Monitoring und Steuerung der Flüssigkeitstherapie – wozu und womit?

Zusammenfassung

Therapie mit Flüssigkeit ist von großer Bedeutung in Anästhesie und Intensivmedizin. Eine Flüssigkeits- oder Volumentherapie kann, vor allem bei nicht sachgemäßer Durchführung, eine Überwässerung des Patienten zur Folge haben, welche wiederum deletäre Folgen hat. Umgekehrt hat auch eine Hypovolämie unerwünschte Nebenwirkungen. Es ist daher essenziell herauszufinden, ob eine Volumengabe auch eine Steigerung des HZV nach sich ziehen wird (= Volumenreagibilität). Durch verschiedene Monitoring-Verfahren können der Volumenstatus und eine potenzielle Volumenreagibilität evaluiert werden. Es gibt eine Vielzahl an Limitationen, die den Behandlern und Nutzern der Verfahren bekannt sein sollten. Ein Algorithmus kann ein strukturiertes Vorgehen beim Monitoring der Volumentherapie erleichtern.

Therapie mit Flüssigkeit hat große Bedeutung in Anästhesie und Intensivmedizin. Eine Flüssigkeitstherapie kann – vor allem bei nicht sachgemäßer Durchführung – zur Überwässerung des Patienten mit deletären Folgen führen. Umgekehrt hat auch eine Hypovolämie unerwünschte Nebenwirkungen. Dieser Beitrag stellt die Wichtigkeit der korrekten Indikationsstellung, das adäquate Monitoring einer Volumentherapie sowie die hierfür geeigneten Verfahren dar.

Abstract

Fluid and volume therapy is of paramount importance in anaesthesia and intensive care medicine. Fluid replacement as well as volume therapy can cause hypervolemia with deleterious consequences. Therefore, a prerequisite for an adequate volume therapy is the assessment of fluid responsiveness. Several monitoring techniques for evaluation of volume status and of volume responsiveness are currently used. However, there are several limitations of the different monitoring techniques that the user should be aware of. An algorithm can be helpful for a structured approach in monitoring volume therapy.

Kernaussagen

• Eine Volumengabe ist zur DO₂-Steigerung und Verbesserung der Organperfusion indiziert, wenn eine Vorlaststeigerung auch zu einer Zunahme der Herzauswurfleistung führt. Aber: Nicht jeder volumenreagible Patient muss Volumen erhalten.

• Parameter der Pulskonturanalyse sind zur Beurteilung der Volumenreagibilität gut geeignet. Die vielen Voraussetzungen für eine valide Beurteilung erfüllen jedoch nur wenige Patienten auf der Intensivstation.

• Eine unbedachte Volumengabe bzw. eine „Fluid Challenge“ sollte man wegen der potenziellen Gefahr einer Volumenüberladung zur Beurteilung der Volumenreagibilität nicht standardmäßig anwenden.

• Voraussetzung für die Beurteilung der Volumenreagibilität mit dem PLR ist ein kontinuierliches HZV-Monitoring. In der Initialphase sind aber auch vergleichbare MAP-Anstiege zur Beurteilung geeignet.

• Die TPTD wird bei allen Patienten empfohlen, bei denen eine differenzierte Beurteilung der Hämodynamik und des Volumenstatus erforderlich ist. Das EVLW ist als STOP-Signal bei der Volumentherapiesteuerung von großem Nutzen.

• Die TTE/TEE liefert als zusätzliches Verfahren vor allem durch die direkte Visualisierung kardialer Strukturen wichtige Informationen. In Akutsituationen ist das sog. „Eyeballing“ ein gutes Diagnosetool.

• Der ZVD kann zur Abschätzung des Volumenstatus und der -reagibilität nicht verwendet werden.

• Limitationen der verschiedenen Verfahren sollten bekannt sein. Fehlinterpretationen und therapeutische Fehlentscheidungen können deletäre Folgen haben.

• Eine Volumenüberladung ist mit schlechterem Outcome assoziiert. Eine Volumentherapie muss zum richtigen Zeitpunkt auch aktiv beendet werden.

• Ein Algorithmus kann die Indikationsstellung einer Volumentherapie und deren Monitoring erleichtern. Bei negativem Ergebnis eines Volumenreagibilitäts-Tests sollte kein Volumen gegeben werden.

Schlüsselwörter

Volumentherapie - Volumenreagibilität - hämodynamisches Monitoring - transpulmonale Thermodilution - Pulswellenanalyse - Passive Leg Raise Test

Key words

volume therapy - fluid responsiveness - haemodynamic monitoring - transpulmonary thermodilution - pulse wave analysis - passive leg raise test

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
22. April 2021

• Literatur

• 1 Cecconi M, Hofer C, Teboul JL. et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Intensive Care Med 2015; 41: 1529-1537
• 2 Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002; 121: 2000-2008
• 3 Rivers E, Nguyen B, Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377
• 4 Malbrain MLNG, Marik PE, Witters I. et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 361-380
• 5 Boyd JH, Forbes J, Nakada T. et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011; 39: 259-265
• 6 Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA. et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102-109
• 7 Jozwiak M, Silva S, Persichini R. et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2013; 41: 472-480
• 8 Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39: 1190-1206
• 9 Payen D, de Pont AC, Sakr Y. et al. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care 2008; 12: R74
• 10 Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K. et al. The intravascular volume effect of Ringerʼs lactate is below 20 %: a prospective study in humans. Crit Care 2012; 16: R86
• 11 James MFM, Latoo MY, Mythen MG. et al. Plasma volume changes associated with two hydroxyethyl starch colloids following acute hypovolaemia in volunteers. Anaesthesia 2004; 59: 738-742
• 12 AWMF. S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie bei Erwachsenen“. AWMF-Registernummer 001–020. 21.09.2020. Im Internet (Stand: 26.01.2021): http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-020.html
• 13 Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med 2013; 41: 1774-1781
• 14 Kumar A, Anel R, Bunnell E. et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699
• 15 Batz G, Dinkel M. Hämodynamisches Monitoring – Bildgebende bzw. Ultraschallverfahren. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 626-634
• 16 Jensen MB, Sloth E, Larsen KM. et al. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 700-707
• 17 Reeves ST, Finley AC, Skubas NJ. et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26: 443-456
• 18 Dipti A, Soucy Z, Surana A. et al. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2012; 30: 1414-1419.e1
• 19 Barbier C, Loubières Y, Schmit C. et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Med 2004; 30: 1740-1746
• 20 Vieillard-Baron A, Evrard B, Repessé X. et al. Limited value of end-expiratory inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness impact of intra-abdominal pressure. Intensive Care Med 2018; 44: 197-203
• 21 Monnet X, Dres M, Ferré A. et al. Prediction of fluid responsiveness by a continuous non-invasive assessment of arterial pressure in critically ill patients: comparison with four other dynamic indices. Br J Anaesth 2012; 109: 330-338
• 22 Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediction of fluid responsiveness: an update. Ann Intensive Care 2016; 6: 111
• 23 De Backer D, Taccone FS, Holsten R. et al. Influence of respiratory rate on stroke volume variation in mechanically ventilated patients. Anesthesiology 2009; 110: 1092-1097
• 24 Janssens U, Kluge S. Indikation und Steuerung der Volumentherapie. Das Wichtigste zuerst. Med Klin Intensivmed Notfmed 2015; 110: 110-117
• 25 Biais M, Ehrmann S, Mari A. et al. Clinical relevance of pulse pressure variations for predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated intensive care unit patients: the grey zone approach. Crit Care 2014; 18: 587
• 26 Renner J, Gruenewald M, Quaden R. et al. Influence of increased intra-abdominal pressure on fluid responsiveness predicted by pulse pressure variation and stroke volume variation in a porcine model. Crit Care Med 2009; 37: 650-658
• 27 Jacques D, Bendjelid K, Duperret S. et al. Pulse pressure variation and stroke volume variation during increased intra-abdominal pressure: an experimental study. Crit Care 2011; 15: R33
• 28 Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34: 1333-1337
• 29 Muller L, Toumi M, Bousquet PJ. et al. An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness: the mini-fluid challenge study. Anesthesiology 2011; 115: 541-547
• 30 Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I. et al. Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: a quasi-randomized controlled study. Crit Care Med 2017; 45: e161-e168
• 31 Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!. Crit Care 2015; 19: 18
• 32 Cherpanath TGV, Hirsch A, Geerts BF. et al. Predicting fluid responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis of 23 clinical trials. Crit Care Med 2016; 44: 981-991
• 33 Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016; 42: 1935-1947
• 34 Monnet X, Bataille A, Magalhaes E. et al. End-tidal carbon dioxide is better than arterial pressure for predicting volume responsiveness by the passive leg raising test. Intensive Care Med 2013; 39: 93-100
• 35 Feissel M, Michard F, Faller JP. et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
• 36 Monnet X, Osman D, Ridel C. et al. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients. Crit Care Med 2009; 37: 951-956
• 37 Monnet X, Bleibtreu A, Ferré A. et al. Passive leg-raising and end-expiratory occlusion tests perform better than pulse pressure variation in patients with low respiratory system compliance. Crit Care Med 2012; 40: 152-157
• 38 Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H. et al. Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery: functional haemodynamic parameters including the Respiratory Systolic Variation Test and static preload indicators. Br J Anaesth 2005; 95: 746-755
• 39 Trepte CJC, Eichhorn V, Haas SA. et al. Comparison of an automated respiratory systolic variation test with dynamic preload indicators to predict fluid responsiveness after major surgery. Br J Anaesth 2013; 111: 736-742
• 40 Tusman G, Groisman I, Maidana GA. et al. The sensitivity and specificity of pulmonary carbon dioxide elimination for noninvasive assessment of fluid responsiveness. Anesth Analg 2016; 122: 1404-1411
• 41 Craig TR, Duffy MJ, Shyamsundar M. et al. Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2010; 38: 114-120
• 42 Malbrain MLNG, De Waele JJ, De Keulenaer BL. What every ICU clinician needs to know about the cardiovascular effects caused by abdominal hypertension. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47: 388-399
• 43 Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T. et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37: 2642-2647
• 44 Monnet X, Cipriani F, Camous L. et al. The passive leg raising test to guide fluid removal in critically ill patients. Ann Intensive Care 2016; 6: 46