Einführung
Trotz enormer medizinischer Fortschritte stellen Infektionen Ärzte auch heute noch
vor große Herausforderungen. Neue oder veränderte Krankheitserreger kommen wiederholt
in der klinischen Versorgung vor und es werden zunehmend Resistenzentwicklungen gegen
Antiinfektiva beobachtet, die den Einsatz von Infektiologen erfordern. Daher ist das
Fach Infektiologie als eigenständige Disziplin hochaktuell.
Als Infektiologie (von „Infektion“, eigentlich „Infektologie“ von lat. inficere) wird
eine interdisziplinäre Wissenschaft bezeichnet, die sich mit der Prävention, Behandlung
und Erforschung von Infektionserkrankungen und den sie auslösenden Mikroorganismen
beschäftigt. In Deutschland wurde der Begriff Anfang der 1970er Jahre von Professor
Werner Lang (München) geprägt, um damit im Gegensatz zur medizinischen Mikrobiologie
die klinischen Aspekte der Infektionsmedizin zu betonen. Die Infektiologie ist damit
in Deutschland ein vergleichsweise junger Querschnittsbereich in der Humanmedizin.
1973 wurde die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e. V. (DGI) gegründet. Die
Relevanz der Infektiologie für die Qualität der Patientenversorgung wird zunehmend
auch durch den Gesetzgeber erkannt. So wird beispielsweise seit 2016 (zunächst befristet
bis Ende 2019) die Zusatzweiterbildung Infektiologie pauschal mit 30 000 € pro Arzt
gefördert (weitere Informationen auf der Webseite der DGI unter www.dgi-net.de [1 ]).
In der vorliegenden Übersichtsarbeit wollen die Nachwuchsgruppen von DGI und Deutscher
Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) gemeinsam Berufsperspektiven in der Infektiologie
für junge Kollegen beleuchten und dieses dynamische, spannende und zukunftsträchtige
Fachgebiet vorstellen.
Was machen Infektiologen?
Was machen Infektiologen?
Das Aktivitätsspektrum der Infektiologie ist vielfältig [2 ]. Infektiologen arbeiten sowohl in der ambulanten Versorgung (z. B. in einer HIV-Schwerpunktpraxis)
als auch im stationären Bereich. Hier versorgen sie einerseits primär infektiologische
Patienten (z. B. solche mit Mykobakteriosen oder tropischen Infektionserregern), andererseits
aber auch Patienten anderer klinischer Fächer (z. B. bei Prothesen-assoziierten- oder
Knocheninfektionen). Aufgrund dieser organübergreifenden Manifestationen von Infektionen
ist eine enge Zusammenarbeit mit den anderen internistischen und nicht internistischen
Fachdisziplinen zwingend notwendig und macht die Arbeit als Infektiologe besonders
interessant und anspruchsvoll. In dieser Hinsicht stellt die Infektiologie ein klassisches
Querschnittsfach der Inneren Medizin dar.
Wie wichtig die Tätigkeit eines Infektiologen für eine gute Patientenbetreuung ist,
konnte in mehreren Studien belegt werden: Patienten, die durch Infektiologen betreut
werden, erhalten häufiger eine adäquate antimikrobielle Therapie, werden kürzer antimikrobiell
therapiert und zeigen bei Blutstrominfektionen und Endokarditis eine verringerte Mortalität
auf [3 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ]. Mittlerweile wird die Bedeutung der Infektiologie zunehmend auch von anderen medizinischen
Fachgesellschaften erkannt. So wird unter anderem in der Endokarditis-Leitlinie der
European Society of Cardiology (ESC) explizit empfohlen, Infektiologen in die Therapieentscheidung
einzubinden [11 ].
Neben einer soliden internistischen Weiterbildung sind fundierte Kenntnisse der mikrobiologischen
Diagnostik in der Infektiologie unabdingbar, um eine rationale Diagnostikanforderung
und Befundbewertung zu ermöglich. Des Weiteren kann und sollte ein Infektiologe auch
als „Gatekeeper“ dienen, um ein Übermaß an mikrobiologischer und radiologischer Diagnostik
zu verhindern. Eine enge Zusammenarbeit mit Fachärzten für Mikrobiologie, Virologie
und Infektionsepidemiologie ist von Vorteil, um Synergien zu nutzen.
Nicht selten werden jedoch infektiologische Aufgaben (wie z. B. die Beratung bei Fragen
der Diagnostik von Erregern oder Therapieempfehlungen) von Mikrobiologen übernommen.
Bei den häufig multimorbiden Patienten mit Infektionskrankheiten können Entscheidungen
zur Therapieeinleitung oder Limitierung der Therapie allerdings nur sinnvoll erfolgen,
wenn der Patient in seiner Gesamtheit (z. B. weitere Komorbiditäten, Vorerkrankungen)
direkt am Krankenbett und nicht nur der Erreger betrachtet werden. So konnte z. B.
in einer retrospektiven finnischen Studie gezeigt werden, dass Patienten mit einer
Staphylokokkus-aureus-Bakteriämie eine höhere Mortalität aufweisen, wenn allein eine
telefonische Beratung erfolgt [12 ].
Schlussendlich gibt es fächerübergreifende Funktionen auf Krankenhausebene, wie die
Krankenhaushygiene oder Antibiotic Stewardship (ABS, Strategie zum rationalen Antibiotikaeinsatz).
Zunehmender Bedarf an infektiologisch weitergebildeten Ärzten
Zunehmender Bedarf an infektiologisch weitergebildeten Ärzten
Die Infektiologie steht in Zukunft vor großen Herausforderungen und eröffnet dadurch
Wachstumsperspektiven. Einerseits bietet die Infektiologie ein großes Entwicklungspotenzial
für eine klinisch patientenorientierte Forschung. Zu wichtigen Erregern oder Krankheitsbildern
gibt es wenige Interventionsstudien, und so fußen Empfehlungen häufig auf Expertenmeinungen
bzw. auf Studien niedriger Evidenzgrade. Eine dänische Übersichtsarbeit zeigte, dass
lediglich 1,6 % der Empfehlungen in den aktuellen europäischen (European Society of
Cardiology/ ESC) bzw. US-amerikanischen (American Heart Association/ AHA) Endokarditis-Leitlinien
aufgrund von Evidenz der Kategorie A (also anhand von mehreren randomisiert kontrollierten
Studien bzw. Metaanalysen) ausgesprochen werden. Hingegen basieren über die Hälfte
der Empfehlungen auf Expertenmeinungen oder kleinen retrospektiven Studien (Evidenz
der Kategorie C) [13 ]. Auch auf vielen weiteren infektiologischen Feldern, wie z. B. Tuberkulose, Haut-
und Weichteilinfektionen, perioperative Prophylaxen und vielen anderen sind qualitativ
hochwertige Interventionsstudien notwendig [14 ].
Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass es aufgrund weltweit zunehmender antimikrobieller
Resistenzen in Zukunft vermehrt Patienten mit komplexen Infektionen geben wird, die
global als eine Gefahr für die Gesundheit angesehen werden [15 ]
[16 ]. Es braucht daher zunehmend Spezialisten, um Patienten mit multiresistenten Erregern
zu behandeln, aber auch um die Entstehung bzw. Verbreitung von multiresistenten Erregern
zu vermeiden. ABS-Fortbildungen können hier nur einen kleinen Beitrag leisten, der
eine klinisch-infektiologische Weiterbildung nicht ersetzt. Auch gilt es klinische
Experten auszubilden, die auf neu auftretende Infektionen (wie z. B. Severe Acute
Respiratory Syndrome/SARS oder Middle East Respiratory Syndrome/MERS) vorbereitet
sind, oder sich mit der Therapie von exotischen Infektionskrankheiten (wie Dengue
oder Malaria) auskennen. Die Endemiegebiete von vielen Erregern beschränken sich aufgrund
der Globalisierung und des Klimawandels nicht mehr auf die Tropen. In dieser Hinsicht
ist tropenmedizinisches Wissen für Infektiologen unabdingbar und eine enge Verzahnung
von Infektiologie und Tropenmedizin wünschenswert.
Eine Datenabfrage aus der Redaktion für Stellenzeigen des Deutschen Ärzteblatts deutet
auf einen steigenden Bedarf an Infektiologen und Tropenmedizinern über die letzten
18 Jahre hin ([Abb. 1 ]).
Abb. 1 Jährliche Anzahl an Stellenanzeigen in der Rubrik „Infektions- und Tropenmedizin“
im Deutschen Ärzteblatt über die Jahre 2000 bis 2018. Dargestellt ist die Anzahl der
jährlichen Stellenanzeigen in der Rubrik „Infektions- und Tropenmedizin“ für die Jahre
2000 bis 2018 differenziert nach allen Stellenanzeigen (blau) dieser Rubrik und Stellenanzeigen
für Ärzte in Weiterbildung (WB) oder Fachärzte (FÄ, jeweils orange) inklusive Ausgleichsgeraden.
Datenstand ist der 19.10.2018.
Karriereperspektiven in der Infektiologie
Karriereperspektiven in der Infektiologie
Die klinische Infektiologie in Deutschland ist im weltweiten Vergleich erst in Anfängen
etabliert. Unter anderem durch eine Initiative des Bundesministeriums für Bildung
und Forschung (BMBF) gibt es inzwischen einige universitäre Schwerpunkte, jedoch sind
die wenigsten Abteilungen unabhängig. An der Charité – Universitätsmedizin Berlin
– wurde 1999 die erste W3- (ehemals C4-) Professur für Infektiologie eingerichtet;
in den Folgejahren folgten weitere W3- und W2-Professuren. Im Gegensatz dazu gibt
es jedoch in nicht universitären Krankenhäusern derzeit überwiegend keine infektiologischen
Abteilungen. Dementsprechend sind die Karrierewege der wenigen, klinisch ausgebildeten
Infektiologen bisher sehr unterschiedlich. Die Berufsperspektiven sind vielen Studenten
und Berufsanfängern unklar. Diese Situation führt dazu, dass Studenten und junge Ärzte
trotz Begeisterung für die Inhalte des Faches Infektiologie bisher häufig andere Weiterbildungswege
einschlagen, da sie dort klarere Perspektiven erkennen. Initiativen der DGI-Sektion
Junge Infektiologen wie zum Beispiel „Dein Tag in der Infektiologie“, die „Infektiologie
School“ oder auch das gemeinsame mit der DGIM organisierte Mentorenprogramm für Infektiologen
sollen helfen, langfristig Berufsperspektiven zu entwickeln und die Weiterbildung
von dringend benötigten klinischen Infektiologen zu fördern [17 ].
Im Bereich der ambulanten Medizin gibt es hauptsächlich in den Großstädten internistische
und hausärztliche Praxen und Hochschulambulanzen, die sich häufig mit speziellen Schwerpunkten
der Infektiologie, wie zum Beispiel mit der Behandlung von HIV oder Hepatitis, beschäftigen.
Eine Vielzahl von Infektiologen ist hier tätig und führt einen wichtigen und sichtbaren
Bereich der ambulanten infektiologischen Versorgung durch. In ländlichen Gebieten
dagegen, in denen Patienten oft weite Wege auf sich nehmen müssen, um eine adäquate
Versorgung zu erhalten, ist die Versorgung unzureichend.
Trotz einer zunehmenden Anzahl von universitären und DGI-Zentren (ebenfalls größtenteils
universitär), gibt es nach wie vor wenig Kliniken mit infektiologischem Schwerpunkt,
sodass die Karrierewege in der klinischen Versorgung auf wenige Abteilungen beschränkt
sind. Hier bestehen die Tätigkeitsbereiche für die Infektiologen aus der Versorgung
von Patienten auf der Station, in der Ambulanz und über einen Konsildienst, sofern
er etabliert ist. In den letzten Jahren werden zunehmend ABS-Experten ausgebildet,
die Beratungen in Krankenhäusern zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva durchführen
[18 ]. Die ABS-Weiterbildung wird durch den Gesetzgeber finanziell unterstützt. Eine Betreuung
durch einen ABS-Experten ersetzt jedoch keine Behandlung durch einen ausgebildeten
Infektiologen. Seit kurzer Zeit stellen große Laboratorien Infektiologen ein, um Ärzten
in verschiedenen Krankenhäusern neben der mikrobiologischen Diagnostik auch zusätzlich
infektiologische Beratungen zur Verfügung zu stellen. Dies ist ein Ersatz der fehlenden
Infektiologen in den entsprechenden Krankenhäusern der Regelversorgung und ein guter
Ansatz, eine flächendeckende infektiologische Beratung zu etablieren. Für Infektiologen
ist dies zudem ein neues Betätigungsfeld.
Aufgrund der geringen Anzahl von infektiologischen Zentren ist dementsprechend die
Anzahl an Infektiologen, die in der Wissenschaft tätig sind, vergleichsweise gering.
Mit dem Ziel klinische Forschung zu fördern, hat die Deutsche Forschungsgemeinschaft
(DFG) 2016 erstmals eine Nachwuchsakademie für klinische Studien in der Infektionsmedizin
ins Leben gerufen. Diese Initiative bietet interessierten Infektiologen die Möglichkeit,
eigene Ideen für interventionelle klinische Studien weiterzuentwickeln und umzusetzen.
In der Grundlagenforschung betätigen sich noch vergleichsweise wenige ärztliche Kollegen
aus der Infektiologie. Einige infektiologische universitäre Zentren sind an das Deutschen
Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) angebunden, das attraktive Stipendien und Finanzierungsmöglichkeiten
für junge Infektiologen mit wissenschaftlichem Interesse bietet. Insgesamt betrachtet
ist der Bedarf an klinisch und ambulant tätigen Infektiologen wachsend. Mit dem zunehmenden
Ausbau der klinischen Infektiologie entstehen innovative Betätigungsfelder, die deutschlandweit
Arbeitsstellen für Infektiologen entstehen lassen werden.
Die Vereinbarkeit von Familie und Beruf ist in der Infektiologie als vergleichsweise
günstig einzuschätzen, da die Infektiologie in der Regel kein Arbeiten im Schichtbetrieb
beinhaltet und der Anteil an Intensiv- und Akutmedizin gering ist.
Wo und wie arbeiten Infektiologen in Deutschland heute?
Wo und wie arbeiten Infektiologen in Deutschland heute?
Im Dezember 2018 wurde eine kurze Befragung von 1093 Mitgliedern innerhalb der DGI
durchgeführt. Der Online-basierte Fragebogen mit 10 Fragen war 20 Tage ohne Erinnerung
geöffnet. 298 Kolleginnen und Kollegen beteiligten sich (Teilnahmequote: 27 %). [Tab. 1 ] gibt Überblick über eine Auswahl der Ergebnisse.
Tab. 1
Ergebnisse der kurzen Mitgliederbefragung der DGI. Es ist eine Auswahl der Ergebnisse
dargestellt.
Frage/Merkmal
Zustimmung in %
Geschlecht (N = 295)
weiblich
36 % (105/295)
männlich
64 % (190/295)
Alter (N = 298)
≤ 40 Jahre
28 % (83/298)
41 – 50 Jahre
31 % (94/298)
> 50 Jahre
41 % (121/298)
Fortbildung in ABS[1 ] (N = 296)
ABS-Fortbildung abgeschlossen
27 % (80/296)
aktuell in ABS-Fortbildung
22 % (66/296)
keine ABS-Fortbildung
51 % (150/296)
Zusatzbezeichnung „Infektiologe/in“ Landesärztekammer (N = 290)
ja
42 % (123/290)
nein
58 % (167/290)
Zusatzbezeichnung „Infektiologe/in (DGI)“ (N = 289)
ja
45 % (129/289)
nein
55 % (160/289)
Tätigkeitsort (N = 291, 313 Antworten[2 ])
Klinikum (nicht Universität)
38 % (110/291)
Universitätsklinikum
35 % (103/291)
Praxis/MVZ
22 % (63/291)
Sonstiges
13 % (37/291)
Tätigkeitsbereich (N = 296, 477 Antworten2 )
Patientenbehandlung
79 % (235/296)
klinische Studien
26 % (77/296)
Diagnostik
22 % (64/296)
experimentell-wissenschaftlich
14 % (42/296)
Sonstiges
20 % (59/296)
1 Antibiotic Stewardship.
2 Mehrfachantworten möglich, daher kumulative Prozente hier > 100.
Weiterbildungswege in der Infektiologie
Weiterbildungswege in der Infektiologie
In vielen europäischen Ländern und den USA gibt es schon seit vielen Jahren einen
eigenen Facharzt für „Innere Medizin und Infektiologie“ bzw. für „Infektiologie“,
der anhand eines strukturierten Curriculums erworben werden kann [19 ] ([Abb. 2 ]).
Abb. 2 Organisation der Qualifikation Infektiologie in Ländern der Europäischen Union. Die
Abbildung zeigt, in welchen Ländern Europas die Infektiologie als vollwertige Facharztweiterbildung
(blau), als Subspezialisierung (ocker) oder als integraler Anteil der Inneren Medizin
(lila) organisiert ist. Grau = keine Daten verfügbar. (Quelle: RC Read et al. Professional
challenges and opportunities in clinical microbiology and infectious diseases in Europe.
Lancet Infect Dis 2011; 11: 408 – 415) [rerif].
In Deutschland gibt es bislang außer in Mecklenburg-Vorpommern (als sog. Schwerpunkt
mit 3 Jahren Basisweiterbildung Innere Medizin und 3 Jahren Subspezialisierung in
Infektiologie) keinen eigenen Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie. Es gibt
darüber hinaus jedoch Wege, sich infektiologisch fort- und weiterzubilden. Grundsätzlich
sind zwei Wege möglich, die sich anhand des Anforderungsprofils deutlich voneinander
unterscheiden:
„Zusatzbezeichnung Infektiologe/in“ der Landesärztekammern
In der bisher gültigen Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer ist die Infektiologie
als Zusatzbezeichnung verankert [20 ]. Aktuell kann sie je nach Vorgaben der Landesärztekammer mit einer Facharztanerkennung
im Gebiet Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Kinder- und Jugendmedizin oder Mikrobiologie,
Virologie und Infektionsepidemiologie erworben werden. Im Zuge der Novellierung der
Musterweiterbildungsordnung wurde die Zusatzweiterbildung „Infektiologie“ für alle
Fachärzte in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung, in Mikrobiologie,
Virologie und Infektionsepidemiologie und in Hygiene und Umweltmedizin geöffnet [21 ]. Die Zusatzbezeichnung ist über 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Infektiologie
abzuleisten. Die Umsetzung in die Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern wird voraussichtlich
bis 2020 erfolgen.
Zertifikat „Infektiologe/in (DGI)“
Da im internationalen Vergleich die Anforderungen und Inhalte der von den Ärztekammern
angebotenen Zusatzweiterbildung Infektiologie aus Sicht der DGI als nicht ausreichend
erscheinen, hat die DGI eine zusätzliche eigene Qualifizierung ins Leben gerufen [22 ]. Entsprechend internationaler Vorgaben und Institutionen wurde ein detailliertes
Fortbildungskonzept entwickelt. Um das Zertifikat zu erwerben, muss man entweder drei
Jahre an einem DGI-zertifizierten Zentrum arbeiten und entsprechende Nachweise erbringen
(www.dgi-net.de/dgi-zentren/ ) oder ein Curriculum (Kurssystem und Praktika/interaktive Veranstaltungen) mit spezifischen
infektiologischen Fortbildungspunkten (iCME) durchlaufen. Eine Rezertifizierung ist
alle 5 Jahre nötig. Ausführliche Informationen bietet die Akademie für Infektionsmedizin
(www.akademie-infektionsmedizin.de ).
Fazit
Die Infektiologie als klinische Infektionsmedizin braucht die Innere Medizin als Basis.
Die Etablierung der Infektiologie als Schwerpunkt innerhalb der Inneren Medizin über
einen eigenen Facharzt für Innere Medizin und Infektionskrankheiten ist weiterhin
ausdrückliches Ziel von DGI und DGIM. Diese Facharztqualifikation ist von entscheidender
Bedeutung dafür, dass junge Ärzte einen planbaren Karriereweg für die Infektiologie
haben. Hierbei sollte sich, analog zu anderen internistischen Subdisziplinen, an eine
dreijährige Basisweiterbildung in Innerer Medizin eine dreijährige Subspezialisierung
in Infektiologie anschließen (bzw. ein fünfjähriger Facharzt für Innere Medizin gefolgt
von drei Jahren in der Subspezialisierung Infektiologie).
