Fragen für die Facharztprüfung

Als Auffrischung oder für die Vorbereitung auf die Facharztprüfung veröffentlichen wir in der „Aktuellen Dermatologie“ ab jetzt regelmäßig Fragen aus dem Buch „Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 1000 kommentierte Prüfungsfragen“.

Entzündliche Dermatosen – Autoinflammation, neutrophilen- und eosinophilenreiche Dermatosen

Was versteht man unter autoinflammatorischen Syndromen?

Eine Gruppe seltener, vererbter oder multifaktorieller chronischer entzündlicher Erkrankungen, denen ursächlich vornehmlich eine Störung von Signalwegen des angeborenen Immunsystems zugrunde liegt.

Kennzeichnend für autoinflammatorische Syndrome sind systemische Entzündungsvorgänge des Körpers ohne Hinweise für zugrunde liegende Infekte, Allergien, Immundefekte oder Autoimmunerkrankungen. Hierbei sind neben einer variablen Beteiligung innerer Organe (z. B. lymphatische Organe, Gastrointestinaltrakt) der Bewegungsapparat und die Haut regelmäßig mit betroffen. Je nach Erkrankung leiden die Patienten vielfach unter wiederkehrenden oder kontinuierlichen Hauteffloreszenzen in Form von Quaddeln, Pusteln oder Ulzerationen. Zusätzlich können Fieberschübe, Arthralgien, Myalgien und Kopfschmerzen sowie weitere Beschwerden wie Augenentzündungen (Konjunktivitis, Uveitis) auftreten. Viele monogenetische, aber auch multifaktorielle autoinflammatorische Syndrome sind durch eine gesteigerte Sekretion von Interleukin-1-assoziierten Zytokinen (IL-1β, IL-18) vermittelt. Dieser liegt eine Regulationsstörung im sog. „Inflammasom“ zugrunde; dies ist eine intrazelluläre Multiproteinkaskade, die oben genannte Zytokine aktiviert.

Welche autoinflammatorischen Erkrankungen gehen typischerweise mit wiederkehrenden Quaddelschüben und Fieber einher?

Schnitzler-Syndrom und Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom.

Das Schnitzler-Syndrom ist eine seltene multifaktorielle Erkrankung des mittleren bis höheren Erwachsenenalters, die mit chronischen urtikariellen Hautveränderungen, Fieber, Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen sowie Blutbildveränderungen einhergeht. Als Hauptkriterien gelten das chronisch rezidivierende urtikarielle Exanthem sowie eine monoklonale Gammopathie. Eine monoklonale Gammopathie entsteht durch eine krankhafte Vermehrung eines einzelnen Klons von antikörperbildenden Plasmazellen bzw. deren Vorläufern. Die so gebildeten Antikörper (Immunglobuline) gehören einer Immunglobulinklasse an, i. d. R. ist es eine monoklonale Gammopathie vom IgM-Subtyp, seltener IgG. Zu den Nebenkriterien der Erkrankung zählen neben Fieber ohne andere Ursache osteosklerotische Veränderungen der Knochen, ein neutrophilenreiches zelluläres Infiltrat in der Hautbiopsie sowie eine Leukozytose (häufig mit Neutrophilie) und/oder CRP-Erhöhung. Ursächlich liegt eine gesteigerte Inflammasomaktivierung mit überschießender IL-1β-Sekretion zugrunde.

Das Cryopyrin-assoziierte periodische Syndrom (CAPS) gehört zur Gruppe der monogenen autoinflammatorischen Erkrankungen. Die Klinik ist ähnlich wie diejenige des Schnitzler-Syndroms (urtikarielles Exanthem, Fieberschübe, muskuloskeletale Beschwerden). Jedoch treten die Symptome bereits im Kindesalter auf. Je nach Schweregrad werden 3 Subtypen, das familiäre kälteassoziierte Syndrom (FCAS; leichte Variante), Muckle-Wells-Syndrom (intermediärer Phänotyp) und NOMID (Neonatal Onset multisystemic inflammatory Disease)-Syndrom (schwerer Verlauf) unterschieden. Während bei der leichten Form FCAS die kälteassoziierte Aggravation von oben genannten Beschwerden im Vordergrund steht, leiden Patienten mit intermediärem bzw. schwerem Phänotyp zusätzlich unter Hörminderung, Uveitis, destruktiven Arthropathien, ZNS-Beteiligung bzw. Amyloidose. Typisch ist das Auftreten rezidivierender urtikarieller Hautveränderungen (teils kälteinduziert) mit Fieberschüben, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie einer schleichenden Hörverminderung. CAPS tritt familiär gehäuft auf und ist mit einer Mutation im NLRP3-Gen assoziiert, die eine gesteigerter Sekretion von Interleukin-1β nach sich zieht.

Welche klassische neutrophile Dermatose kennen Sie?

Sweet-Syndrom (Synonym: akute febrile neutrophile Dermatose).

Das Sweet-Syndrom ist eine akut auftretende Erkrankung, die durch meist schmerzhafte papulöse oder plaqueförmige Hautveränderungen und deutlich eingeschränktes Allgemeinbefinden mit Fieber und häufig auch muskuloskeletalen Beschwerden gekennzeichnet ist. Es finden sich eine neutrophilenreiche Dermatitis in der Histologie sowie eine periphere Neutrophilie im Blutbild.

Wodurch kann ein Sweet-Syndrom ausgelöst werden?

– Infekte
– Autoimmunerkrankung
– Paraneoplasie
– Medikamente
– Schwangerschaft

Die Ätiologie der akuten febrilen neutrophilen Dermatose ist weitgehend unklar. Nicht selten lassen sich assoziierte Infekte, meist der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts, finden. Ein Auftreten im Rahmen autoimmuner oder autoinflammatorischer Erkrankungen ist möglich (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes). In etwa 20 % der Fälle tritt das Sweet-Syndrom paraneoplastisch im Rahmen hämatologischer Erkrankungen auf, gelegentlich mit untypischem Verlauf (atypisches Sweet-Syndrom). Es kann einer Tumorerkrankung vorausgehen (Nachkontrollen!).

Bei welcher chronisch-progredienten ulzerierenden Hauterkrankung zeigt sich histologisch typischerweise eine neutrophile Dermatitis?

Pyoderma gangraenosum.

Das Pyoderma gangraenosum ist eine seltene, solitäre oder multipel auftretende, chronisch-progrediente, ulzerierende und schmerzhafte neutrophile Dermatose ungeklärter Ätiologie und Pathogenese. Es finden sich Assoziationen zu Systemerkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, rheumatoider Arthritis, monoklonalen Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS), Lymphomen, myeloproliferativen Erkrankungen und soliden Tumoren. Das Auftreten ist in jedem Lebensalter möglich, v. a. an der unteren Extremität. Typisch ist ein äußerst schmerzhafter und wallartig aufgeworfener, düsterroter bis grauschwarzer, unterminierter Randsaum. Die Therapie ist oft schwierig. Eingesetzt werden Immunsuppressiva wie Ciclosporin A, Steroide, Mycophenolatmofetil und TNF-Antagonisten. Der Behandlung der zugrunde liegenden Systemerkrankung kommt große Bedeutung zu.

Welches Krankheitsbild kann durch die Einnahme von verunreinigtem Tryptophan hervorgerufen werden?

Eosinophilie-Myalgie-Syndrom.

Das durch generalisierte Myalgie und Bluteosinophilie gekennzeichnete Krankheitsbild kann Wochen bis Monate nach Einnahme von L-Tryptophan auftreten. Als weitere Auslöser sind Infektionen oder Neoplasien bekannt. Das klinische Bild umfasst Myalgie, Arthralgie und meist an den Extremitäten lokalisierte makulopapulöse, urtikarielle und sklerodermiforme Hautveränderungen. Häufig besteht auch ein generalisierter Juckreiz, eine diffuse Alopezie ist möglich. Beteiligungen von Lunge, Magen-Darm-Trakt und Herz sowie neurologische und psychiatrische Symptome kommen vor. Ein ähnliches Krankheitsbild ist das sog. Toxic-Oil-Syndrom, ausgelöst durch denaturiertes Rapsöl.

Nennen Sie die diagnostischen Kriterien für ein Hypereosinophilie-Syndrom.

– Bluteosinophilie (> 1500/µl) persistierend über 6 Monate
– symptomatische Organinfiltration
– Ausschluss anderer Ursachen

Das Hypereosinophilie-Syndrom ist eine heterogene Gruppe seltener Erkrankungen meist unklarer Ätiologie, die idiopathisch, familiär, reaktiv oder im Rahmen myeloproliferativer Erkrankungen auftreten und mit unterschiedlichen Hautveränderungen einhergehen können. Häufig sind chronischer Pruritus, urtikarielle, papulovesikuläre oder noduläre Läsionen, aber auch Angioödeme, Petechien und Lichenifikation werden beobachtet. In seltenen Fällen entwickelt sich eine Erythrodermie. Organbeteiligungen betreffen überwiegend das Herz mit eosinophiler Endo- und Myokarditis (häufigste Todesursache!), die Lungen (eosinophile Infiltrate, eosinophile Pleuraergüsse) und den Gastrointestinaltrakt. Weitere Symptome sind Hepatosplenomegalie, Myalgie, thromboembolische Komplikationen und periphere Neuropathien.

An welche Differenzialdiagnose denken Sie bei akut auftretenden, symmetrisch an distalen Extremitätenabschnitten lokalisierten sklerodermiformen Hautveränderungen und auffälliger Bluteosinophilie?

Eosinophile Fasziitis.

Die eosinophile Fasziitis ist eine plötzlich auftretende Hauterkrankung. Häufig gehen starke körperliche Belastung oder Traumen voraus. Typisch sind die sklerodermiformen Hautveränderungen mit histologisch nachweisbaren eosinophilen Infiltraten und Beteiligung der Faszie (tiefe Biopsie!). Allgemeinsymptome mit Arthralgien, Myalgien und Fieber können auftreten. Eine Assoziation zu hämatologischen Erkrankungen ist beschrieben, ebenso das Auftreten im Rahmen des Eosinophilie-Myalgie-Syndroms. Die eosinophile Fasziitis spricht gut auf systemische Steroide, UV-A oder PUVA an. Häufig ist ein chronisch-schubartiger Verlauf.

Wobei handelt es sich beim Churg-Strauss-Syndrom?

Um eine allergische Granulomatose.

Typisch ist die Symptomtrias aus atopischer Diathese (allergisches Asthma bronchiale), granulomatöser Vaskulitis (Lunge und Haut) und Blut- sowie Gewebseosinophilie. Die Erkrankung tritt meist um die 4. Lebensdekade auf. Hauptmanifestationsort sind die Lungen. Zu Hautveränderungen kommt es nur etwa bei der Hälfte der Patienten, sie sind wenig charakteristisch. Kutan oder subkutan können gelegentlich schmerzhafte Papeln, Plaques oder Knoten auftreten. In der Histologie finden sich neutrophile und eosinophile Granulome mit Riesenzellen (Churg-Strauss-Granulome). Gastrointestinaltrakt, Herz und Nieren können ebenfalls betroffen sein.

Ein junger Mann stellte sich mit follikulär gebundenen, stark juckenden Papulovesikeln am Stamm und den Extremitäten vor, weitere Krankheitszeichen fehlen. Der histologische Befund zeigt intraepidermale und subkorneale Pusteln mit reichlich Eosinophilen sowie ein perifollikuläres eosinophiles Infiltrat. Parasiten oder Hyphen lassen sich nicht nachweisen. Wie lautet eine Ihrer Verdachtsdiagnosen?

Eosinophile Follikulitis (Synonym: eosinophile sterile Pustulose).

Diese gehäuft bei jungen Männern oder Knaben auftretende Dermatose hat eine unklare Ätiologie. Gelegentlich liegt auch eine Bluteosinophilie vor. Bei Kindern sind eine vorausgegangene Skabies oder Infektionen mit Pseudomonaden beschrieben, bei Erwachsenen Assoziationen mit hämatologischen Erkrankungen und HIV-Infektion (10–20 %). Die Auslösung ist auch durch Medikamente möglich.

Karoline Krause

Zitierweise für diesen Artikel

Dieser Beitrag ist ein Auszug aus dem Kapitel: Krause K. Autoinflammation, neutrophilen- und eosinophilenreiche Dermatosen. In: von Stebut-Borschitz E, Maurer M, Berneburg M, Steinbrink K, Hrsg. Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 2., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020. doi:10.1055/b000000044.

Publication History

Article published online:
19 May 2022