Der Fall
Frau Meyer meldet sich in der Physiotherapiepraxis. Seit neun Wochen plagen sie Schluckbeschwerden.
Zu Beginn traten die Schmerzen bei jedem Schlucken im Bereich des Kehlkopfes auf.
Zudem hatte sie das Gefühl, dass ihre Mobilität in diesem Bereich eingeschränkt ist.
Dies hielt zwei Wochen an. Danach stellte sich eher ein Fremdkörpergefühl ein. Gleichzeitig
bemerkte sie eine ungewohnte Anspannung im Kieferbereich. Zur selben Zeit begann bei
Frau Meyer ein Ohrgeräusch auf der rechten Seite, sobald sie den Mund weit öffnet.
Essen und Trinken ist für sie uneingeschränkt möglich.
Als die Beschwerden begannen, hatte Frau Meyer eine ungewohnt hohe berufliche Stressbelastung.
Diese hat sich mittlerweile wieder normalisiert. Sie übt eine sitzende Tätigkeit am
PC aus. Zusätzlich fragt sie sich, ob der Ausflug auf die Kartbahn kurz vor Beginn
der Beschwerden einen Einfluss gehabt haben konnte. Hier gab es ein paar heftige „Rempler“,
aber keinen wirklichen Unfall. Schmerzen hatte sie danach keine.
Da die Beschwerden bis heute präsent sind, hatte die Patientin Angst, dass es sich
um etwas Schlimmeres handeln könnte.
Sie ging deshalb zu ihrer Hausärztin. Diese verschrieb ihr Antibiotika, was ihre Symptome
nicht lindern konnte. Hinweise auf Red Flags zeigten sich keine. Das kleine Blutbild
und die Schilddrüsenwerte waren unauffällig.
Aufgrund der Dauer der Beschwerden stehen weitere Abklärungen an. Neben einem HNO-Arzt
sucht Frau Meyer auch eine Physiotherapeutin, einen Zahnarzt und eine Logopädin auf.
HNO
Relativ häufig stellen sich Patienten mit ähnlichen unspezifischen Symptomen wie bei
Frau Meyer bei mir vor. Wie auch im vorliegenden Fall wurde im Vorfeld häufig durch
den Hausarzt eine Antibiotikatherapie durchgeführt, so dass nun weitere fachärztliche
Schritte angezeigt sind. Mögliche Ursachen arbeite ich durch eine Behandlungskaskade
ab. Entscheidend ist eine eingehende Differenzialdiagnostik, um am Ende eine maligne
Erkrankung auszuschließen, die sich typischerweise auch in der beschriebenen Angst
der Patientin zeigt.
Ich beginne mit der erweiterten Anamnese und kläre nochmals Noxen ab. Aufgrund des
Ohrgeräusches versuche ich, dieses ebenso wie das Hörvermögen in der Anamnese weiter
zu spezifizieren. Bei der anschließenden Spiegeluntersuchung mit Mikroskop und Endoskop
untersuche ich Gehörgänge, Trommelfelle und Kiefergelenke, wobei die Befunde hier
unaufällig waren. Auch wenn die endoskopische Untersuchung der Nase bei Frau Meyer
nicht im Vordergrund steht, gehört sie dennoch dazu, zumal sich diese auch gut mit
der flexiblen (transnasalen) Endoskopie des Kehlkopfes und des Hypopharynx (tiefer
Rachen) verbinden lässt.
Bei den Stimmlippen konzentriere ich mich auf die symmetrische Beweglichkeit und tumoröse
Erkrankungen der Schleimhäute des Kehlkopfes, des tiefen Rachens und des Zungengrundes.
Bereits Rötungen der Schleimhäute im hinteren Anteil des Kehlkopfes und der Stimmlippen
können auf eine Refluxlaryngitis hinweisen, was bei Frau Meyer glücklicherweise nicht
der Fall ist. Bei der Untersuchung von Mundhöhle und Rachen geht es primär darum,
Raumforderungen und/oder Schleimhautveränderungen zu erkennen. Auch hier erscheinen
die Schleimhautverhältnisse reizlos und nicht wegweisend. Eine besondere Bedeutung
kommt den Tonsillen zu. Die palpatorische Untersuchung der Halsweichteile sollte man
im Verlauf immer durch Sonografie ergänzen. Hierbei ist die Schilddrüse hervorzuheben,
auch wenn die entsprechenden Laborparameter bei Frau Meyer unauffällig sind.
Weitere Hinweise auf die Krankheitsentstehung könnten sich auch in vergrößerten Halslymphknoten
und in Veränderungen der Speicheldrüsen zeigen. Neben kleineren unspezifischen Lymphknotenvergrößerungen
erscheinen die großen Speicheldrüsen und die Schilddrüse bei der Patientin reizlos.
Da die Untersuchungsmöglichkeiten im Behandlungsstuhl nicht zuletzt aufgrund des Würgereizes
nur eingeschränkt möglich sind, wäre im Verlauf bei persistierenden Beschwerden auf
jeden Fall eine sogenannte Panendoskopie indiziert (Endoskopie von Luftröhre, Speiseröhre,
Kehlkopf und Rachen), um weiterhin maligne Erkrankungen auszuschließen. Diese können
teilweise noch sehr klein im lymphatischen Gewebe des Rachens oder Zungengrundes liegen.
Auch die leere Noxenanamnese schließt diese Untersuchung nicht aus, da heutzutage
teilweise mehr Oropharynxkarzinome durch HPV-Viren entstehen als durch übermäßigen
Nikotin- und Alkoholgenuss.
Im Rahmen dieser Untersuchung in Narkose ist auch die Palpation der Schleimhäute wichtig,
da Verhärtungen ebenso Hinweise geben können. In diesem Zusammenhang sei auch auf
eine mögliche knöcherne Verlängerung des Processus styloideus (Griffelfortsatz) hingewiesen,
was zum sogenannten Eagle-Syndrom (Stylohyoid-Syndrom oder Stylo-kerato-hyoidales
Syndrom) führt ([ABB. 1]), welches sich teilweise auch schon palpatorisch von endophyryngeal erkennen läßt.
Um dieses Krankheitsbild weiter abzuklären, wäre ein CT des Halses indiziert. Die
operative Abtragung befreit die Patienten dann von teils sehr unspezifischen Schmerzen
im Halsbereich mit einer langen Ärzte-Odyssee.
Christoph Külkens
ABB. 1 Beim Eagle-Syndrom ist der Processus styloideus knöchern verlängert. Symptome wie
die Dysphagie sind typisch.
Abb.: Asklepios Klinik Nord-Heidberg [rerif]
Physiotherapie
Hypothese
Im Fall von Frau Meyer habe ich drei Haupthypothesen:
-
myogene Dysfunktion der kraniomandibulären Region: Die Schluckbeschwerden, Schmerzen im Kehlkopfbereich, das Fremdkörpergefühl, Gefühl
der eingeschränkten Mobilität im Bereich des Kehlkopfes und die Anspannung im Kieferbereich
sind Hinweise auf einen veränderten Tonus oder Ausstrahlungsgebiete von Triggerpunkten
in diversen Kaumuskeln wie der M. masseter, M. sternocleidomastoideus und der M. pterygoideus
medialis.
-
Dysfunktion der kranioneuralen Region: Gleichzeitig lassen Frau Meyers Beschwerden an eine Dysfunktion des N. vagus (X),
N. glossopharyngeus (IX) und N. accessorius (XI) denken. Die klinischen Muster zeigen
starke Überschneidungen. Dazu gehören unter anderem ein Druck in der Kehle und dass
der Muskeltonus des M. sternocleidomastoideus zunimmt [1].
-
Dysfunktion der kraniozervikalen Region (besonders der oberen HWS): Die „Rempler“ auf der Kartbahn deuten möglicherweise darauf hin, dass die HWS beteiligt
ist. Es gilt abzuklären, ob vielleicht eine Instabilität in der Vergangenheit bestand,
die durch den Vorfall getriggert wurde. Für die ersten beiden Sitzungen entscheide
ich mich daher, die Muskeln der kraniomandibulären und der kranioneuralen Region zu
untersuchen (IX, X, XI).
Untersuchung
Nach einer Inspektion der Kopfhaltung und extraoralen Region und einem Screening der
kraniomandibulären Region beobachte ich den Schluckvorgang der Patientin. Das Schlucken
reproduziert erneut die Beschwerden und wird mir somit als Reassessment dienen. Die
Triggerpunkte 2 und 3 des M. sternocleidomastoideus reproduzieren das Globusgefühl
und verändern das Ohrgeräusch der Patientin. Ein latenter Triggerpunkt im M. digastricus
venter posterior produziert einen Referred Pain im Mundboden und im Bereich des Processus
mastoideus. Der Wiederbefund des Schluckens verändert sich zum Positiven. Für die
kranioneurale Region führe ich jeweils folgende Untersuchungen für den N. accessorius,
N. vagus und N. glossopharyngeus durch: Palpation, neurologische Funktionsprüfung,
neurodynamischer Test. Auffällige Befunde sind die Palpation der aurikulären und pharyngealen
Verzweigungen des N. vagus ([ABB. 2]). Der neurodynamische Test des N. accessorius und N. vagus ist positiv ([ABB. 3]). Die sensibilisierenden Bewegungen, die Laterotrusion des Hyoids und Mobilisation
nach lateral der Larynxregion reproduzieren einige Symptome.
ABB. 2 Palpation der pharyngealen Verzweigungen des N. vagus
Abb.: M. Möller (Symbolbild)
ABB. 3 Neurodynamischer Test N. vagus mit der sensibilisierenden Bewegung der Larynxregion
nach lateral
Abb.: M. Möller (Symbolbild)
Therapiemaßnahmen
In der neuromuskuloskelettalen Therapie konzentriere ich mich in der ersten Sitzung
auf die muskulären Strukturen und in der Folge auf die kranioneurale Region. Abhängig
von Wiederbefunden und dem Ergebnis der Untersuchung der weiteren Strukturen (u. a.
kraniozervikale Region) bestimme ich das langfristige Management. Ich gebe Frau Meyer
Eigenübungen für die genannten Bereiche. Zusätzlich sind Maßnahmen zum Stressmanagement
und eine Ergonomieananlyse des Arbeitsplatzes sinnvoll.
Erwartungshaltung
Die Ergebnisse der weiteren Abklärung sind grundlegend für die Erwartungshaltung.
Vorausgesetzt, dass diese keine weiteren therapiebedürftigen Diagnosen ergeben, erwarte
ich, dass sich die Symptome von Frau Meyer bei guter Compliance in den nächsten vier
bis sechs Wochen kontinuierlich verbessern werden. Dieser Zeitraum ist für eine muskuläre
Rehabilitation realistisch.
Marisa Hoffmann
Zahnmedizin
Ersteinschätzung
Schluckbeschwerden differenzialdiagnostisch einzuschätzen ist zahnmedizinisch nicht
leicht. Im Fall von Frau Meyer zeigen sich die Symptome zudem subjektiv sehr variabel.
Zusammenhänge zwischen Schluckbeschwerden und einer kraniomandibulären Dysfunktion
(CMD) sind möglich, erfordern allerdings eine große Bandbreite an Untersuchungswegen
unterschiedlichster Fachdisziplinen.
Untersuchung und Ergebnisse
Im Rahmen der Anamnese dokumentiere ich die subjektive Schmerzwahrnehmung der Patientin.
Außerdem erhebe ich mittels Fragebogen den Graded Chronic Pain Status (GCPS), der
das Schmerzgeschehen in vier Grade einteilt. Bei Frau Meyer liegt Grad III vor. Es
folgen eine klinische Funktionsanalyse und die manuelle Strukturanalyse (MSA), eine
Zusatzuntersuchung, die die gesamte Morphologie und Funktion des kaumuskulären Apparates
und des Kiefergelenks untersucht. Daraus ergeben sich wichtige Erkenntnisse hinsichtlich
des Zustandes gewebespezifischer Strukturen. Bei der intraoralen Untersuchung erhalte
ich weitere Erkenntnisse bezüglich Kauvorgang, Zustand von Hart- und Weichgewebe und
okklusaler Parameter. Frau Meyer leidet unter einem myofaszialen Schmerzsyndrom mit
Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen im Sinne einer Muskelspannungsstörung.
Mit einer vermessungsbasierten instrumentellen Funktionsdiagnostik kann ich zudem
die Bisslage und deren Dynamik darstellen. Frau Meyer zeigt eine dysbalancierte Okklusion
im ersten und vierten Quadranten, eine Nonokklusion im zweiten und dritten Quadranten
und eine fehlende Eckzahnführung. Ich verordne ihr eine vermessungsbasierte Unterkiefer-Schiene.
Die von der Hausärztin eingeleitete Antibiotika-Therapie war nicht zielführend. Vielmehr
hätte im Vorfeld eine Untersuchung seitens der HNO stattfinden müssen. Die Klinik
der Dysphagie zeigt klare Untersuchungsfelder [2]: Pathophysiologie des Schluckens, Erkrankungen des Kopf-Hals-Gebietes mit Dysphagie,
zervikogene Dysphagie, Dysphagie durch Hypersalivation und Xerostomie und medikamentenbedingte
Dysphagie. Eine berufliche und/oder private Stressbelastung führt häufig zu einer
gesteigerten Bruxismusaktivität. Verbunden mit einer unphysiologischen Arbeitshaltung
oder Traumata im Bereich der HWS wirken sich diese Faktoren als Summe unphysiologischer
Prozesse aus. Patienten, die unter einer CMD leiden oder eine etablierte myofasziale
Beschwerdelage aufweisen, zeigen auch orale Dysphagiemuster.
Weiterführende Diagnostik und Therapie
Die zahnmedizinische Praxis ermöglicht nur bedingte Maßnahmen im Rahmen der Dysphagiediagnostik.
Dazu gehört die Untersuchung von Zunge, Lippen, Kiefer und vorderer Mundhöhle auf
Strukturauffälligkeiten, Beweglichkeit und oraler Sensibilität. Um die Beweglichkeit
zu prüfen, lasse ich Frau Meyer willkürliche Bewegungen ausführen – Kieferschluss,
Kieferöffnung, Laterotrusion, Retrusion, Protrusion ([ABB. 4]) und Rotation. Außerdem teste ich Lippenschluss, -spitzen und -spreizen. Ihre Zungenbeweglichkeit
überprüfe ich unter anderem durch Herausstrecken, Anheben, Rückführen, Kreisen. Die
Patientin zeigt eine auffallende Koordinationsschwäche der Zunge sowie deutlich eingeschränkte
Kieferbewegungsmuster.
ABB. 4 Neben Protrusion und Retrusion lässt Dr. Vollert die Patientin weitere Bewegungen
im Kiefer ausführen.
Abb.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 2.29 Biomechanik des Kiefergelenks.
In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas - Kopf,
Hals und Neuroanatomie. 4. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2015. doi:10.1055/b-004-129728
Erwartung
Ihre Beschwerdelage wird sich abhängig von der konsequenten Diagnostik aller Fachdisziplinen
positiv entwickeln. Therapieansätze wie manualtherapeutische und logopädische Maßnahmen
können die Schienentherapie sinnvoll ergänzen.
Marc P. Vollert
Logopädie
Hypothese
Aufgrund von Anamnese und Beschwerdeverlauf vermute ich zunächst eine atlantookzipitale
Dysfunktion mit deutlicher Haltungsänderung der HWS (besonders Anteroposition des
Kopfes). Durch die erhöhte Spannung der hyoidalen Muskulatur und die Verlagerung von
Hyoid und Larynx sind Zungenbein- und Kehlkopfbewegung während des Schluckens erschwert.
Was zunächst schmerzhaft ist, macht sich im Verlauf nur noch als unangenehmes Globusgefühl
bemerkbar. Stress und Arbeit am PC können ebenfalls dazu beitragen [3].
Untersuchung
Ich untersuche zunächst die Aufrichtung der HWS, indem ich den kraniovertebralen Winkel
mittels Fotometrie messe, der bei Frau Meyer mit 44° verkleinert ist [1]. Bei der Palpation des kraniozervikalen Übergangs zeigt sich, dass die rechte Seite
empfindlicher ist und der Atlas nach rechts translatiert. Beim Flexions-Rotationstest
ist zudem die Rotation nach rechts gegenüber links um 15° eingeschränkt. Über die
passive Beweglichkeit von Hyoid und Larynx und einen Tastbefund erhalte ich Informationen
über den Tonus der hyoidalen Muskulatur. Die Hyoidbeweglichkeit ist eingeschränkt
und der M. digastricus inferior und superior hyperton. Die Analyse des Schluckmusters
zeigt – nach Beschreibung der Patientin und mittels Abbildung durch den Farbschluck
([ABB. 5] UND [6]), dass die Zunge in einer unphysiologischen Protrusion gegen die Frontzähne drückt.
Zungenbein und Kehlkopf heben sich dabei verzögert, und die Kieferschließer zeigen
während der Schluckreaktion eine unphysiologisch erhöhte Aktivität.
Um das Schluckmuster zu beurteilen, hilft die Farbschluckuntersuchung:
ABB. 5 Ergebnis Schluckmuster mit unphysiologischer Protrusion der Zunge gegen die Frontzähne
Abb. S. Roddewig
ABB. 6 Ergebnis physiologisches Schluckmuster
Abb. S. Roddewig
Therapiemaßnahmen
Den Atlas in eine physiologische Position zu bringen, hat oberste Priorität. Ich beschränke
mich auf die Rotation des Okziput um die sagittale und transversale Achse bei Fixierung
von C1, C0 – C1 Distraktion und Atlas-Anhaltetechnik. Den Tonus der Mm. digastrici
superior und inferior reguliere ich über Vibration, Dehnung und passive Hyoidbewegungen.
So kann sich die Aufrichtung der oberen HWS wieder normalisieren. Um diese zu stabilisieren,
leite ich Übungen für die ventrale Halsmuskulatur an. Die Patientin platziert einen
kleinen Schaumstoffball am oberen Rand des Okziput und drückt diesen in Rückenlage
oder sitzend vor einer Wand mit dem Hinterkopf mehrmals zusammen. Gegen die Schluckbeschwerden
soll sie beim Essen und Trinken bewusst darauf achten, eine hochzervikale Flexion
einzunehmen. Dazu isst sie zu Beginn jeder Mahlzeit zusätzlich pürierte Kost von einem
Löffel mit tiefer Schale. Dabei soll sie die Schale mit der Oberlippe komplett leeren.
Dies intensiviert die hochzervikale Flexion und unterstützt die Hinterzungenelevation
und -retraktion während der pharyngealen Phase des Schluckens [4]. Außerdem entlastet dies die Kieferschließer, die nicht mehr kompensatorisch zur
unphysiologischen Zungenprotrusion vermehrt angespannt werden müssen.
Erwartung
Da das Ereignis, das zu einer atlantookzipitalen Dysfunktion geführt hat, erst kurz
zurückliegt, erwarte ich, dass die verwendeten Techniken ausreichend sind, um eine
physiologische Position des Atlas und eine aufrechte Kopfhaltung zu erreichen. Dies
schafft zusammen mit der Tonusregulation der hyoidalen Muskulatur die Voraussetzung,
das Schluckmuster zu normalisieren, was bei guter Compliance innerhalb von drei bis
vier Sitzungen zu erwarten ist.
Silke Roddewig
