Nabelvenenkatheter – Schritt für Schritt

In der Initialphase der schweren kardiorespiratorischen Anpassungsstörung stehen Wärmeerhalt, Beatmung/Atemunterstützung und Etablierung eines Gefäßzugangs im Vordergrund. Besonders letzteres kann mangels praktischer Erfahrung und in zeitkritischer Lage eine große Herausforderung sein. Der Nabelvenenkatheter stellt eine praktikable Alternative zum periphervenösen oder intraossären Gefäßzugang dar. Das Verfahren kann durch einfache Übungen am sehr realitätsnahen Modell erlernt werden.

Schlüsselwörter

Neonatologie - Risikogeburt - Gefäßzugang

Abkürzungen

ABCDE: Airway – Breathing – Circulation – Disability – Exposure/Examination

APGAR: Atmung – Puls – Grundtonus – Aussehen (Hautfarbe) – Reflexe (ermittelt 1, 5 und 10 min postnatal)

BZ: Blutzucker

CPAP: continuous positive Airway Pressure

ERC: European Resuscitation Council

FiO₂ : inspiratorische Sauerstofffraktion

Hb: Hämoglobin

pCO₂ : Kohlendioxidpartialdruck

PVK: periphervenöser Katheter

RTW: Rettungstransportwagen

SpO₂ : pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

SSW: Schwangerschaftswoche
 

Fallbeispiel

Der klinische Fall

Alarmierung des Neugeborenen-Notarztdienstes

Einsatzstichwort für RTW und Transportinkubator: „Schwere Anpassungsstörung nach Notsectio in nahe gelegener Geburtsklinik“.

Eintreffen des Teams 20 Minuten postnatal

Männliches Neugeborenes, 39 + 1 SSW, Gewicht ca. 3000 g, APGAR 1/5/7, Nabelarterien-pH 7,34, SpO₂ präduktal 60%. Bisherige Erstversorgung durch das geburtshilflich-anästhesiologische Team unter dem Wärmestrahler mit Perivent^®-Masken-CPAP-Atemhilfe.

Ersteindruck und Maßnahmen

Kritisch krankes reifes Neugeborenes mit relevantem B- und C-Problem: Wechsel von Masken- auf Nasopharyngealtubus-CPAP-Atemhilfe mit FiO₂ 0,6 und Nabelvenenkatheteranlage („kurze Knopfkanüle“) nach zweimaligem frustranem PVK-Versuch ([Abb. 1], [Abb. 2]).

Manuelle repetitive Applikation von Flüssigkeitsboli (3 × 30 ml Ringer-Azetat) über 50-ml-Perfusorspritze bei ausgeprägter gemischter Azidose (pH 6,92, pCO₂ 74 mmHg, Base Excess − 20,7 mmol/l, Laktat 14,6 mmol/l, BZ 68 mg/dl, Hb 18,4 g/dl). Transport auf die neonatologische Intensivstation und mehrstündige CPAP-Atemhilfe.

6 h postnatal weitgehend normalisierte Blutgasanalyse, im Weiteren komplikationsloser Verlauf, Entlassung am 10. Lebenstag.

Abb. 1 Der klinische Fall: kurzer Notfall-Nabelvenenkatheter mit Verlängerungsleitung und Dreiwegehahn. Nebenbefundlich: Das unmittelbar postnatal in großer Menge abgesetzte Mekonium spricht für eine vorangegangene Hypoxie, passend zur Indikation „Notsectio“.

Abb. 2 Der klinische Fall: Fixierung und Schutz – Nabelklemme und Pflasterstreifen – Kompresse und Windel.

Grundlagen

Das European Resuscitation Council (ERC) empfiehlt nach dem ersten Zyklus (30 s) „Beatmung und Thoraxkompression 3 : 1“ bei persistierender Bradykardie < 60/min oder Asystolie: „Zugang und Medikamente erwägen“ [1], [2]. In den allermeisten Fällen ergibt sich die Indikation eines Gefäßzugangs jedoch bereits bei kardiorespiratorischer Anpassungsstörung und/oder drohender oder manifester Hypoglykämie im Sinne „unterstützender Maßnahmen“.

Fetale und postnatale Kreislaufverhältnisse

Nach Abnabelung und Beginn der Lungenatmung stellt sich der fetale Kreislauf mit den Kurzschlussverbindungen Ductus venosus, Foramen ovale und Ductus arteriosus auf postnatale Kreislaufverhältnisse um ([Abb. 3]). Anfangs verschließen sich diese Shunts aufgrund der veränderten Druckverhältnisse funktionell (innerhalb von Minuten bis Stunden) und im weiteren Verlauf strukturell (innerhalb von Tagen bis Wochen).

Abb. 3 Der fetale Kreislauf mit den Kurzschlussverbindungen Ductus venosus, Foramen ovale und Ductus arteriosus und der V. umbilicalis als Gefäßzugangsmöglichkeit.(Quelle: Hübler A, Jorch G, Hrsg. Neonatologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019)

Merke

Die V. umbilicalis mit Ductus venosus stellt damit vorübergehend eine praktikable Gefäßzugangsmöglichkeit dar. Bei der Nabelvenenkatheteranlage wird der Ductus venosus bei zentraler Lage des Katheters als „Wegschienung“ genutzt und bei peripherer Lage (Katheterspitze unter Hautnabelniveau) zum freien Abfluss der Infusion.

Zentrale und periphere Lage – langer und kurzer Katheter

Über die Nabelvene kann insbesondere bei elektiver Durchführung und entsprechender Erfahrung ein „langer Katheter“ (z. B. Vygon^® Nabelvenenkatheter doppellumig 20 cm) eingeführt und am Nabelstumpf angenäht werden. Dessen Spitze liegt nach Passage durch Nabelvene und Ductus venosus korrekterweise am Übergang von der V. cava inferior zum rechten Vorhof und damit zentralvenös. Dieser Vorgang ist jedoch zeitaufwendig und kann auch dem Geübten misslingen, wenn der Katheter intrahepatisch in einen Pfortaderast abweicht. Die Benutzung eines Katheters in dieser Fehllage stellt ein Thrombose- oder Extravasatrisiko dar.

Im Notfall kann deutlich erfolgversprechender die Einführung eines „kurzen Katheters“ (z. B. Knopfkanüle aus Kunststoff oder als Rückfallebene eine 14-G- oder 16-G-Venenverweilkanüle ohne Stahlmandrin) erfolgen. Es handelt sich hierbei zwar um einen Off Label Use, die Notfallanwendung bei vitaler Indikation rechtfertigt dies jedoch.

Durchführung am Modell

Für die Anlage einer peripheren Venenverweilkanüle beim Neugeborenen gibt es kein realitätsnahes Übungsmodell. Für den intraossären Zugang gilt dies eingeschränkt: Mittels „Kunststoffknochen“ oder „Hühnerbeinknochen“ ist es bedingt möglich, Punktionserfahrungen zu sammeln. Die Nabelvenenkatheteranlage dagegen lässt sich mit einem Nabelschnurstück und wenig Zusatzmaterial leicht trainieren.

Schritt 1

Die Vorbereitung des Übungsmodells „Notfall-Nabelvenenkatheter kurz“ zeigt [Abb. 4].

Abb. 4 Vorbereitung des Übungsmodells „Notfall-Nabelvenenkatheter kurz“.

Schritt 2

Desinfizieren Sie die Haut rund um den Nabel und den Nabelschnurstumpf mit einem Hautdesinfektionsmittel und Kompressen. Legen Sie das Nabelband distal des Hautnabels um den Nabelschnuransatz und binden einen lockeren Knoten ([Abb. 5]).

Abb. 5 Anlage des Nabelbands.

Cave

Bei unzureichendem Verschluss durch das Nabelband kann es rasch zu einem relevanten Blutverlust aus den offenen Gefäßen kommen, sobald Sie die Nabelschnur proximal der Klemme kürzen.

Schritt 3

Kürzen Sie mit einem Skalpell die Nabelschnur auf einen Rest von ca. 3 – 5 cm ab Hautnabel so, dass Sie eine möglichst gerade Schnittfläche erhalten ([Abb. 6]).

Abb. 6 Kürzung des Nabelschnurstumpfes.

Schritt 4

Fassen Sie mit chirurgischer und ggf. anatomischer Pinzette das Nabelschnurende. Hier in [Abb. 7] liegt bei 7 Uhr die Nabelvene mit großem Eingang. Bei 4 und 11 Uhr liegen die beiden spiralig verlaufenden Nabelarterien, erkennbar an ihrem dünneren Lumen und dem kontrahierten Ende. Weiten Sie ggf. den Nabelveneneingang mit der Pinzette oder einer dünnen Metallsonde.

Abb. 7 Identifizieren der Nabelschnurgefäße:
– bei 7 Uhr die Nabelvene mit großem Eingang,
– bei 4 und 11 Uhr die beiden spiralig verlaufenden Nabelarterien (erkennbar an ihrem dünneren Lumen und dem kontrahierten Ende).

Schritt 5

Desinfizieren Sie die Schnittfläche und den Nabelschnurstumpf nochmals. Führen Sie dann den Katheter ca. 5 – 7 cm tief in die Nabelvene ein, sodass die Spitze knapp unter Hautnabelniveau liegt ([Abb. 8]). Meistens kann man von außen das Vorschieben durch die Wandbewegung erkennen. Schieben Sie den Katheter ggf. unter leichten Drehbewegungen und unter Spülung vor. Durch die limitierte Länge des Katheters und der Vorlaufstrecke durch die Nabelschnur außerhalb des Körpers liegt die Katheterspitze in „sicherer Lage“ in der V. umbilicalis vor der Abzweigung der Pfortaderäste.

Abb. 8 Platzierung des Katheters.

Schritt 6

Wenn Sie mit der aufgesetzten und mit NaCl 0,9% gefüllten Spritze Blut aspirieren können, liegt der Katheter in korrekter Position ([Abb. 9]).

Abb. 9 Blutaspiration zur Lagekontrolle.

Schritt 7

Spülen Sie Leitung und Katheter mit 5 ml NaCl 0,9% durch. Bei korrekter Katheterlage gelingt dies leicht. Sie haben allenfalls einen minimal erkennbaren Rückfluss aus dem weiten Nabelveneneingang ([Abb. 10]).

Abb. 10 Spülung zur Lagekontrolle.

Schritt 8

Setzen Sie eine Nabelklemme auf das distale Ende des Nabelschnurstumpfes. Hierbei müssen Sie das offene Ende der Klemme kräftig komprimieren, bis der Verschluss einrastet ([Abb. 11]). Aufgrund der Stabilität der Knopfkanüle bleibt deren Lumen trotz aufgesetzter Klemme offen. Sie können nun über den seitlichen Anschluss des Dreiwegehahns die erforderliche Infusion bzw. das erforderliche Medikament applizieren und mit der aufgesetzten NaCl-0,9%-Spritze nachspülen (s. [Praxistipp 2]).

Abb. 11 Fixierung des Katheters mittels Nabelklemme.

Alternative

Wenn im Notfall nur eingeschränkt geeignetes Material zur Verfügung steht, können Sie alternativ folgendermaßen vorgehen (s. a. [Abb. 12]):

• Statt Nabelband: manuelle Kompression des Nabelschnuransatzes und schmale kurze Mullbinde.

• Statt Knopfkanüle: periphere Venenverweilkanüle (z. B. 14 G oder 16 G), dann allerdings ohne Nabelklemme.

• Statt Nabelklemme: schmale kurze Mullbinde.

Abb. 12 Improvisiertes Vorgehen – Rückfallebene – „Plan B“.

Ein Notfallset zur Anlage eines Nabelvenenkatheters zeigt [Abb. 13].

Abb. 13 Notfall-Nabelvenenkatheter-Set griffbereit am Erstversorgungsplatz.

Tab. 1 Gewichtsermittlung (50. Perzentile nach Voigt).

Schwangerschaftswochen	Gewicht männlich	Gewicht weiblich
35 + 0	2610	2510
36 + 0	2860	2750
37 + 0	3100	2980
38 + 0	3310	3170
39 + 0	3490	3340
40 + 0	3630	3470
41 + 0	3740	3580
42 + 0	3800	3630

Koordination der Rubrik „Schritt für Schritt“

Dr. med. Felix Girrbach, Leipzig

Autorinnen/Autoren

Alexander Krauth

Facharzt für Kinder und Jugendmedizin, Schwerpunkt Neonatologie, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und Zusatzbezeichnung Pädiatrische Intensivmedizin. NLS-Instruktor und EPALS-Kursdirektor. Seit 2009 Oberarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Städtischen Klinikum Karlsruhe. Tätigkeitsschwerpunkte: neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin, Neugeborenen-Notarztdienst, Kindernotaufnahme und Kindernotarztdienst.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC. et al. Die Versorgung und Reanimation des Neugeborenen, Kapitel 7 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. Notfall Rettungsmed 2015; 964-983 doi:10.1007/s10049-015-0090-0
• 2 Deutscher Rat für Wiederbelebung. Algorithmus der Neugeborenenreanimation 2015. Im Internet (Stand: 22.10.2020): https://www.grc-org.de/wissenschaft/leitlinien

Publication History

Article published online:
04 December 2020