Schlüsselwörter
Enhanced Recovery After Surgery - ERAS - Hüftendoprothetik - Knieendoprothetik - Prozessoptimierung
Abkürzungen
BMI:
Body-Mass-Index
CPM:
continous passive Motion (passive Bewegungsschiene)
ERAS:
Enhanced Recovery After Surgery
LOS:
Length of Stay (Krankenhausverweildauer)
PCA:
Patient-controlled Analgesia
PONV:
Post-operative Nausea and Vomiting
TEP:
Totalendoprothese
UAGS:
Unterarmgehstütze
VAS:
visuelle Analogskala
Einleitung
Ausgangspunkt: Fast-Track-Chirurgie
Nach ersten Berichten in den 1990er-Jahren definierten Wilmore und Kehlet 2001 [1] klare Ziele und Voraussetzungen für Fast-Track-Chirurgie und die daraus zu erwartenden Vorteile. Sie war für elektive Eingriffe unterschiedlichster chirurgischer Disziplinen vorgesehen, alle in einer aufeinander abgestimmten Kombination aus verschiedenen Techniken der im Prozess beteiligten Fächer. Die entscheidenden Elemente waren: epidurale oder regionale Anästhesieverfahren, gewebeschonende Chirurgie, adäquate Schmerzkontrolle, rasche postoperative Mobilisation und frühe orale Ernährung. Diese Maßnahmen führten nach Aussage der Autoren zu einem geringeren Stresslevel, niedrigerer Komplikationsrate, schnellerer physiologischer Organfunktion und somit zu schnellerer Rehabilitation und kürzerem Krankenhausaufenthalt [1]. Patienten nach Implantationen von Knie- und Hüftendoprothesen, aber auch Operationen von Aortenaneurysmen,
radikalen Prostatektomien und Lobektomien waren nach Sicht der Autoren als Kurzlieger von 1 – 4 Tagen zu behandeln [1].
Das Konzept hat sich weit verbreitet, u. a. ablesbar an einer Vielzahl von PubMed gelisteten Publikationen (Suchbegriff „Fast Track Surgery“: 209 Beiträge 2019, für alle chirurgische Disziplinen).
Fallbeispiel
Herr M., 83 Jahre alt, beklagt Schmerzen im rechten Kniegelenk. Er ist verheiratet und geht leidenschaftlich gerne wandern. Seit 6 Monaten kann er mit seiner Frau nicht mehr an den monatlichen Wandertouren im Freundeskreis teilnehmen. Einkäufe mit seiner Ehefrau kann er ebenfalls nicht mehr erledigen. Die Nachtruhe ist aufgrund der Schmerzen gestört. Mit 28 Jahren zog sich Herr M. beim Fußball einen Innenmeniskusriss zu; der Innenmeniskus wurde damals über eine Arthrotomie vollständig entfernt. Seit ca. 15 Jahren habe er Knieschmerzen, zunächst nur auf der Innenseite, allerdings seit ca. 2 Jahren im gesamten Kniegelenk. Bergab steigen und Treppenlaufen fällt ihm schwer. Die Treppe zu Hause kann er nur rückwärts herunterlaufen.
Die konservative Therapie bringt ihm mittlerweile keine Schmerzreduktion. Herr M. fühlt sich seiner Lebensqualität beraubt und hat Angst, seine sozialen Kontakte zu verlieren. Sein Hausarzt habe ihm zu einer Operation geraten und ihm von unserem Programm erzählt. Herr M. möchte schnellstmöglich wieder wandern gehen.
Von Fast Track Surgery zu ERAS
Die Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society (https://erassociety.org) hat den Fast-Track-Gedanken der Prozessoptimierung aufgenommen und weiterentwickelt. Ehemals ausgehend von der Operation bezieht sich das Konzept heute auf den gesamten Versorgungsprozess. Zudem hat sich der Fokus verschoben:
Merke
Die „verbesserte Erholung“ steht bei ERAS im Mittelpunkt, die Betonung der Geschwindigkeit tritt zurück. ERAS ist damit primär ein qualitatives Konzept und nicht ein ökonomisches.
Dass die Versorgung durch qualitative Verbesserung auch schneller wird und sich dadurch auch finanziell auszahlt [2], ist für die Realisierbarkeit in Zeiten des finanziellen Drucks allerdings nicht unerheblich und ein erfreuliches Argument.
Kennzeichnende ERAS-Elemente
Um eine „Enhanced Recovery“ zu erreichen, werden in den Konzepten typische Elemente genutzt: Der Patient wird mit allen beteiligten Berufsgruppen intensiv in den Behandlungsprozess mitverantwortlich einbezogen. Er wird auf den Eingriff bestmöglich vorbereitet, der Eingriff wird möglichst schonend und stressarm durchgeführt. Die frühzeitige, umfängliche und selbstständige Aktivität soll möglichst rasch nach der Intervention aufgenommen werden. Dazu werden Aktivitätsbarrieren konsequent und wo immer möglich vermieden ([Abb. 1]). Stress und Stressreaktionen werden minimiert, die Homöostase erhalten und ein Katabolismus mit dem daraus folgenden Verlust von Protein, Muskelkraft und zellulärer Dysfunktion vermieden [3]. Alle Behandlungsschritte werden hinsichtlich ihrer Evidenz überprüft und an den aktuellen Wissensstand angepasst. Die folgenden Abschnitte beschreiben die Leitlinienarbeit der ERAS Society im
Allgemeinen (1.1.4) und im Speziellen (1.1.5). Die zentrale Veröffentlichung ist das „Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations“ [6]. Hier werden von einer Expertenkommission, auf Basis der aktuellen Evidenz, Behandlungsempfehlungen und Nichtempfehlungen für die Kernelemente des Behandlungsprozesses ausgesprochen. Maßnahmen, die nicht evaluiert und nicht in den Recommendations besprochen sind (wie z. B. das frühzeitige Tragen persönlicher Kleidung oder das Angebot von Speiseeis vor dem ersten Aufstehen), können im Sinne des Gesamtkonzepts eine sinnvolle Ergänzung sein, müssen aber vom Team vor Ort nachvollziehbar begründet werden.
Abb. 1 Elemente des „Enhanced Recovery After Surgery“ und dessen Wirkung.
Die ERAS-Leitlinien
Das konkrete Vorgehen in einem Fast-Track-Konzept war lange Zeit nicht einheitlich definiert, sodass die Versorgung in verschiedenen Fast-Track-Zentren unbestimmt, nicht vergleichbar und nur eingeschränkt zu evaluieren war. Um die Konzepte zu konkretisieren und zu einem Standard beizutragen, erarbeitet die ERAS-Society in Arbeitsgruppen „Consensus Statements“ für unterschiedliche Operationen in verschiedenen Fachbereichen. Die strukturierten Protokolle verbessern auch die Möglichkeit zur Evaluation.
Ljungqvist et al. [4] kommen in ihrem Review der wissenschaftlichen ERAS-Literatur zum Schluss, dass die Einführung von ERAS-Prozessen, unabhängig von der speziellen Intervention, zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts (LOS) um 30 – 50% und einer ähnlichen Verringerung der Komplikationen führen, während Wiederaufnahmen und Kosten reduziert werden. Spezifisch für die Hüft- und Knieendoprothetik berichten Zhu et al. [5], dass ERAS den LOS und die Inzidenz von Komplikationen bei Patienten signifikant reduziert, während die 30-Tage-Wiederaufnahmerate nicht signifikant beeinflusst wird. Weitgehend offen bleibt bisher, welchen Anteil eine spezifische Maßnahme am Gesamtergebnis hat und welche Effekte im Langzeitverlauf zu beobachten sind.
Die Umsetzung der ERAS-Prinzipien in der Hüft- und Knieendoprothetik
Im Folgenden stellt der Beitrag die praktische Umsetzung der ERAS-Prinzipien in der Hüft- und Knieendoprothetik dar. Den Kern des Konzepts bilden die positiv evaluierten und im Consensus Statement der ERAS-Society zum Versorgungsprozess in der Hüft- und Knieendoprothetik empfohlenen Maßnahmen [6] (s. a. Infobox). Diese sind im Text entsprechend gekennzeichnet (→ ERAS-Empfehlung). In einem dynamischen Prozess muss der Behandlungspfad entsprechend immer neuer Literatur laufend hinterfragt und angepasst werden. Für die praktische Umsetzung gibt es im Detail und in Abhängigkeit von den spezifischen Rahmenbedingungen unterschiedliche sinnvolle Möglichkeiten. Das Konzept ist auch beim älteren Menschen erfolgreich anzuwenden, auch wenn einzelne Maßnahmen an diese Patientengruppe angepasst werden müssen [7]. Auch im Bereich der hüftgelenksnahen Frakturen findet das Konzept inzwischen Anwendung [8].
Hintergrundinformation
Consensus Statement der ERAS-Society zur Hüft- und Knieendoprothetik
Das ERAS-Expertenteam hat für jedes Thema innerhalb des Versorgungsprozesses eine Literaturrecherche mit Fokus auf Metaanalysen, randomisierte, kontrollierte Trials und große prospektive Kohortenstudien durchgeführt [6]. Wurden für ein Thema nicht ausreichend viele Arbeiten identifiziert, wurden alle weiteren Veröffentlichungen zu diesem Thema herangezogen. Die Qualität der Veröffentlichungen wurde nach den Kriterien des Oxford Center of Evidence Based Medicine bewertet. Auf Basis dieser Beurteilung wird im Beitrag eine oder keine Empfehlung zur Durchführung dieses Behandlungsschrittes abgegeben.
Präoperative Maßnahmen
ERAS von Anfang an
Im ERAS-Konzept kommt der bestmöglichen Vorbereitung eine entscheidende Rolle zu; dies beginnt bereits beim Indikationsgespräch. Ein systematisches Screening bezüglich bekannter Risikofaktoren (s. Übersicht; u. a. nach [9]) und daraus abgeleitete gezielte präoperative Maßnahmen können protrahierte Heilungsverläufe reduzieren [9].
Übersicht
Präoperatives Risikoscreening
Ernährungszustand
-
18,5 kg/m2 < Body-Mass-Index > 30,5 kg/m2
-
ungewollter Gewichtsverlust
Gewichtsreduktion
Die American Association of Hip and Knee Surgeons hält fest, dass Patineten mit einem BMI > 40 Komplikationsprofile zeigen, die die funktionellen Vorteile einer totalen Gelenkendoprothese überwiegen können. Sie empfehlen daher, die Operation zu verschieben, insbesondere wenn zusätzlich Komorbiditäten bestehen [10]. An dieser Empfehlung gibt es Kritik, da das Risiko durch einen erhöhten BMI nicht größer ist als bei anderen akzeptierten Risikofaktoren wie z. B. dem Alter, nur 8% präoperativ durch Abnehmen den Zielwert erreichen und nicht nachgewiesen ist, dass durch präoperative Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen die Komplikationsraten fallen [11].
Komorbidität
-
nicht eingestellter Blutdruck
-
nicht eingestellter Diabetes
-
Anzeichen einer Wundinfektion
Sonstiges
Substanzmissbrauch
* 1 Einheit = 1 Glas Bier mit 5% (25 cl) = 1 Glas Wein oder Champagner mit 12% (10 cl) = 1 Glas Aperitif mit 20% (6 cl) = 1 Glas Wodka oder Whisky mit 40% (3 cl).
Im ERAS-Konzept informiert der Arzt den Patienten zusätzlich über das Konzept und die damit verbundene aktive Rolle im Prozess. Die Aktivität des Patienten wird bereits vor der Operation zur Minderung der Risikofaktoren gewünscht und eingefordert. Zudem wird gemeinsam das persönliche funktionale Behandlungsziel des Patienten definiert, beispielsweise „wieder wandern können“. An diesem Ziel arbeitet der Patient von Beginn an.
„Wettkampfvorbereitung“
Prähabilitation
Dass es durch körperliche Aktivität ganz allgemein möglich ist, die Wundheilung zu stimulieren, die antientzündliche Kapazität zu steigern und die Ausdauerleistungsfähigkeit zu verbessern, ist gut untersucht und allgemein akzeptiert. Prähabilitation, die aktive Vorbereitung auf einen operativen Eingriff, nimmt diese Effekte auf und versucht, sie zur Vorbereitung auf medizinische Interventionen zu nutzen. Neben der Anleitung zu ausreichender körperlicher Aktivität werden auch Maßnahmen zur Reduzierung anderer Risikofaktoren in Prähabilitationskonzepte einbezogen (z. B. Rauchverzicht, Alkoholkarenz, Ernährung, medikamentöse Einstellung). Einen allgemein akzeptierten Standard gibt es dabei noch nicht.
Moyer et al. [12] konnten 35 Studien in ihren systematischen Review zum Thema einschließen. Sie kommen zum Schluss, dass edukative und/oder körperliche Vorbereitungsprogramme vor Implantation einer Hüft- oder Knieendoprothese die Funktion verbessern und den Krankenhausaufenthalt verkürzen ([Abb. 2]). Wirksamkeitsnachweise von spezifischen Einzelmaßnahmen im Rahmen der Prähabilitation von Patienten vor Implantation einer Hüft- oder Knieendoprothese fehlen aktuell. Dies gilt auch für präoperative Physiotherapie und Übungsprogramme [12]
(→ ERAS-Empfehlung). Wichtig könnte es sein, die präoperativen Maßnahmen im Sinne der personalisierten Medizin zu individualisieren [14].
Abb. 2 Der Patient bereitet sich mit systematischer körperlicher Aktivität auf die Operation vor.(Quelle: am.pics)
Rauchverzicht und ausreichend Energie
Hintergrundinformation
Nikotinverzicht und Wundheilung
Rauchen verringert die Sauerstoffversorgung des Gewebes und den aeroben Stoffwechsel. Die durch das Immunsystem vermittelte Heilungsreaktion und die Proliferation neuen Gewebes werden reduziert. Interessanterweise kann Rauchverzicht von lediglich 4 Wochen vor der Operation die Entzündungshemmung erheblich verringern und durch Steigerung der Gewebeperfusion und die damit verbesserte Sauerstoffversorgung des Gewebes zu einer besseren Gewebeheilung führen [15].
Die Teilnahme an einem intensivem Nichtraucherprogramm (4 – 8 Wochen) vor der OP reduziert postoperative Komplikationen, insbesondere Wundheilungsstörungen [16]
(→ ERAS-Empfehlung).
Zur Vermeidung einer Katabolie wird die Aufnahme kohlenhydratreicher klarer Flüssigkeiten wie gesüßter Tee oder Saft bis 2 Stunden vor Narkosebeginn ausdrücklich empfohlen [17]. Leichte Mahlzeiten, z. B. ein Toastbrot mit etwas fettarmem Aufstrich, können bis 6 Stunden vor Narkosebeginn verzehrt werden [18]
(→ ERAS-Empfehlung).
Patientenschule
Auf eine aktive Rolle einschwören. Präoperative Schulungsangebote (→ ERAS-Empfehlung) wirken sich positiv auf die Faktoren Angst, postoperative Schmerzkontrolle, Erwartungen an die Operation und Verständnis für die Operation aus [19] – eine Ressource, die genutzt werden sollte. Weder die präoperative Vorbereitung kann ohne den Beitrag des Patienten gelingen, noch ist das Ziel der frühzeitigen, umfänglichen und selbstständigen Aktivität ohne ihn zu erreichen. Es ist entscheidend wichtig, den Patienten über seine eigene Rolle im Behandlungsprozess zu informieren und ihn dafür zu gewinnen.
Coach-System und Peer-Group. Im Idealfall – von uns aktiv beworben – besucht jeder Betroffene die Patientenschule mit seinem „Coach“, einer Bezugsperson aus dem familiären oder sozialen Umfeld. Er kann dem Patienten in der perioperativen und poststationären Phase als informierte Person zur Seite stehen und ihn in seiner Selbstständigkeit unterstützen.
Ein weiterer positiver Aspekt der Patientenveranstaltung kann der erste Kontakt zwischen den Patienten und das damit verbundene Fördern der Gruppendynamik sein. Während des stationären Aufenthaltes sehen sich die Patienten dann wieder und motivieren sich in der Gruppe gegenseitig. Die Wahrnehmung in unserem Zentrum ist, dass die damit erreichbaren positiven Effekte ebenfalls mögliche negative Einflüsse in der Gruppe übersteigen.
Praxis
Patienten- und Angehörigenschulung im eigenen Vorgehen
In der eigenen Einrichtung hat es sich bewährt, dass ein beteiligter Operateur, Anästhesist, Pflegender, Physiotherapeut und ein Mitarbeiter des Sozialdienstes und des Sanitätshauses, jeweils für ihren Bereich, wichtige Informationen zum Versorgungsprozess präsentieren und die Fragen der Patienten beantworten. Die Veranstaltung wird wöchentlich für die Kohorte der Patienten der übernächsten Woche organisiert. Die Gruppenveranstaltung ergänzt, aber ersetzt nicht die individuelle Aufklärung und Einwilligung des Patienten für das geplante Behandlungsverfahren.
Die Informationen sind bei 6 verschiedenen Vortragenden für den Patienten und seinen Coach so zahlreich, dass es uns sinnvoll erscheint, die Veranstaltung mit schriftlichen Unterlagen zum Nachlesen und/oder einem für den Patienten zugänglichen Video zu ergänzen.
Um Überforderung zu vermeiden, wechseln sich theoretische Wissensvermittlung mit praktischen Inhalten, wie der Anleitung zum Gebrauch von Unterarmgehstützen ([Abb. 3]), ab.
Abb. 3 Präoperative Anleitung zum Gebrauch von Unterarmgehstützen, hier im 2-Punkte Gang. Daneben wird auch das Gehen an der Treppe eingeübt.(Quelle: Peter Pulkowski)
Perioperative Maßnahmen
Zu Fuß in den OP und Anästhesie
Wie bereits beschrieben, soll im ERAS-Konzept unnötige Passivität vermieden werden. So ist es Teil unseres Konzepts, dass der Patient zu Fuß und nicht im Bett den Operationstrakt erreicht. Dies scheint auf den ersten Blick vielleicht unerheblich. Wir halten es jedoch für ein starkes Signal an den Patienten, dass die Ankündigung der aktiven Rolle des Patienten sehr ernst gemeint ist und sich ganz praktisch auf die Versorgung auswirkt.
Als Anästhesieverfahren für hüft- oder knieendoprothetische Operationen eignen sich sowohl Allgemeinanästhesie- als auch Regionalanästhesieverfahren, z. B. in Form einer Spinalanästhesie. Um die schnelle postoperative Erholung zu unterstützen, kommen ausschließlich gut steuerbare Substanzen zum Einsatz.
Homöostase, PONV und Patient-Blood-Management
Neben der intraoperativen Aufrechterhaltung der patientenindividuellen Homöostase (z. B. Normotonie, Normothermie etc.) (→ ERAS-Empfehlung), beinhalten ERAS-Konzepte eine prophylaktische PONV-Therapie (PONV = post-operative nausea and vomiting) (→ ERAS-Empfehlung) sowie eine verbesserte Analgesie durch intraoperative Steroidgabe (z. B. 125 mg Methylprednisolon i. v.) (→ ERAS-Empfehlung); diese Medikation führt außerdem über eine Immunmodulation zu einer reduzierten postoperativen Inflammationsreaktion [20].
Darüber hinaus wird eine Verringerung des Blutverlustes durch Antihyperfibrinolyse angestrebt (→ ERAS-Empfehlung) (Tranexamsäure 1 g i. v., kombiniert mit intraartikulärer Gabe von 3 g) [21]. Als Nebeneffekt zeigt die intraartikuläre Injektion mögliche „undichte“ Lücken des Faszienverschlusses auf. Nachuntersuchungen zeigen unter der systemischen und topischen Gabe von Tranexamsäure eine deutlich reduzierte Transfusionsrate von Fremdblut [22]. Eine Veränderung der Komplikationsrate bezogen auf Infektionen, Thrombose, Lungenembolie und kardiale Ereignisse zeigte sich weder für Kortikosteroide noch für Tranexamsäure-Anwendungen [22].
Dem Gedanken des Patient-Blood-Management (→ ERAS-Empfehlung) wird durch präoperatives Erkennen und Behandeln einer Anämie sowie Einhalten rationaler Transfusionstrigger und blutsparender Operationsmethoden Rechnung getragen [23].
Keine pneumatische Blutsperre
Bei der Implantation einer Knieendoprothese wird der Patient ohne Tourniquet (→ ERAS-Empfehlung) auf dem Rücken mit Treppenbänkchen gelagert. Vorteile bestehen in
-
reduzierter muskulärer Ischämiezeit des Oberschenkelmuskels,
-
geringerer Prävalenz von intramuskulären Hämatomen in diesem Bereich und
-
besserer Muskelfunktion in der Frühphase der Nachbehandlung [24].
Unserer Erfahrung nach ist die dadurch zu erwartende erhöhte Blutungsneigung durch die intravenöse Gabe von Tranexamsäure und durch einen niedrig eingestellten systolischen Blutdruck gut zu kontrollieren. In der niedrigeren Transfusionsrate von Fremdblut sehen wir unsere Vermutungen bestätigt [25]. Eine minderwertige Zementverankerung der Prothese wurde dadurch nicht beobachtet [26].
Minimalinvasiver Zugang und hohe Stabilität
Zum Gewebeschutz wird, unabhängig vom Zugang, minimalinvasiv operiert. Dies bezieht sich nicht nur auf einen kleinen Hautschnitt und das Nutzen anatomischer Lücken. Darunter fällt auch eine präoperative Planung mittels Planungssoftware beispielsweise an einer radiologischen Beckenübersichtsaufnahme, um in der Simulation vorab eventuelle Limitierungen der Standardprothese oder Schwierigkeiten ermitteln zu können (s. [Abb. 4]) und so die OP-Zeit so kurz wie möglich zu halten. Gelegentlich kann eine CT-Diagnostik notwendig sein, um Zysten oder besondere anatomische Gegebenheiten zu detektieren.
Abb. 4
a Radiologische Beckenübersicht präoperativ.
b Postoperativ.
c Planungssoftware mit lateralisiertem Standardschaft; der lateralisierte Standardschaft verkleinert das femorale Offset und verlängert trotz S-Kopf die Beinlänge um ca. 3 mm.
d Die Kurzschaftprothese rekonstruiert das femorale Offset und die Beinlänge. Das Drehzentrum wird bei beiden Pfannensystemen rekonstruiert.
Tipp
Um eine optimale Stabilität zu erreichen, verwenden wir bei Implantation einer Hüfttotalendoprothese immer das Inlay mit dem größten verfügbaren Innendurchmesser (28 – 32 – 36 Hüftkopfoptionen) [27].
Nach Reposition wird über das Gelenkspiel die Stabilität des Kunstgelenks geprüft. Dabei sollen nach unserem Standard folgende Bewegungskombinationen luxationsfrei durchgeführt werden können:
Merke
Die Stabilität des Gelenks hat gegenüber dem Ausgleich der Beinlänge Vorrang. Dies ist der Schlüssel dafür, dass in der Nachbehandlung auf Bewegungslimitierungen, Bewegungsgebote, Lagerungsschienen und eine Standardversorgung mit Hilfsmitteln verzichtet werden kann.
Unabhängig von der Verankerungstechnik sollte intraoperativ eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden, sodass der Patient das Gelenk vollbelasten kann.
Lokale Infiltrationsanalgesie (LIA)
Vor dem Hintergrund, dass direkt postoperativ bereits das selbstständige Gehen vorgesehen ist und dies durch mögliche Schwächen der Muskulatur verhindert werden kann, wird in unserem Zentrum auf Katheterverfahren (Epidural-/Periduralkatheter, N.-femoralis-Katheter) verzichtet (→ ERAS-Empfehlung). Eine trotzdem ausreichende Schmerztherapie basiert auf dem Konzept der lokalen Infiltrationsanalgesie (LIA) (→ ERAS-Empfehlung für die Knieendoprothetik).
Bei diesem Verfahren infiltriert der Operateur intraoperativ sämtliche Bereiche des operativen Situs mit einer niedrig konzentrierten Lokalanästhetikalösung [28]. In der eigenen Einrichtung hat sich Ropivacain 0,2% bewährt. Insgesamt werden 150 ml mit Adrenalinzusatz (1 mg Suprarenin) im Bereich der tieferen Schichten appliziert. Subkutan werden – um Wundheilungsstörungen zu vermeiden – 50 ml ohne Adrenalinzusatz verabreicht ([Abb. 5]). Bei sorgfältiger Infiltrationstechnik führt die LIA zu einer 4 – 6 Stunden postoperativ anhaltenden Schmerzfreiheit [29].
Abb. 5 Lokale Infiltrationsanästhesie eines Kniegelenks intraoperativ. Das Bild zeigt eine Arthrotomie zum Kniegelenk mit evertierter Patella in Seitansicht. Infiltriert werden das laterale Kollateralband und die laterale Kapsel.(Quelle: Dr. med. Markus Goldhofer, Koblenz)
Wundverschluss
Die Wunden werden zusätzlich zum Hautverschluss (Faden oder Klammer) mit einem handelsüblichen Hautkleber versorgt, der eine geringere Menge an Nachblutung zulassen bzw. eine Sekretion verhindern soll. Eine mögliche Wundsekretion soll vermieden werden, da diese eine mögliche Eintrittspforte für Erreger bilden könnte. Untersuchungen zur tatsächlichen Wirkung des Hautklebers gibt es nach unserem Kenntnisstand bisher jedoch noch nicht.
Zum Wundverschluss werden in unserem Zentrum durchsichtige Wabenpflaster verwendet ([Abb. 6]). Diese lassen eine Beurteilung der Wunde zu und werden im Idealfall bis zum Entfernen des Nahtmaterials belassen. Falls die Wunde nachblutet, muss das Pflaster gewechselt werden. Patienten können mit diesem Pflaster duschen. Eine wissenschaftliche Aufarbeitung dieses Themas gibt es derzeit nach unserem Kenntnisstand nicht. Die eigenen Erfahrungen in unserm Zentrum sind jedoch sehr positiv.
Abb. 6 Postoperativer Situs mit durchsichtigem Wabenpflaster.(Quelle: Thomas Boehm)
Medikamentöse Thromboseprophylaxe, aber keine Kompression
In der Literatur zeichnet sich ab, dass bei einem stationären Aufenthalt von höchstens 5 Tagen eine auf den stationären Aufenthalt beschränkte pharmakologische Thromboseprophylaxe sicher durchführbar ist [30]. Die deutsche Leitlinie berücksichtigt auf die Aktivität des Patienten fokussierte Programme noch nicht und gibt für Hüft-TEP-Implantationen einen Behandlungszeitraum bis 28 – 35 und nach einer Knie-TEP-Implantation bis 11 – 14 Tage vor [31]. Auf komprimierende Wickelungen bzw. das Tragen von Kompressionsstrümpfen verzichten wir im Standard leitlinienkonform [31].
Postoperative Maßnahmen
Vermeiden von Aktivitätsbarrieren
Voraussetzungen für Aktivität
Die Aktivität des Patienten kann durch Barrieren reduziert oder gänzlich verhindert werden. Daher wird der Versorgungsprozess nach vermeidbaren Aktivitätsbarrieren untersucht. Wo immer nur möglich, werden bestehende Barrieren wie nachfolgend beschrieben abgebaut und bzw. vermieden.
Angst, Schwindel, Übelkeit und Kraftlosigkeit müssen nicht nur als unangenehme Nebenerscheinung, sondern auch als Aktivitätsbarriere verstanden werden. Die bereits beschriebenen Maßnahmen zur Information, PONV, zur Homöostase, zur Verringerung des Blutverlustes und zur Versorgung mit Energie in Form von Nahrung sind als Gegenmaßnahmen gegen diese Aktivitätsbarrieren zu verstehen.
Faktor Schmerz
Ein zentrales Kriterium und eine entscheidende mögliche Barriere für körperliche Aktivität ist der Umgang mit Schmerz. Nicht zu unterschätzen ist die Einstellung des Patienten dazu. Hier bietet die präoperative Patientenschulung eine gute Chance zur Intervention.
Sehr bewährt hat sich in unserer Einrichtung die LIA (s. o.). Sie gibt dem Patienten die Möglichkeit, schmerzarm bereits 1 – 2 Stunden postoperativ aktiv aufzustehen und zu gehen. Diese Erfahrung zeigt sich für die Patienten in der Praxis als extrem wertvoll und bestärkt ihn in dem Gefühl, dass die Operation gut verlaufen ist. Diese Erfahrung trägt den Patienten maßgeblich auch durch die folgenden Tage, in denen die analgetische Wirkung der LIA abgeklungen ist. Idealerweise wird innerhalb des Wirkzeitraums der LIA eine multimodale oral-systemische Schmerztherapie initiiert und eine stabile nebenwirkungsarme Analgesie erreicht ([Abb. 7]). Da bei einer rein oralen Therapie auf Katheter bzw. Infusionsleitungen verzichtet werden kann (→ ERAS-Empfehlung), unterstützt diese Vorgehensweise die Zielsetzung einer frühzeitigen Aktivität in besonderem Maße. Nur bei unkontrollierter Schmerzsituation sollte auf eine intravenöse Opioidtherapie
(z. B. als i. v. PCA) oder ein Regionalverfahren ausgewichen werden (z. B. N.-femoralis-Katheter).
Abb. 7 Algorithmus zur postoperativen Schmerzbehandlung im EndoProthetikZentrum – Universitätsmedizin Mainz (NRS = Numerische Rating-Scale).(Quelle: Dr. Jan Spielberger, Mainz)
Besteht bereits präoperativ eine Opioidgewöhnung des Patienten, z. B. wegen einer Begleiterkrankung, so muss diesem Umstand durch Anpassung der Opioiddosierung Rechnung getragen werden, damit keine Unterversorgung bis hin zu einer akuten Entzugssymptomatik entsteht [32]. Gegebenenfalls ist ein erfahrener Schmerzmediziner hinzuzuziehen [33]
(→ ERAS-Empfehlung).
Mechanische Aktivitätsbarrieren
Aktivität des Patienten wird im Versorgungsprozess vielfach auch mechanisch behindert. Katheterverfahren für die Schmerztherapie, Infusionsleitungen, Blasenkatheter, Redon-Drainagen und Lagerungsschienen behindern die Bewegungsfreiheit und erhöhen die Sturzgefahr eines Patienten. Daher wird – wo immer möglich – darauf verzichtet ([Abb. 8]).
Abb. 8 Typische direkt postoperative Situation ohne Blasenkatheter, ohne Redon-Drainagen und ohne Schmerzkatheter.(Quelle: Dr. med. Markus Goldhofer, Koblenz)
Wunddrainagen führen zu erhöhtem Blutverlust [34] und stellen eine Eintrittspforte für Erreger und somit ein Infektionsrisiko dar. In unserer Versorgung erhalten daher lediglich Hämophiliepatienten eine Wunddrainage, um die Substitution von Gerinnungsfaktoren in Abhängigkeit des Labors und der Fördermenge in der Drainage zu kalkulieren. Ansonsten wird auf Wunddrainagen verzichtet (→ ERAS-Empfehlung).
Im eigenen Vorgehen wird auf einen Blasenkatheter verzichtet, sofern eine Operationszeit von 90 Minuten nicht überschritten wird (z. B. bei beidseitiger Versorgung). Wird ein Blasenkatheter benötigt, wird er schnellstmöglich wieder entfernt (→ ERAS-Empfehlung). Neben dem Aspekt der Aktivitätsbarriere wird so auch das Infektionsrisiko reduziert [35].
Merke
Lagerungsmaterial und Lagerungsschienen werden konsequent nicht verwendet.
Ermutigung statt Verbot
In den nordeuropäischen Ländern verzichten aktuell bereits 19 – 50% der Krankenhäuser nach Hüft-TEP-Implantationen auf jede Einschränkung der Bewegung [36], Tendenz stark steigend [36]! Eine Notwendigkeit zur Einschränkung ergibt sich daraus nicht, sodass in unserem ERAS-Konzept alle jahrzehntelang bestehenden Bewegungsverbote („Keine Beugung über 90°“, „Schlagen Sie die Beine nicht übereinander“) und Bewegungsgebote („Stehen Sie nur auf der operierten Seite aus dem Bett auf“, „Liegen Sie nur mit einem Kissen zwischen den Beinen auf der Seite“) aufgehoben sind.
Merke
Alle Bewegungen und Körperhaltungen, die sich der Patient zutraut ([Abb. 9]), sind erlaubt. Voraussetzung ist eine ausreichende Luxationsstabilität (s. o.).
Abb. 9 Es bestehen keine Bewegungsverbote. Alle Haltungen und Bewegungen, z. B. auch das Übereinanderschlagen der Beine bei Patienten nach Implantation einer Hüftendoprothese, sind erlaubt.(Quelle: Peter Pulkowski)
Früher Start
Die Aktivität beginnt bereits am Operationstag (→ ERAS-Empfehlung), ca. 2 Stunden nach Ende der Operation, im Aufwachraum oder auf Station. Zuvor bieten wir Patienten in unserem Zentrum unmittelbar postoperativ ein Speiseeis an. Neben einer Steigerung des körperlichen Wohlbefindens und der positiven Bestärkung erwarten wir uns dadurch die Bereitstellung schnell verfügbarer Energie und verbesserte Voraussetzungen für die frühpostoperative Mobilisierung. In unserem Zentrum gelingt es in 84% der Fälle, dass der Patient bereits wenige Stunden nach dem Eingriff selbstständig unter Anleitung das Bett verlässt. Vielen von ihnen ist bereits bei der Erstmobilisation das Gehen im Zimmer oder auch auf dem Flur und der Toilettenbesuch möglich.
Take Home Message
Wir gehen davon aus, dass nicht eine Einzelmaßnahme, sondern der multiprofessionelle Ansatz mit einem Maßnahmenpaket diesen Erfolg möglich macht, bestehend aus
-
guter Vorbereitung,
-
präoperativem Training, auch im Umgang mit Unterarmgehstützen,
-
stressarmer Intervention,
-
Abbau der Aktivitätsbarrieren (s. o.),
-
hoher Luxationsstabilität und
-
sofortiger Belastbarkeit.
Fallbeispiel
In der klinischen Untersuchung zeigt sich vor allem im medialen Kniegelenkskompartiment eine Krepitation. Es besteht ein Streckdefizit von ca. 10° bei einem Bewegungsausmaß Flexion/Extension 120 – 10 – 0. Die Seitenbänder sind stabil. Es besteht eine deutliche Varuskomponente. Radiologisch besteht eine IV° Pangonarthrose nach Kellgren-Lawrence mit ca. 7° varischer Beinachse. Der Gelenkspalt ist medialseitig vollständig aufgebraucht ([Abb. 10]).
Abb. 10
a Präoperatives Röntgenbild.
b Postoperatives Röntgenbild.
An Vorerkrankungen bestehen eine Hypertonie sowie eine benigne Prostatahyperplasie.
Wir stellen zusammen mit dem Patienten die Indikation zur operativen Versorgung. Der operative Zeitpunkt wird vom Patienten gewählt. Der Arzt beschreibt den operativen Eingriff, Enhanced Recovery und überreicht dem Patienten einen Informationsordner. Als persönliches Funktions-/Aktivitätsziel wird das „Wandern mit seiner Frau“ dokumentiert.
Zur präoperativen Vorbereitung und Patientenschule wird Herr M. von seiner Frau, die hier auch als Coach agiert, begleitet. In der darauffolgenden Woche findet der operative Eingriff statt. Herr M. hat um 6 Uhr ein kleines Frühstück mit Kaffee und einem Marmelade-Toast zu sich genommen. Um 9:00 Uhr stellt er sich auf Station vor, da er an dritter Stelle operiert wird. Nachdem er mit seiner Akte zum OP-Trakt gegangen ist, wird er für die Operation durch die Anästhesie und OP-Pflege vorbereitet.
Nach der Operation erhält Herr M. bereits im Aufwachraum ein Speiseeis. Nach dem Transfer auf Normalstation stellt sich die Stationsschwester vor und erkundigt sich nach dem Wohl des Patienten. Sie hilft Herrn M., selbst seinen eigenen Trainingsanzug anzuziehen. Wenig später stellt sich der Physiotherapeut vor und unterstützt Herrn M. beim ersten Aufstehversuch vor das Bett. Da der Kreislauf kräftig genug ist, geht der Physiotherapeut mit dem Patienten die ersten Schritte. Am Ende der Übung wird der Patient auf die Toilette und wieder zum Bett begleitet.
Am 1. postoperativen Tag sieht Herr M. während der physiotherapeutischen Mobilisation auf dem Stationsgang andere Operierte bereits im Patientenwohnzimmer das Mittagessen einnehmen. Herr M. richtet den Schwestern aus, dass er am Abend ebenfalls das Essen mit den anderen Patienten einnehmen möchte. Abends beim Essen tauscht er sich mit anderen operierten Patienten aus.
In der ärztlichen Visite und Kontrolle der Wunde zeigt sich keine Nachblutung. Bei transparentem Pflaster kann die Wunde ohne Pflasterwechsel adäquat beurteilt werden (Beispiel in [Abb. 6]). Der Patient darf ab sofort duschen. Zur Röntgenkontrolle am zweiten postoperativen Tag geht der Patient mit UAGST allein. Der Patient nutzt ebenfalls unseren „Bewegungsparcours“ und wiederholt die zuvor besprochenen Übungen.
Neue Physiotherapie
Aktivität ist im ERAS-Ansatz ein 24-Stunden-Konzept, das weit über die klassische Physiotherapie hinausgeht. Damit kommt der Physiotherapie auch eine neue Rolle zu. Erarbeiten der Selbstständigkeit im Alltag bis hin zur Bewältigung von Gehhindernissen in der äußeren Umgebung des Krankenhauses (Outdoor-Gruppen), Empowerment und Motivation zu selbstständiger Aktivität, Angehörigenanleitung, Vermittlung von Eigenübungsprogrammen, Vorgaben strukturierter Aktivitätsprogramme und regelmäßiges Screening der Funktionsfähigkeit sind Kernaufgaben der „neuen“ Physiotherapie.
Merke
Therapeutengeleitetes Funktionstraining wird weitgehend ersetzt durch Förderung der selbstständigen Aktivität.
Unsere Erfahrungen zeigen, dass es in der Regel durch alltägliche Aktivitäten wie das Anziehen der Schuhe oder das Gehen ausreichend gelingt, spezifische Funktionen wie die Beweglichkeit des Knies oder den Lymphabfluss zu fördern. Entwickelt sich die lokale Funktion der operierten Region nicht befriedigend, greifen Therapeuten ein und führen ein spezifisches Funktionstraining, z. B. zur Mobilisation oder zum Lymphabfluss durch. Auf passive Behandlungen wird wo immer möglich verzichtet. So werden in unserem Konzept auch keine motorisierten Bewegungsschienen (CPM) eingesetzt. Dies würden wir selbstverständlich nicht tun, wenn es eine Evidenz für den Nutzen von CPM gäbe, die jedoch fehlt [37].
Passive Mobilisationsbehandlungen, insbesondere der Flexion und Rotation, sind bei der Nachbehandlung einer Hüftimplantation auch im Sinne des Luxationsschutzes zu vermeiden.
Aktivierende Pflege
Für den Pflegedienst bedeutet der neue Ansatz eine Umstellung des Pflegekonzepts hin zur „aktivierenden Pflege“. Um den Patienten bestmöglich zu versorgen, wird ihm Hilfe zur Selbsthilfe angeboten. Das Essen soll am Tisch eingenommen werden, oder noch besser, im gemeinsamen Aufenthaltsraum. Die Körperpflege findet möglichst im Bad statt, das Duschen ist ab dem 1. Tag postoperativ erlaubt. Ein Schlüssel für ein hohes Maß an selbstständiger Aktivität ist, dass sich der Patient nicht als krank wahrnimmt (deshalb kommt scheinbaren Kleinigkeiten wie z. B. frühzeitigem Verzicht auf Krankenhauskleidung und stattdessen Tragen von persönlicher Kleidung eine große Bedeutung zu).
Hilfsmittelversorgung
Neben den üblichen Unterarmgehstützen werden Hilfsmittel nur dann eingesetzt, wenn notwendige Alltagsaktivitäten ohne das Hilfsmittel nicht selbstständig möglich sind, z. B. eine Strumpfanziehhilfe. Eine präventive Hilfsmittelversorgung, z. B. mit Toilettensitzerhöhungen oder Arthrodesesitzkissen, Orthesen etc., wird standardgemäß nicht durchgeführt.
Von der Bettenburg zum Aktivitätsraum
Allzu häufig vermitteln Krankenhäuser in der baulichen Gestaltung eine passive Rolle des Patienten im Versorgungsprozess. Im Mittelpunkt steht für ihn das Patientenbett, eng eingepasst zwischen weiteren Betten, Nachttisch, Tisch und Stuhl sowie Lagerungsmaterial und vielem mehr. Eine Aufforderung zur Aktivität ist hier aus dem Umfeld kaum wahrzunehmen. Deshalb ist es sinnvoll, gezielt bauliche Aktivitätsreize zu setzen: Die Umgestaltung des Flures in einen Bewegungsparcours ([Abb. 11]) und die Einrichtung eines attraktiven Aufenthaltsraums, in dem gemeinsam gegessen wird und in dem man die freie Zeit lieber verbringt als im Bett, sind zwei Möglichkeiten. Auch ein Freiluftparcours mit verschiedenen Stationen könnte neben den Übungseffekten ein starkes Signal sein: „Hier ist eine Einrichtung, die das Ziel hat, Sie in Bewegung zu bringen!“
Abb. 11 Bewegungsparcours auf Station.(Quelle: Peter Pulkowski)
Entlasskriterien
Die ersten endoprothetischen Versorgungen werden „in a day“ durchgeführt. Dies ist möglich, da die Hüft- und Knieendoprothetik nicht für alle Patienten per se einen stationären Aufenthalt erzwingt. Jung et al. [38] nennen für eine Entlassung aus der stationären Versorgung funktionelle Kriterien (s. Übersicht). Die stationäre Behandlung dauerte bei Hüft- und Kniepatienten gleichermaßen in Dänemark 2016 im Median 2 Tage [40], [41], in Deutschland 2017 im Median 10 Tage [42], [43]. Die Länge des stationären Aufenthalts ist bei Patienten nach Implantation einer Knieendoprothese nicht vom BMI abhängig, und bei Patienten nach Implantation einer Hüftendoprothese verlängert sich der Aufenthalt erst bei einem BMI > 35 [41] signifikant. Der tatsächliche Zeitbedarf für den einzelnen Patienten ist
sicherlich abhängig von dessen individueller Situation inklusive seiner Kontextfaktoren. In der eigenen Einrichtung haben wir 2019 die Patienten im Median nach 6 (Knie), bzw. 7 (Hüfte) Tagen entlassen.
Übersicht
Funktionelle Entlasskriterien
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Ankleiden ohne Hilfe
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selbstständiges Ein- und Aussteigen aus dem Bett
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selbstständiges Hinsetzen auf und Aufstehen von einem Stuhl oder von der Toilette
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persönliche Hygiene ohne Hilfe
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Mobilisierung mit Unterarmgehhilfen
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70 m Gangdistanz mit Unterarmgehhilfen
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ausreichende Schmerzbehandlung (VAS < 5 bei Aktivität)
(nach Jung et al. [38])
Auswirkungen auf die Rehabilitation
Auswirkungen auf die Rehabilitation
Während sich das Krankenhaus auf die korrekte Implantation und Akutnachsorge konzentriert, ist in der klassischen Versorgung die Rehabilitation des Patienten nach Implantation einer Hüft- oder Knieendoprothese dem Rehabilitationssektor zugewiesen. Im ERAS-Konzept bricht diese klassische Verteilung auf. Bereits präoperativ und während des stationären Aufenthalts im Krankenhaus arbeitet der Patient an seinem funktionalen Behandlungsziel (s. o.) ([Abb. 12]). Dies muss Auswirkungen auf den Rehabilitationssektor haben.
Abb. 12 Leistungsvermögen im Unterschied klassische Versorgung und ERAS. Das Maßnahmenpaket soll zur präoperativen Leistungssteigerung und zu einem geringeren postoperativen Leistungsabfall führen (Kurvenverlauf nach Einschätzung der Autoren) (nach [39]).
Insgesamt ist eine deutliche Verschiebung hin zur ambulanten Rehabilitation festzustellen, an der inzwischen 32% (2019) unserer Patienten teilnehmen. Der verbesserte Eingangszustand der Patienten in die Rehabilitationsmaßnahme ermöglicht gesteigerte Anforderungen an den Patienten. Gleichzeitig muss intensiveres Training nicht immer förderlich sein [44], sondern kann im Gegenteil auch zu vermehrter Schwellung und myofaszialen Schmerzen führen. Hier gilt es eine sinnvolle Balance zwischen erhöhten Anforderungen und Beachtung sinnvoller Belastungsgrenzen zu finden. Diese kann nur individuell gefunden werden mithilfe eines Clinical-Reasoning-Prozesses (= Denk-, Handlungs- und Entscheidungsprozesse, welche klinisch tätige Personen entweder allein oder in der Auseinandersetzung mit Berufskollegen und/oder dem betroffenen Patienten treffen).
Fallbeispiel
Herr M. hat nach 4 Tagen unsere definierten Entlasskriterien mit „100 m“ und „ein Stockwerk laufen“ und ausreichender selbstständiger Aktivität bei der Körperpflege, Anziehen, Essen etc. erreicht. An der „Outdoor“-Gruppe hat Herr M. ebenfalls teilgenommen, sodass der Patient heute nach Hause entlassen werden kann.
Herr M. hat für sich eine ambulante Rehabilitation geplant; diese beginnt allerdings erst in einer Woche. Bis dahin wird Herr M. die bei uns begonnenen Übungen zu Hause allein wiederholen.
Bei unauffälligem Verlauf bestellen wir die Patienten 1 Jahr postoperativ zu einer klinischen Kontrolle ein. In problematischen Verläufen werden die Patienten kurzfristig einbestellt.
Voraussetzungen für die Umstellung auf das ERAS-Konzept
Voraussetzungen für die Umstellung auf das ERAS-Konzept
Die Veränderungen durch die Einführung eines ERAS-Konzepts sind mit Einschnitten (und damit zu erwartenden Widerständen) für alle beteiligten Berufsgruppen verbunden, sodass sich die Umstellung der Versorgung in unserer Erfahrung auch bei guter Organisation ca. ein Jahr hinzieht. Voraussetzung ist sicherlich ein klares Bekenntnis der Einrichtungsleitung zum Konzept, die Bereitschaft zur Veränderung altgewohnter Vorgehensweisen und Beteiligung aller Berufsgruppen.
Hintergrundinformation
Eigenes Vorgehen beim Change-Management
Bewährt hat sich in unserem Zentrum die Einrichtung eines Steuerkreises, in dem die Vertreter aller beteiligten Berufsgruppen beteiligt sind. Bei 4-wöchigen Steuerkreistreffen muss vor der Implementierung der vollständige Prozess von der Anmeldung bis zur Entlassung im Sinne des ERAS-Konzeptes überprüft und neu abgestimmt werden. Probleme und Differenzen müssen offen besprochen und ausgeräumt werden. Nach der Implementierung sind in größeren Abständen (hier: 3-monatlich) weitere regelmäßige Treffen im Steuerkreis notwendig, um positive wie auch negative Erfahrungen auszutauschen und Verbesserungsvorschläge zu diskutieren bzw. umzusetzen.
Kernaussagen
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Das Enhanced-Recovery-Konzept (ERAS) lässt sich auch in der Hüft- und Knieendoprothetik erfolgreich umsetzen. Dazu wird der gesamte Versorgungsprozess auf Basis der vorhandenen Literatur überprüft, verbessert und dadurch auch verkürzt.
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Das multiprofessionelle Konzept zielt auf eine rasche postoperative körperliche Aktivität des Patienten.
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Zur Erreichung dieses Ziels wird der Patient optimal auf den Eingriff vorbereitet, der Eingriff möglichst schonend durchgeführt und Aktivitätsbarrieren werden vermieden.
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Der Patient wird mitverantwortlich in den Versorgungsprozess integriert. Diese Rolle ist für den Patienten zunächst völlig ungewohnt. Er muss daher die notwendigen Informationen erhalten und entsprechend unterstützt werden.
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Enhanced Recovery führt weg von der Auffassung: Das beste Ergebnis wird erreicht, wenn jede Berufsgruppe für sich ihre Aufgabe bestmöglich erledigt. Der Erfolg liegt in der Abstimmung auf ein gemeinsames Ziel – der bestmöglichen Erholung des Patienten. Dazu braucht es eine bisher vielfach ungeübte Kommunikation zwischen den Berufsgruppen unter Einbeziehung des Patienten. Und es braucht die Bereitschaft, bei entsprechender Evidenz vertraute „Traditionen“ in der Versorgung zu verlassen.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Markus Goldhofer, Koblenz.
