauen mit Migräne mit Aura erhöhte Risiko für ischämischen Hirninfarkt wird durch die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva weiter erhöht.
Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura, aber ohne zusätzliche ATE-Risikofaktoren können Gestagen-Mono-Kontrazeptiva verordnet werden. Bei Neuauftreten einer Migräne mit Aura unter einem Gestagen-Mono-Kontrazeptivum sollte dieses abgesetzt werden.
Migränepatientinnen können bei Bedarf unbedenklich die derzeit zur Verfügung stehenden Medikamente der Notfallkontrazeption anwenden.
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2.3 Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf die Therapie von Ovarialzysten
Die Behandlung mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva beschleunigt nicht die Rückbildung von funktionellen Ovarialzysten. Das gilt sowohl für spontan entstandene Ovarialzysten als auch für Ovarialzysten nach ovarieller Stimulation.
Kombinierte orale Kontrazeptiva sollen nicht zur Behandlung von Ovarialzysten angewendet werden.
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2.4 Wirkung der Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva während der Stillperiode
Die Datenlage ist derzeit nicht ausreichend, um gesicherte Aussagen zum Einfluss kombinierter hormoneller Kontrazeptiva auf die Qualität und Quantität der Muttermilch zu machen.
Die Datenlage ist nicht ausreichend, um gesicherte Aussagen zum Einfluss kombinierter hormoneller Kontrazeptiva auf kindliches Wachstum zu treffen.
Gestagen-Mono-Kontrazeptiva zeigen keine negativen Auswirkungen auf Milchvolumen und -qualität stillender Frauen.
Gestagen-Mono-Kontrazeptiva haben keinen Einfluss auf das Wachstum der gestillten Kinder.
Stillende Frauen sollten während der ersten 6 Monate post partum keine kombinierten hormonellen Kontrazeptiva anwenden.
Stillende Frauen können Gestagen-Mono-Kontrazeptiva zur Kontrazeption anwenden.
Ab 6 Monate post partum kann die Anwendung kombinierter hormoneller Kontrazeptiva bei stillenden Frauen erwogen werden.
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2.5 Nutzen und Risiken bei Beginn der Anwendung von hormonellen Kontrazeptiva außerhalb der Regelblutung
Die kontrazeptive Sicherheit und das Nebenwirkungsprofil der Quickstart-Methode ist mit der klassischen Anwendung ab dem 1. Blutungstag vergleichbar. Eine initial bessere Adhärenz ist nach ca. 4 Zyklen nicht mehr nachweisbar.
Frauen, die eine hormonelle Kontrazeption wünschen, kann die Methode des Quickstarts empfohlen werden.
Bei Anwendung der Quickstart-Methode soll in der 1. Woche eine zusätzliche Barrieremethode angewandt werden.
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3 Zusatzeffekte
3.1 Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva auf den Hirsutismus
KOK, insbesondere solche mit einer antiandrogenen Gestagenkomponente (CPA, CMA, DRSP, DNG), können sich klinisch günstig auf den Hirsutismus auswirken. Ob Unterschiede in der Wirksamkeit der verschiedenen antiandrogenen Gestagene bestehen, ist unklar.
Nach ausführlicher Beratung und unter Berücksichtigung des Ausmaßes des Hirsutismus sowie des Leidensdrucks der Patientin kann eine Behandlung mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit antiandrogener Gestagenkomponente empfohlen werden.
Auf die möglichen Risiken einer Therapie mit kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit antiandrogener Gestagenkomponente und auf alternative Behandlungsmethoden soll hingewiesen werden.
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3.2 Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva auf das Körpergewicht
Bei der Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva wurde kein signifikanter Anstieg des Körpergewichts beobachtet. Unter DMPA wurde ein anwendungsdauerabhängiger Anstieg des Körpergewichts beobachtet.
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3.3 Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva auf das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko bei Frauen mit Diabetes mellitus Typ I und II
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva können bei Frauen mit Diabetes (Typ I und Typ II) angewandt werden, wenn sekundäre Gefäßschäden ausgeschlossen sind. Zusätzliche Risiken, wie Hypertonus oder Rauchen, stellen eine Kontraindikation für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva dar.
Bei Frauen mit Diabetes (Typ I und Typ II) unter 35 Jahren und ohne weitere Komorbiditäten (z. B. Hypertonus, Gefäßschäden, Rauchen) überwiegt der Nutzen die Risiken durch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva.
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3.4 Auswirkung von hormonellen Kontrazeptiva auf das Leberadenom-Risiko
Die Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva bei Patientinnen mit einer fokal nodulären Hyperplasie ist unbedenklich und kann durchgeführt werden.
Bei hepatozellulären Leberadenomen und malignen Lebertumoren stellt die Anwendung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva ein nicht akzeptables Gesundheitsrisiko dar.
Die Anwendung von Gestagen-Mono-Kontrazeptiva ist bei Patientinnen mit einer fokal nodulären Hyperplasie unbedenklich und kann durchgeführt werden.
Bei hepatozellulären Leberadenomen und malignen Lebertumoren stellt die Anwendung von Gestagen-Mono-Kontrazeptiva ein nicht akzeptables Gesundheitsrisiko dar.
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3.5 Unterschiede im Nutzen-Risiko-Profil hormoneller Kontrazeptiva im Langzeitzyklus
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva besitzen im konventionellen Einnahmezyklus und im Langzyklus eine gleich hohe kontrazeptive Sicherheit. Es gibt keinen Hinweis auf unterschiedliche Gesundheitsrisiken. Menstruationsassoziierte Beschwerden treten in Langzyklen in geringerem Maße auf als bei einer konventionellen KOK-Anwendung.
Bei menstruationsassoziierten Beschwerden (Dysmenorrhö, katameniale Kopfschmerzen (Migräne), intestinale Irritationen und Blutungstage) sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva im Langzyklus der konventionellen Anwendung überlegen.
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4 Wirksamkeit
4.1 Auswirkungen von Adipositas auf den Pearl-Index
Es gibt keine Belege, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist. Allerdings sind die Daten für Adipositas Grad II (BMI 35,0 – 39,9 kg/m²) oder III (BMI ≥ 40 kg/m²) widersprüchlich. Möglicherweise besteht eine reduzierte Wirksamkeit bei Anwendung des kombinierten hormonellen Pflasters und höherem Körpergewicht.
Bei Adipositas Grad II (BMI 35,0 – 39,9 kg/m²) und III (BMI ≥ 40 kg/m²) sollten IUS oder nichthormonelle Kontrazeptiva angeboten werden.
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4.2 Auswirkung von Adipositas auf die Wirksamkeit von hormoneller Notfallkontrazeption
Es gibt Hinweise, dass die kontrazeptive Wirksamkeit von hormonellen Notfallkontrazeptiva, insbesondere von LNG-haltigen Notfallkontrazeptiva, bei adipösen Frauen reduziert ist.
Adipöse Frauen mit dem Wunsch nach einer Notfallkontrazeption sollten über die Effektivität aller Optionen, inklusive des Kupfer-IUS, aufgeklärt werden, welches unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode zur Notfallkontrazeption darstellt. Ab einem BMI ≥ 30 kg/m² sollte ein Kupfer-IUS als Notfallkontrazeption empfohlen werden.
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4.3 Unterschied der Wirksamkeit von UPA und LNG
Für die hormonelle Notfallkontrazeption stehen als effektive Medikamente LNG und UPA zur Verfügung.
Hormonelle Notfallkontrazeptiva sollen so früh wie möglich nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden.
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4.4 Einfluss der Fortführung der hormonellen Kontrazeption auf die Wirksamkeit der Notfallkontrazeption
Hormonelle Kontrazeptiva können gemeinsam mit einer Back-up-Kontrazeption (zusätzliche z. B. Barrieremethode)/Abstinenz für die nächsten 7 Tage am gleichen Tag oder am Folgetag der LNG-Einnahme begonnen werden. Hormonelle Kontrazeptiva können 5 Tage nach UPA-Einnahme begonnen werden. In der Zwischenzeit sollte eine Back-up-Kontrazeption/Abstinenz erfolgen.
Frauen, die eine hormonelle Notfallkontrazeption anwenden, sollten über weiterführende kontrazeptive Methoden beraten und diese ggf. zur Verfügung gestellt bekommen.
Hormonelle Kontrazeptiva sollten innerhalb von 24 Stunden nach LNG-Einnahme begonnen werden. Zusätzlich sollte eine Back-up-Kontrazeption z. B. per zusätzliche Barrieremethode für die nächsten 7 Tage erfolgen oder 7 Tage Abstinenz erfolgen.
Frauen, die UPA als Notfallkontrazeption einnehmen, sollten die hormonelle Kontrazeption nach 5 Tagen beginnen. Zusätzlich sollte eine Back-up-Kontrazeption z. B. per zusätzliche Barrieremethode oder Abstinenz während dieser 5 Tage und 14 Tage nach Start der hormonellen Kontrazeption erfolgen.
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4.5 Wirkung von hormonellen Kontrazeptiva auf die Dysmenorrhö
Die Verwendung von hormonellen Kontrazeptiva kann helfen, Menstruationsschmerzen zu verringern.
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4.6 Nutzen von hormonellen Kontrazeptiva bei der Therapie der Hypermenorrhö
Die Verwendung von hormonellen oralen Kontrazeptiva kann dazu beitragen, Hypermenorrhö zu reduzieren.
Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinesystem (LNG-IUS) zur effektiven Behandlung der Hypermenorrhö eingesetzt werden kann. Zuvor sollten anderweitige Pathologien ausgeschlossen werden.
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5 Knochen/Psyche
5.1 Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva auf das prämenstruelle Syndrom
Es gibt keinen Nachweis eines Einflusses der zyklischen Gabe kombinierter hormoneller Kontrazeptiva und Gestagen-Mono-Kontrazeptiva auf das PMS. Allerdings können im Langzyklus kombinierte hormonelle Kontrazeptiva zu einer Beschwerdelinderung beitragen. Bei PMDD können drospirenonhaltige kombinierte orale Kontrazeptiva zu einer Reduktion der Beschwerden führen. Allerdings wurde auch ein großer Placeboeffekt nachgewiesen. Es ist derzeit unklar, ob der Effekt auch nach 3 Monaten Therapiedauer erhalten bleibt.
Der Einsatz kombinierter oraler Kontrazeptiva im Langzyklus zur Therapie des PMS sowie der Einsatz kombinierter drospirenonhaltiger Kontrazeptiva zur Therapie von PMDD kann unter individueller Risikoabwägung (Thrombose) erwogen werden.
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5.2 Einfluss von KOK auf die Frakturrate
Es gibt keinen Nachweis eines Einflusses von KOK auf das Frakturrisiko.
Allerdings bestehen lediglich Kohorten- sowie Fallkontrollstudien und keine RCTs mit ausreichender Beobachtungsdauer. Lediglich in spezifischen Subgruppen wurde ein erhöhtes Frakturrisiko beobachtet.
Ob eine KOK vor Erreichen der Peak Bone Mass (PBM) einen ungünstigen Einfluss auf das Frakturrisiko hat, kann derzeit nicht beantwortet werden.
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5.3 Einfluss von DMPA auf die Frakturrate
Eine DMPA-Anwendung erhöht in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer das Lebenszeitfrakturrisiko.
Allerdings bestehen lediglich Kohorten- sowie Fallkontrollstudien und keine RCTs mit ausreichender Beobachtungsdauer.
Ob eine DMPA-Anwendung vor Erreichen der Peak Bone Mass (PBM) einen besonders ungünstigen Einfluss auf das zukünftige Frakturrisiko ausübt, kann derzeit nicht sicher beantwortet werden.
DMPA sollte nicht als Kontrazeptivum der ersten Wahl empfohlen werden. Bei Anwendung von DMPA sollte die Anwendungsdauer möglichst kurz sein.
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5.4 Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf Knochendichte, Knochenfraktur und Knochenmarker bei Frauen mit Anorexia nervosa (AN)
Primäres Ziel zur Steigerung der Knochendichte bei Patientinnen mit AN ist eine Therapie der Grunderkrankung, begleitet von einer Gewichtszunahme und/oder Wiedereinsetzen der Menses. Bisherige Studien weisen keine positive Wirkung von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva auf die Knochendichte nach.
Bei Patientinnen mit Anorexia nervosa sollten kombinierte hormonelle Kontrazeptiva nicht zur Steigerung der Knochendichte eingesetzt werden.
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5.5 Zusammenhang zwischen hormonellen Kontrazeptiva und Depressionsrisiko
Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen.
Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sollten über das mögliche Auftreten von Stimmungsschwankungen aufgeklärt werden.
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5.6 Auswirkung von hormonellen Kontrazeptiva auf eine prävalente Depression
Die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva führt nicht zu einer Verschlechterung präexistenter Depressionen. Einige Studien weisen auf eine Besserung depressiver Symptome unter KOK hin.
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5.7 Einfluss von hormonellen Kontrazeptiva auf die Libido
Hormonelle Kontrazeptiva können – neben vielen anderen Faktoren – einen Einfluss auf die weibliche Sexualität und Libido im Sinne einer Zu- oder Abnahme haben. Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass die Mehrzahl der Frauen keine Veränderung bemerkt.
Hormonelle Kontrazeptiva können einen Einfluss haben auf die weibliche Sexualität und die Libido von Frauen. Sie verändern bei den meisten Frauen den Hormonspiegel (Abnahme des freien Testosterons, Zunahme SHBG), ohne dass das einen eindeutigen Einfluss auf die Libido hat. Allerdings ist die Pilleneinnahme nur einer von vielen Faktoren, die die weibliche Sexualität beeinflussen.
Die Studienergebnisse sprechen dafür, dass die meisten Frauen durch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva keine Änderung der Libido zu erwarten haben; bei einer beachtlichen Minderzahl (jeweils 15 – 20%) kann es zu einer Verbesserung ebenso wie zu einer Verschlechterung des sexuellen Verlangens kommen. Es gibt keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer bestimmten Pillenzusammensetzung bzw. deren Wirkung auf Testosteron/SHBG und der Libido.
Frauen, die die Pille nehmen, sollten auf die mögliche Auswirkung der Pille auf ihre Sexualität hingewiesen werden.
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5.8 Einfluss von Antiepileptika, Antibiotika und Antidepressiva auf die Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva
Alle Frauen sollten beraten werden, die ein enzyminduzierendes Medikament verschrieben bekommen, eine zuverlässige Kontrazeption anzuwenden, die durch Enzyminduktion unbeeinflusst ist.
Frauen, die die Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva bei gleichzeitiger Kurztherapie (≤ 2 Monate) von enzyminduzierenden Medikamenten nicht beenden möchten, sollten KOK mit 30 µg Ethinylestradiol, Hormonpflaster oder Vaginalring mit zusätzlichen Barrieremethoden kombinieren. Zudem sollte ein erweitertes oder trizyklisches Regime angewendet werden mit einem anwendungsfreien Intervall von 4 Tagen. Auch 28 Tage nach Absetzen des enzyminduzierenden Medikamentes sollten zusätzliche Verhütungsmethoden angewandt werden.
Mit Ausnahme der sehr potenten Enzyminduktoren Rifampicin und Rifabutin sollten Frauen unter einer Langzeittherapie (≥ 2 Monate) mit enzyminduzierenden Medikamenten, die weiterhin kombinierte orale Kontrazeptiva anwenden möchten, die Ethinylestradiol-Dosis auf 50 µg (max. 70 µg) erhöhen und bis 28 Tage nach Beendigung der enzyminduzierenden Therapie fortführen. Zudem sollte ein erweitertes oder trizyklisches Regime angewendet werden mit einem anwendungsfreien Intervall von 4 Tagen.
Eine Durchbruchsblutung bei gleichzeitiger Anwendung von KOK und enzyminduzierenden Medikamenten kann ein Zeichen sein für mangelnde Ethinylestradiol-Serumkonzentrationen. Wenn andere Ursachen (z. B. Chlamydieninfektion) ausgeschlossen sind, kann eine EE-Erhöhung bis max. 70 µg erwogen werden.
Frauen, die weiter ein orales Gestagen-Mono-Kontrazeptivum oder ein Implantat anwenden möchten unter einer Kurztherapie (≤ 2 Monate) mit enzyminduzierenden Medikamenten sowie 28 Tage nach Beendigung solch einer Therapie, sollten die Pilleneinnahme zusätzlich mit Barrieremethoden kombinieren.
Frauen, die enzyminduzierende Medikamente einnehmen und eine Notfallkontrazeption benötigen, sollten über die Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva und den potenziellen Wirksamkeitsverlust aufgeklärt werden und ihnen sollte ein Kupfer-IUS angeboten werden.
Frauen, die eine Notfallkontrazeption benötigen und enzyminduzierende Medikamente einnehmen sowie bis 28 Tage nach Beendigung solch einer Therapie, sollte empfohlen werden, 3 mg LNG als Einzeldosis (= 2 Tabletten LNG) so schnell wie möglich, innerhalb von 12 h nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr einzunehmen. (Die Einnahme von LNG > 72 h nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr sowie die doppelte Dosis ist lt. Packungsbeilage nicht zugelassen.)
Ulipristalacetateinnahme wird nicht empfohlen in Kombination mit enzyminduzierenden Medikamenten bzw. 28 Tage nach Beendigung solch einer Therapie.
Frauen sollen aufgeklärt werden, dass Ulipristalacetat das Potenzial besitzt, die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeption zu reduzieren. Zusätzliche Verhütungsmethoden sind anzuwenden bis 14 Tage nach Einnahme (9 Tage bei Anwendung oder Start von oralen Gestagen-Mono-Kontrazeptiva, 16 Tage bei Dienogest/Estradiol valerat) (keine Medikamentenzulassung).
Zusätzliche Verhütungsmethoden sind nicht notwendig während oder nach der Einnahme von Antibiotika, die nicht enzyminduzierend wirken.
Frauen sind über die richtige Anwendung der KOK während einer Krankheitsphase gut aufzuklären. Sollte jedoch das Antibiotikum oder die Erkrankung zu Erbrechen und Diarrhö führen, sind zusätzliche Verhütungsmethoden zu empfehlen.
Bei Frauen, die Medikamente einnehmen, die mit KOK interagieren, sollten bei Beginn, Veränderung, Wechsel oder Beendigung der hormonellen Therapie Serumspiegel- bzw. Wirksamkeitskontrollen erfolgen. Der verschreibende Arzt sollte in Veränderungen der Medikamenteneinnahme involviert sein, um entsprechende Maßnahmen ergreifen zu können.
Frauen unter Lamotriginmonotherapie sind aufzuklären, dass unter Anwendung von KOK das Anfallrisiko sowie das Toxizitätsrisiko in der pillenfreien Phase steigt, sodass das Risiko der Anwendung von KOK den Benefit überwiegt ([Tab. 8]).
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Methode |
Kurzzeittherapie < 2 Monate |
Langzeittherapie > 2 Monate oder Schwierigkeiten bei der Anwendung zusätzlicher Verhütungsmethoden |
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kombinierte hormonale Kontrazeptiva
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Empfehlung: Wechsel auf eine Verhütungsmethode, die nicht durch enzyminduzierende Medikamente beeinflusst ist. Z. B. Beendigung KOK und Anwendung einer Depotspritze mit DMPA |
Wechsel auf eine Verhütungsmethode, die nicht durch enzyminduzierende Medikamente beeinflusst ist |
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Alternativen: Anwendung von KOK/d (30 µg EE/d), Hormonpflaster/1 Woche oder Vaginalring/3 Wochen mit zusätzlichen Barrieremethoden in einem erweiterten oder trizyklischen Regime mit einen anwendungsfreien Intervall von 4 Tagen bis 28 Tage nach Therapieende plus: zusätzliche Verhütung (z. B. Kondome) während der Einnahme bis 28 Tage nach Therapieende oder: Anwendungsempfehlung wie bei Langzeittherapie |
Anwendung von KOK (mind. 50 µg EE) in einem erweiterten oder triphasischen Regime mit einen anwendungsfreien Intervall von 4 Tagen bis 28 Tage nach Therapieende beachte: Ausgenommen von dieser Empfehlung sind die Enzyminduktoren Rifampicin und Rifabutin! Anwendung von 2 Patches oder Ringe wird nicht empfohlen |
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Progesteron-Monotherapie
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Empfehlung: Wechsel auf eine Verhütungsmethode, die nicht durch enzyminduzierende Medikamente beeinflusst ist |
Wechsel auf eine Verhütungsmethode, die nicht durch enzyminduzierende Medikamente beeinflusst ist |
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Alternativen: Fortsetzung der Anwendung mit einem oralen Progesteron-Monopräparat oder Progesteronimplantat mit zusätzlicher Barrieremethode während der Einnahme und 28 Tage nach Absetzen der Medikation |
keine empfohlenen Alternativen |
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keine Änderung nötig |
keine Änderung nötig |
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Notfallkontrazeption |
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Wirksamkeit unbeeinflusst, daher empfohlene Methode für alle Frauen während der Medikamenteneinnahme und 28 Tage nach Beendigung der Therapie, die keine Kontraindikation für Kupferspirale vorweisen (0 – 120 h nach ungeschütztem GV oder innerhalb 5 d der erwarteten Ovulation) |
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3 mg LNG als Einzeldosis so schnell wie möglich bis 120 h nach ungeschütztem GV (off label) |
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Anwendung anderer Methoden empfohlen |
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nichthormonale Methoden |
keine Änderung nötig |
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6 Onkologie
6.1 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Inzidenz des Mammakarzinoms
Ob hormonelle Kontrazeptiva die Inzidenz für ein Mammakarzinom erhöhen, ist unklar. Eine geringgradige Risikoerhöhung sowohl während als auch nach Anwendung oraler Kontrazeptiva kann nicht ausgeschlossen werden.
Frauen mit und ohne BRCA 1/2-Mutation sollten vor Anwendung oraler Kontrazeptiva über ein möglicherweise geringgradig erhöhtes Mammakarzinomrisiko aufgeklärt werden.
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6.2 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Inzidenz des Ovarialkarzinoms
Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Ovarialkarzinoms assoziiert. Der risikoreduzierende Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig und ist bis zu 30 Jahre nach Absetzen des hormonellen Kontrazeptivums beobachtbar.
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6.3 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf das Mammakarzinom-Rezidiv-Risiko
Ob hormonelle Kontrazeptiva das Rezidivrisiko bei Zustand nach Mammakarzinom erhöhen, ist unklar. Ein erhöhtes Rezidivrisiko kann nicht ausgeschlossen werden.
Hormonelle Kontrazeptiva sollten bei Frauen nach Mammakarzinom nicht angewandt werden, da ihre Sicherheit hinsichtlich des Rezidivrisikos nicht belegt ist.
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6.4 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Inzidenz des Zervixkarzinoms
Kombinierte Kontrazeptiva sind mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Zervixkarzinoms während der Einnahme und bis zu 20 Jahre nach Absetzen des kombinierten Kontrazeptivums assoziiert. Die Stärke des Effektes ist mit der Einnahmedauer assoziiert.
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6.5 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Inzidenz des Endometriumkarzinoms
Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms assoziiert. Die Stärke des Effektes ist von der Einnahmedauer abhängig.
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6.6 Einfluss einer hormonellen Kontrazeption auf die Inzidenz des Kolonkarzinoms
Hormonelle Kontrazeptiva sind mit einer Risikoreduktion für die Entstehung eines Kolonkarzinoms assoziiert.
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Conflict of Interest/Interessenkonflikt
The authorsʼ conflicts of interest are listed in the long version of the guideline./Die Interessenkonflikte der Autoren sind in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.
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References/Literatur
The literature is listed in the long version of the guideline./Die Literatur ist in der Langfassung der Leitlinie aufgelistet.
Correspondence/Korrespondenzadresse
Publication History
Received: 03 September 2020
Accepted: 08 September 2020
Article published online:
08 February 2021
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References/Literatur
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