Problemfälle in der Behandlung mit Schilddrüsenhormonen aus endokrinologischer Sicht: Persistierende Beschwerden unter einer T4-Monotherapie der Hypothyreose

Zusammenfassung

Etwas 5 – 15 % hypothyreoter Patienten sind unter einer L-Thyroxin-Therapie trotz eines TSH-Wertes im Referenzbereich nicht beschwerdefrei. Für diese Patienten wurde eine zusätzliche Behandlung mit einem T3-Präparat bzw. eine T3-/T4-Kombinationstherapie vorgeschlagen. Eine Metaanalyse von 11 randomizierten klinischen Studie, die eine Monotherapie mit T4 mit eine T3-/T4-Kombinationstherapie verglichen haben, konnte jedoch keine Besserung der Symptome unter einer T3-/T4-Kombinationstherapie nachweisen. Ein Problem bei der Definition der klinischen Euthyreose besteht jedoch darin, dass sie auf der Messung von TSH unter Berücksichtigung von FT3 und FT4 beruht, jedoch die zelluläre Euthyreose nicht berücksichtigt. Der überwiegende Anteil von T3 entsteht aber aus T4 durch periphere Konversion im Gewebe. Molekulargenetische Untersuchungen deuten daraufhin, dass die zelluläre Euthyreose durch Polymorphismen der Gene für Schilddrüsenhormontransporter, die T3 und T4 in die Zelle transportieren, oder in Genen für Deiodinasen, die T4 zu T3 umwandeln, beeinträchtigt sein kann. Die klinische Relevanz dieser molekularen Alterationen lässt sich aber direkt kaum nachweisen. Allerdings hat eine kürzlich publizierte Studie zeigen können, dass Patienten mit Polymorphismen im Deiodinase 2 und noch ausgeprägter bei zusätzlichem Polymorphismus im MTC10-Transportergen unter einer T3-/T4-Kombinationstherapie weniger Beschwerden aufweisen. Die Amerikanische Schilddrüsengesellschaft lehnt in ihren Leitlinien eine solche Therapie außerhalb von Studien ab, während die Europäische Schilddrüsengesellschaft eine T3-/T4-Kombinationstherapie als Therapieversuch bei persistierenden Beschwerden akzeptiert. In jedem Fall ist es wichtig bei einer solchen Therapie die Kontraindikationen (Alter, kardiovaskuläre Erkrankungen) zu berücksichtigen.

Abstract

About 5 – 15 % of hypothyroid patients under a L-thyroxine therapy are not free of symptoms despite a TSH value in the reference range. For these patients, an additional treatment with a T3 preparation or a T3-/T4-combination therapy has been proposed. However, a meta-analysis of 11 randomized clinical trials comparing T4-monotherapy with T3-/T4-combination therapy failed to demonstrate any improvement in symptoms with T3-/T4-combination therapy. Certainy, one problem with the definition of clinical euthyroidism is that it is based on the measurement of TSH taking into account free T3 and free FT4, but disregards cellular euthyroidism. But, the majority of T3 is formed from T4 by deiodination in peripheral tissues. Molecular genetic studies have provided evidence that cellular euthyroidism may be affected by polymorphisms of the genes encoding thyroid hormone transporters that transport T3 and T4 into the cell, or of genes for deiodinases that convert T4 to T3. However, the clinical relevance of these molecular alterations can hardly be detected directly. However, a recently published study has shown that patients with polymorphisms in deiodinase 2 gene, and even more pronounced with additional polymorphism in the MTC10 transporter gene, have less discomfort on T3-/T4-combination therapy. The American Thyroid Society does not recommend such a therapy outside of trials in its guidelines, while the European Thyroid Society accepts T3-/T4-combination therapy as a limited treatment option for patients with persistent symptoms. In any case, it is important to consider the contraindications (age, cardiovascular diseases) in such therapy.

Schlüsselwörter

Hypothyreose - Beschwerden - T4-Monotherapie - T3-/T4-Kombinationstherapie - Polymorphismen

Keywords

hypothyroidism - persistent symtoms - T4 monotherapy - T3-/T4-combination therapy - polymorphisms

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