Schlüsselwörter
Rückenmarkskompression - kompressive Ursachen - nicht kompressive Ursachen - Notfalldiagnostik
- MRT
Keywords
Spinal cord compression - compressive causes - noncompressive causes - medical emergency
- MRI
Abkürzungen
AQP4-IgG:
Aquaporin-4-Immunglobulin G
FLAIR:
Fluid-attenuated Inversion Recovery
PET:
Positronenemissionstomografie
STIR:
Short-Tau Inversion Recovery
Einleitung
„Red Flags“ der Myelopathie und Stellenwert der spinalen MRT im Rahmen der klinischen
Abklärung
Bei einer Myelopathie handelt es sich definitionsgemäß um ein neurologisches Defizit
infolge einer Rückenmarksschädigung.
Zu den klassischen klinischen Warnzeichen – den sog. Red Flags – einer Myelopathie
zählen eine sich rasch entwickelnde Muskelschwäche, sensorische Defizite sowie ein
Funktionsverlust des Blasen- und Darmsphinkters [4].
Das Cauda-equina-Syndrom ist eine Form der Myelopathie, die durch Reithosenanästhesie,
einen Verlust der Darm- und Blasenkontrolle, sexuelle Funktionsstörungen und häufig
durch eine Schwäche der unteren Extremität gekennzeichnet ist [5]. Die klinische Vorgeschichte sowie auf eine Infektion oder maligne Erkrankung hinweisende
Laborwerte können zusätzlich zu diesen klinischen Zeichen Einfluss auf die Entscheidung
haben, eine MRT anzuordnen.
Laut den Richtlinien des American College of Radiology zur Rechtfertigung bildgebender
Verfahren (sog. Appropriateness Criteria) sollten Patienten, die mit Symptomen einer
nicht traumatischen schmerzhaften oder einer plötzlich einsetzenden progredienten
Myelopathie vorstellig werden, einer nativen MRT des Rückenmarks zugeführt werden.
Wenn eine maligne Erkrankung befürchtet oder eine infektiöse, inflammatorische oder
vaskuläre Ursache vermutet wird, ist eine kontrastmittelverstärkte spinale MRT vorzuziehen.
Bei Verdacht auf eine Gefäßerkrankung kann zusätzlich eine spinale MR-Angiografie
durchgeführt werden.
Mithilfe der MRT lässt sich unmittelbar beurteilen, ob der Myelopathie eine kompressive
oder eine nicht kompressive Ursache zugrundeliegt, ob eine intramedulläre Erkrankung
vorliegt und auf welcher Höhe das Rückenmark geschädigt ist. Typischerweise werden
sagittale und axiale T1w und T2w sowie STIR-MRT-Sequenzen (Short-Tau-Inversion-Recovery-MRT-Sequenzen)
akquiriert, die um fettsupprimierte, Gradienten-Echo-, diffusionsgewichtete und kontrastverstärkte
Sequenzen ergänzt werden können ([Tab. 1]).
Tab. 1
Sequenzen, die im Rahmen des spinalen MRT-Protokolls bei Myelopathien akquiriert werden
können.
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MRT-Sequenzen
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Beurteilte pathologische Entitäten
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kontrastverstärkt, T1w
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Metastasen, infektiöse, inflammatorische oder Autoimmunerkrankungen
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kontrastverstärkt, fettgesättigt, T1w
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lipomatöse epidurale Läsion versus nicht lipomatöse Phlegmone oder Metastase
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Gradienten-Echo
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epidurales Hämatom, intramedulläre kavernöse Malformation
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diffusionsgewichtet
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Rückenmarksinfarkt, Abszess
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MRT = Magnetresonanztomografie
T1w = T1-gewichtet
Myelopathie nach anatomischen Kompartimenten
Für die Lokalisation von Myelopathien sind anatomische Kenntnisse des Spinalkanals
unerlässlich. Im Rahmen der Auswertung von spinalen MRT-Aufnahmen sollte der erste
Schritt darin bestehen, sich mit dieser Anatomie vertraut zu machen. Myelopathien
können im Wesentlichen auf kompressive oder nicht kompressive Ursachen zurückgeführt
werden. Eine Kompressionsmyelopathie ist Folge einer externen Kompression des Rückenmarks
durch eine Läsion. Sie lässt sich im extraduralen, intraduralen extramedullären oder
intramedullären Raum verorten.
Ein intramedulläres, T2w hyperintenses Signal bei gleichzeitig bestehenden Symptomen
einer akuten Myelonkompression stellt einen Notfallbefund dar und deutet wahrscheinlich
auf ein akutes Rückenmarksödem und eine akute Ischämie hin.
Bei Läsionen, die mit spinaler Atrophie und chronischen Blutprodukten einhergehen,
handelt es sich dagegen vermutlich um irreversible Veränderungen wie Nekrose und Kavitation,
die möglicherweise nicht auf eine Behandlung ansprechen.
Eine nicht kompressive Myelopathie ist auf den intramedullären Raum begrenzt und nicht
mit einer zugrundeliegenden raumfordernden Läsion assoziiert. Kompressionsmyelopathien
werden häufig mittels neurochirurgischer Dekompression behandelt. Dagegen richtet
sich die Behandlung der nicht kompressiven Myelopathie nach der spezifischen Ursache
der Erkrankung.
Folgende Kompartimente des Spinalkanals werden unterschieden:
-
Epiduralraum: Der Epiduralraum ist definiert als Raum zwischen dem knöchernen Spinalkanal und der
Dura mater. Er enthält epidurales Fett, Spinalnerven, kleine Arteriolen, Venenplexus
sowie Lymphgefäße und kommuniziert über intervertebrale Foramina direkt mit dem paravertebralen
Raum.
-
Intraduralraum: Dieser ist definiert als Raum zwischen der Arachnoidea mater und der Pia mater und
enthält Liquor, Nervenfasern, vaskuläre Elemente und gliales Gewebe.
-
Subduralraum: Der potenzielle Subduralraum liegt zwischen der Arachnoidea mater und der Dura mater,
die eng aneinander liegen und über dünne Kollagenstränge miteinander verbunden sind
[6].
-
Intramedullärer Raum: Als „intramedulläres Kompartiment“ schließlich wird der Raum innerhalb der Rückenmarkssubstanz
bezeichnet.
Auf MRT-Bildern lassen sich die Dura mater und die Arachnoidea mater aufgrund ihrer
engen Nachbarschaft nur schwer voneinander unterscheiden. Sie erscheinen als T1w und
T2w hypointense Membran, die den Thekalsack definiert ([Abb. 1]). Dabei liegt der Epiduralraum außerhalb und der intradurale Raum innerhalb des
Thekalsacks.
Abb. 1 MRT-Befunde bei einer gesunden 23-jährigen Frau. Die axialen T2w MRT-Aufnahmen der
Brustwirbelsäule auf Höhe Th11 /Th12 zeigen den Thekalsack (b, rosafarbene Umrandung) und die Pia mater (b, grüne Umrandung), die den Spinalkanal in den Epiduralraum, den intraduralen extramedullären
und den intramedullären Raum unterteilen. Der dorsale Epiduralraum (b, blau) ist mit Fett gefüllt. a MRT-Aufnahme ohne Markierung. b MRT-Aufnahme mit Markierung.
Eine kompressive Läsion im Epiduralraum verursacht in der MRT eine Obliteration des
epiduralen Fettgewebes, eine Verlagerung der Dura mater nach innen sowie eine Kompression
des Rückenmarks ([Abb. 2]). Die T2w MRT besitzt erwiesenermaßen die höchste Inter- und Intrarater-Reliabilität
für die Einstufung des Kompressionsgrads einer Myelopathie. Dabei wird eine hochgradige
Kompression als Rückenmarksdeformation mit partieller oder vollständiger Obliteration
des Liquorraums definiert [7]. Eine intradurale Läsion dagegen ist auf MRT-Bildern tief im Thekalsack lokalisiert;
das epidurale Fett ist erhalten. Da sich Läsionen im intraduralen Raum innerhalb des
Liquors befinden, zeigt sich üblicherweise eine kompensatorische ipsilaterale Vergrößerung
des Liquorraums. Zwischen der Läsion und dem Rückenmark kann ein Liquorsaum zu erkennen
sein. Eine intramedulläre Läsion hat eine Expansion des Rückenmarks zur Folge.
Abb. 2 Anatomische Kompartimente des Spinalkanals und ihr typisches Erscheinungsbild in
der Bildgebung bei Vorliegen einer raumfordernden Läsion. Grafische Darstellung. a Normale axiale Anatomie des Rückenmarks: Dura, Arachnoidea und Pia mater unterteilen
den Spinalkanal in 3 Räume. b Axialer Schnitt des Rückenmarks im Fall einer Raumforderung im Epiduralraum mit Obliteration
des epiduralen Fettgewebes, Verlagerung der Dura mater nach innen und Kompression
des Rückenmarks. c Axialer Schnitt des Rückenmarks im Fall einer Raumforderung im intraduralen extramedullären
Raum. Das epidurale Fettgewebe ist erhalten und es findet keine Verlagerung der Dura
mater nach innen statt. Es zeigt sich eine Weitung des ipsilateralen intraduralen
Raumes mit schmalem Liquorsaum, der die Läsion vom Rückenmark trennt (sog. Cleft Sign
des Liquor cerebrospinalis). d Axialer Schnitt des Rückenmarks im Fall einer Raumforderung im intramedullären Raum
mit intramedullärer Expansion des Rückenmarks.
Eine nicht kompressive Myelopathie erscheint in der MRT als abnormes, T2w hyperintenses
Signal innerhalb des Rückenmarks. Sie kann zahlreichen vaskulären, metabolischen,
inflammatorischen, infektiösen und demyelinisierenden Prozessen geschuldet sein. Die
Bildgebungsbefunde können sich dabei offenbar überlappen. Die Differenzialdiagnosen
lassen sich eingrenzen, indem die Lokalisation und die longitudinale Ausdehnung der
Läsion innerhalb des Myelons zusammen mit der klinischen Anamnese und den Laborwerten
ausgewertet werden.
Epidurale Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Epidurale Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Degenerative Erkrankung
Diskushernie
Eine spondylotische Myelopathie infolge einer akuten Diskushernie ist die häufigste
Ursache eines Cauda-equina-Syndroms und weltweit der häufigste Grund für funktionelle
Rückenmarksschädigungen bei Erwachsenen [5]
[8].
Das Spektrum der Diskusvorfälle in den ventralen Epiduralraum reicht von einer breitbasigen
Diskusvorwölbung bis zu einer fokalen Hernie. Hernien lassen sich weiter als Diskusprotrusion,
-extrusion oder -sequester kategorisieren [9]. Akute neurologische Ausfälle aufgrund einer akuten Diskusextrusion stellen einen
potenziellen neurochirurgischen Notfall dar. Bei eher chronischen Formen einer Diskusextrusion
passt sich das Rückenmark an. Deshalb können sie asymptomatisch verlaufen. In vielen
Fällen kann sich der Grad der Diskusherniation mit der Zeit zurückbilden [10].
In der MRT zeigt die epidurale Komponente der hernierten Bandscheibe die gleichen
Signalintensitätsmerkmale wie die Ausgangsbandscheibe ([Abb. 3]). Im Fall einer Sequestration kann das Fragment aufgrund seines höheren Flüssigkeitsgehalts
in der T2w MRT-Bildgebung dagegen eine höhere Signalintensität aufweisen als die Ausgangsbandscheibe.
Da das avaskuläre sequestrierte Material in vielen Fällen von einer Schicht aus Granulationsgewebe
umgeben ist, kann sich eine periphere Kontrastmittelanreicherung zeigen [11].
Abb. 3 Akute Diskushernie. 50 Jahre alter Mann mit Taubheitsgefühl und Schwäche in den Beinen.
In den T2w MRT-Aufnahmen der Brustwirbelsäule zeigt sich ein Bandscheibenprolaps auf
Höhe Th11 /Th12 mit Verlagerung nach dorsolateral und signifikanter Kompression des
Rückenmarks (b, Pfeile). Man beachte die Kontinuität der hernierten Bandscheibe mit der Ausgangsbandscheibe.
Die fokale Signalanhebung im Rückenmark (a, Pfeile) entspricht wahrscheinlich einem akuten spinalen Ödem. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Axiale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Spinalkanalstenose
Eine erworbene Spinalkanalstenose ist durch multifaktorielle degenerative Veränderungen
gekennzeichnet, darunter
-
Hypertrophie der Facettengelenke,
-
Diskusprotrusion oder -prolaps,
-
Bildung von Osteophyten an den Endplatten auf mehreren Höhen,
-
Vorwölbung des Lig. flavum und
-
Verknöcherung des Längsbands.
Hinzu kommt, dass die Kompression von Nervenwurzeln und Rückenmark durch dynamische
Mechanismen verstärkt werden kann, insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule. In
der MRT-Aufnahme stellt sich der Spinalkanal in Form einer Sanduhr mit obliteriertem
Liquorraum dar ([Abb. 4]). Ist die Lumbalregion betroffen, so können sich die Nervenwurzeln der Cauda equina
dicht gedrängt und geschlängelt darstellen [12]
[13].
Abb. 4 Spinalkanalstenose und Rückenmarkskompression. 48-jähriger Mann mit fortschreitender
Gangstörung seit mehreren Monaten und Funktionsstörung von Darm und Harnblase seit
2 Tagen. In den T2w MRT-Aufnahmen der Halswirbelsäule stellt sich eine hochgradige
zervikale Stenose auf Höhe C4/C5 infolge eines hernierten Diskus-Osteophyten-Komplexes
mit Ausdehnung in den ventralen Epiduralraum und Vorwölbung des Lig. flavum in den
dorsalen Epiduralraum dar (a, b, Pfeile). Diese Befunde resultieren in einer kompletten fokalen Obliteration des
Liquorraums und einer ventralen und dorsalen Myelonkompression mit intramedullärer
T2w Hyperintensität. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Axiale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Ein intramedulläres, T2w hyperintenses Signal des Rückenmarks ist für sich genommen
ein unspezifischer Befund und hat keinen zuverlässigen prognostischen Wert im Hinblick
auf das chirurgische Ergebnis. Hingegen wurde eine T2w hyperintense Signalveränderung
beim Vergleich eines komprimierten mit einem nicht komprimierten Segment oder eine
T1w hypointense Signalveränderung bei hoher T2w Signalintensität des komprimierten
Segments mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht, denn diese Unterschiede
können auf eine fortgeschrittene histologische Schädigung hinweisen [8]. Eine chronische mechanische Rückenmarkskompression kann zu einer Abflachung des
Myelons mit Signalanhebung führen und die Blut-Rückenmark-Schranke zerstören.
Infektiöse Erkrankung
Epiduralabszesse sind üblicherweise Folge einer Spondylodiszitis und entwickeln sich
weniger häufig nach einer septischen Arthritis. Der Abszess dehnt sich typischerweise
bis in den ventralen und dorsalen Epiduralraum aus und kann zu einer Myelopathie führen.
Diese ist entweder Folge eines raumfordernden Effekts auf den Thekalsack oder einer
septischen Thrombophlebitis. Die Symptome können von Schmerzen und Radikulopathie
bis hin zu Schwäche und letztlich zur Paralyse voranschreiten.
Ein Epiduralabszess gilt als chirurgischer Notfall und erfordert eine adäquate Behandlung,
um eine Paralyse zu verhindern.
Das Vorliegen von neurologischen Ausfällen ist der wichtigste Faktor, auf den sich
die therapeutische Entscheidung zwischen einem chirurgischen Débridement und einer
rein medikamentösen Behandlung stützt [14]. Eine spinale Instabilität auf dem Boden einer Spondylodiszitis mit Knochenzerstörung,
starker Deformität und/oder Kyphose trägt ebenfalls zur Rückenmarkskompression und
zu den Myelopathiesymptomen bei. Sie stellt häufig eine Indikation zur operativen
Behandlung dar [15]. Der häufigste pathogene Erreger ist Staphylococcus aureus. Als prädisponierende
Faktoren für die Bildung eines spinalen Epiduralabszesses gelten intravenöser Drogenabusus
sowie Immunsuppression.
In der MRT zeigt sich eine T1w hypointense, T2w hyperintense epidurale Formation.
Diese kann im phlegmonösen Stadium durch eine diffuse Kontrastmittelanreicherung bzw.
im Fall eines reifen Abszesses durch eine randständige Kontrastmittelaufnahme mit
zentraler Aussparung gekennzeichnet sein ([Abb. 5] und [Abb. 6]). Der Abszess stellt nur selten einen isolierten Befund dar und ist meistens mit
einer Spondylodiszitis und einer paravertebralen Muskelbeteiligung assoziiert [16].
Abb. 5 Spondylodiszitis auf Höhe L1 /L2 mit epiduraler Phlegmone. 50 Jahre alter Mann mit
bilateraler Schwäche der unteren Extremität. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Lendenwirbelsäule
zeigen eine T2w Hyperintensität (a) und eine abnorme Kontrastmittelanreicherung der Wirbelkörper auf Höhe L1 /L2 (b) mit Zerstörung der Bandscheibe und einer anterioren epiduralen Phlegmone mit homogener
Kontrastmittelanreicherung, die sich über die Wirbel L1 /L2 erstreckt. In der axialen
kontrastverstärkten T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule auf Höhe L1 /L2 kommt eine
durch die Phlegmone verursachte Verlagerung des Thekalsacks nach dorsal zur Darstellung
(c, Pfeile). Des Weiteren ist eine diffuse prävertebrale und paraspinale Kontrastmittelanreicherung
(c, Pfeilspitzen) zu erkennen. Das spricht für eine intramuskuläre Phlegmone. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. c Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule.
Abb. 6 Spondylodiszitis auf Höhe L3 /L4 und großer epiduraler Abszess mit Nachweis von methicillinempfindlichem
Staphylococcus aureus in der Blutkultur. 65 Jahre alter Mann. In den 3 MRT-Aufnahmen
der Lendenwirbelsäule zeigt sich eine längliche, T2w hyperintense Fomration mit peripherer
Kontrastmittelanreicherung und einer ventralen epiduralen Komponente auf Höhe Th12,
einer ausgeprägten dorsalen, epiduralen Ausdehnung bis auf Höhe S1 (a, b, Pfeilspitzen) sowie einer Verlagerung des Thekalsacks nach ventral und Kompression
auf Höhe L1/L2 (a, Pfeil). Die Spondylodiszitis auf Höhe L3/L4 ist ebenfalls zu erkennen. Sie stellt
sich als abnorme Hyperintensität der Bandscheibe und des benachbarten Knochens in
der STIR-Sequenz (b, Pfeil) und als abnorme Signalanhebung des Knochens in der kontrastverstärkten Bildgebung
dar (c, Pfeile). a Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. c Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule.
Gefäßerkrankung
Ein nicht traumatisches epidurales Hämatom kann sich im Rahmen einer Antikoagulationstherapie
oder Koagulopathie, Gefäßmissbildung und/oder Paget-Krankheit entwickeln. Auch iatrogene
Ursachen sind möglich.
Bei rasch fortschreitender Symptomatik wird ein epidurales Hämatom als chirurgischer
Notfall betrachtet, da eine verspätete Dekompression bleibende Schäden verursachen
kann.
Epidurale Hämatome treten meist in der Hals- oder Brustwirbelsäule auf, typischerweise
im dorsalen Epiduralraum. Das klassische Erscheinungsbild ist durch eine bikonvexe
Morphologie gekennzeichnet ([Abb. 7]). Wie in der Literatur beschrieben, zeigen epidurale Hämatome in der T1w und T2w
MRT je nach Alter der Blutprodukte eine unterschiedliche Signalintensität [17].
Abb. 7 Epidurales Hämatom. 84-jährige Frau nach Sturz und Anlage eines epiduralen Schmerzkatheters
mit rascher Entwicklung einer Schwäche der unteren Extremität. Die beiden sagittalen
MRT-Aufnahmen der Brustwirbelsäule zeigen eine große bikonvexe, heterogene Formation
(a, b, Pfeile) im dorsalen Epiduralraum, die sich über die Brustwirbel Th6 – Th9 erstreckt.
Die Formation ist T1w isointens und weist in der STIR-MRT eine hohe Signalintensität
auf. In der axialen T2w Aufnahme auf Höhe Th8 kommen eine Obliteration des dorsalen
epiduralen Fettgewebes sowie eine Verlagerung des Rückenmarks nach ventral zur Darstellung.
Das verursacht eine starke Kompression (c, Pfeil). a Sagittale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. c Axiale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Zu beachten ist, dass ein weniger als 24 h altes, hyperakutes Hämatom sich erwartungsgemäß
T1w isointens und T2w hyperintens darstellt und damit nur schwer vom Liquor zu unterscheiden
ist.
Eine Verlagerung des Thekalsacks und eine Obliteration des epiduralen Fettgewebes
sind subtile Hinweise auf die zugrundeliegende Raumforderung. Auf kontrastverstärkten
Bildern zeigen epidurale Hämatome in der Regel eine periphere Signalanhebung. Fokale
Signalanhebungen können auf eine aktive Extravasation hindeuten.
Metastasen
Skelettmetastasen bilden sich am häufigsten im Bereich der Wirbelsäule. So beläuft
sich die jährliche Prävalenz einer malignen Rückenmarkskompression auf etwa 3 – 5 %.
Bei rund 20 % der Patienten stellen Wirbelsäulenmetastasen die Erstmanifestation der
malignen Erkrankung dar [18]
[19]. Spinale Metastasen mit epiduraler Rückenmarkskompression kommen signifikant häufiger
vor als intradurale oder intramedulläre Metastasen und machen 98 % der Wirbelsäulenmetastasen
aus [20]. Prostata-, Bronchial- und Mammakarzinome sowie Nierenzellkarzinome und Lymphome
streuen am häufigsten in die Wirbelsäule und breiten sich in den Epiduralraum aus.
Das multiple Myelom nimmt eine Sonderstellung ein, da es sich um den häufigsten ossären
Primärtumor handelt, der zu einer Myelonkompression führen kann.
Eine Kompression des thorakalen Rückenmarks kommt häufiger vor als eine lumbale oder
zervikale Rückenmarkskompression. Die Patienten stellen sich zumeist mit Rückenschmerzen
vor, die sich oftmals nachts verstärken. Der Grad der Kompression von Thekalsack oder
Rückenmark korreliert mit dem Grad der neurologischen Defizite und dem funktionellen
Ergebnis.
Eine hämatogene Streuung kommt am häufigsten vor. Dabei werden die Wirbelkörper aufgrund
ihrer hohen Vaskularität und ihres größeren Volumens eher befallen als die posterioren
Elemente. Die Markkompression resultiert aus der Ausbreitung der Metastasen vom Wirbelkörper
auf die Dura, der direkten Infiltration der Dura und der transforaminalen Tumorausdehnung.
Selbst wenn kein signifikanter raumfordernder Effekt besteht, kann sich in der T2w
MRT ein hyperintenses Signal im Bereich des Rückenmarks darstellen. Diese hohe Signalintensität
deutet auf ein Ödem hin, das durch ein vaskuläres Phänomen wie eine venöse Hypertonie
infolge einer Einklemmung des epiduralen Venenplexus durch den Tumor bedingt sein
kann.
Mithilfe der MRT lassen sich Vorliegen und Ausmaß der ossären Beteiligung beurteilen,
ebenso die paravertebrale und epidurale Ausdehnung sowie die Einklemmung des Thekalsacks.
Da eine Metastasierung oftmals mehrere Höhen betrifft und Rezidive häufig vorkommen,
wird eine kontrastverstärkte MRT der gesamten Wirbelsäule durchgeführt [21]. Ein epiduraler Tumor stellt sich in der T1w MRT typischerweise hypointens und in
der T2-Wichtung mit unterschiedlicher Signalintensität dar. Dabei kann die Signalanhebung
je nach Grad der Nekrose und/oder Sklerose variabel sein ([Abb. 8] und [Abb. 9]).
Abb. 8 Metastasiertes Prostatakarzinom. 72 Jahre alter Mann. In der sagittalen T1w Aufnahme
der Brustwirbelsäule und der axialen T2w Aufnahme auf Höhe des Brustwirbels Th7 zeigen
sich eine destruktive Weichteilmasse im Bereich des Wirbelkörpers Th7 und der linken
posterioren Elemente mit Ausdehnung bis in den ventralen Epiduralraum (a, Pfeilspitzen) sowie eine seitliche Verlagerung und Kompression des Rückenmarks (b, Pfeile). Zudem ist eine weitere T1w hypointense Läsion (a, Pfeile) im Bereich des Wirbelkörpers Th8 zu sehen. a Sagittale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Axiale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Abb. 9 Lymphom. 55-jähriger Mann. In den sagittalen MRT-Aufnahmen der Lendenwirbelsäule
(a, b) sind multiple kontrastmittelanreichernde Raumforderungen im ventralen und dorsalen
Epiduralraum zu erkennen. Die axiale T2w Aufnahme auf Höhe L4 zeigt eine Obliteration
des dorsalen Epiduralraums mit Verlagerung des Thekalsacks nach ventral (c, Pfeile). a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. c Axiale T2w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule.
Durch Bestimmung des Grades der epiduralen Rückenmarkskompression – beispielsweise
mithilfe der Epidural Spinal Cord Compression Scale – lässt sich ermitteln, ob der
Patient von einer Strahlentherapie oder chirurgischen Dekompression profitieren würde.
Außerdem wurden verschiedene Modelle entwickelt, etwa der Spinal Instability Neoplastic
Score, um bei onkologischen Patienten die Bildinterpretation und Erkennung einer spinalen
Instabilität zu erleichtern. Eine hohe Punktzahl weist in diesen Modellen auf die
Dringlichkeit einer chirurgischen Intervention hin. Im Spinal-Instability-Neoplastic-Score-Modell
werden Faktoren wie Lokalisation der Metastasen, Ausrichtung der Wirbelsäule, Grad
der Wirbelkörperbeteiligung, Erscheinungsbild der Knochenläsion sowie Intensität der
Schmerzen berücksichtigt [22].
Metabolische Erkrankung
Eine extramedulläre Hämatopoese, also Blutbildung außerhalb des Knochenmarks, tritt
bei einer ineffektiven Erythropoese auf. Diese ist mit Myelofibrose, Sichelzellanämie,
β-Thalassämie, Lymphom und Leukämie, Morbus Gaucher, Paget-Krankheit und perniziöser
Anämie vergesellschaftet. Es wird vermutet, dass eine epidurale extramedulläre Hämatopoese
aus hämatopoetischen Restzellen im Spinalkanal oder einer direkten Ausdehnung des
paravertebralen hämatopoetischen Gewebes in den Spinalkanal resultiert [23]. Sie betrifft zumeist die mittlere bis untere Brustwirbelsäule.
In der MRT finden sich scharf berandete epidurale, lobulierte Raumforderungen auf
mehreren Ebenen, die T1w hypointens und T2w leicht hyperintens erscheinen, häufig
zusammen mit extrapleuralen paravertebralen Raumforderungen. Bei extramedullärer Hämatopoese
kann auch ein T2w hypointenses Signal zu beobachten sein, das auf den erhöhten Eisengehalt
des hämatopoetischen Gewebes zurückzuführen ist ([Abb. 10]). Da aktive Läsionen vaskularisiert sind, reichern sie Kontrastmittel an. Inaktive
ältere Läsionen weisen in vielen Fällen mehr Fettgewebe und Eisenablagerungen auf.
Abb. 10 Extramedulläre Hämatopoese. 53-jähriger Mann mit anamnestisch bekannter β-Thalassämie,
der mit einer Schwäche der unteren Extremität vorstellig wurde. Die sagittalen MRT-Aufnahmen
des thorakolumbalen Abschnitts der Wirbelsäule sowie die axialen MRT-Aufnahmen auf
Höhe der Anomalie zeigen lobulierte, T1w isointense und T2w hypointense Weichteilmassen
auf mehreren Ebenen mit kräftiger Signalanhebung (a, b, Pfeile) im dorsalen Epiduralraum sowie assoziierte große paravertebrale, extrapleurale
Raumforderungen beidseitig (d, Pfeile). Es handelt sich um typische Befunde einer extramedullären Hämatopoese.
Zudem sind eine Obliteration des dorsalen epiduralen Fettgewebes sowie eine Deformation
und Verlagerung des Rückenmarks nach ventral zu erkennen (c, Pfeile). Die diffuse Verminderung der T1w und T2w Signalintensität des Knochenmarks
weist auf eine Konversion des roten Knochenmarks hin. a Sagittale T1w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Abschnitts der Wirbelsäule. b Sagittale T2w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Abschnitts der Wirbelsäule. c Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Abschnitts der Wirbelsäule.
d Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Abschnitts der Wirbelsäule
(andere Schicht).
Andere epidurale Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Die spontane Myelonherniation betrifft das thorakale Rückenmark. Dabei kommt es zu
einem allmählichen Vorfall des Myelons durch einen ventralen oder lateralen Duradefekt
und damit zu einer langsam fortschreitenden Myelopathie. Betroffen sind Patienten
in der 5. Lebensdekade. Es herrscht eine weibliche Prädominanz vor. Zugrunde liegt
vermutlich eine kongenitale Ursache [24].
Auf MRT-Bildern zeigen sich eine abnorme Kontur des Rückenmarks mit ventraler Knickbildung
und eine Vergrößerung des dorsalen Liquorraums. Es kann eine Deformation und Verengung
des Rückenmarks vorliegen, die mit einer erhöhten intramedullären T2w Signalintensität
einhergeht. Ein durch turbulenten Liquorfluss bedingtes Flussartefakt auf Höhe der
Hernie kann bei der Abgrenzung einer Myelonhernie von einer intraduralen Arachnoidalzyste
helfen ([Abb. 11]).
Abb. 11 Hernie des thorakalen Myelons. 65-jähriger Mann. Die sagittale T2w MRT-Aufnahme der
Brustwirbelsäule zeigt eine Anomalie der dorsalen Kontur im Bereich des mittleren
thorakalen Rückenmarks mit ventraler Verlagerung des Myelons (a, weiße Pfeile) und Expansion des posterioren Liquors mit auffälligem Pulsationsartefakt
(b, schwarze Pfeile). In der axialen T2w MRT-Aufnahme auf Höhe der Anomalie kommt eine
fokale ventrale Rückenmarksherniation zur Darstellung (b, Pfeile). a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Axiale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Intradurale Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Intradurale Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Arachnoidalzyste
Bei einer Arachnoidalzyste handelt es sich um eine Spaltung der Arachnoidea, in deren
Folge sich ein mit Liquor gefüllter Raum bilden kann. Das klinische Krankheitsbild
entspricht häufig dem einer langsam voranschreitenden Myelopathie, die typischerweise
von der thorakalen Wirbelsäule dorsal des Rückenmarks ausgeht. Primäre Arachnoidalzysten
sind kongenitaler Natur. Erworbene Arachnoidalzysten können durch eine vorangegangene
Wirbelsäulenoperation oder Lumbalpunktion, Trauma oder Arachnoiditis verursacht werden.
Eine Arachnoidalzyste weist eine liquorisointense Signalintensität auf und ihre Wände
sind auf den MRT-Bildern oftmals nicht sichtbar, sodass in vielen Fällen als einziger
Hinweis eine Verlagerung des Rückenmarks auffällt [25]. Das Erscheinungsbild einer Arachnoidalzyste ähnelt häufig dem einer Herniation
des thorakalen Rückenmarks. Im Gegensatz zu Letzterer kommt es bei einer raumfordernden
Arachnoidalzyste jedoch zu einer Myelonverlagerung nach ventral. Deshalb fehlt ein
Liquorpulsationsartefakt ([Abb. 12]).
Abb. 12 Thorakale Arachnoidalzyste. 55-jährige Frau. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Brustwirbelsäule
lassen eine gut abgegrenzte eiförmige, zystische Struktur (a, b, Pfeile) im dorsalen intraduralen Raum erkennen. Die Zyste weist in allen MRT-Sequenzen
eine liquorisointense Signalintensität auf und übt einen anterioren raumfordernden
Effekt auf das Rückenmark aus. Das Fehlen eines Liquorpulsationsartefakts posterior
zur Rückenmarksanomalie sollte den Verdacht auf eine Arachnoidalzyste lenken, selbst
wenn die Wände der Anomalie nicht gut zu erkennen sind. Ac = Arachnoidalzyste. a Sagittale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Infektiöse Erkrankung
Ein intraduraler extramedullärer Abszess kommt extrem selten vor und ist mit einer
ungünstigen Prognose verbunden [26]. In der Literatur wurden nur wenige Fälle beschrieben und die meisten standen mit
Staphylococcus-aureus- oder Mycobacterium-tuberculosis-Infektionen in Verbindung [27]. Wie auch im Fall von epiduralen Abszessen gehören Patienten mit geschwächtem Immunsystem,
intravenösem Drogenabusus oder kurz zurückliegender Operation zur Risikopopulation.
Auf MRT-Bildern imponieren intradurale Abszesse als längliche, T2w hyperintense, T1w
hypointense Formationen mit peripherer Kontrastmittelanreicherung. Kleine Abszesse
im phlegmonösen Stadium können einen intraduralen Primärtumor wie ein Schwannom oder
Meningeom imitieren.
Primärtumor und Metastasen
Meningeom
Bei der Mehrzahl der intraduralen extramedullären Tumoren handelt es sich um Meningeome,
Schwannome oder Neurofibrome. Ein Meningeom ist üblicherweise eine solitäre Raumforderung
und der Inzidenzgipfel liegt zwischen der 5. und der 6. Lebensdekade. Meningeome sind
typischerweise ventral zum Rückenmark in der Halswirbelsäule bzw. dorsal zum Rückenmark
in der Brustwirbelsäule lokalisiert.
Ein einzigartiges Merkmal des Meningeoms besteht darin, dass es der Dura breitbasig
aufsitzt, mit Verdickung und Kontrastmittelaufnahme in der kontrastverstärkten MRT
[28].
Dieser Tumor kann intratumorale Verkalkungen, auffällige Signalauslöschungen und in
seltenen Fällen ein zystisches Erscheinungsbild aufweisen. Auf MRT-Bildern stellt
er sich als T1w und T2w isointense, kräftig kontrastmittelanreichernde, ovale oder
runde Läsion dar ([Abb. 13]). Multiple Meningeome sind mit Neurofibromatose Typ 2 assoziiert.
Abb. 13 Meningeom. 46 Jahre alte Frau mit Rückenschmerzen, Parästhesie in den Beinen und
Schwierigkeiten beim Wasserlassen. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Brustwirbelsäule
zeigen eine gut abgegrenzte ovale, posteriore intradurale, T1w und T2w isointense
Raumforderung mit kräftiger Kontrastmittelaufnahme. Sie sitzt der Dura breitbasig
auf (c, Pfeile) und komprimiert das dorsale Rückenmark. Zwischen der Raumforderung und dem
Rückenmark ist ein Liquorsaum (b, Pfeil) zu erkennen und das dorsale epidurale Fett ist erhalten (a, Pfeil). Das weist auf eine intradurale Lokalisation des Meningeoms hin. a Sagittale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. c Kontrastverstärkte, fettsupprimierte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule.
Schwannom und Neurofibrom
Schwannome und Neurofibrome sind benigne Nervenscheidentumoren, die auf MRT-Bildern
schwer voneinander zu unterscheiden sein können. In der Mehrzahl der Fälle handelt
es sich um intradurale Tumoren. Jedoch können rund 15 % dieser Tumoren sowohl eine
intradurale als auch eine extradurale Komponente aufweisen. In solchen Fällen wächst
der Tumor mit einer charakteristischen Hantelform in das Neuroforamen und weitet dieses
auf ([Abb. 14]). Bei einem Schwannom handelt es sich um einen abgekapselten Tumor, der chirurgisch
entfernt werden kann, indem er aus der Kapsel gelöst wird. Ein Neurofibrom dagegen
ist intrinsisch mit dem Nerv verwoben und muss reseziert werden. Solitäre Schwannome
und Neurofibrome treten in der Regel vor der 6. Lebensdekade auf. Multiple Neurofibrome
kommen häufig bei Patienten mit Neurofibromatose Typ 1 vor und entwickeln sich früher.
Hingegen werden multiple Schwannome häufig bei Patienten mit Neurofibromatose Typ
2 beobachtet [29]. Beide Tumoren verhalten sich in der Regel T1w hypointens mit unterschiedlicher
Kontrastmittelaufnahme.
Abb. 14 Schwannom mit intraduraler und epiduraler Komponente. 65-jährige Frau mit Schwäche
der oberen Extremität. In der sagittalen und koronaren T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule
(a, b) sowie in der axialen kontrastverstärkten T1w MRT-Aufnahme auf Höhe C2 (c) zeigt sich eine hantelförmige, T2w heterogene Läsion mit kräftiger Kontrastmittelanreicherung.
Diese verursacht eine seitliche Verlagerung und Kompression des Rückenmarks. Der Liquorsaum
zwischen der Läsion und dem Rückenmark weist auf die intradurale Komponente (b, Pfeilspitzen) des Tumors hin. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Koronare T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. c Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Neurofibrome – und zu einem geringeren Grad auch Schwannome – weisen tendenziell ein
charakteristisches Erscheinungsbild mit zentraler T2w Hypointensität und peripherer
T2w Hyperintensität auf (sog. Target Sign). Schwannome erscheinen in T2w und kontrastverstärkten
MRT-Aufnahmen tendenziell stärker heterogen. Das ist auf Zystenbildung und vaskuläre
Veränderungen zurückzuführen.
Ein schnelles Wachstum sollte an eine maligne Transformation des peripheren Nervenscheidentumors
denken lassen, die in der PET (Positronenemissionstomografie) eine metabolische Aktivität
zeigt.
Metastasen
Intradurale extramedulläre spinale Abtropfmetastasen sind Folge einer hämatogenen
Streuung und treten oftmals im Bereich des Conus medullaris auf. Häufig liegen Bronchial-
und Mammakarzinome oder hämatologische maligne Erkrankungen zugrunde. Meistens ist
die Lendenwirbelsäule betroffen und eine multifokale Erkrankung ist häufig. Mindestens
50 % der Patienten weisen Hirnmetastasen auf. Häufige Symptome umfassen örtlich begrenzte
oder radikuläre Rückenschmerzen, Schwäche sowie Funktionsstörungen der Blase und des
Darmes.
Auf MRT-Bildern sind intradurale Metastasen tief in der Dura lokalisiert, erscheinen
typischerweise T1w hypointens und T2w hyperintens und zeigen in kontrastverstärkten
Aufnahmen eine Kontrastmittelaufnahme ([Abb. 15]).
Abb. 15 Metastasiertes Mammakarzinom. 51-jährige Frau mit neu aufgetretener Schwäche in beiden
Beinen. In den sagittalen MRT-Aufnahmen des thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitts
stellt sich eine große, T2w hypointense, intradurale, kontrastmittelaufnehmende Abtropfmetastase
(a, Pfeile) auf Höhe des Übergangs zwischen Conus medullaris und Cauda equina dar, mit
Verlagerung der Nervenwurzeln der Cauda equina und Erhalt des dorsalen epiduralen
Fettes. Diese Befunde sprechen für die intradurale Lokalisation der Metastase. In
der MRT des Gehirns war eine leptomeningeale Metastasierung zu sehen (nicht gezeigt).
a Sagittale T2w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitts. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme des thorakolumbalen Wirbelsäulenabschnitts.
Gefäßerkrankung
Intradurale Hämatome kommen seltener vor als epidurale Hämatome und sind eher mit
einer Koagulopathie oder kurz zurückliegenden Operation assoziiert als mit einem Trauma.
Symptome einer akuten Myelopathie können im Fall eines intraduralen Hämatoms schneller
einsetzen als im Fall eines epiduralen Hämatoms.
In der MRT-Bildgebung sind intradurale Hämatome tief in der Dura lokalisiert, das
epidurale Fett ist erhalten und die T1w und T2w Signalintensität fällt je nach Alter
der Blutprodukte unterschiedlich aus. Morphologisch kann das intradurale Hämatom an
einen umgekehrten Mercedes-Stern erinnern, da die intradurale Formation durch das
intradurale bilaterale Lig. denticulatum und das dorsale mediane, sagittale Septum
in 2 posterolaterale und eine anteriore Komponente aufgeteilt ist [17].
Intramedulläre Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Intramedulläre Ursachen einer Kompressionsmyelopathie
Intramedulläre Raumforderungen führen zu einer Expansion des Rückenmarks. Obwohl verschiedene
Arten von Raumforderungen ein ähnliches Erscheinungsbild zeigen können, lässt sich
die Differenzialdiagnose anhand einiger weniger charakteristischer Merkmale eingrenzen.
Metastasen
Intramedulläre Metastasen machen einen kleinen Prozentsatz der intramedullären Tumortypen
aus und gehen in der Regel mit einem Ödem einher, das sich nicht proportional zur
Läsionsgröße verhält ([Abb. 16]). Zu den Primärtumoren gehören das Ependymom, der häufigste intramedulläre Tumor
bei Erwachsenen, das Astrozytom sowie das Hämangioblastom.
Abb. 16 Intramedulläre Lungenmetastase. 46-jähriger Mann. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der
Halswirbelsäule zeigen eine kontrastmittelaufnehmende intramedulläre Raumforderung
mit peritumoralem ausgedehntem Ödem, das sich nicht proportional zur Läsionsgröße
verhält. a Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Ependymom
Das Ependymom geht von den Gliazellen aus, die den Zentralkanal auskleiden, weist
in der Regel ein expansiles umschriebenes Erscheinungsbild auf und ist zumeist im
zervikalen Mark lokalisiert ([Abb. 17]). Dieser gut abgegrenzte Tumor wächst langsam, imponiert T2w hyperintens und T1w
hypointens und zeigt eine kräftige Kontrastmittelanreicherung ([Abb. 18]). Polare Zysten kommen häufig vor, intratumorale Zysten sind seltener [13]. Ein T1w hyperintenses Signal kann auf eine intratumorale Blutung hindeuten.
Abb. 17 Ependymom. 51-jährige Frau. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Halswirbelsäule zeigen
eine gut abgegrenzte expansile, T2w heterogene, intramedulläre Raumforderung mit kräftiger
Kontrastmittelanreicherung und großen kranialen und kaudalen polaren Zysten (a, Pfeile). a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Abb. 18 Ependymom. 40 Jahre alte Frau. Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Halswirbelsäule lassen
eine zentrale expansile, intramedulläre, T2w hyperintense Raumforderung mit einem
kleinen peritumoralen Ödem und kräftiger Kontrastmittelanreicherung erkennen. a Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Charakteristisch für Ependymome ist das sog. Tumorkappenzeichen, das sich als T2w
hypointenses Signal am Saum der Läsion darstellt und eine Blutungsfolge ist.
Astrozytom
Das Astrozytom ist der zweithäufigste intramedulläre Tumor bei Erwachsenen und betrifft
typischerweise das zervikale oder thorakale Rückenmark. Im Gegensatz zum Ependymom
ist das Astrozytom durch eine diffuse fusiforme Markexpansion gekennzeichnet. Dabei
ist der Tumor nicht so scharf abgegrenzt. Das Astrozytom stellt sich in der Regel
T2w hyperintens und T1w iso- bis -hypointens dar und zeigt eine variable Kontrastmittelaufnahme.
Ein Astrozytom kann ein exzentrisches Wachstumsmuster aufweisen. Blutprodukte finden
sich bei Astrozytomen nicht so häufig wie bei Ependymomen.
Nicht kompressive Ursachen einer akuten Myelopathie
Nicht kompressive Ursachen einer akuten Myelopathie
Metabolische Ursachen
Bei der subakuten kombinierten Degeneration des Rückenmarks (der funikulären Myelose)
handelt es sich um eine metabolische Erkrankung, der ein Vitamin-B12-Mangel zugrundeliegt. Sie führt zu einem dorsalen Marksyndrom, das Folge einer Entmarkung
im Bereich der dorsalen Wirbelsäulenbereiche ist. In schweren Fällen kann auch die
Pyramidenbahn betroffen sein. Die funikuläre Myelose entwickelt sich üblicherweise
infolge einer Vitamin-B12-Malabsorption. Sie kann bei Patienten mit perniziöser Anämie, nach bariatrischer
Chirurgie oder bei streng veganer Ernährung zu beobachten sein. Die Symptome setzen
gewöhnlich schleichend ein. Die Patienten werden oftmals mit sensorischer Ataxie,
Parästhesie und/oder häufigen Stürzen in der Anamnese vorgestellt. Bei Affektion der
Pyramidenbahn kann es auch zu Spastizität und Hyperreflexie kommen. In schweren Fällen
können Symptome einer Demenz vorliegen.
Die Signalalterationen sind in der Regel längs orientiert und erstrecken sich über
mehrere Wirbelsegmente. In der MRT stellt sich im Bereich der dorsalen Wirbelsäulenbereiche
eine erhöhte symmetrische Signalintensität in der T2-Wichtung mit entsprechender T1w
Hypointensität dar, häufig in Form eines umgekehrten „V“ ([Abb. 19]) [13]. Aufgrund der demyelinisierungsbedingten Störung der Blut-Rückenmark-Schranke kann
sich eine leichte Kontrastmittelanreicherung zeigen. Bei Behandlung mit parenteralem
Vitamin B12 sind die Symptome gewöhnlich reversibel. Jedoch hängt der Behandlungserfolg von der
Dauer des Mangels ab. Es kann vorkommen, dass sich die in der Bildgebung auffallenden
Anomalien nach der Behandlung nicht vollständig zurückbilden.
Abb. 19 Subakute kombinierte Degeneration. 67-jähriger Mann mit distaler Parästhesie, Verlust
der Propriozeption und häufigen Stürzen in der Anamnese. Die sagittale STIR-Sequenz
und die axiale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule zeigen eine intramedulläre, T2w
hyperintense Signalanomalie über mehrere Segmente (a, b, Pfeile) im dorsalen Wirbelsäulenbereich in Form eines umgekehrten „V“. a Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Axiale T2w MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule.
Vaskuläre Ursachen
Rückenmarksinfarkt
Ischämien der anterioren Spinalarterie und Rückenmarksinfarkte verursachen ein Spinalis-anterior-Syndrom,
das die vorderen ⅔ des Rückenmarks betrifft. Die Patienten werden mit akuten und oftmals
schmerzhaften Symptomen einer motorischen Funktionsstörung unterhalb der Höhe des
Infarkts vorstellig. Begleitend kommt es häufig zu Harn- und/oder Stuhlinkontinenz
und einer Affektion des Tractus spinothalamicus mit Verlust der Temperatur- und Schmerzwahrnehmung
[13]
[30]. Ein Infarkt des hinteren Drittels des Rückenmarks kommt aufgrund der paarig ausgebildeten
A. spinalis posterior und der dem pialen Plexus entspringenden Kollateralgefäße selten
vor. Bei etwa der Hälfte der Patienten ist die Infarktursache unbekannt. Zu den bekannten
Ursachen zählen
-
systemische Hypotonie nach Schock,
-
Dissektion der Aorta oder Vertebralarterien,
-
fibrokartilaginäre Embolie,
-
vaskuläre Komplikation nach Aortenchirurgie oder Bypass-Operation,
-
Sichelzellkrankheit und/oder
-
Kokainabusus.
Eine spinale Ischämie mit venöser Hypertonie kann auch infolge einer spinalen arteriovenösen
Malformation oder einer Thrombose des epiduralen Venenplexus auftreten, die durch
eine epidurale Phlegmone oder einen Tumor verursacht wurde.
Bei Verdacht auf eine spinale Ischämie sollten im Rahmen der MRT axiale und sagittale
diffusionsgewichtete Sequenzen akquiriert werden, da eine eingeschränkte Diffusion
auf einen akuten Infarkt hindeutet.
Der Übergang zwischen einem normalen und einem abnormen Erscheinungsbild des Myelons
ist typischerweise gut definiert und weist auf eine Anomalie im betroffenen Gefäßterritorium
hin. In der T2w MRT erscheinen spinale Infarkte als lineare, stiftförmige hyperintense
Areale, die dem ischämischen Gefäßterritorium entsprechen. Eine Schädigung des ventralen
Teiles der grauen Substanz kann sich in der T2-Wichtung wie ein Eulenauge mit entsprechend
hoher Signalintensität darstellen [31]. Dabei ist zu beachten, dass die intramedulläre T2w Signalintensität in den ersten
Stunden nach Beginn der Ischämie normal erscheinen kann, da sich die abnorme T2w Signalintensität
proportional zum Flüssigkeitseinstrom im Rahmen der Ödembildung verhält [32]. In der T1w MRT stellt sich in der akuten Phase eine Auftreibung des Myelons dar.
In den seltenen Fällen einer hämorrhagischen Transformation erscheint das Rückenmark
T1w hyperintens. In diffusionsgewichteten Aufnahmen zeigt sich eine entsprechende
Diffusionsrestriktion als Ausdruck eines zytotoxischen Ödems ([Abb. 20]). Die Diffusionsrestriktion sollte innerhalb einer Woche wieder verschwinden, während
die T2w hyperintense Signalanomalie bestehen bleibt. Es kann auch eine assoziierte
Signalalteration der benachbarten Wirbelkörper im Sinne eines Knochenmarksinfarkts
vorliegen.
Abb. 20 Rückenmarksinfarkt. 72-jähriger Mann mit plötzlich einsetzender Paraplegie und Taubheitsgefühl.
Die bei Krankenhausaufnahme angefertigte sagittale STIR-Sequenz der Brustwirbelsäule
zeigt eine normale Signalintensität des Myelons (a). In der 24 h später angefertigten sagittalen STIR-Aufnahme stellt sich heraus, dass
sich ein zentrales abnormes, T2w hyperintenses, intramedulläres Signal entwickelt
hat (b). Die gleichzeitig akquirierte sagittale diffusionsgewichtete Aufnahme lässt eine
diffuse intramedulläre Signalintensität im Sinne eines akuten Rückenmarksinfarkts
erkennen (c). a Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule, 24 h später. c Sagittale diffusionsgewichtete MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule, aufgenommen zum
gleichen Zeitpunkt wie b.
Durale arteriovenöse Fistel
Eine durale arteriovenöse Fistel des Rückenmarks tritt meistens bei älteren Männern
auf und geht mit Symptomen einer fortschreitenden Myelopathie einher. Diese umfassen
Gangstörungen, Parästhesien, sensorische Defizite und radikuläre Schmerzen, die sich
unter Belastung verstärken können. Sie schreiten letztlich zu einer Dysfunktion von
Darm und Harnblase fort. Die durale arteriovenöse Fistel zählt zu den häufigsten vaskulären
Läsionen des Rückenmarks. Sie wird als erworbene Gefäßmissbildung betrachtet und betrifft
den thorakolumbalen Abschnitt der Wirbelsäule. Eine durale arteriovenöse Fistel entsteht
durch eine abnorme Anastomose zwischen einer spinalen radikulomeningealen Arterie
und einer radikulären Vene. Diese Anastomose wiederum führt zu einer venösen perimedullären
Arterialisierung und venösen Stauung, zu einer reduzierten Perfusion des Myelons und
demzufolge zu einer chronischen Rückenmarksischämie. Ein Rückenmarksödem kann sich
jenseits der Lokalisation der duralen arteriovenösen Fistel bilden und dehnt sich
häufig nach kaudokranial aus. Eine durale arteriovenöse Fistel kann leicht mit einer
degenerativen zervikalen oder lumbalen Stenose, einer diabetischen Neuropathie und
anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen verwechselt werden, die in dieser Altersgruppe
auftreten.
Die Bildgebung ist für eine schnelle und korrekte Diagnose einer duralen arteriovenösen
Fistel von zentraler Bedeutung, da Patienten mit einer verzögerten Diagnose erwiesenermaßen
am wenigsten von der Behandlung profitieren [33].
Auf MRT-Bildern ist das Rückenmark typischerweise über mehrere Wirbelsäulensegmente
aufgetrieben und weist eine zentrale T2w Hyperintensität mit flammenförmigen Begrenzungen
auf. Es kann ein T2w hypointenser Saum zu erkennen sein, der wahrscheinlich deoxygeniertem
Blut innerhalb der umliegenden geweiteten Kapillargefäße entspricht. Dabei ist zu
beachten, dass bei einer früh entdeckten duralen arteriovenösen Fistel kein Ödem vorliegen
muss. Häufig stellen sich multiple geschlängelte, perimedulläre Signalauslöschungen
der arterialisierten und geweiteten Venenplexus dar, bei denen es sich um Leitbefunde
für eine korrekte und rasche Diagnose handelt. Zu berücksichtigen ist, dass diese
Venenplexus im Fall eines langsamen Flusses bei einer frühen duralen arteriovenösen
Fistel in der T2w MRT möglicherweise nicht gut zu erkennen sind. In solchen Fällen
ist die kontrastverstärkte MRT die zuverlässigste Bildgebungsmodalität zur Darstellung
von dilatierten und geschlängelten, kontrastmittelanreichernden perimedullären Gefäßen,
die auf eine durale arteriovenöse Fistel hindeuten ([Abb. 21]) [33]. Häufig ist eine schlecht abgegrenzte, diffuse Kontrastmittelanreicherung des betroffenen
Myelons zu beobachten. Sie ist auf die chronische Störung der Blut-Rückenmark-Schranke
zurückzuführen. Die MR-Angiografie und die selektive spinale digitale Subtraktionsangiografie
leisten gute Dienste bei der Erkennung einer duralen arteriovenösen Fistel und der
Kontrolle der Katheterangiografie. Die Behandlung einer duralen arteriovenösen Fistel
erfolgt mittels endovaskulärer Embolisation, offener chirurgischer Ligatur oder nach
einem multimodalen Ansatz.
Abb. 21 Durale arteriovenöse Fistel. 63-jähriger Mann mit Taubheitsgefühl in beiden Beinen.
Die sagittalen MRT-Aufnahmen der Brust- und Lendenwirbelsäule zeigen eine von Höhe
Th8 bis zum Conus medullaris reichende Auftreibung und Kontrastmittelanreicherung
des Rückenmarks mit zentraler T2w Hyperintensität, flammenförmigen Rändern und einem
T2w hypointensen peripheren Saum (a, b, Pfeile). Es sind multiple dilatierte intradurale Venen zu sehen (c, Pfeile). Diese sind auf kontrastverstärkten Bildern am besten zu erkennen und imponierenin
der T2-Wichtung als subtile Signalauslöschungen. Das MR-Angiogramm der Brustwirbelsäule
zeigt eine frühe venöse Füllung der dilatierten perimedullären Venen rechts auf Höhe
Th10 mit einer speisenden radikulomedullären Arterie rechts auf Höhe Th10 (d, Pfeile). Das ist vereinbar mit einer duralen arteriovenösen Fistel. Die medial zur
Fistel gelegene inzidentelle fokale Gefäßweitung entspricht wahrscheinlich einem Aneurysma
des proximalen Aspekts der Adamkiewicz-Arterie. Obwohl sich die Fistel auf Höhe Th10
befindet, erstreckt sich die Affektion des Rückenmarks nach kaudokranial. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. c Kontrastverstärkte sagittale T1w MRT-Aufnahme der Lendenwirbelsäule. d MR-Angiogramm der Brustwirbelsäule.
Inflammatorische Ursachen
Multiple Sklerose
Bei multipler Sklerose handelt es sich um eine zellvermittelte und demyelinisierende
Autoimmunerkrankung, die das Gehirn und das Rückenmark betrifft. Die Multiple-Sklerose-Herde
treten zu unterschiedlichen Zeiten und an verschiedenen Lokalisationen auf. Frauen
sind häufiger betroffen, insbesondere im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Eine multiple
Sklerose kann asymptomatisch verlaufen oder aber mit Parästhesien, Muskelschwäche,
Gangstörungen oder Funktionsstörungen von Darm und/oder Harnblase einhergehen. Im
Liquor zeigen sich typischerweise oligoklonale Banden.
In der MRT stellen sich fokale diskrete oder unscharf begrenzte, T2w hyperintense
Rückenmarksläsionen dar. In 10 – 20 % der Fälle werden isolierte spinale Herde beobachtet.
Am häufigsten ist die Halswirbelsäule betroffen. Die ovalen oder keilförmigen Herde
sind oftmals peripher lokalisiert, vorzugsweise in der dorsalen und lateralen weißen
Substanz, und folgen einer asymmetrischen Verteilung [34]. Anders als bei intramedullären Tumoren liegt bei multipler Sklerose kein periläsionales
spinales Ödem und keine ausgeprägte Schwellung des Myelons vor. Kontrastmittelaufnehmende
Herde entsprechen einer akuten bis subakuten Entmarkung. Das Anreicherungsmuster verändert
sich mit der Entwicklung der Entzündung, häufig von einer fokalen hin zu einer unscharf
begrenzten Kontrastmittelanreicherung. Es wurde vorgeschlagen, dass das Muster einer
unvollständigen, ringförmigen Kontrastmittelanreicherung spezifisch für die Diagnose
einer multiplen Sklerose sei [35]. In den späteren Stadien der multiplen Sklerose kann eine Atrophie des Myelons bestehen,
die mit der klinischen Behinderung korreliert. Eine MRT des Gehirns kann für die korrekte
Diagnosestellung hilfreich sein, da T2w hyperintense Marklagerläsionen, die periventrikulär,
perikallosal, zerebellär oder im Hirnstamm lokalisiert sind, sehr für eine Multiple-Sklerose-Diagnose
sprechen ([Abb. 22]).
Abb. 22 Multiple Sklerose. 37 Jahre alter Mann mit anamnestisch bekannter multipler Sklerose
und neu aufgetretenem Taubheitsgefühl an der Thoraxwand. Die sagittale T2w und die
axiale kontrastverstärkte T1w MRT-Aufnahme auf Höhe Th5 zeigen eine fokale, exzentrische
intramedulläre, T2w hyperintense Läsion (a, b, Pfeile) mit leichter Myelonauftreibung und ringförmiger Kontrastmittelanreicherung.
In der axialen FLAIR-MRT-Aufnahme (Fluid-attenuated-Inversion-Recovery-MRT-Aufnahme)
des Gehirns sind T2w hyperintense, periventrikuläre Läsionen zu erkennen (c, Pfeile), die typisch für Entmarkungsherde sind. a Sagittale T2w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. b Kontrastverstärkte axiale T1w MRT-Aufnahme der Brustwirbelsäule. c Axiale FLAIR-MRT-Aufnahme des Gehirns.
Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung
Bei der Neuromyelitis optica handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung des zentralen
Nervensystems, die typischerweise mit einer Seropositivität für den auf Astrozyten
exprimierten Wasserkanal AQP4-IgG (Aquaporin-4-Immunglobulin G) einhergeht.
Die klassische Trias einer Neuromyelitis optica besteht aus Optikusneuritis, einer
in Längsrichtung ausgedehnten transversen Myelitis über mehr als 3 Wirbelsegmente
sowie dem Nachweis von Antikörpern gegen AQP4 in der serologischen Analyse.
Das Spektrum von Neuromyelitis-optica-Erkrankungen umfasst sowohl AQP4-IgG-positive
als auch AQP4-IgG-negative Formen der Neuromyelitis optica sowie Neuromyelitis-optica-Erkrankungen,
die gemeinsam mit anderen Autoimmunerkrankungen vorliegen. Ähnlich wie die multiple
Sklerose kann auch eine Neuromyelitis optica schubartig verlaufen. Anders als bei
multipler Sklerose kommt es bei einer Neuromyelitis optica zwischen den Schüben jedoch
nicht zu einer allmählichen funktionellen Verschlechterung [36]
[37]. Von Bedeutung ist, dass viele in der Multiple-Sklerose-Therapie eingesetzte Arzneimittel
eine Verschlechterung der Neuromyelitis optica bewirken können. Bei einer Minderheit
der Patienten mit klinischen Merkmalen einer Neuromyelitis optica und Seronegativität
für AQP4-IgG können Antikörper gegen Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein im Serum
nachgewiesen werden. Bei weniger als 20 % der Patienten mit Neuromyelitis optica finden
sich in der Liquoranalyse oligoklonale Banden.
Im akuten Setting ist das Myelon aufgetrieben und zeigt eine zentral betonte, abnorme
T2w Hyperintensität sowie eine langstreckige Kontrastmittelanreicherung über 3 oder
mehr Wirbelsegmente mit potenzieller Ausdehnung bis in den Hirnstamm ([Abb. 23]). In der MRT des Gehirns stellen sich neben der Optikusneuritis typischerweise T2w
hyperintense Herde u. a. im Bereich der periependymalen Oberfläche des III. und IV.
Ventrikels und der Area postrema dar. Dabei handelt es sich um Zonen mit der höchsten
Dichte an AQP4-Rezeptoren. Häufig liegt auch eine Beteiligung der dorsalen Medulla,
des Hypothalamus und des Thalamus mit langen konfluierenden Corpus-callosum-Läsionen
vor. Helle, punktförmige Läsionen, die als T2w hyperintense und liquorisointense Herde
innerhalb einer T2w hyperintensen Rückenmarksläsion beschrieben werden, deuten auf
eine Neuromyelitis optica hin [38].
Abb. 23 AQP4-IgG-seropositive Neuromyelitis optica. 53-jährige Frau mit akuter Paraplegie
und linksseitigem Sehverlust. Die koronaren MRT-Aufnahmen der Orbita zeigen ein Ödem
und eine T2w Hyperintensität im Bereich des linken Sehnervs (a, b, Pfeile) als Ausdruck einer akuten Optikusneuritis. In der koronaren kontrastmittelverstärkten
T1w MRT-Aufnahme des Gehirns stellt sich eine Signalanhebung des Septum pellucidum
dar (c, Pfeile). In den sagittalen MRT-Aufnahmen der zervikothorakalen Wirbelsäule (d, e) ist ein longitudinal ausgedehntes, T2w hyperintenses, zentrales intramedulläres
Signal mit Auftreibung und Signalanhebung des Myelons und Ausdehnung bis in den Hirnstamm
zu sehen. a Koronare STIR-MRT-Aufnahme der Orbita. b Kontrastverstärkte, fettsupprimierte koronare T1w MRT-Aufnahme der Orbita. c Kontrastverstärkte koronare T1w MRT-Aufnahme des Gehirns. d Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der zervikothorakalen Wirbelsäule. e Kontrastverstärkte sagittale MRT-Aufnahme der zervikothorakalen Wirbelsäule.
Akute disseminierte Enzephalomyelitis
Die akute disseminierte Enzephalomyelitis gilt als postinfektiöse oder postvakzinale
Folgeerkrankung, die mit einer ausgedehnten Demyelinisierung im Gehirn und Rückenmark
einhergeht. Zahlreiche virale und bakterielle Erkrankungen wurden mit der Entwicklung
einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis in Verbindung gebracht, darunter Varizellen-,
Röteln-, Masern-, Epstein-Barr-Virus- und Mykoplasmainfektionen. Die genaue Pathogenese
bzw. Ätiologie ist zwar noch nicht vollständig aufgeklärt, doch wird von einer zugrundeliegenden
Autoimmunreaktion gegen ein Myelinantigen ausgegangen [39]. Eine akute disseminierte Enzephalomyelitis tritt typischerweise bei Kindern und
jungen Erwachsenen auf. Die Erkrankung setzt gewöhnlich rasch ein. Die systemischen
Symptome umfassen Myalgie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Benommenheit im
Gefolge einer multifokalen neurologischen Erkrankung mit Enzephalopathie, Hirnnervenlähmung,
Ataxie und Parese. Im Liquor zeigen sich üblicherweise eine lymphozytäre Pleozytose
mit erhöhtem Proteingehalt und ein erhöhter Druck. Oligoklonale Banden sind selten.
Eine akute disseminierte Enzephalomyelitis spricht auf Steroide an und die Patienten
erholen sich meistens innerhalb von Wochen oder Monaten. Dabei ist in 50 % der Fälle
mit einer kompletten Remission zu rechnen [39].
In der spinalen MRT zeigt sich eine leichte Myelonauftreibung mit multifokalen, T2w
hyperintensen, flammenförmigen, kontrastmittelaufnehmenden Läsionen der weißen Substanz,
die Multiple-Sklerose-Herden ähneln können [31]. Es kann eine fokale oder segmentale spinale Beteiligung vorliegen ([Abb. 24]). Im Gegensatz zu den Multiple-Sklerose-Herden aus unterschiedlichen Krankheitsphasen
weisen Läsionen der akuten disseminierten Enzephalomyelitis stets dasselbe Alter auf.
Das deutet auf eine monophasische Erkrankung hin. Eine Affektion des Gehirns ist häufig
und manifestiert sich in Form von fleckförmigen, asymmetrisch angeordneten, T2w hyperintensen
Zonen im Bereich des Übergangs zwischen grauer und weißer Substanz. Die Hirnnerven
und die graue Substanz, die Basalganglien und insbesondere die Thalami können betroffen
sein. Das ist bei einer multiplen Sklerose untypisch. Herde im Bereich des Corpus
callosum sind selten.
Abb. 24 Akute disseminierte Enzephalomyelitis. 20-jähriger Mann mit Erstmanifestation einer
Bewusstseinseintrübung und Schwäche der unteren Extremität. Die sagittale STIR-MRT-Sequenz
der Halswirbelsäule (a) zeigt eine leichte Myelonauftreibung auf Höhe C2 – C7 mit einer zentralen, longitudinal
ausgedehnten, intramedullären T2w Hyperintensität. In der axialen FLAIR-MRT-Aufnahme
des Gehirns ist eine abnorm hohe T2w Signalintensität im linken Putamen zu erkennen
(b, Pfeil). Das ist ein typischer Befund bei Affektion der grauen Substanz bei akuter
disseminierter Enzephalomyelitis. In den 2 Monate später angefertigten MRT-Aufnahmen
(nicht gezeigt) hatten sich diese Signalanomalien zurückgebildet. a Sagittale STIR-MRT-Aufnahme der Halswirbelsäule. b Axiale FLAIR-MRT-Aufnahme des Gehirns.
Postvirale akute transverse Myelitis
Bei der postviralen akuten transversen Myelitis handelt es sich um eine akute entzündliche
Erkrankung des Rückenmarks. Diese entwickelt sich entweder infolge einer direkten
Virusinfektion oder als postvirale Immunantwort. Die häufigsten pathogenen Erreger
sind Enteroviren; es treten im Anschluss an eine fieberhafte Erkrankung Zeichen einer
akuten Myelopathie auf [40].
Auf MRT-Bildern erscheint das Myelon ödematös und weist in den betroffenen Regionen
eine segmentale und längs orientierte T2w Hyperintensität sowie eine variable, fleckförmige
Kontrastmittelanreicherung auf. In der T1w MRT kann das Rückenmark eine zentral betonte,
niedrige Signalintensität wie bei einer Syrinx zeigen. Diese Signalintensität ist
höher als die des Liquors. Der Gehalt an mononukleären Zellen und Protein im Liquor
ist erhöht. Eine Beteiligung des Gehirns kommt selten vor.
Idiopathische akute transverse Myelitis
Bei der idiopathischen akuten transversen Myelitis handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose
im Rahmen einer sich rasch entwickelnden beidseitigen Myelopathie. Sie ist gekennzeichnet
durch ein eindeutig abgrenzbares sensorisches Niveau, Entzündungszeichen in der Liquoranalyse
sowie eine Progredienz der klinischen Symptomatik bis zu einem Nadir nach 4 h bis
21 Tagen [41].
Radiologisch ist die idiopathische akute transverse Myelitis definiert als longitudinal
ausgedehnte, zentrale, intramedulläre T2w Hyperintensität im Bereich der grauen und
weißen Substanz mit Auftreibung des Myelons, Beteiligung von mindestens 2 Wirbelsegmenten
sowie variabler Kontrastmittelanreicherung. Wenn keine anderen definitiven Hinweise
vorliegen, kann eine akute transverse Myelitis daher zu den Differenzialdiagnosen
der meisten nicht kompressiven Myelopathien gezählt werden. Aus diesem Grund wird
die initiale Diagnose einer idiopathischen transversen Myelitis im Rahmen der weiteren
diagnostischen Abklärung häufig verworfen. In früheren Studien wurde in etwa 70 %
der Fälle, in denen initial eine idiopathische akute transverse Myelitis diagnostiziert
wurde, später eine spezifischere Diagnose gestellt, meistens eine multiple Sklerose
oder ein Rückenmarksinfark [42].
Fazit
Das Auftreten einer akuten Myelopathie im nicht traumatischen Setting gilt als medizinischer
Notfall. Deshalb wird im Rahmen der Diagnostik in einem ersten Schritt häufig eine
spinale MRT-Aufnahme angefordert. Den Symptomen einer Myelopathie kann eine Kompression
zugrundeliegen, die sich wiederum dem extraduralen, dem intraduralen extramedullären
oder dem intramedullären Kompartiment des Spinalkanals zuordnen lässt. Auf diese Weise
können unter Berücksichtigung der klinischen Befund und der Laborwerte die Diagnose
eingegrenzt und die geeignete chirurgische oder nicht chirurgische Therapie festgelegt
werden.
Eine nicht kompressive Myelopathie entspricht einer abnormen intramedullären Signalintensität
ohne zugrundeliegende raumfordernde Läsion. Diese kann zahlreichen vaskulären, metabolischen,
inflammatorischen, infektiösen und demyelinisierenden Prozessen geschuldet sein. Dabei
können sich die Bildgebungsbefunde offenbar überlappen. Die Differenzialdiagnosen
lassen sich eingrenzen, indem die Lokalisation und die longitudinale Ausdehnung von
Signalanomalien innerhalb des Rückenmarks gemeinsam mit der klinischen Anamnese und
den Laborwerten ausgewertet werden.
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Ein intramedulläres, T2w hyperintenses MRT-Signal des Rückenmarks ist ein unspezifischer
Befund und erlaubt keine zuverlässige Prognose des chirurgischen Ergebnisses. Hingegen
wurde eine T2w hyperintense Signalveränderung beim Vergleich eines komprimierten mit
einem nicht komprimierten Segment oder eine T1w hypointense Signalveränderung bei
hoher T2w Signalintensität des komprimierten Segments mit schlechteren Ergebnissen
in Verbindung gebracht.
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Abszesse stellen sich in der MRT als T1w hypointense, T2w hyperintense epidurale Formation
dar. Diese kann im phlegmonösen Stadium durch eine diffuse Kontrastmittelanreicherung
bzw. im Fall eines reifen Abszesses durch eine randständige Kontrastmittelaufnahme
mit zentraler Aussparung gekennzeichnet sein. Eine solche Formation stellt nur selten
einen isolierten Befund dar und ist meistens mit einer Spondylodiszitis und einer
paravertebralen Muskelbeteiligung vergesellschaftet.
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Neurofibrome und zu einem geringeren Grad auch Schwannome weisen tendenziell ein charakteristisches
Erscheinungsbild mit zentraler T2w Hypointensität und peripherer T2w Hyperintensität
auf (sog. Target Sign).
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Zu beachten ist, dass die Venenplexus in der T2w MRT im Fall eines langsamen Flusses
bei einer frühen duralen arteriovenösen Fistel nicht gut zu erkennen sein können.
In solchen Fällen stellt die kontrastverstärkte MRT die zuverlässigste Bildgebungsmodalität
zur Darstellung von erweiterten, geschlängelten und kontrastmittelanreichernden perimedullären
Gefäßen als Hinweis auf eine durale arteriovenöse Fistel dar.
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Die klassische Trias einer Neuromyelitis optica besteht aus einer Optikusneuritis,
einer in Längsrichtung ausgedehnten transversen Myelitis über mehr als 3 Wirbelsegmente
sowie dem serologischen Nachweis von Antikörpern gegen AQP4-IgG.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Prof. Dr. med. Michael Forsting, Essen.
Erstveröffentlichung
© 2019 The Radiological Society of North America. All rights reserved. Originally
published in English in RadioGraphics 2019; 39: 1862 – 1880. Online published in 10.1148 /rg.2019190024. Translated
and reprinted with permission of RSNA. RSNA is not responsible for any inaccuracy
or error arising from the translation from English to German.
Über die vorliegende Fortbildungsarbeit
Über die vorliegende Fortbildungsarbeit
Ausgezeichnet mit einem Verdienstzertifikat für einen Fortbildungsbeitrag anlässlich
des RSNA-Jahreskongresses 2018. Eingegangen am 15.02.2019; Überarbeitung erbeten am
29.04.2019 und in überarbeiteter Form eingegangen am 28.06.2019; angenommen am 25.07.2019.
