Durch malignes Melanom ein zum damaligen Zeitpunkt lebensbedrohliches Phäochromozytom entdeckt – Glück im Unglück: 14 Jahre Rezidivfreiheit

Zusammenfassung

Das Phäochromozytom ist ein seltener Tumor, der in den meisten Fällen zu spät entdeckt wird. Oft handelt es sich hierbei um einen Zufallsbefund. Wir berichten über einen Fall eines malignen Melanoms, das durch sein Staging geholfen hat, ein Phäochromozytom rechtzeitig zu entdecken. In diesem Fall führte das maligne Melanom glücklicherweise zur frühzeitigen Phäochromozytom-Diagnose mit 14 Jahren Überleben ohne Rückfall.

Abstract

Pheochromocytoma is a rare tumor that is discovered too late in most cases. The diagnosis is often made by chance. We report a case of a malignant melanoma. Staging lead to the discovery of a phaeochromocytoma. In this case, the malignant melanoma led to an early diagnosis of pheochromocytoma with relapse free survival for 14 years.

Einleitung

Das primäre kutane maligne Melanom wird heutzutage dank den eingesetzten Vorsorge- und Präventionsmaßnahmen in den meisten Fällen in einem frühen Stadium diagnostiziert und rechtzeitig behandelt. Ein primäres Melanom plantar kann dennoch bei häufig fehlenden typischen und wenig charakteristischen klinischen Merkmalen diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Bei einem meist asymptomatischen Verlauf in den ersten Stadien sowie aufgrund der Lokalisation plantar bleibt der Tumor für den Patienten häufig für lange Zeit unbeachtet. Der Arztbesuch erfolgt erst spät, sodass der Tumor häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt und behandelt wird, mit deutlicher Beeinträchtigung der 5- und 10-Jahres-Überlebensrate [1] [2].

Wird bei einem Patienten die Diagnose malignes Melanom histopathologisch bestätigt, so sind leitliniengerechte, vom Tumorstadium abhängige, z. T. bildgebende Staging-Untersuchungen notwendig. Dabei steigt auch die Anzahl der Zufallsbefunde, die teilweise ernsten Diagnosen entsprechen und deren Behandlung dringend notwendig ist [3] [4].

Im Folgenden wird über eine Patientin berichtet, bei der ein noduläres malignes Melanom plantar diagnostiziert wurde. Im Rahmen des Melanom-Stagings wurde ein Phäochromozytom der linken Nebenniere festgestellt. Durch die Behandlung dieses Zufallsbefundes konnte eine Überlebenszeit von mehr als 14 Jahren ohne Rezidiv erreicht werden.

Fallbericht

Eine 40-jährige Patientin stellte sich aufgrund einer warzenartigen Wucherung am linken Fuß im Bereich der medialen Fußkante in einer externen Hautarztpraxis vor. Da sich die Hautveränderung zunächst über einen Zeitraum von ca. 4 Monaten unter der Verdachtsdiagnose Verruca plantaris therapieresistent zeigte, erfolgte die Exzision mit histologischer Aufarbeitung. Histopathologisch konnte ein noduläres Melanom (Tumordicke 7,0 mm, Clark Level V) gesichert werden.

Im Rahmen der Staging-Untersuchungen im Haus der Maximalversorgung fand sich im CT Abdomen ein Tumor (5,8 × 6,7 cm) in der linken Nebenniere unklarer Genese bei sonstigen unauffälligen Staging-Befunden (MRT Schädel, CT Thorax/Abdomen). Ein Jahr nach der Erstvorstellung erfolgte zunächst die endokrinologische stationäre Aufnahme bei Verdacht auf ein Phäochromozytom zur präoperativen Therapie. Anamnestisch bestanden bei der Patientin seit ca. 5 Jahren Herzfrequenzen zwischen 90 und 100/min und seit ca. 1,5 Jahren traten ca. 2-mal pro Woche anfallsartige pulsatile Beschwerden im Kopf-/Halsbereich auf. Bei diesen Anfällen hatten sich im letzten Monat die Symptome auf Kribbeln am ganzen Körper, Gänsehaut, Zittern, Blässe, teilweise auch Übelkeit und Erbrechen ausgeweitet.

Nach laborchemischer Abklärung (erhöhte Metanephrine 4500 µg/24 h bzw. 4748 pg/ml und Normetanephrine 4810 µg/24 h bzw. 810 pg/ml sowohl im Urin als auch im Plasma) konnte die Verdachtsdiagnose eines Phäochromozytoms bestätigt werden. Im MIBG-Szintigramm konnte kein weiterer Nachweis eines anderen verdächtigen Herdes gestellt werden.

Präoperativ erfolgte die Einleitung einer Therapie mit dem Alpha-Blocker Dibenzyran 4 × 50 mg und mit dem Beta-Blocker Metoprolol 50 mg, und die Patientin wurde in die chirurgische Abteilung zur laparoskopischen Adrenalektomie (ohne Ovariektomie) aufgenommen. Histopathologisch erfolgte eine R0-Resektion des auf die Nebenniere begrenzten Phäochromozytoms. Die molekulargenetische Analyse der Gene VHL/RET/SDHB zeigte sich unauffällig.

Zwei Wochen nach der Adrenalektomie wurde die Patientin zur Weitebehandlung des Melanoms dermatologisch stationär im Haus der Maximalversorgung aufgenommen. Es erfolgten eine Nachexzision mit 2 cm Sicherheitsabstand plantar links an der lateralen Fußkante sowie eine zeitgleiche Sentinel-Lymphknoten-Exstirpation inguinal links, welche sich tumorfrei zeigte (Immunhistochemie mit Melan A und HMB 45). Eine Defektdeckung erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt.

Das Tumorstadium betrug nun pT4aN0M0 und eine adjuvante Interferon-alpha-Therapie 3 × 3 Mio. IE wurde für einen Zeitraum von 22 Monaten durchgeführt.

Im Rahmen der leitliniengemäß durchgeführten körperlichen Nachsorgeuntersuchungen konnte kein Anhalt für ein Melanomrezidiv, für Satelliten-, Intransit- oder Lymphknotenmetastasen festgestellt werden. Nebenbefundlich konnten mehrere dysplastische Nävuszellnävi exzidiert werden. Die Labor- (S-100) und bildgebenden Untersuchungen blieben für den gesamten Zeitraum der Nachsorge unauffällig, ohne Hinweise für Melanommetastasen. Die klinische körperliche Untersuchung wird aktuell 1 ×/Jahr durchgeführt.

Ebenso ließ sich in den apparativen und laborchemischen Untersuchungen kein Anhalt für ein Rezidiv des exzidierten Phäochromozytoms nachweisen. Die präoperativ bestehende Hypertonie zeigte sich durch die Operation deutlich rückläufig, sodass seitdem keine Medikation notwendig ist.

Diskussion

Das maligne Melanom plantar kann diagnostische Schwierigkeiten bereiten und wird oft einerseits aufgrund der meist vom Patienten schwierig beobachtbaren Lokalisation und andererseits nach unterschiedlichen Vordiagnosen und Therapieversuchen bei untypischen klinischen Merkmalen erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert [1]. Das akrolentiginöse Melanom in frühen Stadien lässt sich häufig klinisch von einem benignen melanozytären Nävus nur schwer differenzieren. Hier sind zumindest ein Follow-up und die Durchführung von Exzisionen bei Größenprogredienz und/oder unklaren dermatoskopischen Befunden (z. B. parallel ridge pattern) zu empfehlen [5] [6]. An den nodulären Subtyp des malignen Melanoms sollte immer auch bei primär nicht für das Melanom typischen, z. B. verrukösen, unpigmentierten oder therapieresistenten Veränderungen an den Akren gedacht und bez. der Dignität abgeklärt werden [1] [2]. Diagnostische Schwierigkeiten bereiten auch amelanotische oder subunguale Melanome. Bei auffälligen, nicht pigmentierten Läsionen, die lange bestehen ohne abzuheilen oder bluten, muss ein amelanotisches Melanom in die differenzialdiagnostische Erwägung mit einbezogen werden [1]. Das maligne Melanom gehört zu den klinisch unberechenbaren und in den fortgeschrittenen Stadien prognostisch äußerst ungünstigen Neoplasien. Die Früherkennung bleibt nach wie vor der entscheidende Faktor für die Überlebensrate [1]. Da selten späte Rezidive und loko-regionale sowie Fernmetastasen eines malignen Melanoms auch nach einem Zeitraum von 10 Jahren auftreten können, ist ein lebenslanges Follow-up dringend zu empfehlen [7] [8].

Durch die Durchführung von Staging-Untersuchungen und die immer detaillierter werdende apparative Diagnostik steigt die Anzahl von prognostisch relevanten Zufallsbefunden [9]. Die Raumforderungen der Nebennieren, die zumeist als Inzidentalome im Rahmen einer abdominellen Bildgebung diagnostiziert werden, sind in den meisten Fällen endokrin-inaktive benigne Tumoren (Adenome), die keiner Therapie bedürfen [10] [11]. Nichtdestotrotz gehört zum Ausschluss von Hormonstörungen wie Phäochromozytom, Cushing-Syndrom und Conn-Syndrom [10] bildgebende und laborchemische Diagnostik durch den Endokrinologen. An Nebennierenkarzinome, Metastasen von verschiedenen malignen Tumoren (inkl. des malignen Melanoms) sowie an das sehr seltene primäre maligne Melanom der Nebenniere sollte differenzialdiagnostisch gedacht werden [12] [13] [14] [15].

Phäochromozytome werden häufig übersehen [16]. Bei den Leitsymptomen schwere Hypertonie, Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie sollte zunächst laborchemisch (Normetanephrin/Metanephrin im Plasma und Katecholamine im Urin) ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden [17] [18] [19] [20].

In diesem Fall konnte im Staging eines malignen Melanoms ein zu dem gegebenen Zeitpunkt weitaus aggressiverer Tumor (Phäochromozytom) als weiterer Zufallsbefund entdeckt und behandelt werden. Durch die Behandlung dieses zweiten Zufallsbefundes konnte eine Überlebenszeit von aktuell mehr als 14 Jahren ohne Rezidiv erreicht werden.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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