Evidenzbasierung in der Rehabilitation – Studiendesigns und konzeptuelle Grundlagen der empirischen Analyse der Wirksamkeit von Rehabilitationsmaßnahmen

Schlüsselwörter

Evidenzbasierte Rehabilitation - Interventionsdesign - Implementierungsforschung - Randomisierte Kontrollierte Studien (RCTs) - Studiendesigns

Key words

evidence-based rehabilitation - intervention design - implementation research - randomized control trials - research design

Einleitung

In der rehabilitativen Versorgung sollen Maßnahmen angewendet werden, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist. Stehen verschiedene Behandlungsalternativen zur Verfügung, so sollte diejenige Maßnahme in Anspruch genommen werden, die mit der höchsten Wahrscheinlichkeit zur Erreichung des Behandlungsziels führt oder die größte Verbesserung der Gesundheitsmerkmale der Rehabilitanden erwarten lässt. Rehabilitationswissenschaftliche Forschung muss die Basis dafür schaffen, damit diese Ansprüche in der Praxis umgesetzt werden können. Es bedarf systematischer Studien, die ermitteln, ob und in welchem Ausmaß eine Maßnahme die Gesundheitssituation und die Fähigkeit zur beruflichen oder gesellschaftlichen Teilhabe der Rehabilitanden positiv beeinflusst. Liegt ein solider Nachweis der Wirksamkeit einer Maßnahme vor, so wird der Begriff der Evidenz [lat. evidentia Ersichtlichkeit, Klarheit; engl. evidence Beweismittel] verwendet. Evidenzbasierte Rehabilitation bedeutet, dass für die applizierten Rehabilitationsmaßnahmen nachgewiesen wurde, dass diese ursächlich eine Besserung des Gesundheitszustands bzw. der Teilhabe der Rehabilitanden bewirken.

Grundlage der evidenzbasierten Rehabilitation sind die Standards der Evidenzbasierten Medizin (EbM), die von Sackett et al. [1; S. 644] folgendermaßen formuliert werden: „EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Erfahrung mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung“. Obwohl diese Grundüberlegungen und Definition zunächst unmittelbar plausibel erscheinen, sind Methoden und Standards, die evidenzbasiertes Entscheiden und Handeln in der Praxis gewährleisten sollen, Gegenstand kritischer Diskussionen [2] [3] [4] [5]. Wie lässt sich die Wirksamkeit einer Rehamaßnahme nachweisen? Müssen für rehabilitationswissenschaftliche Studien dieselben Standards erfüllt sein wie für Studien zum Nachweis der Wirksamkeit von Arzneimitteln? Welche Informationen sind erforderlich, damit die individuelle Situation des Rehabilitanden mit den Erkenntnissen aus klinischen Studien angemessen integriert in eine Entscheidung münden kann? Wie kann in der Versorgungspraxis die Integration individueller klinischer Erfahrung der Behandelnden mit der bestmöglichen externen Evidenz angemessen gelingen?

In diesem Beitrag wird zunächst aus forschungsmethodischer Sicht geklärt, welche Studienmerkmale ausschlaggebend dafür sind, damit die Wirksamkeit einer Maßnahme aussagekräftig geprüft werden kann. Anschließend wird gezeigt, dass Rehamaßnahmen als komplexe Interventionen aufgefasst werden müssen, die einer soliden theoretischen Fundierung bedürfen und auf die jeweiligen Rahmenbedingungen der Rehabilitandenversorgung abgestimmt implementiert werden müssen.

Studiendesigns zum Nachweis der Wirksamkeit rehabilitativer Behandlungsmaßnahmen

Die Aussagekraft empirischer Befunde wird maßgeblich durch das Studiendesign bestimmt. Im Studiendesign ist festgelegt, unter welchen Bedingungen (Untersuchungsbedingungen) bei welchen Studienteilnehmern (Stichprobe) wann (Messzeitpunkte) welche Daten (Untersuchungsmerkmale) wie (Erhebungsinstrumente) erhoben werden [6] [7]. Um den Effekt einer Behandlungsmaßnahme (Intervention, Treatment) eindeutig bestimmen zu können, sind folgende Designelemente wichtig:

• Es muss sich um eine Interventionsstudie handeln, bei der die Forschenden in die Versorgung eingreifen, indem sie die Behandlungsmaßnahme unter kontrollierten und standardisierten Bedingungen applizieren. Es bedarf einer genauen Klärung, wann die Maßnahme wie bei welchen Rehabilitanden (Ein-/ Ausschlusskriterien) angewendet wird. Wird die Wirksamkeit einer bereits implementierten Maßnahme untersucht, so muss bestimmt werden, ob und in welchem Ausmaß die Zielerreichung durch den Einsatz der Maßnahme (Intervention) bedingt ist.

• Es muss eine kontrollierte Studie durchgeführt werden, d. h. eine Gruppe von Studienteilnehmern, die die Behandlungsmaßnahme erhält (Interventionsgruppe), muss mit einer Gruppe verglichen werden, die die Maßnahme nicht erhält (Kontrollgruppe). Die parallele Untersuchung einer Kontrollgruppe ist wichtig, weil davon ausgegangen werden muss, dass sich z. B. der Gesundheitszustand – insbesondere bei chronischen Erkrankungen (ggf. progredienter Verlauf) oder bei vorangehendem medizinischem Eingriff aufgrund des natürlichen Heilungsverlaufs (Programmexterne Störfaktoren [8]) – auch ohne die Intervention verändern würde. Ein Eingruppen-Prä-Post-Design, bei dem lediglich die Entwicklung in der Interventionsgruppe ermittelt wird, ist deswegen nicht geeignet, messbare Veränderungen im Zeitverlauf als eindeutig behandlungsbedingt nachzuweisen.

• Die Interventions- und Kontrollgruppe dürfen sich ausschließlich in der zu prüfenden Intervention unterscheiden, alle anderen Eigenschaften der Studienteilnehmer und Elemente der Versorgung müssen in beiden Gruppen – bis auf zufällige Unterschiede – gleich sein. Die Kontrollgruppe kann entweder unbehandelt bleiben oder eine übliche Standardbehandlung (treatment-as-usual- bzw. TAU-Bedingung) bzw. eine – in der Rehabilitation zumeist nicht realisierbare – Placebo-Maßnahme (Scheinbehandlung) erhalten. Bildet die Intervention ein ergänzendes Element zur TAU-Behandlung, so wird die inkrementelle Wirksamkeit der Intervention bestimmt.

• Die Studienteilnehmer müssen zufällig den Vergleichsbedingungen zugewiesen werden (Randomisierung). Dies ist wichtig, um die Strukturgleichheit der Interventions- und Kontrollgruppe gewährleisten zu können. Die Randomisierung stellt bei hinreichend großen Stichproben (zur Bestimmung notwendiger Stichprobengrößen: [9]) sicher, dass sich die Gruppen auch in unbekannten bzw. nicht gemessenen Variablen nicht systematisch unterscheiden. In der Routinepraxis erfolgt die Zuteilung zu Behandlungen hingegen nicht randomisiert. In der Regel werden behandlungsbezogene Merkmale für die Wahl der Behandlungsalternative herangezogen: So kann bspw. der Eindruck des Behandlers, die Präferenz des Rehabilitanden, das aktuell verfügbare Behandlungsangebot oder die Art bzw. Schwere der Erkrankung ausschlaggebend für die Wahl der Behandlungsform sein. Insofern die Entscheidungsmerkmale sowohl mit der Wahl der Behandlungsalternative (unabhängige Variable) als auch dem Bewertungskriterium (z. B. Gesundheitszustand; Zielgröße bzw. abhängige Variable) in Zusammenhang stehen, muss davon ausgegangen werden, dass diese den Interventionseffekt überlagern und der empirisch nachweisbare Unterschied der Besserung des Gesundheitszustand oder der Teilhabe zwischen Interventions- und Kontrollgruppe den Interventionseffekt nur verzerrt widerspiegelt. Solche verzerrend wirkenden Merkmale werden als „konfundierende Variablen“ bezeichnet [8]. Konfundierende Variablen repräsentieren Merkmale, die sowohl mit der Behandlungsmaßnahme als auch der Zielgröße in Zusammenhang stehen (z. B. Behandlungsmotivation bei wunsch- oder bedarfsgemäßer Wahl der Behandlungsalternative), und somit die Stärke des ursächlichen Zusammenhangs von Behandlungsmaßnahme und Zielgröße verzerren. Die Randomisierung stellt also das technische Mittel dar, um solche Konfundierungen ausschließen zu können.

• Die Veränderung der Zielgröße, die durch die Intervention positiv beeinflusst werden soll (z. B. Gesundheitszustand), muss erfasst werden. Dazu ist eine Messung des Zielmerkmals vor der Interventionsphase, unmittelbar im Anschluss sowie nach Rückkehr in den Alltag (z. B. 3, 6 oder 12 Monate nach Behandlungsende) sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe erforderlich (Prä-Post-Follow-up-Design). Zielgrößen, die die Teilhabe erfassen (z. B. return-to-work), bedürfen in der Regel einer besonders langen Nachverfolgung (z. B. 24 Monate), damit Effekte der Rehabilitation valide evaluiert werden können.

• Das Prinzip der Verblindung fordert, dass Rehabilitanden und/oder Behandelnde (einfache bzw. doppelte Verblindung) keine Kenntnis darüber haben, wer der Behandlungs- bzw. Kontrollgruppe zugewiesen wurde. Dies ist wichtig, damit das Wissen über die Gruppenzugehörigkeit die Erwartungen und das Verhalten der an der Studiendurchführung Beteiligten die Studieneffekte nicht verfälscht (Treatmentkontaminationen [8]). In rehabilitationswissenschaftlichen Studien kann eine Verblindung oft nicht realisiert werden, weil es sich um natürliche Behandlungssettings handelt, in denen Patienten und Behandelnde umfassend über den Studienhintergrund (informed consent) und die Behandlungsmerkmale informiert werden müssen. In der Rehaversorgung sind der Kontrollierbarkeit und Manipulierbarkeit der Studienbedingungen durch die Forschenden aufgrund der organisatorischen, rechtlichen und sozialen Umsetzungs- und Rahmenbedingungen Grenzen gesetzt. Grundsätzlich gilt für die Evaluation komplexer Interventionen (s. unten) in Versorgungseinrichtungen, dass die Verblindung nicht als obligatorischer Anspruch eingefordert werden kann: Potentiell treatmentkontaminierende Effekte aufgrund mangelnder Verblindung bedürfen deswegen einer besonders detaillierteren Analyse im Rahmen des Studienmonitorings [3] [4] [6] [8].

Randomisiert Kontrollierte Studien (RCTs; synonym: Experimentelle Studien) lösen diese Ansprüche an Wirksamkeitsstudien ein und gelten als Methode der Wahl („Goldstandard“) zum Nachweis der Wirksamkeit. Aufgrund der Randomisierung ist sichergestellt, dass Vergleichsgruppen mit gleichen Ausgangsbedingungen untersucht werden [10] [11]. Da bei sachgerechter Durchführung von RCTs Konfundierungen ausgeschlossen werden können, kann der ursächliche Einfluss (Kausalität) der unabhängigen Variable (Behandlungsmaßnahme) auf die Zielgröße als belegt gelten, wenn sich die Zielgröße in der Interventionsgruppe positiver über die Zeit entwickelt als in der Kontrollgruppe. RCTs besitzen im Sinne des Evidenznachweises somit eine hohe interne Validität, weil die Studienbefunde eindeutig im Sinne eines kausalen Wirkeffekts interpretiert werden dürfen. In [Abb. 1a] ist die Grundstruktur des RCT schematisch abgebildet. Eine höhere Evidenz als RCTs (Evidenzstufe Ib; [12]) besitzen lediglich Metaanalysen, in denen die Befunde mehrerer RCTs zusammengefasst werden: Zum einen, weil die Stärke des Effekts durch die Integration der Befunde aufgrund der höheren Fallzahl stabiler und genauer bestimmt werden kann. Zum anderen, weil Studien in unterschiedlichen Anwendungskontexten durchgeführt werden und so in Metaanalysen ein breiteres und heterogeneres Anwendungsspektrum integriert berücksichtigt wird. Für eine zusammenfassende Effektschätzung muss sichergestellt sein, dass in allen zugrunde liegenden Primärstudien derselbe Interventionseffekt geschätzt wird. Erweist sich die Variabilität der Interventionseffekte als zu groß, so können Ursachen für variierende Effekte Hinweise auf moderierende Anwendungsbedingungen geben. Das Wissen zur Übertragbarkeit bzw. externen Validität der Studienbefunde wird somit konsolidiert, da diese unabhängiger von den spezifischen Studiensettings sind oder der Einfluss der Studiensettings genauer angegeben werden kann.

Abb. 1 Kontrollierte Studiendesigns a Randomisiert kontrollierte Studie (RCT) bzw. Experimentelle Studie b Nicht-randomisiert kontrollierte Studie bzw. Quasiexperimentelle Studie. c Prospektive Kohortenstudie [Beobachtungsstudie]. d Retrospektive Fall-Kontrollstudie [Beobachtungsstudie]

Dass RCTs in der rehabilitationswissenschaftlichen Forschung nur selten angewendet werden, ist v. a. dadurch bedingt, dass deren Durchführung in der Praxis sehr anspruchsvoll ist. Insbesondere die Forderung nach Randomisierung wird oft als nicht realisierbar eingeschätzt, sodass auf Studiendesigns mit geringerem Evidenzgrad ausgewichen wird. Bzgl. der Klarheit und Verlässlichkeit der empirischen Evidenz hat dies jedoch stets negative Auswirkungen: Jede Abschwächung des Studiendesigns hat zur Folge, dass die Interpretation der empirischen Daten spekulativer und fehleranfälliger erfolgen muss. Bei einer nicht-randomisierten kontrollierten Studie ([Abb. 1b]; synonym: Quasiexperimentelle Studie) muss mit Verzerrung der Studienbefunde aufgrund von Konfundierungen gerechnet werden (s. o.). Deswegen müssen für diese Studienform mögliche Verzerrungen durch statistische Korrekturverfahren in Sensitivitätsanalysen evaluiert werden (z. B. Parallelisierung, regressionsanalytische Korrekturverfahren, Propensity Score Matching [13]). Der Nutzen dieser Verfahren ist jedoch entscheidend davon abhängig, dass die vor der Interventionsphase zwischen den Vergleichsgruppen bestehenden Unterschiede vollständig durch die statistisch kontrollierten Merkmale abgebildet werden: Nur wenn eine gut begründete Korrektur des Einflusses möglicher konfundierender Variablen erfolgt, handelt es sich um eine Studie mit Evidenzgrad IIa. Letztendlich ist aber jede Begründung der berücksichtigten Kontrollvariablen zumindest in gewissem Maße theorieabhängig, sodass die interne Validität der Befunde nie als vollständig gewährleistet gelten kann. Zudem ist eine valide Erfassung aller identifizierten potentiell konfundierenden Merkmale oft praktisch nicht umsetzbar.

Raspe und Hüppe ([14]; vgl. auch [15]) weisen darauf hin, dass Mängel in der Einhaltung von Studienstandards als wichtige Hindernisse einer evidenzbasierten Gestaltung der Rehabilitation zu berücksichtigen sind. Wesentliche Defizite in der Forschungs- und Anwendungspraxis sind zum einen dadurch bedingt, dass die konkrete technische Studiengestaltung (z. B. Vereinheitlichung von Ein- und Ausschlusskriterien, Fallzahlplanung, angemessene Nachbeobachtungszeiten, Mindestanforderungen an sozialmedizinische Zielparameter) nicht angemessen erfolgt. Zum anderen bestehen Mängel in der einheitlichen Berichtsqualität, die eine wesentliche Voraussetzung für verlässliche Wirksamkeitsnachweise und die evidenzbasierte Versorgung in der Rehabilitation darstellt. Dass hohe Qualitätsstandards für Wirksamkeitsstudien in der Rehabilitation in Deutschland trotz vielfältiger Barrieren in der Anwendung erfolgreich umgesetzt werden können, wird durch vielfältige Studienbeispiele belegt [z. B. [16] [17] [18] [19] [20] [21]].

Um Effekte von Rehabilitationsmaßnahmen oder gesundheitsförderlicher bzw. -schädigender Verhaltensweisen oder Umweltbedingungen zu untersuchen, wird zudem auf Studiendesigns aus der Epidemiologie zurückgegriffen – insbesondere prospektive Kohortenstudien, retrospektive Fall-Kontrollstudien und korrelative Beobachtungsstudien. Diese werden in der Rehabilitationsforschung – ähnlich wie kontrollierte Interventionsstudien – auch mit dem Ziel eingesetzt, Effekte von Rehabilitationsmaßnahmen auf die langfristige Entwicklung der Gesundheit der Rehabilitanden oder deren Fähigkeit zur Teilhabe zu analysieren. Solche epidemiologischen Studiendesigns können jedoch lediglich Hinweise auf mögliche Wirkeffekte liefern, da Verzerrungen aufgrund konfundierender Variablen nicht gesichert ausgeschlossen werden können [8].

In prospektiven Kohortenstudien ([Abb. 1c]) findet keine randomisierte Zuweisung zu Vergleichsgruppen statt. Stattdessen wird über einen längeren Zeitraum betrachtet, welche potentiell gesundheitsrelevanten Bedingungen die Lebenswelt der Studienteilnehmer kennzeichnen. Zu Studienbeginn wird der Zustand der Teilnehmenden dokumentiert. Die Teilnehmenden sind dann in ihrem alltäglichen Leben bestimmten Bedingungen ausgesetzt (z. B. freiwillige Teilnahme am Betriebssport im Anschluss an die Reha, um die Verstetigung der Veränderung des Lebensstils zu unterstützen) oder nicht (Kontrollbedingung). Im Zeitverlauf wird die Entwicklung dokumentiert und in Bezug auf die untersuchten Bedingungsfaktoren ausgewertet. So erhält man Erkenntnisse, welche Einflussfaktoren mit einer günstigeren oder ungünstigeren Entwicklung des Gesundheitszustands bzw. der Teilhabe einhergehen.

Eine besondere Stärke der prospektiven Kohortenstudie besteht darin, dass langfristige Gesundheitsentwicklungen abgebildet werden. Jedoch besteht ein hohes Risiko von Konfundierungen: Wird z. B. der langfristige Effekt von in der Rehabilitation geschultem Bewegungsverhalten auf die Gesundheit untersucht, so unterscheiden sich Menschen, die sich im Alltag viel vs. wenig bewegen, in der Regel hinsichtlich weiterer Merkmale, die den individuellen Lebensstil kennzeichnen. Ernähren sich Menschen mit Bewegungsmangel grundlegend anders als Menschen, die sich viel bewegen, so bleibt unklar, ob und in welchem Maße die Bewegung, die Ernährung oder beides gemeinsam die Gesundheit kausal beeinflusst. Zudem kann die Aussagekraft von Befunden aus prospektiven Kohortenstudien aufgrund des Ausscheidens von Teilnehmern aus der Studie eingeschränkt werden.

In retrospektiven Fall-Kontrollstudien ([Abb. 1d]) wird vom aktuellen Zustand der Rehabilitanden ausgegangen (z. B. Frühberentung ja vs. nein): In der Vergangenheit liegende Bedingungen (z. B. Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen oder beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahmen) werden retrospektiv erfragt. Das Analyseziel besteht darin, Zusammenhänge der retrospektiv erfragten potentiellen ursächlichen Bedingungen mit dem aktuellen Zustand zu identifizieren. Günstig ist hier, dass sehr langfristige gesundheitliche Entwicklungen untersucht werden können, die das Ergebnis sehr langfristiger Expositionen (z. B. ergonomische Arbeitsplatzgestaltung) sind. Weil alle Daten in der Gegenwart erhoben werden können, ist dieses Design sehr viel zeit- und ressourcenökonomischer als die prospektive Kohortenstudie. Methodisch ergeben sich jedoch besondere Nachteile dadurch, dass nur die „erinnerte Vergangenheit“ erhoben werden kann (Gefahr des recall bias) und die heute an der Studie Teilnehmenden die Ausgangspopulation in der Vergangenheit ggf. nicht angemessen repräsentieren (Gefahr des selection bias) [11]: Untersucht man alle Personen eines Betriebs, die kurz vor dem Eintritt in die reguläre Berentung stehen, hinsichtlich gesundheitsrelevanter Aspekte in der Vergangenheit, so befinden sich Personen, die z. B. aufgrund gesundheitlicher Belastungen vorzeitig aus dem Betrieb ausgeschieden sind, nicht mehr in der Stichprobe. Folglich wird die betriebliche Realität nur eingeschränkt aus Perspektive der bis zum regulären Ruhestandsalter Beschäftigen erfasst.

Sowohl prospektive Kohortenstudien (Evidenzstufe IIb) als auch retrospektive Fall-Kontrollstudien (Evidenzstufe IIb) sind sogenannte Beobachtungsstudien, bei denen Forscher nicht aktiv in das Geschehen eingreifen, sondern lediglich Merkmalsausprägungen erfassen, die sich so in natürlichen Lebens- und Versorgungssituationen ergeben (epidemiologische Studiendesigns). Hier ist die Gefahr des verzerrenden Einflusses von konfundierenden Variablen hoch. Konfundierende Variable bedürfen deswegen einer systematischen Berücksichtigung bei der Studienplanung und -auswertung. Gegenüber querschnittlichen Korrelationsstudien (Evidenzstufe III), in denen das gemeinsame Auftreten von Merkmalen zu einem Messzeitpunkt analysiert wird, haben diese jedoch den Vorteil, dass die Zeitperspektive berücksichtigt wird und somit zeitliche Entwicklungen valider abgebildet werden können. Querschnittsstudien, prospektive Kohortenstudien und retrospektive Fall-Kontrollstudien sind geeignet, die natürlichen Verhältnisse und Entwicklungen darzustellen und zu analysieren. In solchen Studien können Ursache-Wirkungsbeziehungen aufgrund der beschriebenen Probleme der internen Validität jedoch nicht zweifelfrei nachgewiesen werden.

Um bei der Sichtung von Studienergebnissen die Qualität der Evidenz bewerten und einordnen zu können, sollten standardisierte Leitlinien angewendet werden. Beispielsweise formulieren die GRADE-Leitlinien [21] Kriterien zum Vertrauen in die Größe, Eindeutigkeit und Reliabilität des Wirkeffekts sowie zur Unabhängigkeit der Befunde von Konfundierungen (Bias-Risiko).

Varianten des klassischen RCT-Designs

Für die Grundform des RCTs wurden verschiedene Designvarianten entwickelt, die für spezifische Anwendungsfragen und -szenarien ggf. eine bessere Praktikabilität gewährleisten. Diese Varianten ermöglichen es, die Studienanlage des RCTs anzupassen. [Tab. 1] gibt einen Überblick über wichtige Designvarianten, die trotz der Anpassungen aufgrund der weiterhin hohen internen Validität gesicherte Evidenz für die Wirksamkeit liefern. So können die erforderlichen Fallzahlen durch stratifizierte Randomisierung [22], Minimisierungsstudien [23] und adaptive Designs [24], Cross-Over- [25] und N = 1-Studien [26] ohne Einbußen der internen Validität deutlich reduziert werden [27]. Faktorielle Designs [28] erlauben die kombinierte und damit ökonomischere Untersuchung mehrerer Wirkhypothesen. In clusterrandomisierten Studien [29] [30] und Stepped-Wedge-Designs [31] werden Rehabilitandengruppen (z. B. gemäß Versorgungseinheiten) statt einzelner Rehabilitanden den Bedingungen zugewiesen, sodass die Applikation der Behandlungsalternativen erheblich einfacher und praktikabler organisiert werden kann und Treatmentkontaminationen vermieden werden können. In pragmatischen Studien [32] wird die Beibehaltung der natürlichen Versorgungssituation angestrebt, sodass durch die Studiendurchführung die üblichen Versorgungsroutinen weitestgehend unverändert bleiben. Der Solomon-Vier-Gruppen-Plan [6] und Zelen-Designs [33] erhöhen die Aussagekraft von Studien, in dem Erwartungseffekte und die Bedeutung der Präferenz für eine Behandlungsalternative gezielt mit untersucht werden.

Tab. 1 Designvarianten des klassischen RCTs zum Wirksamkeitsnachweis

	Merkmale	Besondere Eigenschaften
Stratifizierte RCTs [23]	Die randomisierte Zuteilung erfolgt innerhalb von Teilgruppen (z. B. Altersgruppen, Indikationsgruppen).	Geeignet bei heterogenen Populationen, in denen viele konfundierende Variablen kontrolliert werden müssen, und aufgrund der Stichprobengröße nicht erwartet werden kann, dass die Randomisierung Strukturgleichheit gewährleistet.
Minimisierung [24]	Die Gruppenzuteilung erfolgt per Algorithmus so, dass zusätzlich zum Grundprinzip der randomisierten Zuteilung die Gleichverteilung erhobener konfundierender Variablen besonders berücksichtigt wird.
Cluster-randomisierte Studien (CRT) [30] [31]	Rehabilitandengruppen (z. B. Stationen, Schulungsgruppen) werden anstatt einzelner Rehabilitanden den Untersuchungsbedingungen randomisiert zugewiesen.	Behandlung in Gruppensettings kann valide untersucht warden Vermeidung von Treatmentkontaminationen Große Anzahl von Gruppen erforderlich (N > 50)
Stepped-Wedge-Designs [32]	Die Intervention wird zeitlich versetzt in Untersuchungsgruppen eingeführt, sodass alle Rehabilitanden die Intervention erhalten, aber zu verschiedenen Zeitpunkten. Die Gruppen, bei denen das Treatment noch nicht eingeführt wurde, dienen in den jeweiligen Untersuchungsintervallen als Kontrollgruppen.	Vermeidung von Treatmentkontaminationen. Langfristige Effekte können nur eingeschränkt geprüft werden. Die Randomisierung der Implementierungsreihenfolge garantiert i. d. R. nicht die Strukturgleichheit der Gruppen. Die Untersuchung mehrerer Gruppen kompensiert aber ggf. den Nachteil der eingeschränkten Strukturhomogenität.
Cross-Over-Studien [26]	Rehabilitanden erhalten entweder erst das Treatment und anschließend die Kontrollbehandlung (AB) oder sie durchlaufen die Bedingungen in umgekehrter Reihenfolge (BA).	Geeignet bei schnell eintretenden Effekten, die nur in der Treatmentphase auftreten (z. B. Medikamenteneffekte).
N = 1-Studien [27]	Spezielle Form einer Cross-Over-Studie, bei der die Reihenfolge der Bedingungen für einzelne Rehabilitanden randomisiert bestimmt wird.	Zur Verallgemeinerung von Effekten müssen die Befunde mehrerer N = 1-Studien aggregiert werden.
Faktorielle Designs [29]	Der Effekt mehrerer UVs wird simultan untersucht (z. B. UV 1: Patientenschulung (ja vs. nein), UV 2: internetbasierte Nachsorge (ja vs. nein)). Die Rehabilitanden werden also 4 Gruppen randomisiert zugeteilt.	Geringere Fallzahlen erforderlich als wenn die UVs in separaten Studien untersucht würden. Interaktionseffekte, die durch die Kombination von Treatments resultieren, können bestimmt werden.
Adaptive Designs [25]	In Studien mit mehreren UVs wird das Design angepasst, wenn bereits in Zwischenauswertungen einzelne Wirkhypothese als nicht gültig abgelehnt werden können.	Da frühzeitig als falsch erkannte Hypothesen nicht weiterverfolgt werden, kann das Design insbes. bzgl. der Stichprobenkomposition im Verlauf optimiert werden.
Pragmatische Trials [33]	Die naturalistische Abbildung der Routineversorgung ist zentral. Es wird zwar randomisiert zugewiesen, jedoch werden methodische Aspekte (z. B. Ein-/Ausschlusskriterien; Testungen) weniger streng umgesetzt.	Die Analyse der Effektivität in der Versorgungspraxis steht im Mittelpunkt.
Solomon-Vier-Gruppen-Plan [7]	Die Merkmalstestung vor der Treatmentphase wird als UV eingeführt (UV 1: Treatment (ja/nein); UV 2: Pretest (ja/nein); AV: Posttest)	Es wird geprüft, ob die Kenntnis der Studienmerkmale, die im Pretest abgefragt werden, die Wirksamkeit beeinflusst (Erwartungseffekte).
Zelen-Designs [34]	Nur die Rehabilitanden, die keine Präferenz für das Treatment oder die Kontrollbehandlung haben, werden randomisiert. Diejenigen, die eine Präferenz angeben, werden in der gewünschten Bedingung untersucht.	Es wird geprüft, ob die Präferenz für eine Behandlungsalternative die Stärke des Behandlungseffekts beeinflusst.

Der Evidenzbegriff dies- und jenseits des kontrollierten Wirksamkeitsnachweises

Randomisierte kontrollierte Wirksamkeitsstudien sind geeignet nachzuweisen, dass eine Behandlungsmaßnahme unter Studienbedingungen wirksam ist. Diese Evidenzinformation wird gemäß der eingangs zitierten Definition der Evidenzbasierung nach Sackett et al. [1] als „externe wissenschaftliche Evidenz“ bezeichnet. Die Definition betont jedoch zusätzlich die Notwendigkeit des „vernünftigen Gebrauchs“ dieser Information, die zusätzliche „Integration individueller klinischer Erfahrung“ und die Orientierung an der individuellen Situation der Rehabilitanden. Dies steht im Einklang mit dem Anspruch in der Rehabilitation, Behandlungsentscheidungen partizipativ (Behandelnde und Rehabilitanden kommunizieren auf Augenhöhe) zu treffen, die den individuellen Bedürfnissen des Rehabilitanden entsprechen.

Deswegen ist der Nachweis der Wirksamkeit von Maßnahmen zwar die notwendige Basis, um eine evidenzbasierte Behandlung in der Versorgungspraxis umsetzen zu können. Jedoch bedarf es eines erweiterten, umfassenderen Verständnisses von Evidenzbasierung, um rehabilitative Behandlungsprozesse charakterisieren zu können. Wissenschaftliche Studien sollten sich deswegen auch mit folgenden Fragen auseinandersetzen, um evidenzbasierte Rehabilitation in der Praxis rehabilitandenorientiert umzusetzen:

• Welche theoretischen Grundlagen zur Erkrankung und zur Veränderung von Erkrankungsmerkmalen liegen einer Behandlungsmaßnahme zugrunde? (Theorieaspekt, Konzeptionsaspekt)

• Welche strukturellen Voraussetzungen in der Behandlungspraxis müssen gegeben sein, damit die Maßnahme wirksam sein kann? (Strukturaspekt)

• Wieso wirken Maßnahmen? Wodurch werden Maßnahmen wirksam? Welche Prozesse bewirken die angestrebten Veränderungen? (Prozessaspekt, Wirkungsaspekt)

• Wie muss eine als wirksam nachgewiesene Behandlungsmaßnahme in der Routineversorgung implementiert werden, damit diese „implementierte Intervention“ wirksam ist? (Implementierungsaspekt)

• Korrespondieren die Behandlungseffekte mit den individuellen Bedürfnissen der Rehabilitanden? (Nutzenaspekt)

• Wie kann gewährleistet werden, dass der individuelle Rehabilitand für sich ein angemessenes Behandlungsverständnis entwickelt, sodass er diese in seinen Umgang mit dem Gesundheitsproblem angemessen in seinem Verhalten berücksichtigt? (Nutzungsaspekt)

Um diese Aspekte evidenzbasierter Behandlungen in der gesundheitswissenschaftlichen Forschung methodisch angemessen berücksichtigen zu können, sind verschiedene Modellvorstellungen entwickelt worden [34] [35] [36] [37]. Diese Modelle orientieren sich an Konzepten der Evaluation [6] [38] [39] [40], die Forschungsprozesse als mehrphasige Prozesse und Interventionsmaßnahmen als „komplexe Interventionen“ auffassen. Interventionen werden als komplex bezeichnet, wenn diese aus mehreren Teilkomponenten bzw. Behandlungselementen bestehen, die additiv oder interagierend den Interventionserfolg bestimmen, und aufeinander abgestimmt angewendet werden. In der Regel werden sie durch multi-/interdisziplinär zusammenarbeitende Behandelnde umgesetzt.

[Abb. 2] zeigt die 4 Phasen, die bei der Entwicklung, Prüfung und praktischen Anwendung von Rehabilitationsmaßnahmen berücksichtigt werden sollten, um solide Evidenzgrundlagen für die praktische Versorgung in der Rehabilitation schaffen zu können [41].

Abb. 2 Kumulatives Modell aufeinander aufbauender Phasen zur Evaluation komplexer Interventionen [35] [41].

Dieses Modell betont – zusätzlich zur Notwendigkeit des Wirksamkeitsnachweises – die Bedeutung der Theorieorientierung und Anwendungsperspektive für die evidenzorientierte Gestaltung von Forschungsstudien und die evidenzbasierte Handlungspraxis. Jede evidenzbasierte Behandlungsmaßnahme sollte auf Basis einer klaren Theoriegrundlage erfolgen. Theorien oder theoretische Modelle repräsentieren die Merkmale und Beziehungen zwischen den Merkmalen, die für das zu behandelnde Gesundheitsproblem von Bedeutung sind. In allen Phasen des Evaluationsmodells sollte ein klarer Bezug zu dem der Evaluation unterliegenden theoretischen Modell hergestellt werden. Das theoretische Modell selbst wird ggf. aufgrund der im Studienverlauf gewonnenen empirischen Befunde erweitert, modifiziert oder angepasst.

Das in [Abb. 2] abgebildete Evaluationsmodell unterscheidet die Bereiche Interventionsdesign (Phase 1: Entwicklung; Phase 2: Machbarkeit und Pilotierung), Phase 3: Wirkungs- und Wirksamkeitsforschung, Phase 4: Implementierungsforschung. Im Interventionsdesign werden zunächst literaturbasiert theoretische Referenzmodelle und Befunde empirischer Forschung identifiziert. Diese bilden in der Entwicklungsphase gemeinsam mit dem Expertenwissen und Informationen aus der Rehabilitandenperspektive die Grundlage für das zu entwickelnde Interventionskonzept. In der Entwicklungsphase sollten nach dem Modell von Colquhuon et al. [42] alle von der geplanten Intervention Betroffenen (Stakeholder) mit einbezogen werden, eine systematische Problemanalyse erfolgen und mögliche Interventionskomponenten identifiziert werden. Zudem sollte eine Veränderungstheorie (Theory of Change) für den Forschungsgegenstand formuliert werden, in der die für die Entstehung und die Veränderung des Gesundheitsproblems als relevant postulierten Merkmale integriert systematisiert werden. Einflussreiche Rahmenbedingungen (z. B. personelle Ausstattung, Spezifika der begleitenden Versorgungsroutinen, Indikationsbereiche), die den Ausgangszustand und Wirkprozesse beeinflussen, sollten mitberücksichtigt und modelliert werden. Die Theory of Change repräsentiert das Verständnis der Forschenden, weshalb welche Veränderungsprozesse unter welchen Umständen wie ablaufen. Hierdurch werden insbesondere die „Stellschrauben“ explizit kenntlich, an denen Interventionen ansetzen sollten, um positive Entwicklungen zu forcieren. In Phase 2: Machbarkeit und Pilotierung steht die praktische Umsetzbarkeit sowohl der Intervention als auch des Forschungsdesigns im Mittelpunkt: Die Intervention sollte passgerecht für die Praxis konzipiert werden, damit sie in der Behandlung der Rehabilitanden angewendet werden und optimal wirksam sein kann (Implementierungsaspekte in der Konzeptionsphase). Das Forschungsdesign sollte so gestaltet werden, dass die Untersuchung angemessen umgesetzt werden kann (z. B. Schaffung von Akzeptanz bei allen an der Studie Beteiligten, Manualisierung der Intervention, Schulung der Behandelnden, Identifikation und Vermeidung von Implementierungsbarrieren, Herstellung valider Interventions- und Kontrollbedingungen, aussagekräftige, valide Datenerhebung).

In der Phase des Interventionsdesigns bestehen Forschungsziele zumeist darin, Informationen und Wissen zum Gegenstandbereich zu identifizieren, zu ergänzen, zu vertiefen, zu modifizieren und zu systematisieren (induktive, Theorie generierende Forschungsausrichtung). Es kommen sowohl qualitative als auch quantitative empirische Forschungsmethoden zum Einsatz, die eher offen für neue Informationen, deskriptiv, exploratorisch und informationsidentifizierend ausgerichtet sind [6] [7] [43] [44], wie z. B.:

• Qualitative Interviews [45] [46] mit Experten (z. B. Delphi-Prozess) und Rehabilitanden

• Strukturlegetechniken, Concept Mapping

• Beobachtungsverfahren (z. B. teilnehmende Beobachtung)

• Standardisierte Fragebögen und Checklisten (Ist-Stands-Beschreibung)

• Statistische Prüfung der Struktur von Assessmentinstrumenten [47]

• Statistische Identifikation typischer Merkmalsprofile (z. B. clusteranalytische Ansätze)

• Statistische Testung theorierelevanter Hypothesen

• Prüfungen von Strukturgleichungsmodellen, die die zugrunde liegende Theorie abbilden.

Charakteristisch ist bei diesen Methodenanwendungen, dass die Befunde genutzt werden, um die Theoriegrundlagen auf empirischer Basis anpassen zu können oder die Plausibilität der Theorieannahmen empirisch überprüfen zu können. Es wird ein Zustand der theoretischen Vollständigkeit und Stabilität angestrebt: Alle empirischen Befunde sollen im Einklang mit den Theorienannahmen stehen und die Theorie soll im Einklang mit der Empirie stehen [43].

In Phase 3 sollte gemäß den oben dargestellten Kriterien die Wirksamkeit der entwickelten Intervention intern valide nachgewiesen werden. Solche Studien werden auch als Efficacy-Studien bezeichnet. Efficacy (absolute Wirksamkeit) entspricht dem Effekt einer Intervention unter gut kontrollierten und damit in der Regel unter optimalen Anwendungsbedingungen. Wurde die Wirksamkeit der Maßnahme im Sinne der Efficacy belegt, so sollte in der folgenden Phase 4 beforscht werden, wie die Intervention in der Routineversorgung optimal implementiert werden kann [2]. Kontrollierte Studien in dieser Phase werden als Effektivitätsstudien bezeichnet. Effektivität (relative Wirksamkeit) entspricht dem Effekt einer Intervention unter natürlichen Anwendungsbedingungen. Da Interventionen in der Routineversorgung an die spezifischen Rahmenbedingungen in den Rehabilitationseinrichtungen angepasst werden müssen, besteht die Gefahr der „Verwässerung“ der Interventionseffekte aufgrund unzureichender Implementierungsqualität bzw. Mängeln der Interventionsintegrität. Mangelhafte Interventionsintegrität liegt vor, wenn sich wesentliche Merkmale der „implementierten Intervention“ von denjenigen der in Phase 3 geprüften Intervention unterscheiden. Um solche Probleme vermeiden zu können, sollte ein Implementierungskonzept entwickelt werden, das geeignete Maßnahmen (z. B. Manualisierung des Interventionskonzepts, Schulung der Behandelnden, Sicherstellung der strukturellen, materiellen und personellen Voraussetzungen) zur Verankerung der Intervention in der Praxis formuliert. Zudem sollte die Implementierung qualitätsgesichert erfolgen: Es sollten klare Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien formuliert werden, die für eine angemessene Implementierung in der Praxis erfüllt sein sollten. Die Einhaltung der Kriterien sollte kontinuierlich überprüft werden, sodass Implementierungsdefizite erkannt und unmittelbar behoben werden können (PDCA-Zyklus).

Im Implementierungskonzept sollte insbesondere festgelegt werden, welche Merkmale der Intervention (a) unverändert in der praktischen Umsetzung beigehalten werden müssen, damit es sich tatsächlich um das als wirksam geprüfte Interventionskonzept handelt, und (b) ggf. hinsichtlich institutionsspezifischer Strukturen und Ressourcen angepasst werden können. Hier ist der Theoriebezug von zentraler Bedeutung, da insbesondere die Elemente der Theory of Change durch die Implementierungsumstände nicht negativ beeinflusst werden dürfen. Anpassungen der Intervention an den spezifischen Kontext in der Rehabilitationseinrichtung können deren Wirksamkeit ggf. auch unterstützen, da die Praktikabilität gefördert bzw. gewährleistet wird, wenn die Intervention in die etablierten Strukturen und Prozesse der Rehabilitationseinrichtung passgenau integriert werden. Implementierungsforschung ermittelt systematisiertes empirisches Wissen dazu, welche Struktur- und Prozessmerkmale sowie Rahmenbedingungen von Rehabilitationseinrichtungen für die Wirksamkeit der „implementierten Intervention“ entscheidend sind und wie optimale Voraussetzungen zur angemessenen Umsetzung der Intervention unterstützt und hergestellt werden können [48]. Prinzipien einer qualitätsorientierten Implementation werden im RE-AIM Framework unter den Punkten Reach (Erreichen der Zielpopulation), Effektivität und Efficacy, Adoption (Anwendung im Setting, der Institution und durch die Behandelnden), Intervention (Konsistenz und Kosten) sowie Maintainance (langfristige Aufrechterhaltung der Effekte) festgelegt [49].

Alle diese Anforderungen an eine angemessene Implementierung sollten empirisch untersucht werden, um die Evidenz für die Effektivität der Intervention in der Versorgungspraxis zu gewährleisten. Empirische Erkenntnisse zu Determinanten und Moderatoren einer angemessenen Implementierungsqualität sind essenziell, um die evidenzbasierte Versorgung in der Rehabilitationspraxis zu unterstützen. Als Forschungsmethoden kommen hier prinzipiell dieselben Methoden wie in der Phase des Interventionsdesigns zur Anwendung: Offene, exploratorische Ansätze werden eingesetzt, um die Implementierungskonzepte optimal an die Anwendungspraxis anpassen zu können. Theorie- und hypothesenprüfende Verfahren sind geeignet, die Zusammenhänge von implementationsrelevanten Merkmalen zu bestimmen und die Effekte konkreter Gestaltungsmaßnahmen und Implementierungskonzepte zu prüfen. Pragmatic trials, die die Effektivität der „implementierten Intervention“ nachweisen, ermöglichen die Bestimmung der Wirksamkeit des Implementierungskonzepts in der Versorgungspraxis. Zudem kann die Effizienz der Maßnahme, also die durch die Intervention ursächlich bedingte Veränderung der Zielgröße (z. B. Gesundheitszustand) bzw. der Nutzen für die Rehabilitanden im Verhältnis zum erforderlichen Ressourcenaufwand, bestimmt werden (ökonomische Evaluation [50]). Die ökonomische Evaluation liefert dabei die Basis zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsmaßnahmen in der Rehabilitation. Das Ziel der Implementierungsforschung besteht darin, ein theoretisch gut begründetes, an Methoden der Qualitätssicherung orientiertes und empirisch geprüftes Implementierungskonzept zur Verfügung zu stellen, das die Wirksamkeit der Intervention vor dem Hintergrund der Implementierungsnotwendigkeiten fördert.

Diese Anforderungen stehen z. B. im Einklang zu den Forderungen von Raspe & Hüppe [14], die den Stand der Evidenzbasierung von Rehabilitationsmaßnahmen bei chronischen Rückenschmerzen zusammenfassen. Dort wird betont, dass sowohl fehlende Nachweise der absoluten Wirksamkeit als auch unzureichende Konzepte zur nachhaltigen Verankerung positiv evaluierter komplexer Rehabilitationsprozesse in der Routineversorgung zentrale Mängel in der rehabilitationswissenschaftlichen Forschung darstellen. So wird kritisch eingeschätzt, dass eher spezifische, wissenschaftlich motivierte Fragestellungen untersucht werden. Wünschenswert ist eine übergreifende Sichtweise auf komplexe Rehabilitationsprozesse. Dies würde jedoch ein besonderes Forschungsinteresse der Leistungs- und Kostenträger oder institutionsübergreifender Forschergruppen erfordern. Der Komplexität rehabilitativer Versorgung in der Praxis steht somit keine entsprechende Forschungsinfrastruktur gegenüber. Die Nutzung von Evidenz in der Versorgungspraxis bedarf zudem einer höheren Bereitschaft, Behandlungs-, Verwaltungs- und Organisationsroutinen auf Basis evidenzbasierter Grundlagen umzugestalten. Eine engere Verzahnung der Forschungsinhalte bzw. -befunde mit einer flexibleren Gestaltung der Rehabilitationspraxis sind als Voraussetzungen für die Realisierung evidenzbasierter Rehabilitation wünschenswert.

Es liegen jedoch auch positive Beispiele für umfassend evidenzbasierte Rehakonzepte vor, die in mehrphasigen Forschungsprozessen sorgfältig entwickelt, geprüft und in der Anwendungsroutine erfolgreich implementiert wurden. So basiert die „Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation“ auf expliziten theoretischen und empirische Grundlagen, und es liegen vielfältige Nachweise der relativen Wirksamkeit (effectiveness-Studien) mittels randomisiert-kontrollierter Studien vor. Zudem wurde deren Implementierung in unterschiedlichen rehabilitativen Versorgungssettings evaluiert [21]. Für Patientenschulungen haben sich ebenfalls anspruchsvolle Standards der theorieorientierten und der evidenzbasierten Konzeption, Evaluation und Implementierung etabliert [18].

Evidenzbasierung der Rehabilitation durch Wirksamkeitsnachweise, Theorieorientierung und Implementierungsqualität

In diesem Beitrag wurde verdeutlicht, dass eine evidenzbasierte Rehabilitandenversorgung verschiedene Facetten des Konzepts „Evidenzbasierung“ berücksichtigen muss. Der Kern evidenzbasierter Behandlungen besteht darin, dass Behandlungsverfahren eingesetzt werden, deren Wirksamkeit (Efficacy) möglichst eindeutig nachgewiesen wurde. Wirksamkeit bedeutet, dass die Behandlungsmaßnahme kausal die Verbesserung des Gesundheitszustands bzw. der Fähigkeit zur Teilhabe der Rehabilitanden bewirkt. Die Logik der Evidenzstufen beruht im Wesentlichen auf der internen Validität des Forschungsdesigns. RCTs besitzen die höchste interne Validität und sind geeignet, diesen Wirksamkeitsnachweis zu erbringen, weil die Verzerrung von Effektschätzungen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe durch konfundierende Variablen per Design vermieden werden können.

Die der Behandlung unterliegende Theorie des Gegenstandsbereiches und der Veränderungsprinzipien (Theorie of Change) bilden eine wichtige Voraussetzung, damit evidenzbasierte Behandlung realisiert werden kann: Erstens, weil jede Intervention im Einklang mit einem expliziten theoretischen Modell des Gegenstandsbereiches begründet und gestaltet werden sollte. Zweitens, weil die Behandelnden ein solides Verständnis der Interventionsgrundlagen erlangen, um in der konkreten Behandlungssituation im Sinne der Interventionsprinzipien handeln zu können. Partizipative Entscheidungsfindung in der Rehabilitation ist erst valide möglich, wenn ein angemessenes Verständnis der Wirkprinzipien und Wirkdeterminanten („Wieso und unter welchen Voraussetzungen wirkt die Maßnahme wie?“) vorliegt und dies dem Rehabilitanden angemessen kommuniziert werden kann. Drittens, weil der Rehabilitand individuell und situationsangemessen handeln muss, um die Prinzipien der Intervention selbstverantwortlich in sein alltägliches Verhalten integrieren zu können. Dies gilt umso mehr, je wichtiger eine partizipative Behandlungsgestaltung, Gesundheitskompetenz, selbstständiges Gesundheits- und Krankheitsmanagement sowie Lebensstiländerungen für die langfristig erfolgreiche Behandlung einer chronischen Erkrankung entscheidend sind. Ferner muss darauf geachtet werden, dass die Behandlungsmaßnahme so in der Routineversorgung eingesetzt wird („implementierte Intervention“), dass die Interventionsprinzipien tatsächlich in der konkreten Behandlungssituation wirksam werden (Interventionskonzept). Hierfür bedarf es gesicherten empirischen Wissens, wie eine als wirksam nachgewiesene Behandlungsmaßnahme in der rehabilitativen Versorgungspraxis valide umgesetzt werden kann (Interventionsintegrität, Implementierungsqualität). Entsprechend stellt der Wirksamkeitsnachweis mittels RCTs zwar die obligatorische Grundlage jeglicher evidenzbasierter Praxis dar. Um evidenzbasierte Behandlungen in der Rehabilitation gewährleisten zu können sind jedoch zusätzlich empirische Studien erforderlich, die Wissen zu theoretischen Grundlagen, Wirkprinzipien und Möglichkeiten, die Intervention konzeptgetreu anwenden zu können, verfügbar machen.

• Literatur

• 1 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA. et al. Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht?. Munch Med Wochenschr 1997; 139: 644-645 (Übersetzung: M. Perleth)
• 2 Frieden TR. Evidence for Health Decision Making – Beyond Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 2017; 377: 465-475 doi:10.1056/NEJMra1614394
• 3 Rothwell PM. External validity of randomised controlled trials: “to whom do the results of this trial apply?”. Lancet 2005; 365: 82-93 doi:10.1016/S0140-6736(04)17670-8
• 4 Rothwell LE, Greene JA, Podolsky SH. et al. Assessing the Gold Standard – lessons from the history of RCTs. N Engl J Med 2016; 374: 2175-2181
• 5 Kones R, Rumana U, Merino J. Exclusion of ‘nonRCT evidence’ in guidelines for chronic diseases — is it always appropriate? The Look AHEAD study. Curr Med Res Opin 2014; 30: 2009-2019 doi:10.1185/03007995.2014.925438
• 6 Döring N, Bortz J. Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin: Springer; 2016
• 7 Morfeld M, Wirtz MA. Forschungskonzepte und Methodische Beratung in der Medizinischen Psychologie. In: Bengel J, Koch U, Hrsg Enzyklopädie der Psychologie (Teilband D/8/2: Medizinische Psychologie). Göttingen: Hogrefe; 2017: 641-668
• 8 Wirtz MA. Konfundierungen und Störfaktoren in rehabilitationswissenschaftlichen Beobachtungs- und Interventionsstudien. Rehabilitation 2018; 57: 381-387 doi:10.1055/s-0043-12091
• 9 Kutschmann M, Bender R, Grouven U. et al. Aspekte der Fallzahlkalkulation und Powerberechnung anhand von Beispielen aus der rehabilitationswissenschaftlichen Forschung. Rehabilitation 2006; 45: 377-384
• 10 Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000; 342: 1887-1892 doi:10.1056/NEJM200006223422507
• 11 Shadish W, Cook T, Campbell D. Experimental and Quasi-Experimental Designs for Generalized Causal Inference. Boston: Houghton Mifflin; 2002
• 12 Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H. et al. Lehrbuch evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis 2. Aufl. Köln: Deutscher Ärzte Verlag; 2007
• 13 Fauser D, Bethge M. Propensity-Score-Methoden zur Schätzung von Behandlungseffekten: eine Chance für die rehabilitative Versorgungsforschung. Rehabilitation 2019; 58: 50-58 doi:10.1055/a-0781-8967
• 14 Raspe H, Hüppe A. Evidenzbasierung in der medizinischen Rehabilitation: eine systematische Literaturübersicht am Beispiel der Indikation chronischer Rückenschmerz. Berlin: BMG; 2014
• 15 Hüppe A, Raspe H. Zur Wirksamkeit von stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: Aktualisierung und methodenkritische Diskussion einer Literaturübersicht. Rehabilitation. 2005; 44: 24-33 doi:10.1055/s-2004-834602
• 16 Barth J, Paul J, Haerter M. et al. Inpatient psychotherapeutic treatment for cardiac patients with depression in Germany – short term results. Psychosoc Med. 2005; 2: Doc04 PMC2736492
• 17 Knapp S, Briest J, Bethge M. Work-related rehabilitation aftercare for patients with musculoskeletal disorders: results of a randomized-controlled multicenter trial. Int J Rehabil Res 2015; 38: 226-232
• 18 Meng K, Reusch A, Musekamp G. et al. Self-management education for rehabilitation inpatients: A cluster-randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2018; 101: 1630-1638
• 19 Wiltink J, Dippel A, Szczepanski M. et al. Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. J Psychosom Res 2007; 62: 691-698
• 20 Schultz K, Jelusic D, Wittmann M. et al. Inspiratory Muscle Training does not improve clinical outcomes in 3-week COPD rehabilitation: Results from a Randomised Controlled Trial. Eur Respir J 2018; 51: 1702000
• 21 Bethge M. Medizinisch-beruflich orientierte. Rehabilitation. Die Rehabilitation 2017; 56: 14-21
• 22 Langer G, Meerpohl JJ, Perleth M. et al. GRADE Guidelines: 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Z Evid. Fortbild Qual Gesundwes 2012; 106: 357-368
• 23 Simon R. Restricted Randomization Designs in Clinical Trials. Biometrics 1979; 35: 503-512 doi:10.2307/2530354
• 24 Altman DG, Bland JM. Treatment allocation by minimisation. BMJ 2005; 330: 843
• 25 Simon R. Adaptive treatment assignment methods and clinical trials. Biometrics 1977; 33: 743-749
• 26 Bose M, Dey A. Optimal Crossover Design. Singapur: World Scientific; 2009
• 27 Vohraa S, Shamseer L, Sampson M. et al. CONSORT extension for reporting N-of-1. trials (CENT) 2015 Statement. J Clin Epidem 2016; 76: 9-17
• 28 Lange S, Sauerland S, Lauterberg J. et al. Vielfalt und wissenschaftlicher Wert randomisierter Studien. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 635-640
• 29 Montgomery AA, Peters TJ, Little P. Design, analysis and presentation of factorial randomised controlled trials. BMC Med Res Methodol 2003; 3: 26
• 30 Campbell MK, Piaggio G, Elbourne DR. et al. Consort 2010 statement: extension to cluster randomised trials. BMJ 2012; 345: e5661
• 31 Dreyhaupt J, Mayer B, Kaluscha R. et al. Cluster-randomisierte Studien: Methodische und praktische Aspekte. Rehabilitation epub
• 32 Brown CA, Lilford RJ. “The stepped wedge trial design: a systematic review”. BMC Med Res Methodol 2006; 6: 54
• 33 Zwarenstein M, Treweek S, Gagnier JJ. et al. Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement. BMJ 2008; 337: a2390
• 34 Torgerson DJ, Roland M. What is Zelenʼs design?. BMJ 1998; 316: 606
• 35 Campbell M, Murray E, Darbyshire J. et al. Designing and evaluating complex interventions to improve health care. Brit Med J 2007; 334: 455
• 36 Craig P, Dieppe P, Macintyre S. et al. Developing and evaluating complex interventions. The new Medical Research Council guidance. BMJ 2008; 337: 979-983
• 37 Craig P, Cooper C, Gunnell D. et al. Using natural experiments to evaluate population health interventions. New Medical Research Council guidance. J Epidemiol Community Health 2012; 66: 1182-1186
• 38 Moore GF, Audrey S, Barker M. et al. Process evaluation of complex interventions. Medical Research Council guidance. BMJ (Clinical research ed.) 2015; 350: h1258
• 39 Christiansen G. Evaluation – ein Instrument zur Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung. Köln: BZgA; 1999
• 40 Rossi PH, Lipsey MW, Freeman HE. Evaluation: A systematic approach. Thousand Oaks: SAGE; 2003
• 41 Wirtz MA, Bitzer EM, Albert US. et al. Methodische Ansätze zur Evaluation und Implementation komplexer Interventionen in Versorgungsorganisationen. Gesundheitswesen 2019; 81: 82-91
• 42 Colquhoun HL, Squires JE, Kolehmainen N. et al. Methods for designing interventions to change healthcare professionalsʼ behaviour. A systematic review. Implement Sci 2017; 12: 30
• 43 Wirtz MA, Strohmer J. Anwendung und Integration qualitativer und quantitativer Forschungsmethoden in der rehabilitationswissenschaftlichen Interventionsforschung. Rehabilitation 2016; 55: 191-199 doi:10.1055/s-0042-105940
• 44 Pohontsch N. Die Qualitative Inhaltsanalyse. Rehabilitation 2019; 58: 413-418 doi:10.1055/a-0801-5465
• 45 Pohontsch N, Meyer T. Das kognitive Interview – Ein Instrument zur Entwicklung und Validierung von Erhebungsinstrumenten. Rehabilitation 2015; 54: 53-59 doi:10.1055/s-0034-1394443
• 46 Ryan F, Coughlan M, Cronin P. Interviewing in qualitative research: The one-to-one interview Int J Ther Rehabil. 2009; 16: 309-314 doi:10.12968/ijtr.2009.16.6.42433
• 47 Maurischat C. Exploratorische und konfirmatorische Faktorenanalyse. Rehabilitation 2006; 45: 243-248 doi:10.1055/s-2006-940029
• 48 Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE. et al. Fostering implementation of health services research findings into practice. A consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci 2009; 4: 50
• 49 Harden SM, Smith ML, Ory MG. et al. RE-AIM in Clinical, Community, and Corporate Settings: Perspectives, Strategies, and Recommendations to Enhance Public Health Impact. Front Public Health 2018; 6: 71
• 50 Leidl R. Der Effizienz auf der Spur: Eine Einführung in die ökonomische Evaluation. In: FW Schwartz et al Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer; 2003: 461-484