Rofo 2020; 192(05): 494-498
DOI: 10.1055/a-1131-0967
Radiologie und Recht

Folgen der EBM-Weiterentwicklung für das Fachgebiet Radiologie

 

Am 01.04.2020 trat der neue, reformierte Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in Kraft. Nach fast acht Jahren der Überarbeitungen und Abstimmungen erfolgte die Verabschiedung des neuen EBM durch den Bewertungsausschuss am 11.12.2019. Eine Reform als planvolle Umgestaltung des ambulanten Vergütungssystems in der gesetzlichen Krankenversicherung stellt der neue EBM sicherlich nicht dar. Auf der Grundlage der § 87 Abs. 2 des fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfolgte die seit vielen Jahren ausstehende Überprüfung und Neubewertung der Gebührenordnungspositionen (GOP). Der Ansatz des EBM war und ist es, die verschiedenen Leistungen in der ambulanten Versorgung von gesetzlich krankenversicherten Patienten in ein wertmäßiges Verhältnis zueinander zu setzen. Die Aufwertung der sprechenden Medizin ist zwar eine gesundheitspolitisch zulässige Forderung und kann vom Gesetzgeber gefordert werden, bringt aber das Gefüge des wertmäßigen Verhältnisses der ambulanten Leistungen durcheinander, wenn diese Aufwertung über Anpassungen des EBM und damit das gesamte Vergütungssystem in der ambulanten Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten erfolgt.

Wertmäßiges Verhältnis der Leistungen zueinander

Seit eh und je lautet die Kernformulierung in § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V:

„Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen [...].“

Das Gesetz sah seit der Einführung des EBM vor, dass der Bewertungsmaßstab in bestimmten Zeitabständen daraufhin zu überprüfen sei, ob die enthaltenen Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprächen. Bei der Bewertung der Leistungen sollte insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte berücksichtigt werden. Nach § 87 Abs. 2 Satz 3 SGB V gilt, dass im EBM die Bewertung der Leistungen und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen sind. Die „bestimmten Zeitabstände“ nach § 87 Abs. 2 Sätze 1 und 3 SGB V hat der Gesetzgeber indes nie definiert und so lag es an der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) diese Überprüfung im Bewertungsausschuss vorzunehmen.

Mit dem Terminservicestellen- und Versorgungsgesetz (TSVG), das am 11.05.2019 in Kraft trat, schrieb der Gesetzgeber der KBV und dem GKV-Spitzenverband vor, dass die Bewertung der Leistungen und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, bis zum 29.02.2020 zu erfolgen habe. Mit dieser gesetzlichen Fristsetzung für die Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs und der Frist zur Vorlage eines Aktualisierungskonzeptes entstand, wie von dem Gesetzgeber ausdrücklich gewollt, für den Bewertungsausschuss die Notwendigkeit, die erforderlichen Arbeiten zur Weiterentwicklung des EBM unverzüglich aufzunehmen, um eine fristgerechte Beschlussfassung sicherzustellen.

Der Gesetzgeber gab in der Begründung des TSVG an, dass mit der Neufassung des § 87 Abs. 2 Satz 3 SGB V Rationalisierungsreserven bei dem Einsatz von medizinisch-technischen Geräten im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zugunsten von Verbesserungen von zuwendungsorientierten ärztlichen Leistungen („sprechende Medizin“) genutzt werden sollten. Rationalisierungsreserven ergäben sich aufgrund des technischen Fortschritts durch Automatisierung und Digitalisierung, weiterhin aufgrund einer veralteten betriebswirtschaftlichen Kalkulation und einer veralteten Datengrundlage der Bewertungen einschließlich der vorgesehenen Zeitaufwände. Der Gesetzgeber ließ es nach der Begründung des TSVG, ohne dies aber im SGB V selbst zu verankern, zu, dass der Bewertungsausschuss eine Konzentrierung auf Arztgruppen oder Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil z. B. Strahlentherapie und Nuklearmedizin, Labor, Radiologie oder Humangenetik vornimmt. Die Bewertung der technischen Leistungen solle so festgelegt werden, dass die punktzahlmäßige Bewertung der in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen oder Leistungsanteile ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinke, wie es in der Begründung des TSVG wie auch in § 87 Abs. 2 Satz 7 SGB V vorgesehen ist.

Die Konzentration auf die Leistungen der Arztgruppen Radiologie, Nuklearmedizin oder Strahlentherapie fand letztlich nicht statt, sondern es erfolgte eine umfassende Überarbeitung der Leistungsbewertungen.

Eine generelle Änderung, die über alle Arztgruppen erfolgte, ist die Erhöhung eines kalkulatorischen Arztlohnes. Seit dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 5. Sitzung vom 11. und 12. Oktober 2007 betrug der kalkulatorische Arztlohn 105.571,80 Euro. Den im Standardbewertungssystem ab dem 01.04.2020 verwendeten kalkulatorischen Arztlohn setze der Bewertungsausschuss im Beschluss vom 11.12.2019 in seiner 455. Sitzung in Teil E mit 117.060,00 Euro fest.


#

Änderungen des EBM im Einzelnen

Aus der nachfolgenden Darstellung (prozentuale Veränderungen der Euro- und Punktwerte durch den Verfasser ermittelt) gehen die Bewertungen der einzelnen wesentlichen radiologischen Leistungen bis zum 31.03.2020 und ab dem 01.04.2020 im Vergleich hervor.

EBM bis 31.03.2020

EBM ab 01.04.2020

GOP

Euro

Punkte

Euro

Euro-Veränderung in %

Punkte

Punkteveränderung in %

Konsiliarpauschale

24 210

  5,82

  53

  8,02

 37,80 %

  73

 37,74 %

24 211

  4,83

  44

  6,7

 38,72 %

  61

 38,64 %

24 212

  5,82

  53

  8,02

 37,80 %

  73

 37,74 %

24 228

KV-individuell

KV-individuell

Röntgen

34 210

 11,65

 106

 11,32

 –2,83 %

 103

 –2,83 %

34 211

  8,13

  74

  7,8

 –4,06 %

  71

 –4,05 %

34 212

 11,65

 106

 11,21

 –3,78 %

 102

 –3,77 %

34 220

 10,44

  95

 10

 –4,21 %

  91

 –4,21 %

34 221

 16,70

 152

 15,38

 –7,90 %

 140

 –7,89 %

34 222

 20,55

 187

 18,02

–12,31 %

 164

–12,30 %

34 223

 82,73

 753

 77,13

 –6,77 %

 702

 –6,77 %

34 230

  8,57

  78

  8,13

 –5,13 %

  74

 –5,13 %

34 231

 15,49

 141

 15,05

 –2,84 %

 137

 –2,84 %

34 232

 11,65

 106

 10,88

 –6,61 %

  99

 –6,60 %

34 233

 11,65

 106

 10,88

 –6,61 %

  99

 –6,60 %

34 234

  8,13

  74

  7,8

 –4,06 %

  71

 –4,05 %

34 235

 72,30

 658

 67,13

 –7,15 %

 611

 –7,14 %

34 236

 59,99

 546

 56,47

 –5,87 %

 514

 –5,86 %

34 237

 15,49

 141

 16,92

  9,23 %

 154

  9,22 %

34 238

 11,65

 106

 10,88

 –6,61 %

  99

 –6,60 %

34 240

  9,34

  85

  9,01

 –3,53 %

  82

 –3,53 %

34 241

 16,70

 152

 16,04

 –3,95 %

 146

 –3,95 %

34 242

 32,41

 295

 29,23

 –9,81 %

 266

 –9,83 %

34 243

 10,44

  95

 10,22

 –2,11 %

  93

 –2,11 %

34 244

 15,49

 141

 15,49

  0,00 %

 141

  0,00 %

34 245

 11,65

 106

 11,65

  0,00 %

 106

  0,00 %

34 246

 33,18

 302

 31,75

 –4,31 %

 289

 –4,30 %

34 247

 52,08

 474

 49,22

 –5,49 %

 448

 –5,49 %

34 248

116,02

1056

113,94

 –1,79 %

1037

 –1,80 %

34 250

 46,04

 419

 43,73

 –5,02 %

 398

 –5,01 %

34 251

 97,68

 889

 96,58

 –1,13 %

 879

 –1,12 %

34 252

 83,94

 764

 81,3

 –3,15 %

 740

 –3,14 %

34 255

 46,59

 424

 48,01

  3,05 %

 437

  3,07 %

34 256

 63,51

 578

 60,32

 –5,02 %

 549

 –5,02 %

34 257

 97,13

 884

 92,84

 –4,42 %

 845

 –4,41 %

34 260

 41,42

 377

 39,88

 –3,72 %

 363

 –3,71 %

34 270

 29,12

 265

 30,1

  3,37 %

 274

  3,40 %

34 271

 91,52

 833

 95,48

  4,33 %

 869

  4,32 %

34 272

 26,81

 244

 29,34

  9,44 %

 267

  9,43 %

34 273

  9,12

  83

 10,77

 18,09 %

  98

 18,07 %

34 274

 29,88

 272

 29,88

  0,00 %

 272

  0,00 %

34 275

 21,75

 198

 23,4

  7,59 %

 213

  7,58 %

34 280

 10,44

  95

 10,44

  0,00 %

  95

  0,00 %

34 281

  6,59

  60

  6,81

  3,34 %

  62

  3,33 %

34 282

 43,95

 400

 40,87

 –7,01 %

 372

 –7,00 %

34 283

170,52

1552

170,52

  0,00 %

1552

  0,00 %

34 284

107,45

 978

107,89

  0,41 %

 982

  0,41 %

34 285

 52,63

 479

 52,41

 –0,42 %

 477

 –0,42 %

34 286

243,58

2217

244,02

  0,18 %

2221

  0,18 %

34 287

 13,84

 126

 13,73

 –0,79 %

 125

 –0,79 %

34 290

132,50

1206

154,26

 16,42 %

1404

 16,42 %

34 291

354,55

3227

348,84

 –1,61 %

3175

 –1,61 %

34 292

419,60

3819

417,4

 –0,52 %

3799

 –0,52 %

34 293

 85,48

 778

 74,71

–12,60 %

 680

–12,60 %

34 294

 44,28

 403

 38,78

–12,42 %

 353

–12,41 %

34 295

  8,90

  81

 10,44

 17,30 %

  95

 17,28 %

34 296

 89,33

 813

 85,7

 –4,06 %

 780

 –4,06 %

34 297

105,48

 960

 99,21

 –5,94 %

 903

 –5,94 %

34 298

107,67

 980

107,67

  0,00 %

 980

  0,00 %

CT

34 310

 67,46

 614

 58,67

–13,03 %

 534

–13,03 %

34 311

 81,63

 743

 72,73

–10,90 %

 662

–10,90 %

34 312

 46,81

 426

 43,29

 –7,52 %

 394

 –7,51 %

34 320

 81,74

 744

 71,42

–12,63 %

 650

–12,63 %

34 321

 69,33

 631

 61,64

–11,09 %

 561

–11,09 %

34 322

 84,49

 769

 74,38

–11,97 %

 677

–11,96 %

34 330

 72,51

 660

 64,38

–11,21 %

 586

–11,21 %

34 340

 72,84

 663

 63,84

–12,36 %

 581

–12,37 %

34 341

 89,98

 819

 79,55

–11,59 %

 724

–11,60 %

34 342

 72,84

 663

 63,84

–12,36 %

 581

–12,37 %

34 343

 54,06

 492

 47,35

–12,41 %

 431

–12,40 %

34 344

 55,92

 509

 51,2

 –8,44 %

 466

 –8,45 %

34 345

 25,05

 228

 23,73

 –5,27 %

 216

 –5,26 %

34 350

 62,52

 589

 54,94

–12,12 %

 500

–15,11 %

34 351

 62,52

 569

 54,94

–12,12 %

 500

–12,13 %

CT-Bestrahlungsplanung

34 360

 42,52

 387

 38,89

 –8,54 %

 354

 –8,53 %

MRT

34 410

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 411

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 420

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 421

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 422

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 430

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 431

240,95

2193

115,69

–51,99 %

1053

–51,98 %

34 440

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 441

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 442

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 450

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 451

133,27

1213

115,69

–13,19 %

1053

–13,19 %

34 452

 49,00

 446

 41,75

–14,80 %

 380

–14,80 %

34 460

 91,74

 835

 74,38

–18,92 %

 677

–18,92 %

MRT-Angiografie

34 470

 87,57

 797

 76,03

–13,18 %

 692

–13,17 %

34 475

116,35

1059

100,97

–13,22 %

 919

–13,22 %

34 480

116,35

1059

100,97

–13,22 %

 919

–13,22 %

34 485

116,35

1059

100,97

–13,22 %

 919

–13,22 %

34 486

116,35

1059

100,97

–13,22 %

 919

–13,22 %

34 489

235,15

2122

202,38

–13,94 %

1842

–13,20 %

34 490

116,35

1059

100,97

–13,22 %

 919

–13,22 %

34 492

 53,62

 488

 45,71

–14,75 %

 416

–14,75 %

Durchleuchtungs- oder CT-gestützte Intervention

34 500

 73,83

 672

 73,83

  0,00 %

 672

  0,00 %

34 501

 98,33

 895

 98,33

  0,00 %

 895

  0,00 %

34 503

 75,59

 688

 73,28

 –3,06 %

 667

 –3,05 %

34 504

108,44

 987

106,36

 –1,92 %

 968

 –1,93 %

34 505

108,44

 987

106,36

 –1,92 %

 968

 –1,93 %

Osteodensitometrie

34 600

 29,45

 268

 29,45

  0,00 %

 268

  0,00 %

34 601

 29,45

 268

 26,45

–10,19 %

 268

  0,00 %

Die prozentualen Änderungen der Eurobeträge fallen geringer aus als die prozentualen Änderungen der Punkte. Die geringere Änderung der Eurobeträge geht auf eine Erhöhung des Orientierungspunktwertes zum 01.04.2020 zurück. Daher sind die Auswirkungen der EBM-Reform in Bezirken von Kassenärztlichen Vereinigungen etwas niedriger, wenn diese die Leistungsanforderung in Euro und nicht in Punkten bemessen.


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Umsetzung in den Honorarverteilungsmaßstäben der KVen

Letztlich wirkt sich der EBM nur mittelbar auf das Honorar der Radiologen aus. Entscheidend und von unmittelbarer Auswirkung auf das Honorar sind die Honorarverteilungsmaßstäbe der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen. Seit dem 01.01.2012 hatte der Gesetzgeber die frühere im Wesentlichen bundesweit einheitliche Systematik der Regelleistungsvolumina und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina aufgegeben und den Kassenärztlichen Vereinigungen größere Freiheiten bei der Gestaltung der Honorarverteilung eingeräumt. Seitdem entwickelt sich die Honorarverteilung in den einzelnen Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedlich und die verschiedenen Ansätze konkurrieren nicht miteinander. Soweit ersichtlich ist, ließ es die Sozialgerichtsbarkeit bisher nie zu, dass ein Vertragsarzt die Ungleichbehandlung mit einem Vertragsarzt in einem anderen Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung rügen konnte. Es handle sich dabei um zwei verschiedene Gruppen, die solche Unterschiede aufwiesen, dass sie nicht miteinander verglichen werden könnten. Die verschiedenen Honorarverteilungsmaßstäbe haben nicht nur Folgen für die Entwicklung der Vergütung in der Radiologie, sondern zugleich auf die Rechtsprechung. Ob eine Entscheidung, die zu der Honorarverteilung in einem anderen Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung erging, auf die eigene Honorarsituation eines Radiologen zu übertragen ist, lässt sich daher aus dem Stegreif nicht mehr beantworten.

In den meisten (Honorar-)Verteilungsmaßstäben setzen die Kassenärztlichen Vereinigungen die EBM-Reform derart um, dass eine fiktive Neuberechnung der Abrechnung des Quartals 2/2019 auf der Grundlage der neuen EBM-Werte erfolgt und diese fiktive Abrechnung Grundlage für die Budgetzuweisung des Quartals 2/2020 ist. Entsprechend erfolgt die Berechnung der Budgets für die späteren Quartale 3/2020 bis 1/2021. Soweit die (Honorar-)Verteilungsmaßstäbe keine Budgets vorsehen, ist darauf zu achten, dass die Verteilung des für die fachärztliche Vergütung zur Verfügung und daneben nicht das konkret für die Arztgruppe der Radiologen zur Vergütung stehende Arztgruppenbudget in einem entsprechenden Verfahren bereinigt wird. In beiden Fällen erfolgt ein Eingriff in den im Vorjahr erarbeiteten Besitzstand. Ob dieser zu schützen ist oder ob die Regelungen über den EBM und die Honorarverteilung eine ausreichende Rechtsgrundlage für diesen Eingriff bieten, wird die Sozialgerichtsbarkeit und letztlich das Bundesverfassungsgericht zu klären haben.


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Fazit

Der ab dem 01.04.2020 geltende EBM reduziert im Wesentlichen die bisherige Wertigkeit der Leistungen der Radiologen. Der Bewertungsausschuss hat dabei Wünsche des Gesetzgebers aus der Gesetzesbegründung Folge geleistet, obwohl aus § 87 Abs. 2 SGB V die Forderung an den Bewertungsausschuss allein darin bestand, medizinisch-technische Leistungen neu zu bewerten. Sprachlich handelte es dabei um einen neutralen Bewertungsansatz. Gegen einen offenen und über alle Arztgruppen gerechten Bewertungsansatz zur Neubewertung dürfte nichts einzuwenden sein. Die wertmäßigen Verhältnisse der Leistungen des EBM zueinander waren bis zum 31.03.2020 neutral und die Förderung von bestimmten Leistungen erfolgte über die Honorarverteilung nach den Verteilungsmaßstäben der Kassenärztlichen Vereinigungen. Seit dem 01.04.2020 entspricht der EBM nicht mehr diesem neutralen wertmäßigen Ansatz. So heißt es in einer Erklärung der KBV vom 23.01.2020 (KBV, aufrufbar unter: https://www.kbv.de/html/1150_43 855.php, letzter Zugriff 30.03.2020):

„Mit der Anhebung der Bewertung von Gesprächsleistungen soll die sprechende Medizin gefördert werden. Dies war ein Auftrag des Gesetzgebers an die Verhandlungspartner der EBM-Weiterentwicklung. Gleichzeitig sollten die technischen Leistungen überprüft und die Bewertung abgesenkt werden. Denn die Reform des EBM muss ausgabenneutral erfolgen, so die Vorgabe.“

Nicht nur, dass dieser Auftrag allenfalls den Gründen des TSVG aber nicht dem SGB V zu entnehmen ist, erscheint der EBM als vollständig ungeeignet eine Ausgabenneutralität zu gewährleisten. Entscheidend war tatsächlich schon immer die Honorarverteilung und kaum ein Radiologie dürfte innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung die Erfahrung gemacht haben, jemals den vorgesehenen Eurowert einer Leistung nach dem EBM erhalten zu haben. Daher wirkt sich die EBM-Reform insgesamt außerordentlich nachteilig aus, weil das tatsächlich in der Vergangenheit für eine einzelne Leistung erreichte Honorar bereits dem EBM-Wert nicht entsprach, weil die Arztgruppenbudgets nicht den tatsächlichen Leistungsanforderungen angepasst worden waren und nunmehr fast durchgängig eine Reduzierung des Arztgruppenbudgets aufgrund einer fiktiven, nach neunen EBM-Werten reduzierten Leistungsanforderung erfolgt. Nach der zitierten Aussage der KBV bedarf es dieses Schrittes nicht, weil die Ausgabenneutralität bereits durch den EBM erfolgte. Warum sollte dann aber eine fiktive Neuberechnung durch den Verteilungsmaßstab erfolgen?

René T. Steinhäuser
Rechtsanwalt

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Publication History

Publication Date:
21 April 2020 (online)

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