Next to clinical evaluation, free fluid is a critical determinant of treatment urgency
in the case of a consequence of trauma or an acute disease of the abdomen and chest.
Surgeons must perform exploratory laparotomy/scoping for every acute abdomen and every
trauma with free fluid unless it can be proven that the disease/consequence of an
injury can be treated conservatively. In addition to symptoms, the amount of free
fluid detected on ultrasound can serve as an indication for exploratory laparotomy
in cases of doubt. In the case of every relevant intraabdominal and, to a lesser extent,
intrathoracic disease requiring immediate treatment, free fluid can be detected on
ultrasound with very high sensitivity and specificity. The reverse conclusion can
also be made: no free fluid, no disease requiring immediate treatment. In contrast,
direct detection of the underlying disease on ultrasound and radiology has significantly
lower rates of sensitivity.
The CME article published in this journal and entitled Neue Perspektiven für das moderne
Trauma-Management-Lehren aus 25 Jahren FAST und 15 Jahren E-FAST by the authors …
[…] provides a summary of the current literature regarding the diagnosis and clinical
significance of free fluid caused by trauma. The authors rightly conclude their article
with the question “what does the detection of free fluid mean for the patient, physician,
hospital, and society based on current knowledge?”. In short: Free fluid – what now?
Quick differentiation of free fluid is needed in all acute abdominal and thoracic
diseases so that the following, in contrast to the cited article, relates not only
to blunt trauma but also to the acute abdomen of unclear etiology.
The objective of this editorial is to close the diagnostic gap between the presence/detection
of free fluid and the cause in order to avoid delays for further diagnostic imaging
and/or to allow immediate targeted rather than exploratory treatment. A further goal
is to use abbreviated algorithms to reduce radiation exposure, decrease worsening
of the general condition, accelerate treatment, and significantly increase treatment
quality.
It is helpful to answer the following five questions for acute diseases and trauma:
What: Type of fluid
How much: Amount of fluid
Where: Location of the fluid
How: can the fluid be accessed
From where: Origin of the fluid
To make a final clinical diagnosis, the ultrasound finding should always describe
the amount, location, type, and, if possible, also the (presumed) cause of the free
fluid. A previously (!) performed clinical examination (anamnesis, inspection, palpation,
auscultation, if applicable) and the resulting suspected/working diagnosis are absolutely
necessary and must be correlated with a focused medical question regarding the following
ultrasound examination.
Definition of free fluid and point at which it becomes pathological
Definition of free fluid and point at which it becomes pathological
50–75 ml of intraperitoneal fluid is considered physiological [2]. It allows the organs to glide against one another as part of the elasticity of
the body. Using conventional ultrasound techniques, “free fluid” can first be detected
on ultrasound at 5–50 ml. The rule that “free fluid” is synonymous with pathological
is outdated. But at what point should the amount and type of free fluid be classified
as pathological and in particular at what point does this finding have immediate therapeutic
consequences? Rough estimates of small amounts are performed using the volume formula
with multiple spaces being added as applicable. Margins with a width of 1 cm correspond
to 200 ml in each space in an abdomen without adhesions [3], approximately 1 liter in all abdominal or hemithoracic segments with respect to
an approximately normal-sized adult. The relativities remain the same in smaller/larger
people.
Where can free fluid be detected
Where can free fluid be detected
The thoracic cavity, the abdominal cavity including the omental bursa and the retroperitoneum
are preformed compartments that are separated from one another in the embryonic phase.
The abdominal cavity in particular has numerous recesses. Emergency patients usually
arrive at the emergency room in a supine position. If there are no adhesion-related
restrictions, gravity causes the free fluid to collect in the peritoneal cavity in
the three most dorsal segments of the visceral cavities. According to the literature,
these are the hepatorenal recess (Morison’s pouch) in the right-lateral-dorsal position,
the splenorenal recess [4] in the left-lateral-dorsal position, the pouch of Douglas in the middle caudal position
in women, and the rectovesical pouch in men. Based on our own surgical experience
and on ultrasound findings, we know that the hepatorenal recess on the right as cranioventral
part of the subhepatic recess and the splenorenal recess on the left as cranioventral
part of the left-dorsal recess in the upper abdomen are not the lowest points. All
parts of the kidneys and the renal-retroperitoneal coverings adjacent to the recess
are further ventral. From the dislocation of the liver or spleen for trauma care,
we know that because of gravity the blood runs into the dorsal spaces cranial thereto,
the subhepatic recess or the dorsal, left subphrenic recess, and does not remain on
the surface of the kidney. As a result of the weight of the liver and spleen pressing
in a dorsal direction, these spaces are narrow. Fluid in the hepatorenal recess or
the splenorenal recess indicates an overflow from the dorsal portion. Regarding the
third lowest point in supine patients mentioned in the literature, we are going a
step further and consider it the dynamically lowest point. When the patient is in
a supine position, all infracolic fluid runs between the colic flexures into the small
pelvis and from there, when a certain amount is exceeded, lateral-paracolic in a subhepatic
and subphrenic direction. If free fluid is detected in the region of the peritoneal
fold, which is attached to the rectum at greatly varying heights, in a prerectal location
when the bladder is full, the fluid is from the physiological inflow region or it
is fluid overflowing from the cranial abdominal cavity. When the patient is sitting
or standing, gravity causes the fluid to drain from the abdominal cavity into the
rectouterine pouch in women and the rectovesical pouch in men where the fluid then
remains. These flow courses were already impressively outlined in 2009 by Levy et
al. on the basis of intraabdominal tumor spread via physiological fluid [5]. Some of the recess terms, splenorenal recess, used in ultrasound and here are not
included in the globally accepted nomenclature Nomina/Terminologica anatomica (2nd
edition, 2011) and are thus not known controversial according to anatomists. Therefore,
we feel that it is useful for daily practice to label the location of free fluid according
to the main locations in supine patients: Abdomen: A1 = right upper abdomen, A2 = left
upper abdomen, A3 = lower abdomen; thorax: T1 = right thorax, T2 = left thorax; B = omental
bursa; retroperitoneum: R1 = right retroperitoneal cavity, R2 = left retroperitoneal
cavity, heart = H.
What: Type of fluid
The type of fluid is more important than the total amount of fluid. It would be ideal
if the type of fluid could be differentiated noninvasively with imaging of the fluid
by measuring the density and corpuscular components and the most probable origin of
the fluid could be determined based on location. This has been successfully achieved
on CT in initial approaches for larger amounts of fluid and on (parametric) ultrasound
for smaller amounts. However, the methods are not (yet) reliable enough. The criteria
are the possible density of the fluid and internal corpuscular echoes. Limits, particularly
in the daily routine, include the low sensitivity of low-quality devices as are often
used in the emergency setting. A few millimeters are sufficient for differential diagnosis
of the fluid. The acquired fluid should be held up to daylight or at least a bright
white light. The visual finding provides key information (see [Fig. 2]). In the case of borderline findings, laboratory analysis is indicated. The following
applies: A hemoglobin level that is close to a systemic value = relevant bleeding,
leukocyte count > 1000//µl = infection, α-amylase: > serum value = affection of the
pancreas, urea > serum value = leak in the urinary tract. If applicable, bacteriology
and cytology samples should also be taken for subsequent classification. Where is
it safe to puncture: In principle, anywhere, but ideally in the interstitial spaces
near the surface. The bowel usually moves out of the way. If possible, do not puncture
the colon (due to bacterial count). Never puncture the eye or the heart.
Fig. 1 Blunt abdominal trauma and acute abdomen of unclear etiology: Causes of free/trapped
fluid and free gas.
Fig. 2 Blunt trauma and acute diseases of unclear etiology: Examples of the most common
fluids collected from the abdominal cavity under ultrasound guidance in the emergency
setting with prima-vista diagnoses and suggestions regarding the urgency of emergency
treatment which is, however, always an individual decision on-site. All concrete information,
at least the visual diagnosis of the fluid and the general clinical condition, must
be summarized for the clinical decision under time pressure in the emergency situation.
Using the proposed algorithm, the error rate can be significantly reduced and the
introduction of correct treatment can be accelerated significantly.
How: can the fluid be accessed
How: can the fluid be accessed
With ultrasound as the absolute first-line imaging method, it is possible to detect
free fluid with very high sensitivity or to rule it out with very high specificity.
The direct detection of a consequence of trauma or of an acute disease can be significantly
more time-consuming, difficult, or even impossible with ultrasound as well as other
diagnostic imaging methods, particularly in the case of injuries to the gastrointestinal
or urogenital tract. This additional time is often not available due to the progressive
worsening of the patient’s general condition and quality criteria. Targeted ultrasound-guided
puncture to acquire free fluid material and visual diagnosis of the sample allow accurate
diagnosis and treatment without a further delay. As a rule, puncture should be performed
only by physicians using the shortest, least complicated access, usually directly
under the parietal portion of the cavity. In basic terms: dark red = venous bleeding,
light red = arterial bleeding, green = perforation of the upper gastrointestinal tract,
brown = perforation of the lower gastrointestinal tract, beige-creamy = pus, yellow/orange-clear = ascites,
colorless-clear – primarily peritoneal carcinosis, white = chyle, cloudy = possible
infection. Mixed types are also possible: e. g. urine-color-serous-blood-tinged: Bladder
perforation ([Fig. 2]).
From where: Origin of the fluid
From where: Origin of the fluid
The borders can sometimes be blurred. Greenish or brownish fluid, arousing suspicion
of a perforation of the upper or lower gastrointestinal tract, requires immediate
surgical revision regardless of the amount of fluid. Red is an indication of active
bleeding. However, a decision must be made in conjunction with the symptoms in this
case. Immediate action is required in the case of circulatory instability/rapid increase
in fluid. In the case of circulatory instability (possibly with administration of
up to 2 blood transfusions), there is at least time to look for the cause. Particularly
after trauma, larger amounts > 1 liter can be tolerated in certain circumstances and
particularly in children based on the individual’s age and body under close intensive
care monitoring because bleeding can occur spontaneously – also in the long term.
Caution: long compensation with sudden decline. Clear, serous fluids initially eliminate
the acute immediate need for treatment. These fluids have been present for a long
time as an accessory symptom and are usually diagnosed “incidentally” as part of the
critical disease. Cloudy fluids without direct detection of the cause should be differentiated
at least via laboratory testing. In the case of acute symptoms, a laparoscopic/surgical
or interventional approach should also be used. Pus in terms of a circumscribed abscess
or a disease causing abscesses is treated interventionally, in a minimally invasive
manner or in a cause-eliminating manner. If circumscribed free fluid is found in only
one location, the cause should be sought in the surrounding area. Then the search
should be expanded to include the described flow regions depending on the position
of the body. Fluid located outside the organs that appears encapsulated can be an
indication of an abscess, congenital or long-time acquired cystic changes, and rare
anatomical variants. A direct view of the peritoneum occasionally reveals an inflammatory
thickening or small nodules in the form of peritoneal metastases. In the case of free
fluid above and below the diaphragm, a diaphragmatic rupture should always be considered
(caution: Shear artifacts on the B-mode image can simulate a diaphragmatic rupture).
Small quantities of free fluid after surgery are considered physiological for up to
10–14 days. Fluid in the retroperitoneum tends to be located in the renal capsule
(inflammation, trauma, rupture of the calyx of the renal pelvis), perirenal and along
the iliopsoas muscle (psoas abscess, psoas hematoma) and can often be classified clinically-anamnestically
without diagnostic puncture. Abscesses should be drained ideally under ultrasound
guidance. Fluid in the omental bursa with corresponding symptoms should be clarified
ideally with puncture guidance (perforation of the rear abdominal wall) and drained
if necessary (pancreatic abscesses, necrosis).
Clinical evaluation of free fluid
Clinical evaluation of free fluid
-
Symptoms are always (?) the leading indicator... regardless of the fluid
-
Ultrasound and ultrasound-guided fluid collection can provide quick and reliable diagnoses
in emergency medicine. Further diagnostic imaging is often no longer necessary (saves
resources).
-
When the cause of free fluid is not immediately detected on ultrasound at our hospital,
the free fluid is automatically collected in a targeted manner under ultrasound guidance
taking into account any risks in the case of clinically relevant trauma as well as
a highly acute abdomen. In our experience, the visual diagnosis of the fluid has always
coincided with the surgical finding.
-
Many different diseases have almost the same clinical symptoms. Targeted ultrasound-guided
fluid collection can facilitate differentiation and faster decision-making.
-
Knowledge of the location of the free fluid and the intraabdominal drainage pathways
can result in faster determination of the cause.
-
Medicine is always changing and ultrasound can effectively support this process with
sophisticated diagnostics.
-
Ultrasound is an effective method for follow-up examinations.
-
However, in our opinion, new standard slices in eFAST plus are unnecessary due to
the described algorithms. Transducers with a broad acoustic window record all relevant
areas of the chest and abdomen with respect to fluid related to trauma.
Stumpfes Trauma und akute Erkrankungen des Abdomens und Thorax: Freie Flüssigkeit
– und nun?
Stumpfes Trauma und akute Erkrankungen des Abdomens und Thorax: Freie Flüssigkeit
– und nun?
Freie Flüssigkeit ist neben der klinischen Einschätzung der entscheidende Marker für
die Behandlungsdringlichkeit einer Traumafolge oder akuten Erkrankung des Abdomens
und Thorax.
Für Chirurgen gilt: Jedes akute Abdomen und jedes Trauma mit freier Flüssigkeit ist
Probe zu laparotomieren/-skopieren, es sei denn, es gelingt der Nachweis einer konservativ
behandelbaren Erkrankung/Verletzungsfolge. Insbesondere kann neben der Klinik im Zweifel
die Menge von sonografisch nachgewiesener, freier Flüssigkeit als Indikation zur Probelaparotomie
dienen. Bei jeder relevanten, sofort therapiepflichtigen, intraabdominellen und –
mit Abstrichen – thorakalen Erkrankung gelingt der sonografische Nachweis freier Flüssigkeit
mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität. Erlaubt ist der Umkehrschluss: Keine freie
Flüssigkeit, keine unmittelbar behandelbare Erkrankung. Der direkte Nachweis der ursächlichen
Erkrankung ist dagegen sonografisch wie auch radiologisch mit deutlich niedrigeren
Sensitivitätsraten behaftet.
Der in diesem Heft erschienene CME-Artikel Neue Perspektiven für das moderne Trauma-Management
– Lehren aus 25 Jahren FAST und 15 Jahren E-FAST der Autoren … […] fasst den aktuellen
Welt-Literaturstand zur Diagnostik und klinischen Wertigkeit der traumatisch verursachten
freien Flüssigkeit zusammen. Abschließend stellen die Autoren aber auch zu Recht die
Frage, was nach den bisherigen Erkenntnissen das Erkennen freier Flüssigkeit dem Patienten,
dem Arzt, der Klinik und der Gesellschaft bringt. Überspitzt zusammengefasst: Freie
Flüssigkeit – und nun? Die Notwendigkeit zum raschen Differenzieren der freien Flüssigkeit
gilt für alle akuten abdominellen und thorakalen Erkrankungen, sodass sich das Folgende
im Gegensatz zu dem zitierten Artikel nicht nur auf das stumpfe Trauma, sondern auch
auf das akute, unklare Abdomen bezieht.
Mit diesem Editorial soll die diagnostische Lücke zwischen dem Vorhandensein und dem
Erkennen der freien Flüssigkeit und ihrer Ursache geschlossen werden, sodass weitere
bildgebende Diagnostik nicht verzögert und/oder nicht explorativ eingesetzt wird,
sondern sofort gezielt behandelt werden kann. Ziel ist auch, durch verkürzte Algorithmen
Strahlenbelastung zu sparen, die Verschlechterung des Allgemeinzustands zu reduzieren,
die Behandlung zu beschleunigen und damit die Behandlungsqualität entscheidend zu
steigern.
Die Beantwortung folgender 5 „W“ für akute Erkrankungen und Traumata sind dazu zielführend:
Was: Art der Flüssigkeit?
Wieviel: Menge der Flüssigkeit?
Wo: Lokalisation der Flüssigkeit?
Wie: komme ich an die freie Flüssigkeit?
Woher: Ursprungsort der Flüssigkeit?
Vor einer endgültigen klinischen Diagnose sollte der sonografische Befund immer die
Menge, die Lokalisation, die Art und falls möglich auch die (mutmaßliche) Ursache
der freien Flüssigkeit beschreiben. Dabei ist der sonografische Befund immer mit einer
zuvor (!) durchgeführten klinischen Untersuchung (Anamnese, Inspektion, Palpation,
ggf. Auskultation) und daraus folgenden Verdachts-/Arbeitsdiagnose mit fokussierter,
medizinischer Fragestellung an die Sonografie zu korrelieren.
Definition der freien Flüssigkeit und ab welcher Menge gilt sie als pathologisch?
Definition der freien Flüssigkeit und ab welcher Menge gilt sie als pathologisch?
Intraperitoneal sind 50–75 ml Flüssigkeit physiologisch [2], damit die Organe im Rahmen der Gesamtelastizität des Körpers gegeneinander gleiten
können. Mit herkömmlicher Ultraschalltechnik gilt der sonografische Nachweis „freie
Flüssigkeit“ erst ab 5–50 ml detektierbar. Die Regel „freie Flüssigkeit gleich pathologisch“
ist überholt. Doch ab wann sollte die Menge und auch die Art als pathologisch eingestuft
werden und vor allem: Ab wann muss dieser Befund sofortige therapeutische Konsequenzen
nach sich ziehen? Grobe Schätzungen für geringe Mengen erfolgen nach der Volumenformel,
wobei mehrere Räume ggf. addiert werden sollten. Beim Abdomen ohne Adhäsionen entsprechen
1 cm breite Säume in den Winkeln je 200 ml [3], in allen abdominellen oder hemi-thorakalen Anteilen ganz grob etwa 1 Liter bezogen
auf einen etwa normal großen Erwachsenen, bei kleineren/größeren Menschen bleibt aber
die Relativität gleich.
Wo gelingt der Nachweis freier Flüssigkeit?
Wo gelingt der Nachweis freier Flüssigkeit?
Die thorakale Höhle, die abdominelle Höhle inklusive der Bursa omentalis und das Retroperitoneum
sind präformierte Kompartimente, die embryonal voneinander getrennt sind. Besonders
die Abdominalhöhle hat zahlreiche Recessus. Notfallpatienten erreichen die Notaufnahmen
in aller Regel auf dem Rücken liegend. Liegen keine verwachsungsbedingten Einschränkungen
vor, so sammelt sich in der Peritonealhöhle die freie Flüssigkeit der Schwerkraft
folgend in den 3 am weitesten dorsal gelegenen Abschnitten der Körperhöhlen: Diese
seien laut Literatur rechts-latero-dorsal der Recessus hepatorenalis (Morision-Pouch),
links-latero-dorsal der Recessus splenorenalis (Koller-Pouch [4]) und mittig-kaudal der Douglas-Raum bei der Frau und die Excavatio retrovesicale
beim Mann. Aus eigener operativer Erfahrung und sonografischen Befunden wissen wir,
dass der Recessus hepatorenalis rechts als cranio ventraler Teil des Recessus subhepaticus
und der Recessus splenorenalis links als cranio ventraler Teil des links-dorsalen
Recessus im Oberbauch nicht den tiefsten Stellen entsprechen. Alle Teile der Nieren
respektive der nierenretroperitonealen Überzüge, die Recessus-begrenzend sind, liegen
weiter ventral. Aus dem Hervorluxieren der Leber oder der Milz zur Traumaversorgung
wissen wir, dass das Blut der Schwerkraft folgend in die kranial davon befindlichen
dorsalen Räume, den Recessus subhepaticus bzw. dorsalen linken Recessus subphrenicus
läuft und nicht auf der Nierenoberfläche verbleibt. Das nach dorsal drückende Gewicht
der Leber und der Milz machen diese Räume schmal, findet man Flüssigkeit im Morrison-
oder Koller-Pouch, so handelt es sich bereits um einen Mengenüberlauf aus dem dorsalen
Anteil. Bezüglich der dritten in der Literatur erwähnten tiefsten Stelle bei auf dem
Rücken liegenden Patienten gehen wir einen Schritt weiter und betrachten sie als dynamisch
am tiefsten. Im Liegen läuft der Schwerkraft folgend sämtliche infrakolische Flüssigkeit
zwischen den Kolonflexuren ins kleine Becken und von dort, wenn eine gewisse Menge
überschritten wird, jeweils latero-parakolisch nach subhepatisch und -phrenisch. Findet
man im Bereich der peritonealen Umschlagsfalte, die individuell sehr unterschiedlich
hoch als Umschlagsfalte am Rektum angeheftet ist, prärektal bei möglichst voller Harnblase
freie Flüssigkeit, so stammt sie aus dem physiologischen Zuflussgebiet oder es handelt
sich um Flüssigkeit aus der kranialen Bauchhöhle bei sehr viel freier Flüssigkeit
im Sinne eines Überlaufs von dort. Im Sitzen und Stehen läuft aus dem gesamten Bauchraum
die Flüssigkeit der Schwerkraft folgend in die Excavatio rectouterina bei der Frau
und retrovesicalis beim Mann und verbleibt dort. Diese Flussläufe sind bereits 2009
von Levy et al. anhand der intraabdominellen Tumorausbreitung mittels physiologischer
Flüssigkeit eindrucksvoll skizziert worden [5]. In der weltweit konsentierten Nomenklatur Nomina/Terminologica anatomica (2. Auflage,
2011) sind ein Teil der in der Sonografie eingeführten Recessus-Begriffe, Recessus
splenorenalis und Koller-Pouch nicht aufgeführt und somit aus Sicht der Anatomen nicht
bekannt und damit zumindest strittig. Daher sehen wir für den praktischen Alltag die
Benennung der Lokalisation von freier Flüssigkeit nach den auf dem Rücken liegenden
Haupt-Lokalisationen als eher sinnvoll an: Abdomen: A1 = rechter Oberbauch, A2 = linker
Oberbauch, A3 = Unterbauch; Thorax: T1 = rechter Thorax, T2 = linker Thorax; B = Bursa
omentalis; Retroperitoneum: R1 = rechter Retroperitonealraum, R2 = linker Retroperitonealraum;
Herz = H.
Was: Art der Flüssigkeit
Wichtiger als die Gesamtmenge an Flüssigkeit ist die Art der Flüssigkeit. Ideal wäre,
wenn man mit einer Bildgebung aus der Flüssigkeit durch Messung von Dichte und korpuskulären
Bestandteilen die Art der Flüssigkeit und u. U. durch die Lokalisation den wahrscheinlichsten
Ursprungsort der Flüssigkeit nichtinvasiv differenzieren könnte. Dieses gelingt im
CT in ersten Ansätzen für größere Flüssigkeitsmengen, im (parametrischen) Ultraschall
auch in kleineren Mengen, alles aber (noch) nicht zuverlässig genug. Kriterien sind
die mögliche Dichte der Flüssigkeit und korpuskuläre Binnenechos. Eine Grenze, besonders
in der täglichen Routine, ist z. B. eine niedrige Sensitivität bei Geräten mit minderer
Qualität, wie sie häufig in der Notfalldiagnostik eingesetzt werden. Zur Artdiagnose
der Flüssigkeit reichen wenige Milliliter aus. Die gewonnene Flüssigkeit sollte gegen
das Tageslicht oder zumindest eine helle, weiße Lichtquelle gehalten werden. Der optische
Befund ist beweisend ([Abb. 2]). Bei grenzwertigen Befunden ist eine Laborbestimmung indiziert. Es gilt: Hämoglobin
je näher am systemischen Wert = relevante Blutung, Leukozytenzahl > 1000/µl = Infekt,
α-Amylase > Serumwert = Pankreasaffektion, Harnstoff > Serumwert = Leckage des Harntrakts.
Auch die Abnahme einer Bakteriologie und Zytologie für die spätere Einordnung sollte
ggf. gleich mit vorgenommen werden. Und wo darf man hineinstechen? Im Prinzip überall,
man sollte aber möglichst in oberflächennahen Zwischenräumen bleiben; der Darm weicht
meist aus, wenn möglich nicht durch das Kolon stechen (wegen der Keimzahl), nie ins
Auge und nicht ins Herz.
Abb. 1 Stumpfes Abdomentrauma und akutes unklares Abdomen: Ursachen der freien/gefangenen
Flüssigkeit und freien Luft.
Abb. 2 Stumpfes Trauma und akute unklare Erkrankungen: Beispiele der häufigsten, im Notfall
Sonografie-gezielt aus dem Bauchraum gewonnenen Flüssigkeiten mit prima-vista-Diagnosen
und Vorschläge zur Notfall-Behandlungsdringlichkeit, die jedoch immer eine Individualentscheidung
vor Ort ist. Alle greifbaren Informationen, mindestens die Blickdiagnose der Flüssigkeit
und der klinische Allgemeinzustand sind zur klinischen Entscheidung bei zeitlichem
Druck in der Notsituation zusammenzufassen. Mit dem vorgeschlagenen Algorithmus kann
die Rate an Irrtümern erheblich reduziert und die Einleitung einer korrekten Behandlung
wesentlich beschleunigt werden.
Wie: komme ich an die freie Flüssigkeit?
Wie: komme ich an die freie Flüssigkeit?
Mit der Sonografie als absoluter First-line-Bildgebung gelingt der Nachweis freier
Flüssigkeit mit sehr hoher Sensitivität bzw. der Ausschluss mit sehr hoher Spezifität.
Der direkte Nachweis der Traumafolge oder der akuten Erkrankung kann mit der Sonografie,
wie auch mit anderer bildgebender Diagnostik, deutlich langwieriger, schwieriger oder
sogar unmöglich sein, besonders bei Verletzungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts.
Diese zusätzliche Zeit steht häufig wegen der fortschreitenden Reduktion des Allgemeinzustands
und Qualitätskriterien nicht zur Verfügung. Die Sonografie-gezielte Punktion zur Gewinnung
von freiem Flüssigkeitsmaterial und die Sichtdiagnose ermöglichen ohne weitere Verzögerung
die zielgenaue Diagnose und Therapie. Sie sollte grundsätzlich nur durch Ärzte und
dort erfolgen, wo der kürzeste komplikationsarme Weg besteht, meist direkt unter dem
parietalen Anteil einer Höhle. Dabei gilt ganz grob und vereinfacht: dunkelrot = venöse
Blutung, hellrot = arterielle Blutung, grün = Perforation oberer Gastrointestinaltrakt,
braun = Perforation unterer Gastrointestinaltrakt, beige-rahmig = Eiter, gelb-/orange-klar = Aszites,
farblos-klar = V. a. Peritonealkarzinose, weiß = Chylus, trüb = Infekt möglich. Mischformen
sind möglich: z. B. Urin-farben-serös-blutig-tingiert: Harnblasenperforation ([Abb. 2]).
Woher: Ursprungsort der Flüssigkeit
Woher: Ursprungsort der Flüssigkeit
Die Übergänge können manchmal fließend sein. Grün- oder bräunliche Flüssigkeit, also
der Verdacht auf eine Perforation des oberen oder unteren Gastrointestinaltrakts,
benötigt unabhängig von der Menge eine sofortige operative Revision. Rot ist Ausdruck
für eine aktive Blutung. Hier muss jedoch gemeinsam mit der Klinik entschieden werden.
Bei Kreislaufinstabilität/rascher Flüssigkeitszunahme muss sofort adäquat gehandelt
werden. Bei Kreislaufstabilität (ggf. unter Gabe von bis zu 2 Blutkonserven) hat man
zumindest Zeit nach der eigentlichen Ursache zu fahnden. Besonders nach Traumata können
größere Mengen > 1 Liter u. U. und besonders bei Kindern alters- und körperindividuelle
Mengen unter strenger intensivmedizinischer Beobachtung toleriert werden, weil nicht
selten Blutungen spontan zum Stehen kommen – auch auf lange Sicht. Cave: lange Kompensation
mit plötzlichem Abfall. Klare, seröse Flüssigkeiten nehmen aus allem erst einmal die
akute, unmittelbare Behandlungsnotwendigkeit heraus. Sie sind als Begleiterscheinung
länger bestehend und werden meist „zufällig“ im Rahmen der Notfallerkrankung mitdiagnostiziert.
Trübe Flüssigkeiten ohne direkten Ursachennachweis sollten zumindest laborchemisch
differenziert werden, bei akuter Klinik ggf. auch laparoskopisch/operativ oder interventionell
angegangen werden. Eiter im Sinne eines umschriebenen Abszesses oder einer abszedierenden
Erkrankung werden interventionell, minimalinvasiv bzw. ursachenbeseitigend therapiert.
Findet man umschriebene freie Flüssigkeit in nur 1 Lokalisation, so sollte man in
der Nähe nach der Ursache suchen, als Nächstes erweitert in den geschilderten Zuflussgebieten
je nach Körperlage. Außerhalb von Organen befindliche Flüssigkeit, die gekapselt erscheint,
kann ein Hinweis für einen Abszess, angeborene oder bereits seit längerem erworbene
zystische Veränderungen und seltenen anatomischen Varianten sein. Der direkte Blick
auf das Peritoneum offenbart gelegentlich eine entzündliche Verdickung oder kleine
Knötchen im Sinne einer Peritonealmetastasierung. Freie Flüssigkeit oberhalb und unterhalb
des Zwerchfells sollte auch immer an eine Ruptur des Zwerchfells denken lassen (Cave:
Scherartefakte im B-Bild können eine Zwerchfellruptur vortäuschen). Freie Flüssigkeit
nach Operationen gilt in kleinen Mengen bis 10–14 Tage postoperativ als physiologisch.
Flüssigkeit im Retroperitoneum findet sich am ehesten in der Nierenkapsel (Entzündung,
Trauma, Nierenbeckenkelchruptur), perirenal und entlang des M. ileopsoas (Psoasabszess,
-hämatom) und kann oft klinisch-anamnestisch ohne diagnostische Punktion eingeordnet
werden. Abszesse sollten möglichst Sonografie-geleitet drainiert werden, Flüssigkeit
in der Bursa omentalis sollte bei entsprechender Klinik möglichst mit apparativer
Punktionsführung abgeklärt (Hinterwand-Magenperforation) und ggf. drainagetherapiert
werden (Pankreasabszesse, -nekrosen).
Klinische Wertung zur freien Flüssigkeit
Klinische Wertung zur freien Flüssigkeit
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Klinik ist immer (?) führend … – unabhängig von der Flüssigkeit.
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Die Sonografie und die -geleitete Flüssigkeitsgewinnung können in der Notfallmedizin
rasch und zuverlässig Diagnosen erkennen; eine weitere bildgebende Diagnostik ist
dann häufig nicht mehr notwendig (spart Ressourcen).
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Wenn in unserer Klinik die Ursache der freien Flüssigkeit nicht sofort mit der Sonografie
erkannt wird, so wird beim klinisch relevanten Trauma wie auch hoch-akuten Abdomen
reflexartig die freie Flüssigkeit Sonografie-gezielt gewonnen, ggf. unter Abwägung
der Risiken. Wir haben nie erlebt, dass die Blickdiagnose aus der Flüssigkeit nicht
mit dem operativen Befund übereingestimmt hat.
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Es gibt viele unterschiedliche Erkrankungen, die fast die gleiche klinische Symptomatik
haben. Hier kann die Sonografie-gezielte Flüssigkeitsgewinnung zur Differenzierung
und schnelleren Entscheidungsfindung beitragen.
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Die Lokalisation der freien Flüssigkeit und das Wissen der intraabdominellen Drainagewege
kann schneller zum Auffinden der Ursache führen.
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Medizin wandelt sich – die Sonografie kann mit einer differenzierten Diagnostik diesen
Prozess sehr gut begleiten.
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Die Sonografie kann sehr gut zur Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden.
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Neue Standard-Schnitte im Rahmen der E-FAST plus halten wir aufgrund der dargelegten
Algorithmen eher für entbehrlich. Schallköpfe mit breitem Schallfenster erfassen alle
traumaflüssigkeitsrelevanten Areale des Thorax und Abdomens.
Dr. med. Dr. h. c. Jörg H. Simanowski
