Die neuen 2019er-ESC-Leitlinien zur Diagnose und Management des chronischen Koronarsyndroms (CCS): Was ändert sich für die Bildgebung?

Schlüsselwörter

Leitlinien - chronisches Koronarsyndrom - Vortestwahrscheinlichkeit

Key words

guidelines - chronic coronary syndrome - pre-test probability

Einleitung

Symptomatische Patienten, bei denen der Verdacht auf eine obstruktive koronare Herzerkrankung (KHK) besteht, sind häufig. Die mit der Abklärung einhergehenden Kosten für das Gesundheitssystem sind nicht unerheblich. Objektive, möglichst nicht invasive Testverfahren sind notwendig, um – bei den oft variablen oder untypischen Symptomen – eine valide Diagnose stellen zu können. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) hat ihre zuletzt 2013 aktualisierten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der stabilen KHK [1] kürzlich angepasst [2]. Dabei wurde vor allem die nicht invasive bildgebende Diagnostik im Vergleich zur invasiven Herzkatheterdiagnostik weiter gestärkt. Deshalb sollen in diesem Artikel die wesentlichen Neuerungen in Bezug auf die Nutzung bildgebender Verfahren vorgestellt werden, um Patienten beurteilen zu können, bei denen der Verdacht auf eine KHK besteht bzw. ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) bekannt ist.

Neues Modell zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit und Einführung der klinischen Wahrscheinlichkeit für eine KHK

Die ursprüngliche Bezeichnung „stabile KHK“ aus den 2013er-Leitlinien [1], [2], [3], [4], [5] wurde zugunsten der Einteilung nach der oft klinischen Manifestation in akutes (ACS) versus chronisches Koronarsyndrom (CCS) aufgegeben. In den 2019er-Leitlinien wird damit der Erkenntnis Rechnung getragen, dass es sich bei der KHK eher um eine chronisch progrediente Erkrankung, also eher um einen dynamischen als um einen statischen bzw. „stabilen“ Prozess handelt. Veränderungen beim CCS können grundsätzlich durch Änderungen des Lebensstils oder medikamentöse und/oder invasive Therapien stabilisiert oder sogar zurückgebildet werden [2], [3]. In den neuen 2019er-ESC-Leitlinien zum CCS werden 6 klinische Szenarien hervorgehoben [3]:

• Patienten mit Verdacht auf KHK und einer stabilen Angina pectoris und/oder Dyspnoe

• Patienten mit neu aufgetretener Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer (LV) Dysfunktion und Verdacht auf KHK

• asymptomatische und symptomatische Patienten mit stabilisierten Symptomen < 1 Jahr nach einem ACS oder kürzlicher Revaskularisation

• asymptomatische und symptomatische Patienten > 1 Jahr nach der Erstdiagnose oder Revaskularisation

• Patienten mit Angina pectoris und Verdacht auf eine vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung

• asymptomatische Patienten, bei denen eine KHK beim Screening entdeckt wurde

Vorgehen bei Verdacht auf ein CCS

Nach den aktuellen Leitlinien ist beim Verdacht auf eine KHK schrittweise vorzugehen ([Abb. 1]):

• Zuerst müssen eine instabile KHK bzw. andere Formen eines ACS ausgeschlossen werden [6].

• Ist ein ACS ausgeschlossen, kann im nächsten Schritt eine ausführlichere Anamnese, u. a. auch über Begleiterkrankungen und mögliche andere Ursachen für die Beschwerden, erhoben werden.

• Als Basistests schließen sich dann ein Ruhe-EKG und Laboruntersuchungen an. In einer transthorakalen Ruhe-Echokardiografie (TTE) beurteilt man die linksventrikuläre Funktion zur Evaluation von Wandbewegungsstörungen – hinweisend auf eine KHK – und bestimmt die linksventrikuläre Ejektionsfraktion zur Risikoeinschätzung [3] bzw. die diastolische Funktion. Bei inkonklusiver Echokardiografie kann auch hier ggf. bereits eine kardiale MRT durchgeführt werden [3].

• Im Weiteren ermittelt man – wie bereits in den 2013er-Leitlinien [2] – die Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK. Darauf beruht dann die weitere Strategie für die Wahl des diagnostischen Verfahrens.

• Für den Fall einer Bestätigung der Verdachtsdiagnose KHK mittels eines diagnostischen Tests schließt sich – insbesondere bei Hochrisikopatienten – noch eine Risikoeinschätzung an, ob eine Revaskularisation auch jenseits der reinen Symptomverbesserung einen Benefit für den Patienten darstellt ([Abb. 1]).

Abb. 1 Schrittweises diagnostisches Prozedere bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf ein CCS (Datenquelle: [2], [3]); ACS = akutes Koronarsyndrom, TTE = transthorakale Echokardiografie, PTP = „pre-test probability“ = Vortestwahrscheinlichkeit.

Bestimmung von Vortestwahrscheinlichkeit und „klinischer Wahrscheinlichkeit“ einer KHK

Die Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit („pre-test probability“, PTP) beruht auch weiterhin auf den 3 Säulen [7] Alter, Geschlecht und Symptomcharakteristik ([Tab. 1], [Tab. 2], [Tab. 3]). Neu ist allerdings, dass das Symptom Luftnot bzw. Dyspnoe als eigenständige Beschwerdekategorie in die Berechnung mit aufgenommen wurde ([Tab. 3]).

Tab. 1 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) für das Vorliegen einer KHK mittels der 3 Parameter Alter, Geschlecht und Symptomatik aus dem kardialen MRCT-Registry der European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) [7] entsprechend den ESC-Leitlinien von 2013 [1].

Alter	Geschlecht	typische Angina pectoris	atypische Angina pectoris	nicht anginöse Brustschmerzen	asymptomatisch
< 39 Jahre	Männer	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP	sehr niedrige PTP
	Frauen	intermediäre PTP	sehr niedrige PTP	sehr niedrige PTP	sehr niedrige PTP
40 – 49 Jahre	Männer	hohe PTP	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP
	Frauen	intermediäre PTP	niedrige PTP	sehr niedrige PTP	sehr niedrige PTP
50 – 59 Jahre	Männer	hohe PTP	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP
	Frauen	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP	sehr niedrige PTP
> 60 Jahre	Männer	hohe PTP	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP
	Frauen	hohe PTP	intermediäre PTP	intermediäre PTP	niedrige PTP

Tab. 2 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) [in %] für das Vorliegen einer KHK entsprechend den ESC-Leitlinien von 2013 [1].

Alter	typische Angina pectoris		atypische Angina pectoris		nicht anginöse Brustschmerzen
	Männer	Frauen	Männer	Frauen	Männer	Frauen
30 – 39 Jahre	59%	28%	29%	10%	18%	5%
40 – 49 Jahre	69%	37%	38%	14%	25%	8%
50 – 59 Jahre	77%	47%	49%	20%	34%	12%
60 – 69 Jahre	84%	58%	59%	28%	44%	17%
70 – 79 Jahre	89%	68%	69%	37%	54%	24%
> 80 Jahre	93%	76%	78%	47%	65%	32%

Tab. 3 Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) [in %] für das Vorliegen einer KHK entsprechend den 2019er-ESC-Leitlinien [2] mit deutlich verringerter Prävalenz.

Alter	typische Angina pectoris		atypische Angina pectoris		nicht anginöse Brustschmerzen		Dyspnoe
	Männer	Frauen	Männer	Frauen	Männer	Frauen	Männer	Frauen
30 – 39 Jahre	3%	5%	4%	3%	1%	1%	0%	3%
40 – 49 Jahre	22%	10%	10%	6%	3%	2%	12%	3%
50 – 59 Jahre	32%	13%	17%	6%	11%	3%	20%	9%
60 – 69 Jahre	44%	16%	26%	11%	22%	6%	27%	14%
> 70 Jahre	52%	27%	34%	19%	24%	10%	32%	12%

Die erste Berechnung der Vortestwahrscheinlichkeit nach dem modifizierten Diamond-Forrester-Modell beruhte auf den 2011 veröffentlichten Daten von Genders et al. [8]. Neuere Studien, vor allem prospektive CT-Studien wie PROMISE und SCOT-Heart [9], [10], [11], [12], [13], zeigten in den letzten Jahren jedoch, dass die Prävalenz der KHK niedriger ist als bisher angenommen bzw. dass sie sich in den letzten Jahren verringert hat.

Die gepoolte Analyse [12] dreier aktueller Kohortenstudien, in denen Patienten mit Verdacht auf KHK untersucht wurden, zeigte, dass die Werte für die Vortestwahrscheinlichkeit, bestimmt nach Alter, Geschlecht und Symptomcharakteristik, nur noch ungefähr ein Drittel so hoch waren wie die ursprünglich in den alten Leitlinien angenommenen Werte ([Abb. 2]).

Merke

Die Vortestwahrscheinlichkeiten für eine KHK liegen in den aktuellen Kohorten nur noch bei etwa ⅓ der 2013 angenommenen Werte.

Abb. 2 Übersicht der Änderungen der Vortestwahrscheinlichkeiten (PTP) von > 50%igen Koronarstenosen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Symptomatik (Datenquelle: [8], [12]). a Vortestwahrscheinlichkeiten für Männer auf > 50%ige Koronarstenosen in Abhängigkeit von Alter und Symptomatik. b Vortestwahrscheinlichkeiten für Frauen auf > 50%ige Koronarstenosen in Abhängigkeit von Alter und Symptomatik.

Dies hat unmittelbare Auswirkungen auf die Wahl geeigneter diagnostischer Verfahren zur Beurteilung des CCS:

• Zum einen bedingt eine Überschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit (PTP) eine niedrigere diagnostische Ausbeute eines Testverfahrens [3].

• Des Weiteren bedingt eine niedrigere PTP auch insgesamt eine substanzielle Verminderung der Notwendigkeit für alle Testverfahren bei Verdacht auf eine KHK.

Dies betrifft besonders invasive Verfahren wie die Herzkatheteruntersuchung, die nur bei CCS-Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit > 85% indiziert war [1]. Dies hat sich mit den neuen Leitlinien [2] nicht grundsätzlich verändert.

Bei veränderter Prävalenz aus den aktuellen Kohortenstudien werden jedoch weniger Patienten direkt für eine invasive Herzkatheterdiagnostik und mehr Patienten mit niedriger intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für nicht invasive Verfahren infrage kommen.

Deshalb heißt es in den neuen Leitlinien jetzt auch explizit [2]:

Das bedeutet, dass die ESC in den neuen Leitlinien nicht nur eine Abklärung der hämodynamischen Relevanz einer Koronarstenose empfiehlt, sondern vor revaskularisierender Therapie auch bei der invasiven Diagnostik eindeutig fordert [2], es sei denn, die Stenose sei mit > 90% eindeutig hochgradig.

Bei einer Reevaluation der Daten [9] der Kohortenstudie PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) ergab sich bei 50% der Patienten, bei denen die PTP ursprünglich als intermediär eingestuft war, nach den neuen Kriterien nur noch eine Einstufung als PTP < 15%. In den gepoolten Daten [12] betraf dies sogar 57% der Patienten.

Nach den herkömmlichen Strategien hätten diese Patienten überhaupt kein weiteres Testverfahren benötigt, um eine hohe Anzahl falsch positiver Ergebnisse zu vermeiden. Randomisierte, kontrollierte „Outcome“-Studien zu dieser „No-Test“-Strategie [3], die dieses Vorgehen rechtfertigen, fehlen jedoch bisher noch.

Weitere Studien haben gezeigt, dass Patienten, deren PTP nach den 2013er-Kriterien unter 15% lag, jetzt eine „wahre“ Prävalenz von unter 5% aufwiesen [10], [11]. Daher wird es aufgrund fehlender aktueller Daten momentan noch als angemessen angesehen [3], auch Patienten mit einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 5 und 15% mittels nicht invasiver bildgebender Verfahren zu untersuchen, da es am ehesten die aktuelle klinische Praxis widerspiegelt. Patienten mit einer PTP unter 5% sollten aber nur aus zwingenden anderen klinischen Gründen, z. B. bei ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil, untersucht werden ([Tab. 1] bis [3], [Abb. 2], [Abb. 3]).

Deshalb wurde in den aktuellen Leitlinien der neue Begriff „klinische Wahrscheinlichkeit“ einer KHK eingeführt, der neben den Faktoren für die Berechnung der PTP – Alter, Geschlecht und Symptomcharakteristik – auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren einbezieht, wie z. B. Ruhe-EKG-Veränderungen, positive Familienanamnese, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Raucheranamnese und den Koronarkalk in der CT ([Abb. 3]).

Abb. 3 Abschätzung der „klinischen KHK-Wahrscheinlichkeit“ mithilfe der PTP-Abschätzung und klinischer Risikofaktoren (Datenquelle: [2], [3]). LV-EF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion, PTP = „pre-test probability“ = Vortestwahrscheinlichkeit.

In den aktuellen 2019er-Leitlinien wird nicht eindeutig beschrieben, wie diese zusätzlichen Risikofaktoren zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK genau verwendet werden sollen. Um die Indikation für die Durchführung eines Testverfahrens zu bestärken oder zu entkräften, sollten sie allerdings vor allem dann herangezogen werden, wenn die PTP zwischen 5 und 15% liegt [3]. Dies wird nach den neuen Berechnungsgrundlagen bei einer größeren Anzahl von Patienten der Fall sein.

Merke

Die Abschätzung der neu eingeführten „klinischen Wahrscheinlichkeit“ in den 2019er-ESC-Leitlinien für das CCS ist vor allem für die jetzt große Gruppe von Patienten mit sehr niedriger PTP zwischen 5 und 15% wichtig!

Auswahl des geeigneten Testverfahrens bei Verdacht auf KHK

In den neuen 2019er-Leitlinien werden im Wesentlichen 3 Diagnosepfade bei symptomatischen Patienten mit Verdacht auf eine obstruktive KHK beschrieben. Dabei wird zwischen

• funktionellen,

• ischämienachweisenden und

• anatomischen, die Morphologie der Koronarien darstellenden

Methoden unterschieden, die auch kombiniert eingesetzt werden können.

Der Diagnosepfad beginnt in Abhängigkeit von

• der klinischen Symptomatik mit Bestimmung von PTP und „klinischer Wahrscheinlichkeit“,

• der lokalen Verfügbarkeit von diagnostischen bildgebenden Verfahren und der entsprechenden Expertise entweder mit einem nicht invasiven funktionellen, ischämienachweisenden Verfahren wie SPECT, Stress-MRT, Stress-Echo oder PET oder dem nicht invasiven morphologischen Verfahren der Koronar-CT oder einer invasiven Herzkatheteruntersuchung ([Abb. 4]).

Eine Risikofaktormodifikation sollte bei allen Patienten unabhängig vom Ergebnis des Testverfahrens in Erwägung gezogen werden.

Abb. 4 Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus in Abhängigkeit von der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ auf das Vorliegen einer KHK (Datenquelle: [2], [3]).

Als eindeutige Klasse-I-Indikation (es besteht Evidenz, dass das Vorgehen für den Patienten vorteilhaft, nützlich und effektiv ist [2]) wird zunächst ein nicht invasiver Test auf Ischämie oder eine Koronar-CT empfohlen, wenn es sich um symptomatische Patienten handelt, bei denen eine obstruktive KHK durch klinische Evaluation alleine nicht ausgeschlossen werden kann [2].

Es wird außerdem empfohlen, das zunächst eingesetzte Testverfahren in Abhängigkeit von der PTP und zusätzlich der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ für eine KHK, also von weiteren Patientencharakteristika wie Risikofaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit für eine KHK beim individuellen Patienten bestimmen ([Abb. 3]), auszuwählen [2], [3].

Die aktuellen ESC-Leitlinien gehen davon aus, dass jedem diagnostischen Test eine ihm eigene spezifische Bandbreite der „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer obstruktiven KHK innewohnt, in der der diagnostische Test seine maximale Nützlichkeit entfalten kann. Bei einer gegebenen PTP und „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer KHK sowie der spezifischen Spannbreite eines diagnostischen Tests kann auch die Nachtestwahrscheinlichkeit ermittelt werden.

Wählt man dieses Vorgehen, dann ist die Koronar-CT der bevorzugte erste Test bei Patienten mit niedriger bis intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit und niedriger „klinischer Wahrscheinlichkeit“ einer KHK, wenn eine gute Bildqualität gewährleistet werden kann ([Abb. 4]).

Die nicht invasiven funktionellen Tests zum Ischämienachweis weisen üblicherweise eine hohe „rule-in“-Power auf, weshalb sie sich besonders als funktioneller Test eignen, wenn eine Entscheidung über die Notwendigkeit einer Revaskularisation ansteht [3]. Deshalb sollten die nicht invasiven funktionellen Testverfahren vor allem bei Patienten mit einer hohen intermediären PTP und höheren „klinischen Wahrscheinlichkeit“ einer KHK oder bei bereits bekannter KHK eingesetzt werden. Des Weiteren kommen die funktionellen Verfahren vor allem zum Tragen, wenn in der Koronar-CT eine Stenose mit unklarer hämodynamischer Relevanz nachgewiesen wird oder eine nicht diagnostische Bildqualität vorliegt.

Die direkte invasive Herzkatheteruntersuchung wird mit den neuen Leitlinien nur noch als Alternative zur nicht invasiven Testung bei hoher „klinischer Wahrscheinlichkeit“ und schweren, therapierefraktären Symptomen empfohlen.

Merke

Die neuen Leitlinien empfehlen somit vorrangig ein nicht invasives bildgebendes Verfahren vor dem Belastungs-EKG als erstem Test bei Verdacht auf eine obstruktive KHK.

Dies spiegelt sich bereits jetzt in den aktuellen Häufigkeiten der Indikationen für eine Koronar-CT bzw. Herz-MRT gemäß ESCR-MRCT-Registry wider ([Tab. 4]) [7], [14]. Dabei ist die Hauptindikation für eine Herz-CT der Verdacht auf eine KHK und für eine Herz-MRT der Verdacht auf eine Myokarditis, dicht gefolgt vom Verdacht auf eine KHK ([Tab. 4]) als zweithäufigster Indikation für eine Kardio-MRT.

Tab. 4 Hauptindikationen für ein Kardio-CT bzw. Kardio-MRT entsprechend den 2019er-Daten des ESCR MRCT-Registry (nach 2019 ESCR Registry Booklet) – https://www.mrct-registry.org/

Indikation	Anzahl der Untersuchungen
Hauptindikationen für die Kardio-CT (Stand 01/01/2019) nach ESCR MRCT-Registry
Verdacht auf KHK	60 540 Untersuchungen
bekannte KHK	8 429 Untersuchungen
bekannte Klappenerkrankung	8 553 Untersuchungen
andere Indikationen	20 421 Untersuchungen
Summe	97 943 Untersuchungen
Hauptindikationen für die Kardio-MRT (Stand 01/01/2019) nach ESCR MRCT-Registry
Verdacht auf Myokarditis	30 224 Untersuchungen
Verdacht auf Kardiomyopathie	22 262 Untersuchungen
Verdacht auf KHK	27 002 Untersuchungen
bekannte KHK	23 304 Untersuchungen
andere Indikationen	41 682 Untersuchungen
Summe	144 474 Untersuchungen

Kernaussagen

• In den neuen 2019er-ESC-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des chronischen Koronarsyndroms wird der Einsatz der nicht invasiven kardiovaskulären Diagnostik grundsätzlich gestärkt.

• Der in den 2013er-Leitlinien noch verwendete Begriff der stabilen KHK entfällt und wird durch den Begriff chronisches Koronarsyndrom (CCS) – im Gegensatz zum akuten Koronarsyndrom (ACS) – ersetzt, um dem meist chronisch progredienten Krankheitsverlauf Rechnung zu tragen.

• Zur Auswahl eines geeigneten diagnostischen Verfahrens wird weiterhin die Berechnung der Vortestwahrscheinlichkeit herangezogen. Dafür werden aber neue Daten aus Kohortenstudien verwendet, nach denen die Prävalenz der KHK niedriger ist als bisher angenommen und somit weniger Patienten mit sehr hoher Vortestwahrscheinlichkeit direkt für eine invasive Diagnostik infrage kommen.

• Außerdem werden weitere Risikofaktoren, wie der Koronarkalk in der CT und allgemeine kardiovaskuläre Risikofaktoren, zur Abschätzung der klinischen KHK-Wahrscheinlichkeit mit herangezogen. Dies stärkt insbesondere die Indikation für das morphologische Verfahren der Koronar-CT, aber auch alle ischämienachweisenden Methoden mit Ausnahme des Belastungs-EKGs, das nicht mehr zu den empfohlenen diagnostischen Verfahren in der Primärdiagnostik des CCS gezählt wird.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Matthias Gutberlet, Leipzig.

• Literatur

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