Subakromiales Schmerzsyndrom – Subakromialer Spalt nicht verengt
Subakromiales Schmerzsyndrom – Subakromialer Spalt nicht verengt
ABB. Gelenkhöhle des Schultergelenks von ventral. Der subakromiale Raum zwischen Humeruskopf
und Akromion scheint bei einem subakromialen Schmerzsyndrom nicht enger zu sein als
bei gesunden Probanden, zeigen Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit.
Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Allgemeine
Anatomie und Bewegungssystem. Illustrationen von K. Wesker. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme;
2018
Das subakromiale Schmerzssyndrom (SAPS) ist eine der häufigsten Diagnosen bei Schulterschmerz
[1]. Oft fällt im Rahmen dessen der Begriff Schulter-„Impingement“, also etwas ähnlich
einer „Einklemmung“ [2]. Demnach liegt eine mechanische Ätiologie vor, nämlich dass subakromiale Strukturen
gegen die Unterseite des Akromions „drücken“, was sich in schmerzhaften Symptomen
wie Painful Arc [3] bei Abduktion oder einem positiven Hawkins-Kennedy-Test [4], Neer-Test [5] oder Emtpy-Can Test [6] äußern würde.
Ob diese mechanische Annahme gehalten werden kann, untersuchten Physiotherapeuten
aus Australien und Dänemark in einer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse. Der Argumentation nach müsste sich ein Unterschied im subakromialen Spalt schmerzhafter
Populationen gegenüber schmerzfreien Personen zeigen. Zudem müssten sich bei einer
Veränderung des subakromialen Spalts die Symptome „Schmerz“ und „Behinderung“ verändern.
Sie verglichen dazu 15 Studien mit insgesamt 775 Patientendatensätzen. 12 Studien
waren von hoher, 3 Studien von moderater Qualität.
Die Forscher fanden in der Auswertung keinen Gruppenunterschied in Bezug auf die Ausprägung
des subakromialen Spalts in neutraler Schulterposition (SD [95% CI] 0,28 [−0,13 bis
0,69] mm), in 45° Schulterabduktion (−0.02 [−0,99 bis 0,96] mm) und 60° Schulterabduktion
(−0,20 [−0,61 bis 0,20] mm). Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich bei Patienten
mit SAPS in neutraler Schulterposition sogar eine größere Occupation Ratio („gesamter
zur Verfügung stehender Raum im Verhältnis zum belegten Raum“) (5,14 [1,87 bis 8,4]
%). Der Zusammenhang zwischen der subakromialen Höhe und den Symptomen „Schmerz“ und
„Behinderung“ konnte sich demnach nicht bestätigen.
Kommentiert von Physio Meets Science
Fazit für die Praxis
Die Ergebnisse zeigen, dass operative Behandlungsmethoden wie subakromiale Dekompression
und nicht operative Interventionen bei weitem nicht nur auf eine Vergrößerung des
subakromialen Spalts abzielen darf. Therapeuten sollten stattdessen das biopsychosoziale
Schmerzmanagement in den Vordergrund stellen und ihre Patienten aus ethischer Sicht
auch darüber aufklären.
PMS
Sci Rep 2020; 10: 20611
Chronische Nackenschmerzen ‒ Drei Interventionen mit großem Effekt identifiziert
Chronische Nackenschmerzen ‒ Drei Interventionen mit großem Effekt identifiziert
Da bis zu 70 % der Gesamtbevölkerung zumindest einmal in ihrem Leben Nackenschmerzen
haben [7], [8] und diese Beschwerden zu50–80 % innerhalb der ersten 5 Jahre erneut auftreten [8], sind wirksame Interventionen immens wichtig, um hohe Gesundheitskosten zu vermeiden
[9]. Leitlinien empfehlen bereits verschiedene Arten von Training wie Kraft-, Beweglichkeits-,
propriozeptives Training und Training der motorischen Kontrolle, die schon vielfach
in der Praxis eingesetzt werden [10], [11].
50–80 %
der Menschen mit Nackenschmerzen klagen innerhalb derersten 5 Jahre erneut über Beschwerden.
Übersichtsarbeiten zeigen allerdings nur mäßige Effektstärken dieser Interventionen in Bezug auf Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung [12]–[16]. Da RCTs und paarweise Metaanalysen nur zwei Arten von Training miteinander vergleichen können, führte ein australisches
Forscherteam eine Netzwerkmetaanalyse durch. Darin untersuchten sie an 40 RCTs folgende
Trainingsformen in Bezug auf die Outcomes „Schmerzintensität“ und „schmerzbezogene Behinderung“: Kräftigung, Stretching, Training
der motorischen Kontrolle, Propriozeption, Balance, verschriebene physische Aktivitäten,
Yoga/Pilates/Tai Chi/Qigong, Beweglichkeitstraining, Kräftigung + motorische Kontrolle,
Kräftigung + Stretching, verschriebene physische Aktivitäten + Kräftigung, multimodal.
Als Kontrolle dienten „keine Behandlung“, „Scheinbehandlung“ und „Informationen“.
Die Ergebnisse der Analyse zeigen, dass es keine eindeutig überlegene Form von Training
für chronische Nackenschmerzen gibt. Die drei Interventionen „motorische Kontrolle“,
Yoga/Pilates/Tai Chi/Qigong und Kräftigung hatten jedoch große Effektstärken. Im Vergleich
zur Kontrolle (keine Behandlung) reduzierte das Training der motorischen Kontrolle
die Schmerzintensität um 2,6 von 10 Punkten, Yoga/Pilates/Tai Chi/Qigong um 2,4 von
10 Punkten und Krafttraining ebenfalls um 2,4 von 10 Punkten. Alles waren klinisch
relevante Effekte.
Die schmerzbezogene Behinderung, bezogen auf den Neck Pain Disability Index, reduzierte
ein Training der motorischen Kontrolle um 11 %, Yoga/Pilates/Tai Chi/Qigong um 15
% und Krafttraining um 9,8 %. Auch diese Effekte waren klinisch relevant. Therapeuten
sollten daher einen dieser Ansätze wählen, um Patienten mit chronischen Nackenschmerzen
zu behandeln (FÜR DIE PRAXIS).
PMS
Br J Sports Med 2020;doi:10.1136/bjsports-2020-102664
Für die Praxis – Mögliche Trainingsparameter bei Nackenschmerz
Für die Praxis – Mögliche Trainingsparameter bei Nackenschmerz
-
Frequenz: 2–3x/Woche
-
Intensität: 20–70% MVC (maximal mögliche Kontraktion)
-
Dauer: 10–45 min über mindestens6 Wochen
-
Trainingsform: Kombination aus Kraft, Ausdauer und Dehnung
Das Training ist mit niedriger und hoher Intensität effektiv möglich. Sowohl die HWS-Muskulatur
als auch der Schulter-Nacken-Bereich sollten trainiert werden.
Übungen mit niedriger Last für die HWS-Muskulatur:
-
Training der tiefen Nackenflexoren mit Druck-Feedback im Sinne einer kraniozervikalen
Flexion („low load“)
-
Training der tiefen, unteren zervikalen Extensoren in Bauchlage auf den Ellbogen,
im Vierfüßlerstand oder Sitz
Übungen mit hoher Last für die HWS-Muskulatur:
-
dynamisch oder isometrisch mit Therabändern, manuellem Widerstand oder gegen die Schwerkraft
-
spezielle Krafttrainingsmaschinen (alle Bewegungsrichtungen)
Kräftigung des zerviko-skapulothorakalen Bereichs:
Telereha ...
... scheint bei subkortikalem Schlaganfall effektiv zu sein. Wissenschaftler untersuchten
in einem RCT, wie sich ein 12-wöchiges Trainingsprogramm mit Telereha zu Hause auswirkt.
Sie ordneten 52 Patienten zufällig der häuslichen Telerehagruppe oder einer konventionellen
Rehagruppe zu. Ihr Ergebnis: Im Vergleich zur konventionellen Rehagruppe verbesserten
sich die Werte der Telerehagruppe signifikant im Fugl-Meyer-Assessment. Die Teilnehmer
des Telerehaprogramms verbesserten sich demnach in ihrer Motorik und zeigten eine
bessere interhemisphärische funktionelle Konnektivität der M1-Bereiche (primärer motorischer
Kortex).
kv
Neurology 2020; 95: e2318–e2330
Chronische Entzündungen – Trainingsintensität nicht entscheidend
Chronische Entzündungen – Trainingsintensität nicht entscheidend
Eine chronische Entzündung ist mit der Inzidenz und dem Fortschreiten von Insulinresistenz, Arteriosklerose, Neurodegeneration und
Tumorwachstum assoziiert [18]–[21]. Diesen Pathophysiologien liegen viele chronische Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Krebs, Diabetes, Demenz und COPD zugrunde [22], [23]. Die Forschung zeigt, dass ein 3–12-monatiges Ausdauer- oder Krafttraining den chronischen
inflammatorischen Gesundheitsstatus von gesunden älteren Erwachsenen und solchen mit
inflammationsassoziierten Erkrankungen verbessert [24], [25].
3–12 Monate
Kraft- oder Ausdauertraining verbessert den chronischen inflammatorischen Gesundheitsstatus.
Dabei kann sowohl Ausdauer- als auch Krafttraining eine chronische Inflammation reduzieren.
Dies geschieht wahrscheinlich durch eine Veränderung der Körperzusammensetzung und
der Freisetzung von Myokinen aus dem Muskelgewebe [26]–[28]. Training mit höherer Intensität könnte dabei ein stärkerer Stimulus für die Reduktion
von Inflammation sein [29], [30].
Australische Forscher um Grace Rose wollten in einer systematischen Übersichtsarbeit den Effekt der Trainingsintensität von Kraft- und Ausdauertraining auf die häufigsten
Marker einer chronischen Inflammation untersuchen: CRP = C-reaktives Protein, IL-6
= Interleukin 6, TNF-α = Tumornekrosefaktor Alpha sowie IL-10 = Interleukin 10. Dazu
schlossen sie 27 RCTs mit Daten von 1.323 Teilnehmern ein.
Die Untersuchungsgruppen trainierten mit unterschiedlicher Intensität von niedrig
bis hochintensiv. Die Interventionsdauer lag im Schnitt bei 10 Wochen (2–26 Wochen)
mit einer durchschnittlichen Frequenz von 3–5 Sitzungen pro Woche und einer Dauer
von 16–60 min (hochintensive Gruppen) bzw. 20–70 min (niedrigintensive Gruppen). Als
hohe Intensität galt das Training bei einer maximalen Herzfrequenz von 65–95 %, als
niedrige Intensität von 40–80 % (Ausdauer). Eine Krafttrainingsstudie definierte eine
hohe Intensität als 85–95 % des One-Repetition-Maximums und eine niedrige Intensität
mit 65–70 %. Alle Interventionen waren für mindestens 50 % der Interventionsdauer
supervidiert. Die durchschnittliche Adhärenz lag in allen Studien bei 77 % .
Es bestand kein signifikanter gepoolter Effekt für Trainingsintensität auf CRP (ES = –0,163, 95 % KI: –0,567 bis
0,241; p = 0,429; I² = 49,4 %, n = 15 Studien).
Die Subgruppenanalyse ergab, dass bei Erwachsenen mittleren Alters die höhere Trainingsintensität
effektiver war als die niedrige (ES = –0.412, 95 % KI: –0,821 bis –0,004, p = 0,048).
Bei jüngeren Erwachsenen bestand dieser Effekt nicht (ES = 0,171, 95 % KI: –0.911
bis 1,253, p = 0,756). Trainierten die Probanden in den Studien zwischen 9 und 12
Wochen, war ebenfalls eine höhere Intensität effektiver. Auf die Marker der chronischen
Inflammation IL-6, TNF- α und IL-10 zeigten sich weder in der Haupt- noch in der Subgruppenanalyse
signifikant stärkere Effekte von höherer vs. niedriger Trainingsintensität.
Kommentiert von Physio Meets Science
Fazit für die Praxis
Um eine chronische Inflammation zu reduzieren, scheint es insgesamt keine Rolle zu
spielen, mit welcher Intensität man trainiert. Dass ein Training mit hoher Intensität
bei Erwachsenen mittleren Alters effektiver war als bei jungen Erwachsenen, mag in
den höheren Entzündungsniveaus im Alter liegen. So zeigte sich bei jenen ein deutlicherer
Effekt auf Entzündung im Körper.
PMS
J Sci Med Sport 2020;doi:10.1016/j.jsams.2020.10.004
Core- ...
... Stabilisationsübungen verbessern Stabilität und Gleichgewicht. Forscher untersuchten
in einem Review mit 11 RCTs, wie effektiv Core-Stabilisationsübungen, ergänzend zur
konventionellen Physiotherapie, bei Patienten nach Schlaganfall sind. Die Ergebnisse
deuten darauf hin, dass die Übungen Rumpfkontrolle, funktionelles dynamisches Gleichgewicht
und Gehgeschwindigkeit verbessern.
kv
Arch Phys Med Rehabil 2020; doi:10.1016/j.apmr.2020.09.388
Beispiel: Trainingsprogramm bei Diabetes Typ II – Fahrradergometer mit Herzfrequenzmessung
Beispiel: Trainingsprogramm bei Diabetes Typ II – Fahrradergometer mit Herzfrequenzmessung
HIIT-Gruppe:
-
3x/Woche über 4 Wochen
-
7 min Aufwärmen mit 70 % der HFmax
-
5 x 4-min-Intervalle mit 90–95 % der HFmax mit aktiver Erholung von 3 min mit 70 % der HFmax
-
3 min Cool-down mit 70 % der HFmax
-
42 min Gesamtzeit
MIIT-Gruppe:
Radikulopathie – HWS-Traktion hat geringe Wirkung
Radikulopathie – HWS-Traktion hat geringe Wirkung
Ergänzt man die Behandlung bei einer Radikulopathie um eine Traktion der HWS, ist
dies zwar statistisch signifikant effektiver, jedoch nicht klinisch relevant, zeigt
eine aktuelle Studie aus Italien.Abb.: Hüter-Becker A, Dölken M. Physiotherapie in
der Orthopädie. 3. Aufl. Thieme; 2015
Bei einer Radikulopathie mit neurologischen Defiziten und einer starken Korrelation von Bildgebung und klinischen Symptomen ist es üblich, zu operieren, wenn der konservative
Behandlungsversuch über 6 Wochen scheitert [32]. Die konservative Methode hat Erfolgsraten von 90 % und sollte daher im Vorfeld
immer erfolgen [33]. Darunter fallen neben Manueller Therapie (Mobilisation und Manipulation) auch Traktionen
[34]–[36]. Diesbezüglich zeigen bisherige Wirksamkeitsstudien jedoch teils widersprüchliche
Ergebnisse.
Um die Wirksamkeit von Traktionen bei HWS-Radikulopathie zu untersuchen, führten Forscher
der Universität Genua in Italien ein systematisches Review mit Metaanalyse und sequenzieller Studienanalyse durch. Nachdem 2 Forscher unabhängig voneinander
81 Studien zusammengetragen hatten, die Traktion und andere Therapiemethode vs. alleinige
andere Therapiemethoden für Schmerz als Outcome untersucht hatten, bewerteten die Autoren deren Studienqualität mithilfe der GRADE-Methode. Am Ende schlossen sie 7 hochwertige RCTs mit 589 Patientendaten in die Analyse ein.
Wurden Behandlungen um Traktion erweitert, waren sie statistisch signifikant effektiver, als wenn sie alleine angewandt wurden – und zwar in Bezug auf den Outcome Schmerz (MD −5,93 [95% KI, −11,81 bis −0,04] p = 0,05 and I2 = 57%). Die Qualität
der Evidenz stuften die Autoren jedoch als gering ein, da keiner der Effekte klinisch
bedeutsam erschien.
Kommentiert von Physio Meets Science
Fazit für die Praxis
Ein statistisch signifikanter Unterschied lässt noch keine Rückschlüsse auf die reale
Bedeutung einer Methode schließen. Ein klinisch bedeutsamer Unterschied liegt bei
einer Schmerzveränderung von 20 Punkten auf einer Skala von 0 bis 100. Die erzielte
Veränderung von etwa 6 Punkten ist demnach kein klinisch relevantes Ergebnis.
In Bezug auf die Wirksamkeit von Traktion bei HWS-Radikulopathie liegt dieses Prinzip
dem Ergebnis dieser Studie zugrunde. Demnach können Kliniker auf eine HWS-Traktion
bei Patienten mit Radikulopathie verzichten.
PMS
J Clin Med 2020; 9: 3389
Physio Meets Science (PMS) ist eine Gruppe wissenschaftlich begeisterter Therapeuten,
die sich als Vernetzungspunkt der evidenzbasierten Physio- und Trainingstherapie im
deutschsprachigen Raum versteht. Sie wollen eine Brücke von der Wissenschaft in den
therapeutischen Praxisalltag bauen. Aktuelle Veröffentlichungen fassen sie übersichtlich
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Thieme Website – Aktuelle Studienergebnisse
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Erhöhte Schmerzsensibilität – Geringe Evidenz für Übungsprogramme
Erhöhte Schmerzsensibilität – Geringe Evidenz für Übungsprogramme
Chronischen Schmerzen können die Schmerzverarbeitung verändern [37], [38]. Training ist dabei eine wichtige und effektive Behandlungsstrategie [39]. Obwohl es einige RCT-Level-Evidenz gibt, ist noch nicht geklärt, ob auch Training die Schmerzsensibilität verringern
kann [40].
Das systematische Review untersuchte, ob Übungsprogramme als eigenständige Intervention effektiv sind, um
eine periphere und/oder zentrale Schmerzsensibilisierung zu verringern, wenn sie mit
„keinem Übungsprogramm“ oder mit anderen konservativen Behandlungsansätzen ohne Übungsprogramm
verglichen werden.
Die Forscher verglichen qualitativ 16 Studien (n = 2 gesunde Bevölkerung, n = 7 Fibromyalgie,
n = 6 Schmerzen im oberen Quadranten, n = 1 Achillessehnenschmerz), 13 davon schlossen
sie in die Metaanalyse ein. Die unmögliche Verblindung von Patienten bei Übungsprogrammen berücksichtigten sie in der Gesamtbewertung des
Verzerrungsrisikos.
Im Vergleich „Übungsprogramme vs. keine Übungen“ zeigte sich, dass Übungsprogramme
effektiv sind, um die Schmerzsensibilität zu verringern (Erhöhung der Druckschmerzschwelle)
(g[95 % KI]: 0,558 [0,179 bis 0,936], p = 0,004, I² = 84,1 %, Studien: n = 13; Evidenzgrad:
niedrig).
Im Vergleich „Übungsprogramme vs. Behandlungen ohne Übungskomponente“ ergab sich,
dass Übungsprogramme bezüglich einer Verringerung der Schmerzsensibilität (Erhöhung
der Druckschmerzschwelle) besser sind als Behandlungen ohne Übungskomponente (g[95
% KI]: 0,619 [0,129 bis 1,109], p = 0,013, I² = 88,2 %, Studien: n = 10, Evidenzgrad:
niedrig). Auch andere Studien sprechen für Übungsprogramme:
-
Widerstandstraining vs. alle (n = 6); 0,494 (–0,134 bis 1,122), p = 0,013, I² = 87,4
%, Evidenzgrad: niedrig
-
Aerobic vs. alle (n = 5); 0,695 (–0,011 bis 1,402), p = 0,054, I² = 85,1 %, Evidenzgrad:
sehr niedrig
-
Multimodal vs. alle (n = 4); 0,222 (–0,132 bis 0,576), p = 0,219, I² = 26,2 %, Evidenzgrad:
sehr niedrig
-
Fibromyalgie vs. alle (n = 7); 0,573 (0,042 bis 1,103), p = 0,034, I² = 83,2 %, Evidenzgrad:
niedrig
-
Nackenschmerz oder alleinige Schmerzen im oberen Quadranten (n = 5); 0,666 (0,014
bis 1,317), p = 0,045, I² = 87,3 %, Evidenzgrad: niedrig
Kommentiert von Physio Meets Science
Fazit für die Praxis
Diese Arbeit zeigt Evidenz von niedriger Qualität, dass Übungen die Schmerzsensibilität
effektiver verringern als „keine Übungen“ und als Interventionen ohne Übungsprogramme.
PMS
Neurosci Biobehav Rev 2020; 120: 100–108
Kostenlos zum Download – Begriffe der Forschungsmethodik
