Abkürzungen
AEMP:
Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte
BZÄK:
Bundeszahnärztekammer
DAHZ:
Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin
DGSV:
Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung
IDZ:
Institut der Deutschen Zahnärzte
LAGA:
Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall
LZÄK:
Landeszahnärztekammer
PSA:
persönliche Schutzausrüstung
RKI:
Robert-Koch-Institut
SOP:
Standardvorgehensweisen (engl. Standard Operating Procedure)
TRBA:
Technische Regel für biologische Arbeitsstoffe
ZA:
behandelnder Zahnarzt
ZFA:
Zahnmedizinische Fachangestellte
Einleitung
Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung während der Corona-Pandemie
trifft die Zahnärztin oder der Zahnarzt gemeinsam mit jedem Patienten. Grundsätzlich
können Eingriffe notwendig werden, die nicht als Notfallbehandlung einzustufen sind.
Zum Beispiel Eingriffe, welche die Beschwerden des Patienten kurz-, mittel- oder langfristig
lindern oder eine Verschlimmerung der bestehenden Erkrankung verhindern.
Behandlungen von vulnerablen Patienten sind unter Beachtung der Hygiene- und Schutzmaßnahmen
auf Akut- und Notfallbehandlungen zu beschränken. Die Behandlung von Patienten mit
Atemwegsinfektionen ist bis zum Abklingen des Infektes zu verschieben. Ist die Behandlung
nicht verschiebbar, sind diese Patienten zum Hausarzt zum Ausschluss einer COVID-19-Erkrankung
zu verweisen [1].
Die Notfallversorgung von COVID-19-Erkrankten, mit dringendem Verdacht oder unter
Quarantäne stehenden Patienten ist vorzugsweise in den benannten Kliniken oder Schwerpunktpraxen
vorzunehmen [2]. Die Einstufung der Patienten und ob eine Behandlung notwendig ist, erfolgt – wenn
möglich – bereits bei der telefonischen Terminvereinbarung der Patienten. Unterstützung
bieten hierbei ein Screening-Fragebogen und die vom Institut der Deutschen Zahnärzte
(IDZ) erstellten Flussdiagramme. Der Screening-Fragebogen klärt, ob eine Infektion
oder ein Verdacht vorliegt, beurteilt gleichzeitig die Dringlichkeit der Behandlung
und gibt eine Anleitung für die Verfahrensweisen in Standardvorgehensweisen (SOP)
[3].
Praxismanagement
Allgemein
Laut Robert Koch-Institut (RKI) besteht ein erhöhtes Risiko für eine Übertragung von
SARS-CoV-2 auf Personal bei Aerosol produzierenden Vorgängen [4]. Die Entstehung und Verbreitung von Aerosolen sollen vermieden werden.
Praxis
Folgende Maßnahmen sollen angewendet werden
[5]:
-
Die Verwendung von Ultraschallhandstücken, piezoelektrisch betriebenen Ultraschall-
und Chirurgiegeräten vermeiden.
-
Die Verwendung von Pulverstrahlgeräten (z. B. „Air-Flow“) vermeiden.
-
Die Verwendung von Turbinen vermeiden.
-
Antiseptische Mundspülungen können dazu beitragen, eine Infektionsübertragung zu minimieren.
-
In Abhängigkeit von Art und Umfang der Exposition und des Infektionsrisikos entsprechende
persönliche Schutzausrüstung konsequent und ordnungsgemäß tragen. Die zusätzliche
Verwendung von Visieren/Schutzschilden bei der zahnärztlichen Behandlung kann die
Sicherheit weiter erhöhen.
-
Weiterhin sollte jede Form der Behandlung von Risikogruppen (Senioren, multimorbide
Patienten, immunsupprimierte oder immunreduzierte Patienten oder anders einschlägig
gesundheitlich vorgeschädigte Patienten) auf ein absolut notwendiges Maß reduziert
werden, besonders um Kontakte im Wartezimmer oder in der Praxis zu vermeiden.
Weitere Maßnahmen
[6]:
-
Kofferdam als wirksame Barriere gegen die im Mund- und Rachenraum befindlichen Mikroorganismen.
-
Schutzmittel wie Handschuhe und ggf. Schutzkittel über die gesamte Behandlungszeit
tragen, auf ordnungsgemäßen Sitz achten und Einhaltung der Griffdisziplin zur Gewährleistung
der Barrierefunktion.
-
Aerosolvermeidung durch eine effiziente, hochvolumige Absaugung und 4-händiges Arbeiten.
Personal und Patienten
Folgendes ist zu beachten [6]:
Personal
-
Auf jede körperliche Begrüßung verzichten.
-
In den Behandlungsräumen Mindestabstand > 1,5 m zwischen den Mitarbeiter/innen einhalten.
-
Alle Mitarbeiter sollten in der ZA-Praxis einen Mund-Nasen-Schutz tragen, auch im
Gespräch miteinander. Rezeptionsbereiche können durch eine flüssigkeitsdichte Abtrennung
geschützt werden.
-
Regelmäßige Team-Besprechungen zur Erörterung, Festlegung und Anpassung der nötigen
Maßnahmen.
Patienten
-
Informieren Sie die Patienten auf Ihrer Homepage und an der Eingangstür durch einen
Aushang zum Thema „Corona“. Hinweisschilder gibt es als Download auf der Internetseite
der BZÄK [7] und der LZÄK Hessen [8].
-
Anzahl der wartenden Personen im Wartezimmer beschränken, Stuhlabstand mind. 2 m.
-
Begleitpersonen erwachsener Patienten bitten, die Praxis zu verlassen und die Patienten
nach Behandlungsende vor der Praxis abzuholen.
-
Patienten anhalten, sich die Hände nach dem Betreten und vor dem Verlassen der Praxis
zu desinfizieren und möglichst wenige Oberflächen zu berühren. Dies gilt auch für
Türklinken; wenn möglich mit dem Ellenbogen öffnen oder Türen soweit möglich offen
stehen lassen.
-
Zeitschriften und Spielzeug aus dem Wartebereich entfernen.
-
Regelmäßig alle von Patienten berührten Oberflächen in Praxis und Wartezimmer desinfizieren;
Behandlungsstuhl nach jedem Patienten.
Behandlung von asymptomatischen Patienten, für die kein Verdacht besteht, mit SARS-CoV-2
infiziert zu sein
Behandlung von asymptomatischen Patienten, für die kein Verdacht besteht, mit SARS-CoV-2
infiziert zu sein
Folgendes ist zu beachten [9]:
-
Aerosol bildende Maßnahmen vermeiden (siehe [4])
-
Schutzkleidung für ZA und ZFA:
-
(normale) Arbeitskleidung
-
Schutzbrille mit Seitenschutz
-
Mund-Nasen-Schutz
-
hygienische Händedesinfektion + unsterile Einmalhandschuhe
-
Zusätzliche Maßnahmen (Beispiele):
-
vor Behandlung orale Antisepsis
-
Multifunktionsspritze ohne Luft-Wasser-Spray verwenden (nur Luft oder nur Wasser)
-
wenn möglich, Verwendung von Kofferdam
Cave
Im Rahmen der Zunahme der Pandemie ist die Versorgung eines asymptomatischen SARS-CoV-2-Trägers
nicht auszuschließen. Bei nicht verschiebbaren Behandlungen mit massiv Aerosol bildenden
Maßnahmen ist daher Schutzkleidung in Abhängigkeit von Art und Umfang der Exposition
und des Infektionsrisikos für die Mitarbeiter (Gesichtsschutz/Visier, erregerdichter
Schutzkittel, FFP2- oder FFP3-Maske) anzulegen.
Behandlung von Patienten mit Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 (auch Patient
in Quarantäne oder Kontaktperson)
Behandlung von Patienten mit Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 (auch Patient
in Quarantäne oder Kontaktperson)
-
Diagnostik oder Behandlung in der Regel in zahnmedizinischem Behandlungszentrum/Schwerpunktpraxis
für Corona-Patienten; Terminvereinbarung und Überweisung einleiten [10].
-
Ist eine Behandlung in einer Schwerpunktpraxis nicht möglich, sind bereits bei Verdacht
die entsprechenden Schutz- und Hygienemaßnahmen wie bei bestätigtem positiven SARS-CoV-2-Befund
durchzuführen.
-
Äußert der Patient den Verdacht erst an der Rezeption, ist ein Kontakt (Abstandsregel)
zu vermeiden und dem Patienten ein Mund-Nasen-Schutz auszuhändigen.
-
der Patient soll keine weiteren Räume (Wartezimmer) betreten und sich vor dem Verlassen
der Praxis die Hände desinfizieren
-
Kontaktflächen sind desinfizierend zu reinigen
-
Behandlung nur in Schwerpunktpraxis
Umgang mit unaufschiebbaren Akut- und Notfallbehandlungen bei Patienten mit Nachweis
oder begründetem Verdacht auf SARS-CoV-2 oder Erkrankung (keine Behandlung in Schwerpunktpraxis
möglich)
Umgang mit unaufschiebbaren Akut- und Notfallbehandlungen bei Patienten mit Nachweis
oder begründetem Verdacht auf SARS-CoV-2 oder Erkrankung (keine Behandlung in Schwerpunktpraxis
möglich)
Bei der Behandlung sind besondere Schutz- und Hygienemaßnahmen notwendig [11]:
-
Räumliche oder organisatorische Trennung des an COVID-19 erkrankten Patienten von
den Patienten der Normalsprechstunde.
-
Persönliche Schutzausrüstung für das Personal
-
Langärmliger, flüssigkeitsabweisender Schutzkittel mit Rückenschluss und Abschlussbündchen
-
Kopfhaube und ggf. Füßlinge
-
Schutzbrille mit Seitenschutz/Visier
-
Atemschutzmaske (FFP2/FFP3)
-
Einmalhandschuhe
-
An- und Ablegen der Schutzkleidung z. B. gemäß des Ablaufplans der BZÄK [12] und unter Berücksichtigung der Hinweise zum sicheren An- und Ablegen von Atemschutzmasken,
Schutzbrillen und Einmalhandschuhen [13]
-
Behandlungs- bzw. Isolierzimmer vorbereiten
[14]
-
Raum (Außenseite der Tür) kennzeichnen mit Hinweisschild „Isolierzimmer“
-
Entfernen von nicht benötigten Gegenständen
-
Wenn nicht entfernbar und nicht (später) wischdesinfizierbar: Abdeckung von Gegenständen
und Oberfläche mit flüssigkeitsdichter Folie, da die Aerosolwolke bis zu 3 m im Umfeld
der Behandlungseinheit nachweisbar ist
-
Vollständige Vorbereitung aller für die Behandlung benötigten Instrumente und Materialien
inklusive Behälter für Instrumenten- und Abfallentsorgung
-
Wegeführung des Patienten
[15]
-
PSA zum Abholen des Patienten anlegen
-
Patienten vor Betreten der Praxis Hände desinfizieren und Mund-Nasen-Schutz anlegen
lassen
-
Patienten darauf hinweisen, dass er nichts anfassen soll (Türen öffnen) und direkt
ins Isolierzimmer bringen; wenn doch Flächen berührt wurden, diese desinfizierend
reinigen
-
elektronische Gesundheitskarte der/-s Patientin/-en entgegennehmen und desinfizieren;
elektronische Gesundheitskarte einlesen und zurückgeben
-
Behandlung – zusätzliche Schutzmaßnahmen
[16]
-
Behandlung auf Behandler und Assistenz und ggf. Springer beschränken
-
Abdeckung der Patientenkleidung mit flüssigkeitsdichtem Tuch/Folie
-
Patient: Ausziehen des Mund-Nasen-Schutzes und orale Antisepsis z. B. H2O2 (1,5%) mit 30 ml für 30 Sekunden
-
Erhöhung des Infektionsschutzes durch Verwendung von Kofferdam
-
möglichst Aerosolbildung vermeiden; je nach Exposition FFP3-Maske verwenden
-
Behandlung durchführen mit desinfizierten und/oder sterilen Instrumenten (bestimmungsgemäßer
Gebrauch)
-
Nach der Behandlung
[17]
-
Entfernen des Abdecktuchs von der Patientenkleidung und Entsorgung in Abfall
-
Fenster öffnen, mindestens 30 Minuten lüften
-
Patient: Mund-Nasen-Schutz anlegen lassen und aus der Praxis begleiten
-
Vor Begleitung des Patienten ist die PSA der ZFA teilweise abzulegen und zu erneuern
(Kopfhaube, Schutzbrille/Visier, Schutzkittel und Handschuhe ablegen, nach Händedesinfektion
neue Handschuhe anlegen) und Patienten hinausführen
-
ZA und ZFA legen PSA kontaminationsfrei vollständig ab
-
Fenster geöffnet lassen, mindestens weitere 30 Minuten vor desinfizierender Reinigung
lüften
-
ZFA legt neue PSA komplett an (Handschuhe mit langen Stulpen DIN EN 374) und führt
die desinfizierende Reinigung des Isolierzimmers mit begrenzt viruzidem Flächendesinfektionsmittel
durch
-
Entsorgung des Abfalls
-
Aufbereitung der Instrumente: Transport der Instrumente in geschlossenem Container;
vor Transport Container von außen wischdesinfizieren
Hinweis [20]
Aktuell besteht immer noch eine Knappheit auf dem Weltmarkt an Schutzausrüstung, insbesondere
Mund-Nasen-Schutz und Atemschutzmasken. Das RKI veröffentlichte daher Mitte April
das Papier „Mögliche Maßnahmen zum Ressourcen-schonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz
(MNS) und FFP-Masken in Einrichtungen des Gesundheitswesens bei Lieferengpässen im
Zusammenhang mit der neuartigen Coronavirus-Erkrankung COVID-19“. Dieses Papier ist
vorerst gültig bis 31.08.2020 und ist nur in Notfallsituationen anzuwenden. Es erlaubt
die Wiederverwendung von Einmalmaterial unter bestimmten Voraussetzungen. Vor dem
Einführen der Wiederverwendung von MNS und FFP2- und FFP3-Masken sollte eine fachkundige
Gefährdungsbeurteilung bzw. Risikobewertung durch den Arbeitgeber vor Ort unter Einbeziehung
des Hygienefachpersonals, des betriebsärztlichen Dienstes und ggf. in Rücksprache
mit dem zuständigen Gesundheitsamt erfolgen.
Folgende Punkte sind bei der Wiederverwendung zu beachten:
-
patientenbezogene oder patientenübergreifende Wiederverwendung von MNS und FFP-Masken
während einer Schicht/eines Arbeitstages nur durch dieselbe Person
-
KEINE Wiederverwendung bei operativen Eingriffen
-
sofortiger Wechsel des MNS bzw. der FFP-Masken bei (vermuteter) Kontamination bzw.
Durchfeuchtung weiterhin notwendig
-
KEINE Wiederverwendung bei Tätigkeiten an infektiösen Patienten mit ausgeprägter Exposition
zu Aerosolen
Cave
Die Wiederverwendung von MNS und FFP-Maske erfordert einen sachgerechten Umgang. Bei
unsachgemäßem Umgang besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko für das Personal. Folgendes
ist zu beachten:
-
Beim Absetzen, Ablegen und Wiederaufsetzen der Maske/des MNS unbedingt darauf achten,
dass hierdurch eine Kontamination der Maske/des MNS (vor allem der Innenseite) bzw.
eine Kontamination des Gesichtes verhindert wird (siehe [13]).
-
Aufbewahrung/Zwischenlagerung der Maske/des MNS zur Vermeidung der Kontamination der
Innenseite sowie Verschleppung auf andere Oberflächen
-
trocken an der Luft, nicht in geschlossenen Behältern
-
an einem festgelegten, nicht für Publikumsverkehr zugänglichen Ort
-
die gebrauchte Maske/den gebrauchten MNS eindeutig einer Person zuordnen durch Markieren
der Masken am Halteband
-
benutzte Einweg-FFP-Masken/MNS nicht mit Desinfektionsmittel reinigen oder desinfizieren,
da dies die Funktionalität der Maske negativ beeinflusst
-
beim erneuten Aufsetzen neue Handschuhe anlegen und die Handschuhe vor erneutem Patientenkontakt
entsorgen
-
Masken/MNS, deren Innenfläche durch Fehler bei der Handhabung möglicherweise kontaminiert
wurden, sind zu entsorgen
-
den Ort, an dem die Zwischenlagerung erfolgt, unmittelbar nach Entnahme der Maske/des
MNS sachgerecht desinfizieren
Wiederaufbereitung von Atemschutzmasken (FFP) [21]
Wiederaufbereitung von Atemschutzmasken (FFP) [21]
Sind Masken nicht lieferbar, kann eine Wiederaufbereitung der FFP-Maske unter bestimmten
Voraussetzungen erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorung (DGSV)
hat am 01.04.2020 eine Stellungnahme zur Wiederaufbereitung veröffentlicht: „Wiederaufbereitung“
von Schutzmasken im Rahmen der „Coronapandemie“ mit Bezug auf die Veröffentlichung
des Dokumentes „Vorlage für den Krisenstab der Bundesregierung/Einsatz von Schutzmasken
in Einrichtungen des Gesundheitswesens“.
Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Aufbereitung von Atemschutzmasken,
die eigentlich ein Einmalprodukt sind, als „Ultima Ratio“ zu verstehen ist. Grundsätzlich
ist das Ziel, genügend Schutzmasken zum Schutz der gefährdeten Mitarbeiter zur Verfügung
zu stellen.
Die DGSV hält die Aufbereitung mit trockener Hitze nicht für sicher, hygienisch und
praktikabel und verweist auf die Aufbereitung in einer Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte
(AEMP). Etablierte und valide Verfahren sind z. B. das Vakuum-Dampf-Vakuum-Verfahren
zur Dampfdesinfektion (VDV-Verfahren bei 105 °C) oder die Dampfsterilisation (z. B.
fraktioniertes Vakuumverfahren bei 121 °C/20 min). Diese Programme sind jederzeit
und kurzfristig durch die Hersteller der Sterilisatoren aktivierbar.
Schlussbemerkung
Die Entwicklungen in der Corona-Pandemie sind sehr schnelllebig: „dynamisches Geschehen“.
Das bedeutet, dass sich das Risikomanagement täglich ändern kann. Gründe hierfür sind:
-
aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse (Übertragungswege, Infektiosität, Infektionsraten …)
-
Mangel an Schutzkleidung
-
besondere Situationen, die erst im Praxisalltag deutlich werden
-
behördliche Anordnungen
Merke
Das Hygienemanagement bedarf daher eines ständigen Abgleichs mit den aktuellen Informationen
des Robert Koch-Instituts (RKI), der Bundes- und Landeszahnärztekammer (BZÄK, LZÄK),
dem Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ), der Ministerien und Behörden. Hierfür
ist es sinnvoll, eine Person im Team, z. B. die Hygienebeauftragte, zu benennen.
